Травмы периферических нервов
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Последствия травмы нерва верхней конечности (T92.4), Последствия травмы нерва нижней конечности (T93.4), Травма нервов на уровне голени (S84), Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча (S44), Травма нервов на уровне предплечья (S54), Травма седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава и бедра (S74.0), Травмы нервов на уровне тазобедренного сустава бедра (S74)
Нейрохирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32
Травма периферических нервов – различные по механизму повреждения нервных стволов периферических нервов, проявляющиеся болевым синдромом и симптомами снижения/выпадения моторной, сенсорной, вегетативной и трофической функции нерва дистальнее места травмы [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| S44 | Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча |
| S54 | Травма нервов на уровне предплечья |
| S74 | Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра |
| S74.0 | Травма седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава |
| S84 | Травма нервов на уровне голени |
| Т92.4 | Последствия травмы нерва верхней конечности |
| Т93.4 | Последствия травмы нерва нижней конечности |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ЭНМГ | – | электронейромиография |
| ВАШ | – | Визульная Аналоговая Шкала оценки боли |
| УЗИ | – | Ультразвуковая диагностика |
| МР | – | медицинская реабилитация |
| МДК | – | мультидисциплинарная команда |
| БСФ | – | Биосоциальные функции |
Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи, невропатологи
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
Клиническая классификация
По уровню анатомического повреждения:
| Классификация Sunderland[2] |
| · 1 степень (Нейропраксия) |
| физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксонам нарушен. Период восстановления от нескольких час до мес; в среднем 6-8 нед |
| · 2 степень (Аксонотмезис) |
| повреждение аксонов с сохраненными поддерживающими структурами (включая эндоневрий). Наблюдается валлеровская дегенерация. Восстановление происходит по 1 мм/д по мере того, как аксон прорастает по сохранившейся трубке. В некоторых случаях может быть диагностирована только ретроспективно. Если для достижения нужной мышцы требуется >18 мес, то восстановление после таких повреждений плохое. |
| · 3 степень |
| Повреждение эндоневрия, но эпиневрий и периневрий сохранены. Восстановление может быть от плохого до полного и зависит от степени внутрипучкового фиброза. При внешнем осмотре нерв может не выглядеть сильно поврежденным. |
| · 4 степень |
| Перерыв всех нервных и поддерживающих структур. эпиневрий сохранен. Нерв обычно выглядит отечным и увеличенным |
| · 5 степень (Невротмезис) |
| полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью, спонтанное восстановление невозможно |
| · 6 степень |
| Комбинация элементов 1-ой-4-ой степеней. Могут сохраняться некоторые чувствительные волокна (что приводит к положительному симптому Тинеля). |
По времени с момента возникновения травмы:
· острый период (до 3 нед);
· ранний период (от 3 нед до 3 мес);
· поздний период (от 3 мес и позже).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
· появление боли при стимуляции объектом, в обычных условиях не причиняющим боль (холод провоцирует боль) – аллодиния;
· отсутствие боль в ответ на стимуляцию – анальгезия;
· длительная, жгучая боль – каузалгия;
· повышенная чувствительность к раздражителям – гиперестезия;
· пониженная чувствительность к раздражителям – гипестезия;
· высокая чувствительность организма к болевым раздражителям – гипералгезия;
· низкая чувствительность к раздражителям – гипоалгезия;
· боль по ходу нерва – невралгия;
· ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек – парестезия
· парезы мышц дистальнее места травмы;
· в позднем периоде – трофические нарушения, характеризующиеся истончением и снижением тургора кожи, ее легкой ранимостью. Отмечается исчерченность и помутнение ногтей травмированной конечности.
Анамнез:
в анамнезе обязательно травматическое поражение (перелом кости, вывих, подвывих сустава, колото-резанные раны конечности и другие).
