Тактика ведения сопутствующих заболеваний при сахарном диабете 1 типа

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)
Эндокринология, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
 
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА НА ВСЕХ УРОВНЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
 
Клинический протокол для 1-3 уровней
Тактика ведения сопутствующих заболеваний при сахарном диабете 1 типа
E10
 
У пациентов с плохим метаболическим контролем могут быть нарушения иммунитета, что увеличивает подверженность к вирусно-бактериальным заболеваниям, восстановление после которых удлиняется. Пациенты, имеющие хорошие показатели гликемии, болеют реже.
 
Пять основных принципов ведения пациентов СД1 при сопутствующих заболеваниях
1) Более частый мониторинг уровня ГК и кетонов в моче или крови.
2) Не прекращать введение инсулина!
3) Мониторинг и поддержание солевого и водного баланса.
4) Необходимо лечить первопричинное провоцирующее заболевание.
5) Рекомендации по ведению больного:
  • коррекция введения инсулина,
  • контролировать ГК чаще, чем в обычном режиме для предупреждения осложнений как ДКА и гипогликемии.

I. Инфекции, ассоциирующиеся с гипергликемией:
  • заболевания, связанные с повышением температуры тела (лихорадкой)
  • инкубационный период инфекционного заболевания
  • период реконвалесценции

II. Инфекции, ассоциирующиеся с гипогликемией:
  • при наличии тошноты и рвоты в сочетании с диареей или без диареи.

Факторы и группы риска


Факторы риска у лиц с СД1:
1. Плохой метаболический контроль;
2. Контакт с инфекционными больными в осенне-зимний период, приводящий к заболеваниям дыхательных путей с высокой лихорадкой;
3. Заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей (гастроэнтероколит);
4. Инкубационный период инфекционного заболевания.

Диагностика


Клинические критерии и диагностика
Жалобы и объективные данные будут зависеть от сопутствующего заболевания, сочетающегося с гипергликемией или гипогликемией.
 
Лабораторные критерии
  • уровень глюкозы крови
  • кетоновые тела в крови и/ или в моче
  • общеклинические анализы крови и мочи

Исследования по показаниям:
  • рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа
  • УЗИ почек, печени
  • посев мочи, или мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Формулировка диагноза
Сахарный диабет 1 типа. Сопутствующее заболевание, сочетающееся с гипергликемией, например, острая респираторно-вирусная инфекция, или острый тонзиллит

Диагностика и клинические критерии
Потеря аппетита и рвота всегда должны расцениваться как признак инсулиновой недостаточности пока не будет выявлена причина.

Это:
1) Недостаточность инсулина.
2) Заболевания ЖКТ (гастроэнтерит, пищевые отравления или хирургические заболевания).
3) Низкий уровень ГК.

Лабораторные критерии
  • уровень глюкозы крови
  • кетоновые тела в крови и/ или в моче
  • Общеклинические анализы крови и мочи

Исследования по показаниям:
  • рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа
  • УЗИ почек, печени
  • анализ кала на копрологию
  • посев кала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
  • гастроскопия
     
Критерии постановки диагноза:
По результатам данных объективного и лабораторного обследования

Диагноз формулируется согласно классификации по результатам данных объективного и лабораторного исследования.
  • Сахарный диабет 1 типа. Сопутствующее заболевание, сочетающееся с гипогликемией, острая энтеровирусная инфекция (острый гастроэнтерит и др.)

Лечение


Лечение сопутствующих заболеваний с гипергликемией
 
У пациентов с СД1 такое же, как и у пациентов без СД1:
  • При лихорадке, недомогании и головных болях возможно, но не обязательно жаропонижающие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен.
  • Необходимо избегать одновременного назначения неизвестных или неопределенных препаратов альтернативной медицины.
  • Эти заболевания требуют увеличения дозы инсулина.

Таблица 1. Подсчет дозы инсулина в дни заболеваний
Кетоны в моче Глюкоза в крови ммоль/л
5,5 – 10 10 – 14 14 – 22 > 22
Отрицатель ные или следы Нет причин для беспокойства Увеличьте дозу инсулина для следующего приема пищи, если уровень ГК остается повышенным Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг
Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг.
Повторите при необходимости
Следы или небольшое количество -/+
Кетоны голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости
 Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг
Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг.
Повторите при необходимости
Небольшое или умеренное количество +/++
Кетоны голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Назначайте обычную болюсную дозу.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг
 Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг
Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг.
Повторите при необходимости
Умеренное или большое количество
++/+++
Высокие уровни кетонов голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг.
Повторите, когда уровень ГК повысится
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг
Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг.
Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится
Большое количество
+++/++++
Высокие уровни кетонов голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг.
Повторите, когда уровень ГК повысится
 Назначайте дополнительно углеводы и жидкости. Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг
Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг.
Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится

Для подсчета общей дозы инсулина суммируйте весь инсулин, назначавшийся в обычный день (т. е. ИКД/ ИУКД + ИСПД / ИДД). Не включаются дополнительные болюсы для гипергликемий.
− Дополнительно инсулин может назначаться в виде ИУКД или ИКД, предпочтительнее введение ИУКД.
− ИКД может вводиться внутримышечно для ускорения абсорбции.
− Уровень кетонов может немного повышаться (10-20%) в пределах первого часа после назначения дополнительного инсулина, но впоследствии он должен снизиться.
ИКД –инсулин короткого действия
ИУКД – аналог инсулина ультракороткого действия
ИСПД – инсулин средней продолжительности действия
ИДД – аналог инсулина длительного действия

Мониторинг лечения
 
Взрослые должны контролировать мониторинг ГК при заболевании.
 
