Супратенториальные опухоли головного мозга: протокол паллиативной медицинской помощи

Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек (C79.3), Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы (C79.4), Доброкачественное новообразование аортального гломуса и других параганглиев (D35.6), Доброкачественное новообразование гипофиза (D35.2), Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы (D33), Доброкачественное новообразование других уточненных локализаций (D36.7), Доброкачественное новообразование каротидного гломуса (D35.5), Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока (D35.3), Доброкачественное новообразование мозговых оболочек (D32), Доброкачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы (D36.1), Доброкачественное новообразование шишковидной железы (D35.4), Злокачественное новообразование аортального гломуса и других параганглиев (C75.5), Злокачественное новообразование гипофиза (C75.1), Злокачественное новообразование головного мозга (C71), Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов (C72.5), Злокачественное новообразование зрительного нерва (C72.3), Злокачественное новообразование каротидного гломуса (C75.4), Злокачественное новообразование краниофарингеального протока (C75.2), Злокачественное новообразование мозговых оболочек (C70), Злокачественное новообразование обонятельного нерва (C72.2), Злокачественное новообразование периферических нервов головы, лица и шеи (C47.0), Злокачественное новообразование слухового нерва (C72.4), Злокачественное новообразование центральной нервной системы неуточненного отдела (C72.9), Злокачественное новообразование шишковидной железы (C75.3), Злокачественное новообразование: поражение спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (C72.8), Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы (D43), Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек (D42), Новообразования неопределенного или неизвестного характера аортального гломуса и других параганглиев (D44.7), Новообразования неопределенного или неизвестного характера гипофиза (D44.3), Новообразования неопределенного или неизвестного характера каротидного гломуса (D44.6), Новообразования неопределенного или неизвестного характера краниофарингеального протока (D44.4), Новообразования неопределенного или неизвестного характера шишковидной железы (D44.5)
Неврология, Нейрохирургия, Онкология, Паллиативная помощь

Общая информация

Краткое описание


Приложение 1
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР НЕЙРОХИРУРГИИ 
 
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА»
 
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО НОЗОЛОГИИ «СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА»
 
Код МКБ-10:
Код
Наименование
C47
Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы
C47.0
Периферических нервов головы, лица и шеи
C70
Злокачественное новообразование мозговых оболочек
C70.0
Оболочек головного мозга
C70.1
Оболочек спинного мозга
C70.9
Мозговых оболочек неуточненных
C71
Злокачественное новообразование головного мозга
C71.0
Большого мозга, кроме долей и желудочков
C71.1
Лобной доли
C71.2
Височной доли
C71.3
Теменной доли
C71.4
Затылочной доли
C71.5
Желудочка мозга
C71.6
Мозжечка
C71.7
Ствола мозга
C71.8
Поражение, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций головного мозга
C71.9
Головного мозга неуточненной локализации
C72.2
Обонятельного нерва
C72.3
Зрительного нерва
C72.4
Слухового нерва
C72.5
Других и неуточненных черепных нервов
C72.8
Поражение спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C72.9
Центральной нервной системы неуточненного отдела
C75
Злокачественное новообразование других эндокринных желез и родственных структур
C75.1
Гипофиза
C75.2
Краниофарингеального протока
C75.3
Шишковидной железы
C75.4
Каротидного гломуса
C75.5
Аортального гломуса и других параганглиев
C79
Вторичное злокачественное новообразование других локализаций
C79.3
Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек
C79.4
Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы
D32
Доброкачественное новообразование мозговых оболочек
D32.0
Оболочек головного мозга
D32.1
Оболочек спинного мозга
D32.9
Оболочек мозга неуточненных
D33
Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
D33.0
Головного мозга над мозговым наметом
D33.1
Головного мозга под мозговым наметом
D33.2
Головного мозга неуточненное
D33.3
Черепных нервов
D33.4
Спинного мозга
D33.7
Других уточненных частей центральной нервной системы
D33.9
Центральной нервной системы неуточненной локализации
D35
Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез
D35.2
Гипофиза
D35.3
Краниофарингеального протока
D35.4
Шишковидной железы
D35.5
Каротидного гломуса
D35.6
Аортального гломуса и других параганглиев
D36
Доброкачественное новообразование других и неуточненных локализаций
D36.1
Периферических нервов и вегетативной нервной системы
D36.7
Других уточненных локализаций
D42
Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек
D42.0
Оболочек головного мозга
D42.1
Оболочек спинного мозга
D42.9
Мозговых оболочек неуточненных
D43
Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы
D43.0
Головного мозга над мозговым наметом
D43.1
Головного мозга под мозговым наметом
D43.2
Головного мозга неуточненное
D43.3
Черепных нервов
D43.4
Спинного мозга
D43.7
Других частей центральной нервной системы
D43.9
Центральной нервной системы неуточненного отдела
D44
Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез
D44.3
Гипофиза
D44.4
Краниофарингеального протока
D44.5
Шишковидной железы
D44.6
Каротидного гломуса
D44.7
Аортального гломуса и других параганглиев
 

Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Республиканский специализированный научно- практический медицинский центр нейрохирургии
 
Пользователи протокола по данной нозологии:
  1. Организаторы здравоохранения
  2. Хирурги, травматологи
  3. Врачи общей практики
  4. Нейрофизиологи
  5. Врачи скорой и неотложной помощи
  6. Реабилитологи
  7. Диетологи
  8. Невропатологи
  9. Нейрохирурги
  10. Физиотерапевты
  11. Реабилитологи, кинезиотерапевты
  12. Студенты медицинских вузов и колледжей,
  13. Преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей,
  14. Ординаторы, резиденты магистратуры (постдипломное образование).

Категория пациентов: Больные с опухолями головного мозга.
 
Введение: Паллиативная медицинская помощь играет ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга. Эти опухоли, расположенные в верхней части мозга, могут сопровождаться различными симптомами, требующими комплексного и чуткого медицинского вмешательства.

Определение: Супратенториальные опухоли головного мозга включают в себя разнообразные патологии, такие как глиомы, менингиомы и другие неопластические образования, которые развиваются в верхней части мозга, включая полушария и верхний мозговой ствол.

Цели паллиативной медицинской помощи:
  1. Облегчение Симптомов: Предоставление эффективного облегчения боли, головной боли, тошноты, рвоты и других симптомов, связанных с опухолями.
  2. Поддержка психологического здоровья: Психологическая поддержка для пациентов и их семей в условиях хронического заболевания.
  3. Сохранение достойного качества жизни: Максимизация качества жизни пациентов, даже при продолжающемся хроническом течении заболевания.
  4. Оптимизация общей медицинской заботы: Комплексная медицинская поддержка, включая содействие при вопросах ухода, коммуникации и принятия решений.

Мероприятия паллиативной медицинской помощи:
1. Болевой контроль:
  • Индивидуальная оценка боли с использованием шкалы интенсивности боли.
  • Назначение адекватной фармакологической терапии и других методов болевого облегчения.
2. Симптоматическое лечение:
  • Применение антиэметиков, анальгетиков и других препаратов для смягчения симптомов.
  • Индивидуальный подход к лечению с учетом особенностей каждого пациента.
3. Психологическая поддержка:
  • Психологические консультации для пациентов и их близких.
  • Групповые сессии поддержки и обмена опытом.

Заключение: Паллиативная медицинская помощь при супратенториальных опухолях головного мозга является важным аспектом ухода за пациентами, направленным на обеспечение максимального комфорта и улучшения качества их жизни. Отсутствие радикальных методов лечения не исключает необходимости комплексного медицинского вмешательства, направленного на удовлетворение физических и эмоциональных потребностей пациентов и их семей.
 
Определение синдрома развившийся в процессе течения данной нозологии;
Синдром, развивающийся в процессе течения данной нозологии, представляет собой комплекс симптомов и признаков, которые появляются или усиливаются в результате прогрессирования заболевания. Этот синдром может включать в себя разнообразные клинические проявления, отражающие изменения в организме, вызванные долгосрочным воздействием патологического процесса.

Определение данного синдрома в контексте конкретной нозологии предоставляет возможность выявления и документирования характерных признаков, которые могут иметь важное значение для диагностики, оценки степени тяжести и выбора оптимальной стратегии лечения. Этот подход также помогает медицинским специалистам предсказывать и управлять возможными осложнениями, а также адаптировать план лечения в соответствии с эволюцией заболевания.

Синдром, развивающийся в ходе данной нозологии, может варьироваться в зависимости от типа опухоли, ее местоположения, стадии развития и воздействия на окружающие ткани и системы организма. Такие синдромы могут включать в себя болевые симптомы, нарушения функций органов и систем, психологические и социальные аспекты, требующие комплексного и индивидуализированного подхода к диагностике и лечению.

Классификация


Классификация (если применима по стадиям). Классификация опухолей головного мозга может включать в себя различные системы, в том числе по их гистологическому типу, местоположению, стадии развития и другим характеристикам. Вот пример классификации опухолей головного мозга по стадиям развития:

Классификация по стадиям развития:
1. Стадия I:
  • Опухоль ограничена одним сегментом мозга.
  • Отсутствие инвазии в близлежащие ткани.

2. Стадия II:
  • Опухоль охватывает два или более сегмента, но остается внутри мозга.
  • Отсутствие распространения за пределы мозга.

3. Стадия III:
  • Опухоль инвазивно распространяется в соседние структуры мозга.
  • Возможно наличие локальных компрессий и смещений.

4. Стадия IV:
  • Распространение опухоли за пределы мозга.
  • Возможно поражение соседних тканей и структур.

Эта классификация может быть более подробной в зависимости от конкретного типа опухоли, включая глиомы, менингиомы, нейробластомы и другие. Важно отметить, что стадии развития могут различаться в зависимости от методов обследования, используемых для диагностики (например, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, биопсия и т. д.).

Также, следует учитывать, что классификация опухолей головного мозга может подразумевать разделение на доброкачественные и злокачественные, что также важно для определения стратегии лечения и прогноза.

Диагностика


Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (полный)
ЖАЛОБЫ:
1. Головная боль:
  • Характер (пульсирующая, укачивающая, постоянная).
  • Локализация боли.
  • Интенсивность (по шкале от 0 до 10).
2. Тошнота и рвота:
  • Частота и интенсивность.
  • Связь с приемом пищи или лекарств.
3. Судороги и парестезии:
  • Описание судорог (длительность, локализация).
  • Ощущения покалывания, онемения, мерцания.
4. Нарушения зрения и слуха:
  • Степень нарушения (потеря зрения, двоение, тиннитус).
  • Временные характеристики.
5. Нарушения координации и равновесия:
  • Трудности с равновесием.
  • Затруднения в движении.
6. Изменения в речи и обонянии:
  • Трудности в произношении слов.
  • Потеря обоняния или изменение восприятия запахов.
7. Психические симптомы:
  • Депрессия, тревожность.
  • Сонливость, бессонница.
8. Системные симптомы:
  • Потеря аппетита и веса.
  • Гипертермия или гипотермия.

АНАМНЕЗ:
1. Медицинская история:
  • Предыдущие заболевания.
  • Семейная и наследственная история.
2. Принимаемые лекарства:
  • Перечень всех принимаемых лекарств, в том числе дозировка и регулярность.
3. Вредные привычки:
  • Курение, употребление алкоголя или наркотиков.
4. Профессиональная история:
  • Вредные условия труда.
  • Возможные причины, связанные с профессиональной деятельностью.
5. Последние травмы или инциденты:
  • Любые травмы, необычные события или инциденты, которые могли повлиять на текущее состояние.
6. Репродуктивная история:
  • Для женщин: менструальный цикл, беременности, роды.
  • У мужчин: проблемы с потенцией и репродуктивным здоровьем.
Инвазивные процедуры и хирургические вмешательства:
  • Любые предыдущие операции или инвазивные процедуры.

Дополнительные данные могут быть собраны при личном общении с пациентом или при наличии конкретных направлений для дополнительных исследований.
Общее, физикальное обследование;

ОБЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Общий внешний вид:
  • Оценка цвета кожи, видимых слизистых, степени гидратации.
  • Выражение лица, жестикуляция, поза.
2. Витальные показатели:
  • Измерение температуры тела.
  • Измерение артериального давления.
  • Оценка частоты пульса и частоты дыхания.
3. Общий осмотр головы:
  • Пальпация кожи головы на наличие болезненности, аномалий, отеков.
  • Оценка волос, кожи головы, наличие ран, сыпей.
4. Осмотр лимфатических узлов:
  • Пальпация лимфатических узлов в области шеи, подчелюстных, подмышечных, в области ключиц и паховых.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Объективный осмотр. Общее и физикальное обследование
2. Неврологический осмотр:
  • Тесты на координацию (например, тест пальценосов, тест каблука-носка).
  • Оценка рефлексов и чувствительности.