Физикальное обследование
Оценка силы мышц согласно Шкала мышечной силы Совета Королевского медицинского общества Великобритании [3]
| Степень | Сила |
| 0 | сокращения отсутствуют |
| 1 | намек на сокращения |
| 2 | активные движения при устранении силы тяжести |
| 3 | активные движения против силы тяжести |
|
4 4- 4 4+ |
активные движения с сопротивлением незначительное сопротивление умеренное сопротивление значительное сопротивление |
| 5 | нормальная сила |
· Симптом «тюленей лапки»- кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца. Данная картина встречается преимущественно при травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья в области локтевого нерва.[4]
· Симптом «обезьяней лапы»- при повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»).[4]
· Симптом «когтистой лапы» -травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»).Выраженная атрофия межкостных мышц(«рука скелета).[4]
· При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.[4]
· Симптом Тинеля-появление парастезии в зоне иннервации пораженного нерва.[4]
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
Электромиография – нарушение проводимости нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам.[5]
По показаниям: УЗИ нервов – исследование применяется для оценки внутренней структуры и толщины нервов, используется в диагностике воспалительных процессов, травматических повреждений и патологических образований внутри нерва и вокруг него.
Показания для консультации специалистов:
· травматолог – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного мышечно-сухожильного ложа и костной патологии;
· сосудистый хирург – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного сосудистого пучка;
· невропатолог – при появлении симптомов с отсутствующей травмой нерва в анамнезе.
Диагностический алгоритм [7]:
Схема 1.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Наличие в анамнезе травмы периферического нерва различного генеза, характерная клинико-неврологическая симптоматика (болевой синдром в месте повреждения, парезы мышц дистальнее места травмы) и изменения на ЭНМГ, показывающие нарушение проводимости исключает необходимость в проведении дифференциального диагноза.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Мелоксикам (Meloxicam) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
При сочетанных повреждениях и политравме на первый план выходит лечение жизненно опасных повреждений. После стабилизации состояния пациента переходят к вопросу лечения поврежденного нерва.
Консервативная терапия осуществляется при закрытых повреждениях нервов и в комбинации с хирургическим лечением. Она направлена на создание оптимальных условий для скорейшей регенерации нервных волокон. В остром периоде показана иммобилизация.
В лечение включается медикаментозно-стимулирующая терапия, ортопедические, лечебно-гимнастические мероприятия и физиотерапевтические методы. Оно проводится всем пациентам как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, объем и продолжительность его зависят от степени нарушений функции пострадавшего нерва и сопутствующих повреждений. Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
· диета: стол №15;
· режим: I (в течение суток после операции).
В дальнейшем, в случае травмы нерва верхней конечности режим – III.
Со 2 суток после операции занятия ЛФК под руководством инструктора. Со 2-3 суток после операции начинают физиотерапию по назначению врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) электростимуляцию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез (ультразвук), УВЧ терапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие.
Медикаментозное лечение:
Задача консервативного лечения - предупреждение деформаций и контрактур суставов, профилактика массивного рубцевания и фиброза тканей, борьба с болевым синдромом, а также улучшение условий и стимуляция репаративных процессов в нерве, улучшение кровообращения и трофики мягких тканей; поддержание тонуса денервированных мышц. Мероприятия, направленные на достижение этих целей, следует начинать сразу же после травмы или оперативного вмешательства и проводить комплексно, по определенной схеме, соответственно стадии регенеративного процесса вплоть до восстановления функции повреждений конечности.
· обезболивающая терапия – кетопрофен, лорноксикам, диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, трамадол с учетом оценки интенсивности боли по ВАШ.
Таблица 1. Визульная Аналоговая Шкала оценки боли (ВАШ) [6]
· восполнение ОЦК и коррекция нарушений водно-электролитного баланса по показаниям – изотонический раствор натрия хлорида, калия магния аспарагината раствор.
· коррекция нарушений микроциркуляции – пентоксифилин.
Перечень основных лекарственных средств (имеющие 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Нестероидные противовоспалительные средства | кетопрофен | 100 мг в/м при болях выше 4 баллов по ВАШ | В |
| лорноксикам | 8 мг в/в при болях выше 7 баллов по ВАШ | В | |
| диклофенак | 75 мг кратность в/м 1 р/д | В | |
| ибупрофен | 400 мг per os 3 р/д | В | |
| Регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия | натрия хлорида | 400 мл в/в 1 р/д | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антисептическое средство | Повидон-йод | Для обработки послеоперационной раны. | В |
| Хлоргексидин | 0,05% 100 мл для обработки послеоперационной раны. | В | |
| Опиоидные наркотические анальгетики | Трамадол | 100 мг (5% - 2мл) при болях выше 4 баллов по ВАШ при неэффективности нестероидных анальгетиков. | В |
Хирургическое вмешательство:
· невролиз – выделение неповрежденного нерва из окружающих его рубцов или костных мозолей, вызывающих его сдавление и клинически проявляющихся выпадением функций и симптомами раздражения нерва(1-3 ст по Sunderland).