  • Контроль ГК каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях или при развитии ДКА.
  • Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок

Лечение
 
При заболеваниях, сопровождающихся тошнотой и рвотой в сочетании с диареей или без диареи необходимо:
  • Заменить приемы обычной пищи сладкими напитками с частым мониторингом ГК;
  • Не давать напитков без сахара;
  • Давать адекватное количество жидкостей для обеспечения хорошей гидратации. Вести запись количества потребляемых жидкостей;
  • Внимательно оценивать диурез каждые 4-6 часов и проводить измерение массы тела (МТ) в домашних условиях для определения потребности в жидкостях. Постоянное поддержание МТ показывает адекватную гидратацию;
  • Снижение общей дозы инсулина на 20-50%;
  • Регулярно проверять уровень кетонов в моче или крови. При желудочно-кишечных заболеваниях и гипогликемиях кетоны (т. Е. Кетоны голодания) отражают недостаточное обеспечение энергией, а не инсулиновую недостаточность;
  • При сохранении гипогликемии, возможна потребность неотложной терапии;
  • Обеспечение гидратации:
с целью дегидратации использовать жидкость - Регидрон, если продолжается рвота и диарея;
если аппетит уменьшается или ГК <10 ммоль/л, необходимо рассматривать назначение сахаросодержащих жидкостей (соки) для того, чтобы избежать кетоза голодания;
при сохраняющейся тошноте, рвоте и диарее показано внутривенное введение жидкостей, особенно у маленьких детей;
ели есть подозрение на пищевое отравление, следует использовать противорвотные препараты в суппозиториях.
  • При повышенном уровне кетонов необходимо дополнительно назначить инсулин.

Кетоны в моче
 		 Глюкоза в крови ммоль/л  
< 5,5 5,5 – 10
Отрицательные или следы
Не назначайте дополнительную дозу инсулина.
Проверьте уровень ГК и кетонов повторно через 2 часа
 Нет причин для беспокойства
Следы или небольшое количество -/+
Кетоны голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Кетоны голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Небольшое или умеренное количество +/++
Кетоны голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Кетоны голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Назначайте обычную болюсную дозу.
Умеренное или большое количество
++/+++
Высокие уровни кетонов голодания.
Проверьте глюкометр. Перепроверьте уровни ГК и кетонов.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Может потребоваться ВВ введение глюкозы, если ребенок не может есть или пить.
Риск развития ДКА!
Проверяйте уровни ГК и кетонов каждый час
Высокие уровни кетонов голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг.
Повторите, когда уровень ГК повысится
Большое количество
+++/++++
Очень высокие уровни кетонов голодания.
Проверьте глюкометр.
Перепроверьте уровни ГК и кетонов.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Существует прямой риск развития ДКА, если уровень кетонов в крови ≥ 3,0 ммоль/л.
Необходима срочная инсулинотерапия!
Рассмотрите вопрос об обследовании пациента в условиях отделения неотложной помощи
Высокие уровни кетонов голодания.
Назначайте дополнительно углеводы и жидкости.
Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг.
Повторите, когда уровень ГК повысится

Для подсчета общей дозы инсулина суммируйте весь инсулин, назначавшийся в обычный день (т. е. ИКД/ ИУКД + ИСПД / ИДД).

«Кетоны голодания» обычно ниже ++ или следы.
  • Когда ребенок плохо себя чувствует или у него рвота и уровень ГК ниже 3,5 – 4,0 ммоль/л, он/она должен применять сахаросодержащие жидкости в маленьких порциях для повышения уровня ГК;
  • Дополнительно инсулин может назначаться в виде ИУКД или ИКД, предпочтительнее введение ИУКД;
  • ИКД может вводиться внутримышечно для ускорения абсорбции;
  • Уровень кетонов может немного повышаться (10-20%) в пределах первого часа после назначения дополнительного инсулина, но впоследствии он должен снизиться.

В семье должны быть ресурсы и информация для ведения детей с сопутствующим заболеванием:
  • Информация по ведению СД при сопутствующих заболеваниях
  • Важные контактные номера/адреса центров терапии СД;
  • Достаточное количество тест-полосок для мониторинга уровней ГК и кетонов, дополнительное количество инсулина.

Госпитализация


Показания к госпитализации
 
Рекомендации специалиста отделения неотложной терапии необходимы:
  • при неясном состоянии пациента
  • при прогрессирующем снижении массы тела
  • в случае продолжения рвоты более 2 часов (особенно у детей младшего возраста)
  • если родители не могут повысить ГК выше 3,5 ммоль/л несмотря на дополнительно вводимый инсулин, ГК продолжает повышаться
  • при сохранении или нарастании кетонурии
  • при появлении выраженной слабости, резкого похудания, появлении одышки и боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой.
  • при выраженном беспокойстве больного в ночное время.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики -

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Тактика_ведения_сопутствующих_заболевнаиях_СД_1_типа.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх