Тахикардия и нарушения проводимости
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (I49.4), Желудочковая тахикардия (I47.2), Наджелудочковая тахикардия (I47.1), Фибрилляция и трепетание желудочков (I49.0), Фибрилляция и трепетание предсердий (I48)
Кардиология
Общая информация
Краткое описание
Приложение 3
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.2017 № 59
Клинический протокол
диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости
Ведущей причиной смерти во всем мире, в том числе и в Беларуси является смертность от ишемической болезни сердца (53,2 %). Более 60 % летальных исходов в данной группе пациентов вызваны внезапной остановкой сердца в основе которой лежат тахи- и брадиаритмии. Поэтому при работе с нарушениями ритма надо быть готовым к оказанию сердечно-легочной реанимации (далее – СЛР). В соответствии с международными рекомендациями по СЛР при работе с пациентом, имеющим остановку сердечной деятельности необходимо следовать «цепочке выживания»:
– раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи;
– раннее начало СЛР;
– раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);
– ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.
В процессе выполнения СЛР необходимо руководствоваться алгоритмом базовой СЛР:
Предварительные действия:
1. удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности;
2. проверить, реагирует ли пострадавший на внешние воздействия;
3. повернуть пациента на спину;
4. проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей;
5. если пострадавший не отвечает – оказывать СЛР.
Алгоритм базовой СЛР:
Начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки, обеспечивая экскурсию грудной клетки на 4–5 см. Число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту;
После проведения цикла из 30 компрессий на грудную клетку выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30:2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессий грудной клетки является более приоритетной в сравнении с искусственных дыханием.
Сразу переходим к алгоритму квалифицированной СЛР:
Условия обеспечения квалифицированной СЛР:
1. обеспечить венозный доступ,
2. подачу кислорода,
3. подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.
Алгоритм квалифицированной СЛР:
1. по ходу СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:
– гипоксемию;
– гиповолемию;
– гипо-/гиперкалиемию;
– гипотермию,
– напряженный пневмоторакс;
– тампонаду сердца;
– токсические воздействия;
– тромбоэмболию;
– гипогликемию;
– травму.
2. Определить ритм:
3. если фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия (далее – ФЖ/ЖТ) – перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»,
4. Если асистолия, электромеханическая диссоциация – Протокол «Асистолия».
Протокол «ФЖ/ЖТ»:
1. нанести несинхронизированный разряд дефибриллятора (200 Дж бифазный и 360 Дж монофазный дефибриллятор) и сразу же возобновить СЛР;
2. продолжать СЛР после первого разряда в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут;
3. определить ритм:
4. если ФЖ/ЖТ – нанести очередной разряд дефибриллятора (второй и последующие разряды – максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора),
5. с этого момента обеспечить введение вазопрессора адреналина (эпинефрин) 0,1 % раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе;
6. если асистолия, электромеханическая диссоциация – перейти к протоколу «Асистолия»;
7. продолжать СЛР после второго разряда в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут;
8. определить ритм:
9. если ФЖ/ЖТ – нанести очередной разряд дефибриллятора (все последующие разряды – максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора), данная ФЖ/ЖТ считается резистентной к терапии.
10. С этого момента кроме введения вазопрессора (адреналина) необходимо использовать только одно из ниже перечисленных антиаритмических средств:
a. амиодарон 300 мг (2 ампулы) внутривенно болюсно однократно 5 % раствор 6 мл. При необходимости можно повторить через 5 минут введение еще 150 мг амиодарона 5 % раствор 3 мл (1 ампула). Как только ФЖ устранена – налаживают поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов), при необходимости – дольше.
b. лидокаин (при отсутствии амиодарона) из расчета 1–1,5 мг/кг (2 % раствор 3–6 мл), при необходимости можно повторить из расчета 0,5 мг/кг до 2 дополнительных введений до суммарной дозы в течение первых 30 минут из расчета 3 мг/кг массы тела;
c. прокаинамид (новокаинамид) 10 % – 10 мл.
Дополнительные меры по купированию ФЖ/ЖТ:
1. при наличии веретенообразной ЖТ (torsade de points), подозрении на недостаток магния (интенсивная диуретическая терапия в анамнезе) рассмотреть введение раствора MgSO4 25 % раствор 5–10 мл, 50 % раствор 2–4 мл внутривенноено струйно;
2. при наличии брадизависимой веретенообразной ЖТ наладить временную чрескожную/эндокардиальную стимуляцию желудочков;
3. при наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм» показано болюсное введение бета-блокаторов (метопролол 0,1 % 5,0 мл.)
Протокол «Асистолия»:
4. если асистолия, электромеханическая диссоциация – обеспечить введение
– вазопрессора: адреналин 0,1 % раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,
– атропин 0,1 % раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3–5 минут до 3 доз;
5. если ФЖ/ЖТ – перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»;
6. при возможности обеспечить временную наружную/эндокардиальную стимуляцию;
7. продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.
Важно:
При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора будет являться электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.
Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.
Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.
Лечение
Аблация желудочковой высокосимптомной частой желудочковой экстрасистолии: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация. Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент.
Дополнения к протоколам лечения тахиаритмий.
1. Показания и противопоказания к выполнению РЧА тахиаритмий – согласно протоколу радиочастотной абляции тахиаритмий.
2. Шкалы стратификации риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечения для пациентов с ФП.
| Шкала стратификации риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc | ||
| Фактор риска | Баллы | |
| C | Congestive heart failure or Left ventricular systolic dysfunction (Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка) | 1 |
| H | Hypertension (Артериальная гипертензия) | 1 |
| A2 | Age (Возраст) > 75 лет | 2 |
| D | Diabetes mellitus (Сахарный диабет) | 1 |
| S2 | Stroke or TIA or thromboembolism (Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе) | 2 |
| V | Vascular disease (Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты) | 1 |
| A | Age (Возраст) 65–74 года | 1 |
| Sc | Sex category (Женский пол) | 1 |
Использование шкалы CHA2DS2-VASc
Антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболии рекомендуется для всех пациентов с ФП > 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc, за исключением тех (как мужчины, так и женщины), которые имеют низкий риск (в возрасте <65 лет и только ФП), или при наличии противопоказаний.
Выбор антикоагулянтной терапии должен быть основан на абсолютном риске инсульта/тромбоэмболии, кровотечений и клиническом преимуществе для данного пациента.
CHA2DS2-VASc рекомендуется в качестве средства оценки риска инсульта в неклапанной ФП.
Терапия анитромбоцитарными препаратами: комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных ОАК: и антагонистов витамина К и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема оральных антикоагулянтов, которая не связана с геморрагическими осложнениями.
| Шкала стратификации риска кровотечения HAS-BLED | ||
| Клиническая характеристика | Баллы | |
| H | Hypertension (Артериальная гипертензия) | 1 |
| A | Abnormal renal/liver function (Нарушение функции печени или почек – по 1 баллу) | 1 или 2 |
| S | Stroke (Инсульт в анамнезе) | 1 |
| B | Bleeding history or predisposition (Кровотечение в анамнезе или склонность к нему) | 1 |
| L | Labile INR (Лабильное МНО) | 1 |
| E | Elderly (Возраст >65 лет) | 1 |
| D | Drugs/alcohol concomitantly (Прием некоторых лекарств/алкоголя – по 1 баллу) | 1 или 2 |
Использование шкалы HAS-BLED
Значение > 3 баллов говорит о высоком риске кровотечения. Высокое значение балла по шкале HAS-BLED само по себе не является показанием к отмене или не назначению антикоагулянтов, а должно служить поиску и модификации управляемых факторов риска (гипертензия, использование НПВС, лабильные значения МНО). Требует осторожности и более частого контроля пациентов на терапии оральными антикоагулянтами.
Показания и противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ.
Показания к выполнению ЧПЭхоКГ при оказании помощи пациентам с нарушениями ритма сердца:
1. Диагностический поиск источника тромбоэмболии при наличии Инсульта/ТИА ишемического генеза у пациента с ФП.
2. Исключение наличия тромбоза камер сердца у пациентов с эпизодом ФП длительностью более 48 часов и более или неизвестной давности, если избрана стратегия контроля ритма, подразумевающая кардиоверсию любым методом.
3. При подготовке пациента к РЧА по поводу ФП и другим интревеннционным вмешательствам внутри камер сердца.
4. Интраоперационно для пункции межпредсердной перегородки.
5. Интраоперационно для контроля манипуляции внутри камер сердца.
Противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ:
Абсолютные:
1. Спазм пищевода.
2. Стриктуры пищевода.
3. Разрыв пищевода.
4. Перфорации пищевода.
5. Дивертикулы пищевода.
6. Общее тяжелое состояние.
7. Значительное угнетение дыхательной функции.
Относительные:
1. Большая диафрагмальная грыжа.
2. Атлантоаксиальное заболевание и тяжелые обострения артрита шеи: ЧПЭхоКГ никогда не следует выполнять, если есть какие-либо вопросы об устойчивости шейного отдела позвоночника.
3. Пациенты, которые получали обширные излучения средостения.
4. Верхние желудочно-кишечные кровотечения, выраженная дисфагия и одинофагия.
Дополнения к протоколам лечения тахиаритмий.
1. Показания и противопоказания к выполнению РЧА тахиаритмий – согласно протоколу радиочастотной абляции тахиаритмий.
2. Шкалы стратификации риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечения для пациентов с ФП.
| Шкала стратификации риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc | ||
| Фактор риска | Баллы | |
| C | Congestive heart failure or Left ventricular systolic dysfunction (Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка) | 1 |
| H | Hypertension (Артериальная гипертензия) | 1 |
| A2 | Age (Возраст) > 75 лет | 2 |
| D | Diabetes mellitus (Сахарный диабет) | 1 |
| S2 | Stroke or TIA or thromboembolism (Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе) | 2 |
| V | Vascular disease (Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты) | 1 |
| A | Age (Возраст) 65–74 года | 1 |
| Sc | Sex category (Женский пол) | 1 |
Использование шкалы CHA2DS2-VASc
Антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболии рекомендуется для всех пациентов с ФП > 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc, за исключением тех (как мужчины, так и женщины), которые имеют низкий риск (в возрасте <65 лет и только ФП), или при наличии противопоказаний.
Выбор антикоагулянтной терапии должен быть основан на абсолютном риске инсульта/тромбоэмболии, кровотечений и клиническом преимуществе для данного пациента.
CHA2DS2-VASc рекомендуется в качестве средства оценки риска инсульта в неклапанной ФП.
Терапия анитромбоцитарными препаратами: комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных ОАК: и антагонистов витамина К и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема оральных антикоагулянтов, которая не связана с геморрагическими осложнениями.
| Шкала стратификации риска кровотечения HAS-BLED | ||
| Клиническая характеристика | Баллы | |
| H | Hypertension (Артериальная гипертензия) | 1 |
| A | Abnormal renal/liver function (Нарушение функции печени или почек – по 1 баллу) | 1 или 2 |
| S | Stroke (Инсульт в анамнезе) | 1 |
| B | Bleeding history or predisposition (Кровотечение в анамнезе или склонность к нему) | 1 |
| L | Labile INR (Лабильное МНО) | 1 |
| E | Elderly (Возраст >65 лет) | 1 |
| D | Drugs/alcohol concomitantly (Прием некоторых лекарств/алкоголя – по 1 баллу) | 1 или 2 |
Использование шкалы HAS-BLED
Значение > 3 баллов говорит о высоком риске кровотечения. Высокое значение балла по шкале HAS-BLED само по себе не является показанием к отмене или не назначению антикоагулянтов, а должно служить поиску и модификации управляемых факторов риска (гипертензия, использование НПВС, лабильные значения МНО). Требует осторожности и более частого контроля пациентов на терапии оральными антикоагулянтами.
Показания и противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ.
Показания к выполнению ЧПЭхоКГ при оказании помощи пациентам с нарушениями ритма сердца:
1. Диагностический поиск источника тромбоэмболии при наличии Инсульта/ТИА ишемического генеза у пациента с ФП.
2. Исключение наличия тромбоза камер сердца у пациентов с эпизодом ФП длительностью более 48 часов и более или неизвестной давности, если избрана стратегия контроля ритма, подразумевающая кардиоверсию любым методом.
3. При подготовке пациента к РЧА по поводу ФП и другим интревеннционным вмешательствам внутри камер сердца.
4. Интраоперационно для пункции межпредсердной перегородки.
5. Интраоперационно для контроля манипуляции внутри камер сердца.
Противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ:
Абсолютные:
1. Спазм пищевода.
2. Стриктуры пищевода.
3. Разрыв пищевода.
4. Перфорации пищевода.
5. Дивертикулы пищевода.
6. Общее тяжелое состояние.
7. Значительное угнетение дыхательной функции.
Относительные:
1. Большая диафрагмальная грыжа.
2. Атлантоаксиальное заболевание и тяжелые обострения артрита шеи: ЧПЭхоКГ никогда не следует выполнять, если есть какие-либо вопросы об устойчивости шейного отдела позвоночника.
3. Пациенты, которые получали обширные излучения средостения.
4. Верхние желудочно-кишечные кровотечения, выраженная дисфагия и одинофагия.
Диагностика и лечение пациентов с нарушениями проводимости в амбулаторных условиях
| Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10) | Объем оказания амбулаторной медицинской помощи | Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий) | ||||||
| Диагностика | Лечение | |||||||
| обязательная | кратность | дополнительная (по показаниям) | необходимое | средняя длительность | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
| Синдром слабости синусового узла (I49.5) |
ЭКГ Эхо-КГ ХМ* ЧПЭФИ* Консультация врача-кардиолога При наличии симптомной брадикардии, резистентной к лечению – консультация врача-кардиохирурга* |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год | Консультация врача-кардиолога, врача-рентгенэндоваскулярного хирурга* (специализирующегося в области лечений нарушений ритма сердца) или врача-кардиохирурга* – для решения вопроса об имплантации ЭКС |
Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема, амиодарона, соталола, дигоксина, ивабрадина) Лечение основного заболевания |
По показаниям экстренная госпитализация Далее постоянно до имплантации ЭКС |
Улучшение состояния. Отсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной недостаточности. |
||
|
При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно болюсно или 10–15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг. При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временная чрескожная или чреспищеводная ЭКС. По показаниям – госпитализация для имплантации постоянной ЭКС. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год |
||||||||
|
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) первой степени (I44.0) |
ЭКГ ХМ* Эхо-КГ |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза год | Консультация врача – кардиолога |
По показаниям: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила, дилтиазема и лекарственных средств, влияющих на АВ-проведение); атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно медленно или п/к, или 10–15 капель внутрь, возможно повторное введение (до суточной дозы 3 мг). Лечение основного заболевания |
В зависимости от основного заболевания | Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады) | ||
| АВ-блокада второй степени (I44.1) |
ЭКГ ХМ* Эхо-КГ Консультация врача-кардиолога |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
Эхо-КГ Консультация врача рентгено-эндоваскулярного хирурга* Консультация врача-кардиохирурга* |
По показаниям: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила, дилтиазема и лекарственных средств, влияющих на АВ-проведение); атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно меделенно или п/к, или 10–15 капель внутрь, возможно повторное введение (до суточной дозы 3 мг) или При АВ-блокаде 2 степени с симптомной брадикардией или далеко зашедшей АВ-блокаде 2:1; 3:1 – обеспечение временной наружной/эндокардииальной кардиостимуляции (по показаниям) и госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного электрокардиостимулятора (далее – ЭКС). При АВ-блокаде с приступами потери сознания – временная чрескожная или эндокардиальная кардиостимуляция. Лечение основного заболевания |
В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС | Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады) | ||
| АВ-блокада полная (I44.2) |
ЭКГ ХМ* При отсутствии признаков гемодинамической недостаточности – консультация врача-кардиолога |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год | Консультация врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга |
По показаниям: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема). При асистолии – выполнение СЛР по клиническому протоколу «Асистолия» Госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС. Лечение основного заболевания |
В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС. |
Стабилизация (предупреждение асистолии). Улучшение состояния: нормализация ЧСС после имплантации ЭКС; уменьшение признаков хронотропной некомпетентности. Стабилизация (предупреждение асистолии желудочков) |
||
|
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (I44.4) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (I44.5) Блокада левой ножки пучка Гиса (I44.7) |
ЭКГ Общий анализ крови Биохимическое исследование крови Консультация врача-кардиолога |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
Эхо-КГ ХМ ЭКГ Консультация врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга*, врача-кардиохирурга* для решения вопроса о ресинхронизирующей терапии |
Лечение основного заболевания По показаниям: отмена лекарственных средств, замедляющих проведение по системе Гиса-Пуркинье. Госпитализация в кардиохирургическое отделение для СРТ |
В зависимости от основного заболевания |
Улучшение состояния: стабилизация (предупреждение прогрессирования блокады) |
||
| Нарушение проводимости неуточненное (синдром Стокса-Адамса) (I45.9) |
ЭКГ Консультация врача кардиолога При рецидивах консультация в областных кардиологических диспансерах, РНПЦ «Кардиология»* |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
ХМ ЭКГ Эхо-КГ Консультация врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга*, врача-кардиохирурга* |
При асистолии: сердечно-легочная реанимация: по клиническому протоколу «Асистолия» После восстановления сознания: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС. |
В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС. Срочная госпитализация при приступе |
Стабилизация Отсутствие рецидивов асистолии или фибрилляции желудочков |
||
| Синдром слабости синусового узла (I49.5) |
ЭКГ Эхо-КГ ХМ* Консультация врача-кардиолога |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
ЧПЭФИ* Консультация врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга*, врача-кардиохирурга* |
Отмена лекарственных средств, замедляющих ЧСС (БАБ, верапамила, амиодарона, соталола, дигоксина) При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно медленно или п/к, или 10–15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг. При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временная чрескожная/эндокардиальная электрокардиостимуляция. По показаниям – госпитализация для имплантации постоянной ЭКС. Лечение основного заболевания |
По показаниям экстренная госпитализация. Далее постоянно до имплантации ЭКС |
Улучшение состояния. Отсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии | ||
Диагностика и лечение пациентов с нарушениями проводимости в стационарных условиях
|
Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10) |
Объем оказания медицинской помощи | Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий) | ||||
| Диагностика | Лечение | |||||
| обязательная | кратность |
дополнительная (по показаниям) |
необходимое | средняя длительность | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Синдром слабости синусового узла (I49.5) |
ЭКГ Эхо-КГ ХМ* Консультация врача-кардиолога При наличии симптомной брадикардии, резистентной к лечению – консультация врача-кардиохирурга* |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
ЧПЭФИ* Консультация: врача-кардиолога, врача-рентген-эндоваскулярного хирурга* (специализирующеегося в области лечений нарушений ритма сердца) или врача-кардиохирурга* – для решения вопроса об имплантации ЭКС |
Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема, амиодарона, соталола, дигоксина, ивабрадина) Лечение основного заболевания |
По показаниям экстренная госпитализация Далее постоянно до имплантации ЭКС |
Улучшение состояния. Отсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной недостаточности |
|
При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или 10–15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг. При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временная чрескожная или чреспищеводная ЭКС. |
||||||
|