Общее и физикальное обследование предоставляет врачу обширную информацию о состоянии пациента и может быть дополнено инструментальными исследованиями для более точной диагностики.
 
Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи;

Лабораторные исследования, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи, могут варьироваться в зависимости от симптомов, клинических проявлений и предполагаемых причин заболевания. Однако, в контексте синдрома, связанного с опухолями головного мозга, следующие лабораторные исследования могут быть полезными:

1. Клинический анализ крови:
  • Общий анализ крови (OАК): Дает информацию о количестве эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобине и других параметрах. Аномалии могут указывать на наличие воспалительного процесса или анемии.

2. Биохимический анализ крови:
  • Общий белок и альбумин: Позволяют оценить общее состояние организма и наличие возможных дисбалансов.
  • Маркеры функции печени и почек: Например, уровень билирубина, AST, ALT, креатинина, мочевины.

3. Общий анализ мочи (ОАМ):
  • Позволяет выявить наличие крови, белка, клеток и других аномалий, что может быть связано с функциональными нарушениями почек или мочевыводящих путей.

4. Коагулограмма:
  • Исследование системы свертывания крови может быть проведено для оценки риска тромбоэмболических осложнений.

5. Определение уровня гормонов:
  • Например, определение уровня гормонов гипофиза (пролактин, гормон роста), который может быть важным при опухолях головного мозга.

6. Онкомаркеры:
  • AFP (альфа-фетопротеин), CEA (карциноэмбриональный антиген), CA 19-9 (канцер-антиген 19-9): Определение уровня этих маркеров может помочь выявить опухолевый процесс.

7. Анализ жидкости цереброспинальной полости:
  • Люмбальная пункция с последующим анализом цереброспинальной жидкости может быть проведена для выявления изменений, связанных с опухолевым процессом, воспалением или инфекцией.

8. Исследование генетических мутаций:
  • Для определения генетических аномалий, которые могут быть связаны с наследственными формами опухолей головного мозга.

Эти лабораторные исследования помогают врачам получить дополнительную информацию о состоянии пациента и направить лечение в нужное русло, что особенно важно при госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи.

Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи.

Инструментальные исследования, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи, направлены на более точную диагностику и определение причин синдрома, связанного с опухолями головного мозга. Вот несколько типичных инструментальных исследований, которые могут быть рекомендованы:

1. МРТ (Магнитно-резонансная томография) головного мозга:
  • Позволяет детально визуализировать структуры головного мозга и выявить наличие опухоли, ее размеры, местоположение и степень инвазии в окружающие ткани.

2. КТ (Компьютерная томография) головного мозга:
  • Используется для обнаружения изменений в тканях головного мозга, включая опухоли, кровоизлияния и другие аномалии.
 

3. Электроэнцефалография (ЭЭГ):
  • Запись электрической активности мозга. Это исследование может помочь выявить изменения в электрической активности, связанные с опухолями или судорожной активностью.

4. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ):
  • Может использоваться для определения метаболической активности в тканях головного мозга и выявления областей с измененной активностью, что может свидетельствовать о наличии опухоли.

5. Ангиография головного мозга:
  • Исследование сосудов мозга с использованием контрастного вещества, позволяющее выявить нарушения кровообращения, аневризмы или васкулярные опухоли.

6. Люмбальная пункция (спинномозговая пункция):
  • Позволяет получить образец цереброспинальной жидкости для анализа. Это может быть важным при подозрении на инфекцию, воспаление или определенные виды опухолей.

7. Функциональные тесты:
  • В зависимости от симптомов, могут включать функциональные тесты, такие как тесты на зрение, слух, координацию и другие, чтобы оценить функциональные способности.

8. Биопсия опухоли:
  • Если это возможно и безопасно, может быть проведена биопсия для получения образца опухолевой ткани для более точной характеристики типа опухоли и ее генетических особенностей.

Эти инструментальные исследования помогают врачам более точно определить характер опухоли, ее влияние на окружающие ткани и оценить общее состояние пациента перед госпитализацией в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи.

Паллиативная помощь


Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
Оказание паллиативной медицинской помощи направлено на обеспечение качественной заботы и поддержки для пациентов с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями. Цели паллиативной медицинской помощи ориентированы на улучшение качества жизни пациентов и их близких в условиях продолжающегося лечения или на последних этапах жизни. Вот некоторые из основных целей паллиативной медицинской помощи:
1. Облегчение симптомов:
  • Предоставление эффективного облегчения физических, эмоциональных и психосоциальных симптомов заболевания, таких как боль, тошнота, одышка, депрессия и другие.