· нейрорафия – шов нерва «конец-в-конец» выбранным способом, заключается в сшивании эпиневрия, периневрия двух концов поврежденного нерва между собой для регенерации нервных волокон(4-6 ст по Sunderland).
· трансплантация нерва – в случаях, когда диастаз между концами нерва не позволяет произвести шов нерва «конец-в-конец», применяют метод трансплантации нерва, для устранения диастаза. Трансплантат пришивают к концам нерва методом «конец-в-конец» выбранным способом. В качестве донора используют кожно-мышечный нервы.( 4-6 ст по Sunderland) [4].
Таблица 1. Показания для хирургического лечения [5]
| Степень поражения нерва | Спонтанное восстановление |
Сроки восстановления ( с момента травмы) |
Хирургическое лечение |
| 1(нейропраксия) | полное | От нескольких дней до 3 мес | Нет* |
|
2 (аксонотмезис) |
полное | Со скоростью 1мм/сутки | Нет* |
| 3 | частичное | Со скоростью 1мм/сутки | Нет* |
| 4 | нет | При хирургическом лечении - Со скоростью 1мм/сутки | Шов нерва, трансплантация нерва |
| 5(невротмезис) | нет | При хирургическом лечении - Со скоростью 1мм/сутки | Шов нерва, трансплантация нерва |
| 6 | Восстановление будет зависеть от комбинации степеней травмы |
*возможность невролиза (удаление рубцовой ткани, препятствующей нормальной передаче нервного импульса) в качестве метода выбора для восстановления периферических нервов).
[5]
Дальнейшее ведение:
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и раннем периоде заболевания в стационарных условиях (специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР. [8]
Последующие этапы медицинской реабилитации – смотрите клинический протокол по соответствующему этапу МР.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· регрессирование/уменьшение неврологической симптоматики (болевого синдрома);
· восстановление проводимости нервного импульса по данным послеоперационных ЭНМГ исследований;
· заживление раны;
· восстановление функции поражённой конечности в полном объёме.
[5]
Дальнейшее ведение:
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и раннем периоде заболевания в стационарных условиях (специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР. [8]
Последующие этапы медицинской реабилитации – смотрите клинический протокол по соответствующему этапу МР.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· регрессирование/уменьшение неврологической симптоматики (болевого синдрома);
· восстановление проводимости нервного импульса по данным послеоперационных ЭНМГ исследований;
· заживление раны;
· восстановление функции поражённой конечности в полном объёме.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· отсутствие улучшения неврологической симптоматики при травме нерва 1-3ст по Sunderland
· травма нерва 3-5 ст по Sunderland.
Показания для экстренной госпитализации:
· травма нерва 4-6 ст по Sunderland в остром периоде.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Nerve surgery.S.Mackinnon.-Thieme, New York.-2015.-627p. 2) Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain;74:491 3) Medical Research Counsil: Aids to the examination of the peripheral nervous system. Her Majesty`s Stationery Office.-London. 4) Handbook of Neurosurgery. M.Greenberg.- Thieme,New York.-2010.-1337p. 5) The Electrodiagnostic Examination with Peripheral Nerve Injuries.- Mark A. Ferrante and Asa J. Wilbourn.- Thieme,New York.-2015.-59p. 6) Dauphin AP et al. Bias and Precision in Visual Analogue Scales: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Epidemiology 1999; 150(10): 1117-1127 7) Advances in the neurological and neurosurgical management of peripheral nerve trauma. Simon NG, et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. 8) Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению РК» от 27 декабря 2013г., № 759.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Керимбаев Талгат Тынышбаевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением спинальной нейрохирургии, патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
2) Алейников Виктор Григорьевич – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
3) Урунбаев Ермек Ахметович – кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Бирючков Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, руководитель кафедры нейрохирургии с курсом травматологии «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им М.Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.