По показаниям имплантация постоянной ЭКС. Типы ЭКС при СССУ с учетом предпочтительного выбора. При персистирующем СССУ без хронотропной недостаточности: 1) DDD + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) AAI. При персистирующем СССУ с хронотропной недостаточностью: 1) DDDR + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) AAIR. При интермиттирующем СССУ: 1)DDDR + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) DDDR без AVM, 3) AAIR. * Имплантация устройства типа VVI/VVIR при СССУ не показано! При сочетании СССУ с АВ-блокадой – смотри раздел АВ-блокады. Для обеспечения безопасности выполнения операции имплантации ЭКС в состав операционной бригады должен входить: оперирующий врач-хирург, ассистент. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год |
||||||
| АВ-блокада первой степени (I44.0) | Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, натрия, магния | Исходно и далее по показаниям |
ХМ Эхо-КГ |
По показаниям: отмена или уменьшение дозировки лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или п/к; лечение основного заболевания |
В зависимости от основного заболевания |
Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика Прогрессирования блокады) |
| ЭКГ | исходно и перед выпиской | |||||
| АВ-блокада второй степени (I44.1) |
ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия Консультация врача-кардиохирурга* Эхо-КГ ХМ ЭКГ |
Исходно и далее по показаниям | ЧПЭФИ |
По показаниям: при потере сознания – оказание помощи по клиническому протоколу «Асистолия»; отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или п/к, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг; при АВ-блокаде 2 степени с симптомной брадикардией или далеко зашедшей АВ-блокаде 2:1; |
В зависимости от основного заболевания |
Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады) |
|
3:1-обеспечение временной наружной или эндокардиальной стимуляции. Направление в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС. Лечение основного заболевания. Имплантация постоянного ЭКС по показаниям* |
Улучшение (нормализация ЧСС после имплантации ЭКС) | |||||
| АВ-блокада полная (I44.2) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Консультация врача-врача-кардиохирурга ХМ ЭКГ Эхо-КГ |
Исходно и далее по показаниям |
По показаниям: При асистолии – оказание СЛР по клиническому протоколу «Асистолия» отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (b-блокаторов, амиодарона, верапамила и дилтиазема); госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянной ЭКС; Лечение основного заболевания. Имплантация постоянной ЭКС по показаниям* |
В зависимости от основного заболевания |
Стабилизация (предупреждение асистолии желудочков) Улучшение (нормализация ЧСС после имплантации ЭКС) |
|
|
По показаниям имплантация постоянной ЭКС. Типы ЭКС при АВ-блокадах с учетом предпочтительного выбора. При персистирующей АВ-блокаде в сочетании с СССУ: 1) DDDR, 2) DDD, 3) VVIR При персистирующей АВ-блокаде без СССУ: 1) DDD, 2) VDD, 3) VVIR. При персистирующей АВ-блокаде в сочетании с фибрилляцией предсердий : 1) VVIR. При интермиттирующей АВ-блокаде: –1) DDD + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения правожелудочковой стимуляции), При интермиттирующей АВ-блокаде в сочетании с фибрилляцией предсердий: 1) VVI. Для обеспечения безопасности выполнения операции имплантации ЭКС в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год. |
||||||
|
Нарушение проводимости неуточненное (синдром Стокса-Адамса)- (I45.9) |
Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия ПТИ ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Консультация врача-врача-кардиохирурга* Эхо-КГ ХМ ЭКГ ЧПЭФИ* |
Исходно и далее по показаниям |
Имплантируемый монитор ЭКГ*. Эндокардиальное ЭФИ* |
При асистолии: сердечно-легочная реанимация по клиническому протоколу «Асистолия». После восстановления сознания: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема) |
В зависимости от основного заболевания 7 дней | Улучшение состояния. Отсутствие рецидивов асистолии или фибрилляции желудочков |
|
Остановка сердца асистолия (I46) |
Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия КФК, глюкозы, мочевины, билирубина Контроль кислотно-основного состояния ЭКГ с мониторным контролем АЧТВ ПТИ ХМ ЭКГ Эхо-КГ |
Исходно и далее по показаниям. ЭКГ всем пациентам исходно и перед выпиской |
Рентгенография или флюорография органов грудной полости Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, МНО, фибриногена Множественные ЭКГ отведения ФГДС Эндокардиальное ЭФИ* ЧПЭФИ* |
По показаниям: Восстановление сердечной деятельности: СЛР; при асистолии и электромеханической диссоциации – оказание помощи по клиническому протоколу «Асистолия»; при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии – оказание помощи по клиническому протоколу «ФЖ/ЖТ». После восстановления ритма: при асистолии/брадикардии – отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); временная эндокардиальная ЭКС*; по показаниям, имплантация ЭКС. При ФЖ/ЖТ – подбор антиаритмической терапии, по показаниям выполнение эндокардиального ЭФИ, абляции, имплантации ИКД,* сердечно ресинхронизирующей терапии (СРТ), сердечно ресинхронизирующей терапии с функцией дефибрилляции (СРТ-Д)*. Лечение основного заболевания |
В зависимости от основного заболевания, но не менее 7 дней. |
Улучшение состояния (восстановление эффективной работы сердца, восстановление эффективного дыхания, восстановление мозгового кровообращения). Отсутствие рецидивов |
|
Синдром преждевременного возбуждения (синдром Лауна –Ганонга-Левина; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) (I45.6) |
Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Консультация врача-кардиолога, врача-аритмолога* ХМ ЭКГ ЧПЭФИ* Эхо-КГ |
Исходно и далее по показаниям |
ЧПЭФИ* ФГДС Эндокардиальное ЭФИ* |
Купирование пароксизма: При гемодинамически значимой тахикардии – ЭИТ; прокаинамид 500–1000 мг внутривенно струйно, медленно; кордарон 300–600 мг внутривенно струйно, медленно при неуспехе фармакотерапии – ЭИТ. Профилактика пароксизмов: Бета-блокаторы (метопролол 50–200 мг/сут., бисопролол 5–10 мг/сут. внутрь и другие); этацизин 50–150 мг/сут. внутрь или пропафенон 150–900 мг/сут. внутрь, или амиодарон 200–400 мг/сут. внутрь, под контролем QT (не выше 500 мс. или 25 % от исходного значения). При рецидивах или нестабильной гемодинамике во время приступа госпитализация в кардиохирургическое отделение для абляции дополнительного соединения* |
При отсутствии аритмий стационарное лечение не показано |
Улучшение состояния. Стабилизация Отсутствие рецидивов пароксизмальных тахиаритмий |
______________________________
* Данный вид диагностики (лечения), консультация врачей-специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и врачей-специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Лечение (амбулатория)
Диагностика и лечение пациентов с тахикардией в амбулаторных условиях
| Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10) | Объем оказания медицинской помощи | Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий) | |||||||||
| Диагностика | Лечение | ||||||||||
| обязательная | кратность | дополнительная (по показаниям) | необходимое | средняя длительность | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||
| Наджелудочковая тахикардия (I47.1) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, холестерин. ЭКГ в 12-ти отведениях Консультация врача-кардиолога ХМ* Эхо-КГ При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическом диспансере |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
ЧПЭФИ При рецидивах консультация в РНПЦ «Кардиология» ФГДС Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный) Липидограмма |
Купирование приступа – в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе. Профилактика пароксизмов – в зависимости от частоты, длительности пароксизмов, гемодинамической значимости пароксизмов. Лечение смотри ниже |
Длительность поддерживающей терапии при редких пароксизмах – 3–5 дней после купирования пароксизма. Далее в зависимости от основного заболевания и частоты рецидивов |
Улучшение состояния Стабилизация Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов |
|||||
|
1. Лечение наджелудочковой тахикардии. Купирование приступа. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе: 1. вагусные приемы; 2. верапамил 0,25 % раствор 2–4 мл (5–10 мг) внутривенно медленно или 3. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг); или метопролол 25–50 мг/сут., внутрь. 4. прокаинамид 500–1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно капельно в течение 10 минут, при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл; 5. пропафенон – 0,5–1 мг/кг в/венно за 10–20 минут. (при необходимости дозу повторить суммарно до 2 мг/кг в/венно) 6. пропафенон 150–300 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца*, при необходимости + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг); 7. этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца*, при необходимости + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг); 8. трифосаденин (аденозин-трифосфат) 1 % раствор 1–2 мл (10–20 мг) (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме); 9. аденозин – 6 мг внутривенно болюсом, при неэффективности – повторно – 12 мг внутривенно болюсом (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме); 10. при неэффективности перечисленного выше – амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут. или – 11. электроимпульсная терапия (далее – ЭИТ) 50–360 Дж. * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %). Профилактика приступов (подбор эффективного лекарственного средства): 1. метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут. внутрь или 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения), 3. пропафенон 450–600 мг/сут. внутрь при отсутствии структурной патологии сердца*, 4. этацизин 150–200 мг/сут. при отсутствии структурной патологии сердца*, 5. пропранолол 30–120 мг/сут. внутрь, 6. верапамил 120–360 мг/сут. внутрь. * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %). При рецидивах на фоне проводимой терапии: 1. сочетание нескольких антиаритмических лекарственных средств [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)]; 2. консультация врача-кардиолога или врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии*; 3. при неэффективности перечисленного выше и невозможности выполнения аблации – амиодарон от 100–400 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. Госпитализация по показаниям: пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия с пациентов с WPW, другие пароксизмальные наджелудочковые неуточненные – при невозможности купировать ритм на амбулаторном этапе, в т.ч. бригадой скорой медицинской помощи. |
|||||||||||
| Желудочковая тахикардия (I47.2) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, липидограмма ЭКГ в 12-ти отведениях Консультация врача-кардиолога Эхо-КГ ХМ* При рецидивах и/или пароксизме устойчивой ЖТ и/или частых пароксизмах, и/или ЖТ с нарушением гемодинамики – консультация в городском/областном кардиологическом диспансере |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
ЧПЭФИ* При рецидивах консультация в РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии и/или аблации субстрата аритмии, и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора, комбинированного устройства. Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)* ФГДС |
Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе. Профилактика пароксизмов – в зависимости от частоты, длительности пароксизмов, гемодинамической значимости пароксизмов. Лечение смотри ниже |
3–5 дней после купирования пароксизма и далее в зависимости от основного заболевания | Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов | |||||
|
Лечение желудочковой тахикардии. Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе: при наличии ЖТ с нарушенной гемодинамикой – ЭИТ 200–360 Дж; При наличии сохранной гемодинамики предпочтительно начать с введения лекарственных средств: Устойчивая мономорфная ЖТ с сохранной ФВ: 1. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно или 2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно (т.е. 2 % раствор до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг); 3. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно струйно, медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут.; 4. пропафенон – 1 мг/кг в/венно за 10–20 минут (при необходимости дозу повторить суммарно до 2 мг/кг в/венно). Устойчивая мономорфная ЖТ со сниженной ФВ: 1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно струйно, медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (возможно последовательное проведение указанных процедур) или 2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно (т.е. 2 % до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг). Полиморфная ЖТ на фоне нормального QT интервала: 1. инфузия бета-блокаторов (пропранолол внутривенно струйно, медленно, пациентам с массой тела > 60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД) до максимальной дозы – 10 мг, 2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг), 3. лидокаин 1 мг/кг (2 % раствор 5–10 мл) внутривенно струйно медленно, 4. прокаинамид 10 % раствор 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно струйно медленно, 5. или амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно струйно, медленно в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. или 6. электроимпульсная терапия 200–360 Дж. Полиморфная ЖТ на фоне удлиненного QT интервала: 1. магния сульфат 25 % раствор – 10 мл внутривенно струйно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) или 2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг), 3. лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % раствор до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг); 4. учащающая предсердная/желудочковая стимуляция (100–110 имп./мин)* Профилактика пароксизмов (подбор эффективного лекарственного средства): При инфаркте миокарда, стенокардии и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам и препаратам 3 класса (соталол, амиодарон), лекарственные средства 1 класса (прокаинамид, этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами. В случае необходимости проведения комбинированной терапии амиодароном и бета-блокаторами следует проводить ее с осторожностью, под периодическим контролем врача (во избежание чрезмерной брадикардии, остановки синусового узла или АВ-блокады 2–3 степени); наиболее безопасна указанная комбинация при наличии имплантированного ЭКС в режиме VVI/DDD или ИКД (). Пароксизмальная ЖТ при наличии структурной патологии, инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. и 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT или 3. амиодарон 200–400 мг/сут. (поддерживающая доза) под контролем QT (не выше 500 мсек. Или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. 4. лекарственные средства 1C класса (пропафенон (450–600 мг/сут) и этацизин (150–200 мг/сут)) у лиц со структурной патологией назначать только в сочетании с бета-блокаторами (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.). Полиморфные ЖТ: бета-блокаторы – лекарственные средства выбора: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут 2. коррекция нарушений электролитного баланса, 3. предотвращение назначение средств, удлиняющих QT-интервал. Идиопатические пароксизмальные ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, не требующие аблации: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.; 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. Или увеличение не более 25 % от исходного значения); 3. бета-блокаторы в комбинации с лекарственными средствами 1С класса [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)], 4. в случае крайней необходимости при неэффективности повторных процедур аблации и наличии выраженных симптомов – амиодарон 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. Идиопатическая фасцикулярная ЖТ, не требующая аблации: 1. верапамил 160–320 мг/сут., 2. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут 3. антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)], при необходимости – в сочетании с бета-блокаторами (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) – при отсутствии противопоказаний. Лечение основного заболевания. При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении аблации пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков и/или имплантация ИКД с целью вторичной профилактики*. Оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35 %), имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца (включая пациентов с неустойчивой пароксизмальной ЖТ на фоне сниженной ФВ < 35 %) с целью принятия решения о необходимости первичной профилактики с использованием ИКД*.Для лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти – направление на имплантацию кардиовертера дефибриллятора с целью первичной профилактики, а при наличии показаний для ресинхронизирующей терапии – имплантация комбинированного устройства (кардиовертер-дефибриллятор с функцией ресинхронизации) |
|||||||||||
|
Фибрилляция и трепетание предсердий (I48) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, липидограмма при всех нарушениях ритма, ЭКГ в 12-ти отведениях ПТИ/МНО при приеме антагонистов витамина К), ХМ* Эхо-КГ При рецидивах консультация врача-кардиолога Оценка основных факторов риска тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc (см. дополнение) и риска кровотечения по шкале HAS-BLED (см. дополнение) |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год. Исходно и далее по показаниям. МНО: исходно и на 2-е, 4-е, 6–7 сутки приема варфарина, далее при стабильном МНО 1 раз/нед – 2 недели, затем не реже 1 раза/мес. |
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т 4 свободный)* При рецидивах фибрилляции предсердий – консультация в городском/областном кардиологическим диспансере для: оптимизации фармакотерапии; решения вопроса о выполнении аблации (при отсутствии эффекта от 3-х основных антиаритмических лекарственных средств). При повторных пароксизмах трепетания предсердий: консультация врача-кардиолога, врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга или врача-кардиохирурга в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии |
Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма): при длительности пароксизма < 48 часов – восстановление ритма без длительной антикоагулянтной подготовки; при длительности пароксизма > 48 часов – Антикоагулянтная подготовка в течение > 3 недели: варфарином (под контролем МНО = 2,0–3,0), дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (доза дабигатрана для лиц с высоким риском кровотечений – при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин.], лицам старше 80 лет, при одновременном назначении с верапамилом – должна быть снижена до 110 мг х 2 раза/сут.); ривароксабаном 20 мг 1 раз в сутки (для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин] – снижение дозы до 15 мг в сутки) либо выполнение ЧП-ЭХО-КГ в сочетании с адекватной антикоагулянтной терапией (смотри ниже); при отсутствии тромбов на ЧП-ЭХО – длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна; спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсии. Контроль ЧСС: используются бета-блокаторы, Са-антагонисты, дигоксин или амиодарон (смотри ниже). Подбор эффективного антиаритмического препарата для самостоятельного амбулаторного купирования пароксизмов ФП самим пациентом (пропафенон, этацизин, b-блокаторы, амиодарон) – смотри ниже. Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) в зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии и сопутствующих заболеваний (смотри ниже). Длительная антитромботическая терапия определяется степенью риска тромбоэмболии (по шкале CHA2DS2-VASc) (смотри ниже) |
После купирования пароксизма 1 месяц. Далее в зависимости от основного заболевания. При рецидивах чаще 1 раза в месяц и постоянной фибрилляции предсердий – постоянно После выполнения аблации – 3 месяца, далее – по показаниям. |
Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов. Снижение риска ишемических инсультов/других тромбоэмболий |
|||||
|
3. Купирование пароксизма (купирование проводится в зависимости от длительности пароксизма стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе): При длительности пароксизма < 48 часов: 1. Пропафенон 1–2 мг/кг внутривенно за 10 минут; 2. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно капельно; при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл; 3. прием таблетированных лекарственных средств класса 1С внутрь: пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца* + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг), этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца* + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца; 4. амиодарон внутрь 600–1000 мг/сут. до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; 5. амиодарон 5–7 мг/кг (300–450 мг) внутривенно медленная (за 30–60 минут) инфузия, затем при отсутствии купирования пароксизма 1 мг/мин. до 1200 мг/сут. (предпочтительно в сочетании с таблетированными лекарственными средствами для снижения побочных эффектов от внутривенно введения (флебиты и другие) или 6. ЭИТ 100–360 Дж (при наличии неотложных показаний). * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %). Самостоятельный прием антиаритмических препаратов самим пациентом амбулаторно «по требованию» («таблетка в кармане») Прием таблетированных лекарственных средств внутрь (при наличии опыта первого безопасного использования под контролем медперсонала): 1. пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) или 2. этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца*; 3. амиодарон внутрь не более 600–1000 мг/сут. до купирования пароксизма; при необходимости до достижения суммарной дозы 10 г. (под контролем врача), * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %). Контроль ЧСС: В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно: 1. пропранолол до 0,15 мг/кг (5–10 мг внутривенно медленно за 5 минут (или 80–240 мг/сут. внутрь) – для быстрого замедления ЧСС в неотложной ситуации; 2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг), 3. метопролол 25–100 мг 2 раза в день, бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут. 4. дигоксин (при отсутствии WPW) – 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно; при необходимости – быстрая дигитализация (в экстренной/неотложной ситуации): по 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно повторять каждые 2 часа до максимальной дозы 1,5 мг/сут., 5. или верапамил 5–10 мг внутривенно медленно (или 120–360 мг/сут. внутрь); 6. для пациентов с синдромом WPW – амиодарон 150 мг внутривенно медленно за 10 минут в последующей инфузией 0,5–1 мг/мин. (при выраженной тахисистолии и невозможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г). 7. При невозможности устранения тахисистолии в экстренной/неотложной ситуации (врачом скорой медицинской помощи) – срочная ЭИТ-100–360 Дж (для обеспечения нормосистолии). При нарушении гемодинамики (состояние угрожающего отека легких, артериальная гипотония) на фоне выраженной тахисистолии желудочков (> 110 уд./мин) или трепетании предсердий (далее – ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно – проведение ЭИТ. Профилактика пароксизмов (подбор эффективного лекарственного средства). Пациенты без выраженной структурной патологии, синдрома слабости синусового узла и нарушений АВ-проведения: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. бетаксолол 5–40 мг/сут. 2. лекарственные средства 1С класса в качестве монотерапии либо в сочетании с бета-блокаторами [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. Или этацизин – 150–200 мг/сут.)]; 3. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); 4. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и наличии выраженных симптомов фибрилляции предсердий – амиодарон 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %). При наличии структурной патологии: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. бетаксолол 5–40 мг/сут.; 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. Или увеличение не более 25 % от исходного значения); 3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств – амиодарон 100–400 мг/сут. (предпочтительно до 200 мг/сут) под контролем QT (не выше 500 мсек. Или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. 4. лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами (не использовать лекарственные средства 1С класса после перенесенного инфаркта миокарда, наличии стенокардии и снижении ФВ < 40 %): пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Шкалы риска тромбоэмболическихосложнений и кровотечения – см. Дополнения. Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): можно не проводить антитромботическую терапию. Для лиц из группы среднего и высокого риска тромбоэмболии (1 балл и более по CHA2DS2-VASc): препарат выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим изменением дозы под контролем МНО (= 2,0–3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом); либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). Терапия анитромбоцитарными препаратами: комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных оральных антикоагулянтов (ОАК): и антагонистов витами-на К и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема оральных антикоагулянтов, которая не связана с гемор-рагическими осложнениями. Перед кардиоверсией пароксизма ФП длительностью > 48 часов требуется подготовка оральными антикоагулянтами в течение > 3 недель до кардиоверсии: варфарин (в терапевтическом уровне МНО = 2,0–3,0, целевой 2,5), либо дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом. либо ривароксабан (при не-клапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (дабигатран или ривароксабан в аналогичных дозировках, а варфарин в терапевтическом уровне МНО = 2,0–3,0); в неэкстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП-ЭХО-КГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения МНО > 2,0), затем после проведения кардиоверсии – продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии. Подготовка перед кардиоверсией Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма): При длительности пароксизма < 48 часов – кардиоверсия без длительной антикоагулянтной подготовки. При отсутствии эффекта от фармакологической кардиоверсии (сохраняющемся пароксизме фибрилляции/трепетания предсердий в течение > 1–2 часов с момента введения антиаритмических препаратов) целесообразно начать антикоагулянтную терапию – назначить введение гепаринов (нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов) либо прием антикоагулянтов (варварина/дабигатрана/ривароксабана; режим дозирования см. ниже «Профилактика тромбоэмболических осложнений»). Если синусовый ритм восстановлен в течение < 48, то последующий длительный прием ОАК не требуется при отсутствии повторных пароксизмов и факторов риска тромбообразования (см. шкалу CHA2DS2-VASc); если синусовый ритм восстановлен по истечении > 48 часов и/или имеются повторные пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий и/или факторы риска тромбообразования, то длительность приема варфарина/новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран/ривароксабан) должна составить не менее 4 нед. При длительности пароксизма > 48 часов – антикоагулянтная подготовка в течение > 3 недели: 1. варфарином (3 недели в целевом уровне МНО = 2,0–3,0); до достижения целевого МНО = 2,0–3,0 возможна комбинация с назначением гепарина (нефракционирвоанный или низкомолекулярный). 2. дабигатраном (при не-клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении верапамила); 3. ривароксабаном 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин) либо 4. выполнение ЧП-ЭХО-КГ без длительной антикоагулянтной подготовки (смотри ниже). Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (в аналогичных дозировках). В не-экстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП-ЭХО-КГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения МНО > 2,0), затем после проведения кардиоверсии – продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии. При отсутствии тромбов на ЧП-ЭХО длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна; спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсии любого типа. Лечение основного заболевания. При наличии ИБС и сердечной недостаточности предпочтение отдавать бета-блокаторам и препаратам 3 класса (амиодарон, соталол). По показаниям госпитализация: пароксизмальная фибрилляция предсердий, при наличии показаний к восстановлению синусового ритма, трепетание предсердий – при невозможности купировать ритм на амбулаторном этапе, в т.ч. бригадой скорой медицинской помощи; впервые выявленный пароксизм фибрилляции и трепетания предсердий; При отсутствии эффекта – направление на консультацию к врачу-кардиологу, врачу-рентген-эндоваскулярному хирургу (специализирующему в области лечений нарушений ритма сердца) или врачу-кардиохирургу в областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса об имплантации ЭКС; радиочастотной аблации источника аритмии (далее – РЧА легочных вен) или атриовентрикулярного узла с имплантацией ЭКС, РЧА истмуса – при трепетании предсердий, РЧА АВ-узловой тахикардии или дополнительного соединения у пациентов с WPW – при сочетании с фибрилляцией предсердий; аблация на открытом сердце для пациентов, запланированных на операции на открытом сердце |
|||||||||||
|
Фибрилляция и трепетание желудочков (I49.0) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия, КФК, глюкозы Контроль кислотно-основного состояния ЭКГ в 12-ти отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской) Консультация врача-кардиолога Эхо-КГ ХМ Консультация в городском/областном кардиологическим диспансере для решения вопроса о проведении коронарографии и имплантации кардиовертера-дефибриллятора |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год | Маркеры повреждения миокарда. При сочетании с частыми пароксизмами желудочковой тахикардии – консультация РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии/реваскуляризации, внутрисердечного ЭФИ/аблации источника аритмии и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора (если не было выполнено ранее) |
Купирование пароксизма + сердечно-легочная реанимация: ЭИТ – (первый разряд 200 бифазный разряд или 360 Дж монофазный разряд), при отсутствии эффекта от 1-го разряда все последующие наносят с максимальной мощностью (до 360 Дж бифазного и монофазного разряда) не менее 3 раз; при неэффективности – введение дополнительных антифибрилляторных средств (смотри ниже). При впервые возникшем пароксизме – обязательная срочная госпитализация и консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» При рецидивах – повторное направление в городском/областном кардиологическом диспансере или РНПЦ «Кардиология» Лечение основного заболевания |
3 месяца после купирования пароксизма и далее в зависимости от основного заболевания |
Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов Улучшение состояния |
|||||
|
Купирование пароксизма при наличии рефрактерной фибрилляции/трепетания желудочков: 1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно болюсно, при необходимости повторно 150 мг внутривенно болюсно, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов – 1000–1200 мг/сут. 2. лидокаин 1,5 мг/кг массы тела внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % до 5–7,5 мл (100–180 мг) однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг); 3. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно. Другие антифибрилляторные средства: 1. при «электрическом шторме» – непрерывно рецидивирующий характер фибрилляции/трепетания желудочков 1.1. – пропранолол внутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела > 60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы – 10 мг); 1.2. – метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг), 2. при подозрении на дефицит калия и магния: магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) и восполнение дефицита калия. Профилактика повторных пароксизмов: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.; 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT; 3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и/или наличии частых разрядов кардиовертера-дефибриллятора – амиодарон в поддерживающей дозе 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения), функции щитовидной железы, печени и легких (пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата) либо 4. лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут*. * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %) |
|||||||||||
|
Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (экстра-систолия) (I49.4) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния ЭКГ При экстрасистолах (далее – ЭС) высоких градаций – консультация врача-кардиолога ХМ* Эхо-КГ |
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год |
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный) При наличии частой симптоматичной желудочковой экстрасистолии (особенно в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии) – консультация врача-кардиолога городского/областного кардиодиспансера/РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о проведении внутрисердечного ЭФИ/аблации источника нарушений ритма сердца |
Подбор антиаритмической терапии. Лечение основного заболевания. При инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам. При наличии структурной патологии лекарственные средства 1С класса (этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами |
В зависимости от основной патологии |
Ремиссия. Улучшение состояния (уменьшение суточного числа экстрасистол в 3 и более раз и устранение экстрасистол высоких градаций) |
|||||
|
1. метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут., пропанолол 40–120 мг/сут. внутрь или 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT; 3. пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут. (по потребности)*, 4. этацизин по 50 мг до 3 раз/сут. (по потребности)*, 5. при неэффективности указанных выше лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут. либо 6. верапамил 80–320 мг/сут. внутрь (при предсердной экстрасистолии и экстрасистолии из выносящего тракта ПЖ, резистентной к указанным выше лекарственным средствам). * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %) |
|||||||||||
Лечение (стационар)
Диагностика и лечение пациентов с тахикардией в стационарных условиях
| Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10) | Объемы оказания медицинской помощи | Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий) | |||||||||
| Диагностика | Лечение | ||||||||||
| обязательная | кратность | дополнительная (по показаниям) | необходимое | средняя длительность | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||
| Наджелудочковая тахикардия (I47.1) |
ЭКГ в 12-ти отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской). Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия КФК, глюкозы. Эхо-КГ ЧПЭФИ* При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическом диспансере для решения вопроса об аблации* |
Однократно, далее по показаниям |
ХМ* Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)* ЧП-ЭКС ФГДС Эндокардиальное ЭФИ При рецидивах на фоне профилактической терапии консультация в РНПЦ «Кардиология» (если ранее не выполнено) |
Купирование приступа (при невозможности купирования пароксизма на амбулаторном этапе) – в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе. Профилактика повторных пароксизмов – подбор эффективного препарата в зависимости от частоты, длительности, гемодинамической значимости пароксизмов, либо продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях (смотри ниже) Лечение основного заболевания. Аблация субстрата аритмии по показаниям |
Длительность поддерживающей терапии при редких пароксизмах – 3–5 дней после купирования пароксизма. Далее в зависимости от основного заболевания и частоты рецидивов. Госпитализация при впервые возникшем пароксизме – не менее 4 дней после купирования пароксизма |
Улучшение состояния. Стабилизация. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов |
|||||
|
Купирование приступа. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе: 1. вагусные приемы; 2. верапамил 0,25 %-2–4 мл (5–10 мг) внутривенно струйно медленно или 3. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг), 4. пропафенон 0,5–2 мг/кг внутривенно за 10 минут, 5. прокаинамид 500–1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно струйно медленно в течение 10 минут; при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл; 6. трифосаденин (аденозин-трифосфат) 1 % раствор 1–2 мл (10–20 мг) (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме) или 7. аденозин – 6 мг внутривенно болюсом, при неэффективности – повторно – 12 мг внутривенно болюсом (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме); 8. при неэффективности перечисленного выше – амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут. или – 9. ЭИТ – 50–360 Дж*. Прием антиаритмических препаратов «по требованию» («таблетка в кармане») Прием таблетированных лекарственных средств внутрь: 1. метопролол 25–100 мг, бисопролол 2,5–10 мг, пропранолол 10–40 мг/сут. внутрь, 2. пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) или этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца*. * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %). Профилактика приступов (подбор эффективного лекарственного средства): 1. метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут. или пропранолол 30–120 мг/сут. внутрь, 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения), 3. пропафенон 450–600 мг/сут. внутрь, (без структурных измений миокарда)* 4. этацизин 50 мг по 1 табл. 3 раза в день (без структурных измений миокарда)*, 5. верапамил 120–360 мг/сут. внутрь. При рецидивах на фоне проводимой терапии: 1. сочетание нескольких антиаритмических лекарственных средств [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.; при необходимости повторно через 1–2 часа)] при наличии опыта первого безопасного использования под контролем медперсонала; При рецидивах консультация врача-кардиолога или врача-рентген-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса об аблации*. 2. при неэффективности перечисленного выше и невозможности выполнения аблации – амиодарон от 100–400 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. Лечение основного заболевания. По показаниям госпитализация. Оперативное лечение При рецидивирующем течении на фоне проводимой профилактической терапии – внутрисердечное ЭФИ и аблация источника аритмии в условиях в городского центра (г. Минск) или областного кардиохирургического центра, или РНПЦ «Кардиология». Катетерная АВ-узловой реципрокной тахикардии и АВ-реципрокной тахикардии при синдроме WPW: радиочастотная аблация, при необходимости – в сочетании с одной из следующих открытых навигационных систем: Биоток, Ensite, LocaLisa; по показаниям – криоаблация. Катетерная эктопической предсердной тахикардии и послеоперационных предсердных тахикардий: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация. Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент. В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозин-трифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином |
|||||||||||
|
Желудочковая тахикардия (далее – ЖТ) (I47.2) |
ЭКГ в 12-ти отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской) Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия, КФК, глюкозы, липидограмма ХМ* Эхо-КГ Консультация врача-кардиолога При рецидивах и/или пароксизме устойчивой ЖТ и/или частых пароксизмах и/или ЖТ с нарушением гемодинамики – консультация в городском/областном кардиологическим диспансере* |
Однократно, далее по показаниям |
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)* ЧПЭФИ* (по показаниям) для дифференциальной диагностики с антидромными тахикардиями ФГДС Эндокардиальное ЭФИ* Имплантация событийного монитора* Коронарография* При рецидивах на фоне проводимой терапии консультация в РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии и/или аблации субстрата аритмии, и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Решение вопроса о первичной профилактике внезапной сердечной смерти с использованием ИКД – у пациентов с высоким риском ВСС |
Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе (смотри ниже): Профилактика пароксизмов: лечение основного заболевания + подбор эффективного препарата – смотри ниже. При рецидивах/пароксизмах устойчивой ЖТ и/или частых пароксизмах и/или ЖТ с нарушением гемодинамики на фоне проводимой терапии – перевод в областную больницу или РНПЦ «Кардиология». По показаниям – хирургическое лечение – реваскуляризация, аневризмэктомия, миокардиальная резекция аритмогенных очагов, аблация источника аритмии, имплантация ИКД, комбинированных устройств |
В зависимости от основного заболевания, эффективности назначенных антиаритмических лекарственных средств и выполнения дополнительных диагностических тестов |
Улучшение состояния. Стабилизация (купирование и предупреждение пароксизмов). Устранение субстрата аритмии (при возможности выполнения эффективной аблации). Профилактика внезапной сердечной смерти, в том числе с использованием ИКД (по показаниям) |
|||||
|
Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе: – при наличии ЖТ с нарушенной гемодинамикой – ЭИТ 200–360 Дж; неизвестной ФВ При наличии сохранной гемодинамики предпочтительно начать с введения лекарственных средств: Устойчивая мономорфная ЖТ с сохранной ФВ: 1. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно струйно медленно или 2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг); 3. пропафенон 0,5–2 мг/кг внутривенно за 10 минут. 4. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут) 5. При неэффективности – ЭИТ (100–360 Дж). Устойчивая мономорфная ЖТ со сниженной ФВ: 1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут) или 2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг). 3. При неэффективности – ЭИТ (100–360 Дж). Полиморфная ЖТ на фоне нормального QT интервала: 1. инфузия бета-блокаторов (пропранолол внутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела > 60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД) до максимальной доза – 10 мг; метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг), 2. лидокаин 1 мг/кг (2 % 5–10 мл) внутривенно струйно, медленно, 3. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно или 4. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут) или 5. ЭИТ (200–360 Дж). Полиморфная ЖТ на фоне удлиненного QT интервала: 1. магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) или 2. лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно, медленно (т.е. 2 % до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг), 3. учащающая предсердная/желудочковая стимуляция (100–110 имп./мин) либо 4. инфузия бета-блокаторов – при отсутствии пауз-зависимой желудочковой тахикардии (пропранолол внутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела > 60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД) до максимальной доза – 10 мг; метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг). Долгосрочная терапия Лечение основного заболевания. Продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях. Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата): При инфаркте миокарда, стенокардии и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторами препаратам 3 класса (соталол, амиодарон), лекарственные средства 1 класса (прокаинамид, этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами. Комбинированная терапия амиодароном и бета-блокаторами возможна с осторожностью или при наличии имплантированного ЭКС в режиме VVI/DDD или ИКД (профилактика остановки синусового узла или АВ-блокады 2–3 степени). Продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях. Пароксизмальная мономорфная ЖТ при наличии структурной патологии, инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности – отдавать предпочтение бета-блокаторам, препаратам 3 класса: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. и 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT или 3. амиодарон – насыщение до 10 г (при отсутствии противопоказаний) с последующим переходом на поддерживающие дозы – 200–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. 4. лекарственные средства 1C класса (этацизин, пропафенон) у лиц со структурной патологией назначать только в сочетании с бета-блокаторами [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)]. Полиморфные ЖТ: 1. имплантация кардиовертера-дефибриллятора, 2. бета-блокаторы – лекарственные средства выбора: метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут., 3. амиодарон – насыщение до 10 г (при отсутствии противопоказаний, в частности при отсутствии удлиненного интервала QT) с последующим переходом на поддерживающие дозы – 200–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. 4. коррекция нарушений электролитного обмена, 5. предотвращение назначение средств удлиняющих QT-интервал. Идиопатические пароксизмальные ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ до выполнения аблации либо не требующие аблации: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.; 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); 3. бета-блокаторы [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.)], в комбинации с лекарственными средствами 1С класса – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут., 4. в случае крайней необходимости при неэффективности повторных процедур аблации и наличии выраженных симптомов – амиодарон 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. Идиопатическая фасцикулярная ЖТ – аблация источника аритмии – метод выбора. В случае отказа пациента от выполнения аблации либо при наличии редких пароксизмов: 1. верапамил 160–320 мг/сут., 2. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. 3. антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)], при необходимости – в сочетании с бета-блокаторами (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) – при отсутствии противопоказаний. Хирургическое лечение: При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении аблации и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора*. По показаниям – аблация пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью вторичной профилактики*. Аблация желудочковых нарушений ритма сердца: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация. Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент; при имплантации ИДК и ресинхронизирующих устройств: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог. В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозин-трифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином. Оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35 %), имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца (включая пациентов с неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости первичной профилактики с использованием ИКД. Для лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти – имплантация кардиовертера дефибриллятора с целью первичной профилактики, а при наличии показаний для ресинхронизирующей терапии – имплантация комбинированного устройства (кардиовертер-дефибриллятор с функцией ресинхронизации). |
|||||||||||
|
Фибрилляция и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) (I48) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния ЭКГ в 12-ти отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской) ПТИ/МНО (при приеме антагонистов витамина К) ХМ* Эхо-КГ При рецидивах консультация врача-кардиолога. Оценка основных факторов риска тромбоэмболии (по CHA2DS2-VASc) |
Исходно и далее по показаниям. МНО: исходно и на 2-е, 4-е, 6–7 сутки приема варфарина, далее при стабильном МНО 1 раз/нед – 2 нед, затем не реже 1 раза/мес |
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный) Чреспищеводная Эхо-КГ* ЧП-ЭФИ – для дифференциальной диагностики трепетания предсердий ФГДС МНО – при приеме антагонистов витамина К, АЧТВ – при назначении гепаринов. При рецидивах ФП – консультация в городском/областном кардиологическом диспансере для: оптимизации фармакотерапии; решения вопроса о выполнении внутрисердечного ЭФИ + аблации (при отсутствии эффекта от 3 основных антиаритмических лекарственных средств)* При повторных пароксизмах трепетания предсердий: консультация врача-кардиолога, врача-рентген-эндоваскулярного хирурга или врача-кардиохирурга в городском/областном кардиологическом диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении внутрисердечного ЭФИ + аблации субстрата аритмии.* Спиральная рентгеновская компьютерная томография сердца с контрастированием (перед выполнением аблации устьев легочных вен) |
Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма): при длительности пароксизма < 48 часов – восстановление ритма без длительной антикоагулянтной подготовки; при длительности пароксизма > 48 часов – антикоагулянтная подготовка в течение > 3 недели: варфарином (под контролем МНО = 2,0–3,0), дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин], лицам старше 80 лет, одновременном назначении верапамила); либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин]. либо выполнение ЧП-ЭХО-КГ, что может быть альтернативой длительной антикоагулянтной подготовке (смотри ниже). При отсутствии тромбов на ЧП-ЭХО – длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна; спонтанное ЭХО-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсии. Контроль ЧСС: используются бета-блокаторы, Са-антагонисты, дигоксин или амиодарон (смотри ниже). Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) в зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии и сопутствующих заболеваний (смотри ниже). Длительная антитромботическая терапия определяется степенью риска тромбоэмболии (по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED) (смотри ниже). По показаниям: аблация субстрата аритмии |
В зависимости от основного заболевания, но не менее 3 дней после купирования первого пароксизма. После купирования пароксизма 1 месяц. Далее в зависимости от основного заболевания. При частых рецидивах чаще 1 раза в месяц, постоянной ФП – постоянно. После выполнения аблации – 3 мес., далее – по показаниям |
Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов. Снижение риска ишемических инсультов/др. тромбоэмболий |
|||||
|
Купирование пароксизма (купирование проводится в зависимости от длительности пароксизма стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе). При длительности пароксизма < 48 часов кардиоверсия (фармакологическая или электрическая) может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки: Фармакологическая кардиоверсия: 6. амиодарон внутрь 600–800 мг/сут. до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или амиодарон 5–7 мг/кг (300–450 мг) внутривенно медленная инфузия (за 30–60 минут), затем при отсутствии купирования пароксизма 1 мг/мин. до 1200–1800 мг/сут. (предпочтительно в сочетании с таблетированными лекарственными средствами для снижения побочных эффектов от внутривенно введения (флебиты и другое); или 7. Пропафенон до 2 мг/кг внутривенно за 10 минут. 8. Прокаинамид – 10 % раствор 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно капельно, медленно (за 30–60 мин.); при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл; 9. Прием таблетированных лекарственных средств внутрь: пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) или этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца. Электрическая кардиоверсия. 1. ЭИТ 100–360 Дж. Подготовка перед кардиоверсией (электрической и фармакологической) Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма): При длительности пароксизма < 48 часов – кардиоверсия (фармакологическая или электрическая) без длительной антикоагулянтной подготовки – назначить введение гепаринов (нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов) либо прием антикоагулянтов с момента возникновения пароксизма (подробно смотри ниже. «Профилактика тромбоэмболических осложнений»). Если синусовый ритм восстановлен в течение < 48, то последующий длительный прием ОАК не требуется при отсутствии повторных пароксизмов и факторов риска тромбообразования (см. шкалу CHA2DS2-VASc); если синусовый ритм восстановлен по истечении > 48 часов и/или имеются повторные пароксизмы фибрилляции предсердий и/или факторы риска тромбообразования, то длительность приема варфарина/новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран/ривароксабан) должна составить не менее 4 нед. При длительности пароксизма > 48 часов – антикоагулянтная подготовка в течение > 3 недели: 1. варфарином (3 недели в целевом уровне МНО = 2,0–3,0); в стационаре с 1-х сут. госпитализации одновременно с началом приема варфарина необходимо назначить гепарин (нефракционирвоанный или низкомолекулярный) до достижения целевого МНО = 2,0–3,0. 2. дабигатраном (при не-клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении верапамила); 3. ривароксабаном 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин) либо 4. выполнение ЧП-ЭХО-КГ без длительной антикоагулянтной подготовки (смотри ниже). Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (в аналогичных дозировках). В не-экстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП-ЭХО-КГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения МНО > 2,0), затем после проведения кардиоверсии – продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии. При длительности пароксизма > 7 дней эффективность фармакологической кардиоверсии с использованием большинства антиаритмических лекарственных средств снижается. При длительности пароксизма > 7 дней наиболее эффективными мерами восстановления синусового ритма являются: 1. электрическая кардиоверсия (200–360 Дж); для профилактики ранних рецидивов целесообразно использовать подготовку с назначением метопролола (50–150 мг/сут.), амиодарона, пропафенона (300–450 мг/сут.), соталола (160–320 мг/сут.) при отсутствии противопоказаний. 2. фармакологическая кардиоверсия амиодароном – амиодарон внутрь 600–1200 мг/сут. (предпочтительно таблетированный прием для снижения побочных эффектов от внутривенно введения флебиты и др.) до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; при невосстановлении синусового ритма после достижения суммарной дозы амиодарона = 10 г – электрическая кардиоверсия. Стратегия контроля ЧСС Контроль ЧСС: В неэкстренной ситуации лекарственные средства предпочтительно внутрь. В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно: 1. пропранолол до 0,15 мг/кг (5–10 мг внутривенно медленно за 5 минут (или 80–240 мг/сут. внутрь) – для быстрого замедления ЧСС в неотложной ситуации; 2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг); при наличии ишемии миокарда, тахикардии или боли при инфаркте миокарда или подозрении на него – метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 2 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 15 мг) 3. метопролол 25–100 мг 2 раза в день, бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут. или 4. верапамил 5–10 мг внутривенно струйно, медленно (или 120–360 мг/сут. внутрь); 5. дигоксин (при отсутствии WPW) 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно, при необходимости – быстрая дигитализация (в экстренной/неотложной ситуации): по 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно повторять каждые 2 часа до максимальной дозы 1,5 мг/сут. Профилактика и лечение ишемии миокарда, тахикардии и боли при инфаркте миокарда или подозрении на него Внутривенно медленно метопролол 5 мг (5 мл). Можно повторить введение с 2 минутным интервалом, максимальная доза – 15 мг (15 мл). Через 15 минут после последней инъекции назначают метопролол для приема внутрь в дозе 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Для пациентов с синдромом WPW и ФП 1. амиодарон 150 мг внутривенно, медленно за 10 минут в последующей инфузией 0,5–1 мг/мин. (при выраженной тахисистолии и невозможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г); 2. пропафенон 2 мг/кг внутривенно за 10 минут; 3. прокаинамид – 10 % раствор 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно капельно, медленно (за 30–60 мин.), при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл; 4. при невозможности устранения тахисистолии в экстренной/неотложной ситуации при нарушении гемодинамики, неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее ТП) – срочная ЭИТ 100–360 Дж (для обеспечения нормосистолии). При нарушении гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее – ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно – проведения ЭИТ. Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата): Пациенты без структурной патологии, СССУ и нарушений АВ-проведения: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут.; 2. лекарственные средства 1С класса в качестве монотерапии либо в сочетании с бета-блокаторами: пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут.; 3. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); 4. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и наличии выраженных симптомов фибрилляции предсердий – амиодарон 100–400 мг/сут. (предпочтительно до 200 мг/сут) под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. При наличии структурной патологии сердца*: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. бетаксолол 5–40 мг/сут.; 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения) при стенокардии; 3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств, гипертрофии МЖП > 14 мм. – амиодарон 100–400 мг/сут. (предпочтительно до 200 мг/сут) под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата. 4. лекарственные средства 1С класса при минимальной структурной патологии, включая гипертрофию ЛЖ £ 14 мм (пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут) в сочетании с бета-блокаторами [метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут.]. * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %). Профилактика тромбоэмболических осложнений: Подготовка перед кардиоверсией при длительности пароксизма > 48 часов: 1. Требуется подготовка оральными антикоагулянтами в течение > 3 недель до кардиоверсии: варфарин (в терапевтическом уровне МНО = 2,0–3,0, целевой 2,5); в стационаре с 1-х сут. госпитализации одновременно с началом приема варфарина необходимо назначить гепарин (нефракционирвоанный или низкомолекулярный) до достижения целевого МНО = 2,0–3,0. дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом), либо ривароксабан (при не-клапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). В большинстве случаев (при отсутствии возможности выполнения ЧП-ЭХО-КГ) на стационарном этапе выполняется подбор дозы варфарина (до достижения целевого уровня = 2,0–3,0), либо уточняются показания назначению и доза дабигатрана (либо ривароксабана). 2. После чего пациент переводится на амбулаторное лечение (в течение которого продолжает принимать варфарин и контролировать МНО не реже 1 раза в нед. на протяжении 3 недель с момента достижения терапевтического уровня МНО) либо принимает дабигатран в рекомендованной дозировке (150 или 110 мг х 2 раза/сут.), либо ривароксабан (при не-клапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). 3. При стабильном уровне МНО в терапевтическом диапазоне (все три анализа с интервалом 1 неделя МНО = 2,0–3,0) либо после 3 нед приема дабигатрана/ривароксабана пациент госпитализируется повторно для собственно кардиоверсии, 4. Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (дабигатран или ривароксабан в аналогичных дозировках, а варфарин в терапевтическом уровне МНО = 2,0–3,0); далее – в зависимости от стабильности синусового ритма и критериев риска по шкале CHA2DS2-VASc. Подготовка перед кардиоверсией с использованием ЧП-ЭХО-КГ при длительности пароксизма > 48 часов*: 1. В не-экстренной ситуации длительность антикоагулянтной подготовки может быть снижена при использовании ЧП-ЭХО-КГ. 2. При планируемой ЧП-ЭХО-КГ пациенту (не принимавшему ранее варфарин) возможно выполнение ускоренной антикоагулянтной подготовки низкомолекулярными гепаринами (подкожно в лечебных дозах) либо нефракционированным гепарином под контролем АЧТВ (в 1,5–2,5 раза > нормы) либо дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом), либо ривароксабан (при не-клапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). с момента госпитализации до момента ЧП-ЭХО-КГ, либо 3. Длительность приема варфарина перед кардиоверсией с использованием ЧП-ЭХО-КГ может быть уменьшена до 5 дней (до достижения адекватного уровня гипокоагуляции – МНО > 2,0). Антикоагулянтный эффект дабигатрана/ривароксабана развивается через 2–3 часа после приема 1 таблетки; 4. Для ранней профилактики тромбообразования на период времени, необходимый для достижения целевого МНО (с момента госпитализации до достижения терапевтического уровня МНО) целесообразно параллельно использовать профилактику гепарином в лечебных дозах, особенно у лиц с высоким риском тромбообразования или при наличии в анамнезе указаний на тромбы в полостях сердца/эпизоды идиопатической венозной тромбоэмболии в анамнезе. Введение гепарина не требуется при назначении дабигатрана или ривароксабана. 5. При отсутствии тромбов в полости ЛП (по данным ЧП-ЭХО-КГ) выполнить кардиоверсию. При отсутствии тромбов в полости ЛП на ЧП-ЭХО-КГ длительная подготовка оральными антикоагулянтами в течение 3 нед. (варфарин в терапевтическом уровне МНО = 2,0–3,0, или дабигатран/ривароксабан) перед кардиоверсией не обязательна. 5. После кардиоверсии прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недель после восстановления ритма (дабигатран или ривароксабан в аналогичных дозировках, а варфарин в терапевтическом уровне МНО = 2,0–3,0); далее – в зависимости от стабильности синусового ритма и критериев риска по шкале CHA2DS2-VASc. При длительности пароксизма < 48 часов: длительная антикоагулянтная подготовка не требуется, но необходимо назначить прямые антикоагулянты (гепарины) для профилактики тромбообразования в камерах сердца на период до восстановления синусового ритма. Длительная профилактика тромбоэмболических осложнений: Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): не рекомендована антитромботическая терапия. Для лиц из группы среднего-высокого риска тромбоэмболии (1 балл и более по CHA2DS2-VASc): препарат выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим изменением дозы под контролем МНО (= 2,0–3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом), либо ривароксабан (при не-клапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). Терапия анитромбоцитарными препаратами: комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных ОАК: и антагонистов витамина К и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема оральных антикоагулянтов, которая не связана с геморрагическими осложнениями. Лечение основного заболевания. При наличии ИБС и сердечной недостаточности предпочтение отдавать b-блокаторам и препаратам 3 класса (амиодарон, соталол). Госпитализация – по показаниям. Продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях. При отсутствии эффекта – направление на консультацию к кардиологу, рентген-эндоваскулярному хирургу или кардиохирургу в областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса об имплантации ЭКС; радиочастотной аблации источника аритмии (РЧА легочных вен) или атриовентрикулярного узла с имплантацией ЭКС, РЧА истмуса – при трепетании предсердий, РЧА АВ-узловой тахикардии или дополнительного соединения у пациентов с WPW – при сочетании с фибрилляцией предсердий; аблация на открытом сердце для пациентов запланированных для операций с использованием искусственного кровообращения (аортокоронарное шунтирование, протезирование или пластика аортального или митрального клапана)*. Катетерная аблация фибрилляции предсердий: криоаблация, многофазовая радиочастотная аблация или радиочастотная с использованием орошаемых электродов в сочетании с одной из навигационных систем. Катетерная аблация типичного (истмус-зависимого) трепетания предсердий: радиочастотная аблация с использованием орошаемых электродов (либо 8-мм неорошаемых электродов), при необходимости – в сочетании с одной из следующих открытых навигационных систем: Биоток, Ensite, LocaLisa. Катетерная аблация атипичного (левопредсердного либо правопредсердного послеоперационного неистмусзависимого) трепетания предсердий: радиочастотная аблация с использованием орошаемых электродов в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток. Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент. В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозин-трифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином. Имплантация окклюдеров ушка левого предсердия – для пациентов из группы высокого риска тромбоэмболии (>2 балла по CHA2DS2-VASc), имеющих противопоказания к приему антикоагулянтов, выраженные побочные эффекты от приема антикоагулянтов (включая жизнеопасные кровотечения), исключающие прием варфарина и новых оральных антикоагулянтов |
|||||||||||
|
Другие нарушения сердечного ритма (I49) Фибрилляция и трепетание желудочков (I49.0) |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия, КФК, глюкозы, липидограмма. Контроль кислотно-основного состояния. ЭКГ в 12-ти отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской). Консультация врача-кардиолога Эхо-КГ ХМ* Консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о проведении коронарографии и имплантации кардиовертера-дефибриллятора или комбинированного устройства* |
Однократно, далее по показаниям |
Маркеры повреждения миокарда При сочетании с частыми пароксизмами желудочковой тахикардии – консультация кардиолога, кардиохирурга, рентген-эндоваскулярного хирурга в областном кардиологическом диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии/реваскуляризации, внутрисердечного ЭФИ/аблации источника аритмии и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора (если не было выполнено ранее)* |
Купирование пароксизма + сердечно-легочная реанимация: ЭИТ – (первый разряд 200 бифазный разряд или 360 Дж монофазный разряд), при отсутствии эффекта с максимальной мощностью (до 360 Дж бифазного и монофазного разряда) не менее 3 раз; при неэффективности – введение дополнительных антифибрилляторных средств (амиодарон, лидокаин, анаприллин или магния сульфат) (смотри ниже). При впервые возникшем пароксизме – обязательная срочная госпитализация и врачебная консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология». При рецидивах – повторное направление в городской/областной кардиологический диспансер или РНПЦ «Кардиология». По показаниям хирургическое лечение. Имплантация ИКД или комбинированного устройства. Аблация субстрата аритмии (при частых рецидивах). Лечение основного заболевания |
В зависимости от основной патологии, но не менее 5 дней после купирования пароксизма; 3 месяца после купирования пароксизма и далее в зависимости от основного заболевания | Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов | |||||
|
Купирование пароксизма при наличии рефрактерной фибрилляции/трепетания желудочков: 1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно болюсно, при необходимости повторно 150 мг внутривенно болюсно затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов – 1000–1200 мг/сут 2. лидокаин 1,5 мг/кг массы тела внутривенно струйно, медленно (т.е. 2 % до 5–7,5 мл (100–180 мг) однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг); 3. прокаинамид 10 % 5–10 мл внутривенно струйно, медленно. Другие антифибрилляторные средства: 1. – при «электрическом шторме» – непрерывно рецидивирующий характер фибрилляции/трепетания желудочков: 1.1. пропранолол внутривенно струйно, медленно, пациентам с массой тела > 60 кг – 1 мг в течение 1 минуты при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы – 10 мг, 1.2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг), 2. – при подозрении на дефицит К+ и Mg2+: магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) и восполнение дефицита К+. Профилактика повторных пароксизмов: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.; 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT; 3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и/или наличии частых разрядов кардиовертера-дефибриллятора – амиодарон в поддерживающей дозе 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата, либо 4. лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут. (не использовать лекарственные средства 1С класса после перенесенного инфаркта миокарда, наличии стенокардии и снижении ФВ < 40 %). Хирургическое лечение: По показаниям – аблация пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью вторичной профилактики.* Аблация желудочковых нарущений ритма сердца: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация. Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент; при имплантации ИДК и ресинхронизирующих устройств: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог. В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозин-трифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином. Оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35 %), имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца (включая пациентов с неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости первичной профилактики с использованием ИКД. Для лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти – имплантация кардиовертера дефибриллятора с целью первичной профилактики, а при наличии показаний для ресинхронизирующей терапии – имплантация комбинированного устройства (кардиовертер-дефибриллятор с функцией ресинхронизации). |
|||||||||||
|
Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (экстрасистолия) I49.4 |
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния. ЭКГ При экстрасистолах (далее – ЭС) высоких градаций Консультация врача-кардиолога ХМ ЭКГ* Эхо-КГ |
Однократно, далее по показаниям |
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)* При наличии частой симптоматичной желудочковой экстрасистолии особенно в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии – консультация врача-кардиолога городского/областного кардиодиспансера/-РНПЦ «Кардиология» о проведении внутрисердечного ЭФИ/аблации источника нарушений ритма* |
Подбор антиаритмической терапии: Лечение основного заболевания. При инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам. При наличии структурной патологии лекарственные средства 1С класса (этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами. Продолжение терапии, назначенной на областном/республиканском уровнях. По показаниям (при частой симптомной монотопной желудочковой экстрасистолии, особенно из области выносящих трактов ПЖ/ЛЖ) – внутрисердечное ЭФИ и аблация источника аритмии* |
В зависимости от основной патологии |
Ремиссия. Улучшение состояния (уменьшение суточного числа экстрасистол в 3 и более раз и устранение экстра-систол высоких градаций) |
|||||
|
Фармакотерапия для последующего длительного приема: 1. метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут. бетаксолол 5–40 мг/сут., пропанолол 40–120 мг/сут. внутрь или 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT; 3. пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут.*, 4. этацизин по 50 мг до 3 раз/сут.*, 5. при неэффективности указанных выше лекарственные средства 1С класса (пропафенон или этацизин) в сочетании с бета-блокаторами [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)] либо 6. верапамил 80–320 мг/сут. внутрь (при предсердной экстрасистолии и экстрасистолии из выносящего тракта ПЖ, резистентной к указанным выше препаратам). * Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %) |
|||||||||||
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
-
www.minzdrav.gov.by
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 июня 2017 г. № 59
Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 года № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 года № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить:
клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости – приложение 3;
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.
| Министр | В.А.Малашко |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.