2. Обеспечение комплексной заботы:
  • Предоставление медицинской, психологической, социальной и духовной помощи для полного удовлетворения потребностей пациентов.
 
Цели паллиативной медицинской помощи направлены на обеспечение максимального комфорта, поддержки и качества жизни для пациентов, сталкивающихся с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями.
 
Тактика оказания паллиативной медицинской помощи:
1) немедикаментозное лечение (режим, диета):
Режим:
1. Индивидуализированный режим дня:
  • Способствование хорошему сну и отдыху.
2. Физическая активность:
  • Умеренные физические упражнения в зависимости от физической способности пациента.
  • Гимнастика для сохранения подвижности.
Диета:
1. Индивидуализированная диета:
  • Учет предпочтений и ограничений пациента.
  • Рекомендации по режиму питания, учитывающему его физическое состояние.
2. Управление симптомами через диету:
  • Избегание продуктов, которые могут усугубить симптомы, такие как тошнота и диспепсия.
  • Использование легкоусвояемых продуктов при нарушениях пищеварения.
Уровень доказательности:
Многие из предложенных немедикаментозных подходов в паллиативной медицинской помощи основаны на клиническом опыте и заботе о пациенте, поэтому уровень доказательности может быть ограничен. Однако, индивидуализированный подход и ориентация на потребности пациента остаются основными принципами в паллиативной заботе.

Профессиональное вмешательство диетолога и других специалистов может усилить эффективность немедикаментозного лечения, снизившего физические и эмоциональные барьеры у пациентов в паллиативной заботе.
 
Дополнительные лечебные мероприятия
Искусственное питание:
Описание: При неспособности пациента принимать пищу перорально может применяться искусственное питание через зонд.

Уровень доказательности: Уровень доказательности зависит от конкретных обстоятельств и состояния пациента, но это мероприятие может быть рекомендовано в соответствии с пожеланиями и потребностями пациента.

Средства для контроля боли:
Описание: Использование альтернативных методов контроля боли, таких как теплотерапия, массаж и транскраниальная магнитная стимуляция.
 
Уровень доказательности: Различные методы могут иметь ограниченный уровень доказательности, но их эффективность может быть индивидуальной.
 
Реабилитационные Программы:
Описание: Интеграция физической и реабилитационной терапии для сохранения подвижности и улучшения общего физического состояния пациента.

Уровень доказательности: Реабилитационные программы в паллиативной заботе могут быть эффективными для улучшения качества жизни и поддержания функциональности.

Транскраниальная электростимуляция (ТЭС):
Описание: Применение слабых электрических импульсов для стимуляции нервных структур с целью снятия боли и улучшения настроения.

Уровень Доказательности: Некоторые исследования предполагают положительные результаты транскраниальной электростимуляции в контроле боли и симптомов депрессии.

Важно отметить, что эффективность этих методов может различаться в зависимости от индивидуальных потребностей и ответов пациентов, и они могут быть введены в план лечения на основе их предпочтений и физического состояния.

Медикаментозное лечение:
  • Фармакологические группы: диуретики и кортикостероиды (для снижения внутричерепного давления), антиэпилептические препараты (для контроля судорог), анальгетики (для облегчения боли) (таблица 3 и 4)).
  • Особенности назначения: Например, некоторые препараты могут требовать внутривенного введения в стационарных условиях, особенно при высоких дозах или при наличии риска побочных эффектов.
 
Таблица-3
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): необходимо указать уровни доказанности
Фармакологическая группа
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Диуретики
Фуросемид
Орально/Внутривенно
I
Анальгетики
Парацетамол
Орально
I
Ненаркотические анальгетики
Метамизол (Анальгин)
Орально/Внутривенно/Внутримышечно
II
Антигистаминные
Дифенгидрамин (Димедрол)
Орально/Внутривенно/Внутримышечно
II
 
Таблица 4
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения): необходимо указать уровни доказанности
Фармакологическая группа
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Антиэпилептические
Леветирацетам
Орально
I
Кортикостероиды
Дексаметазон
Орально/Внутривенно
I
 
Хирургическое вмешательство
Обоснование Хирургического Вмешательства:
В условиях паллиативной медицинской помощи, хирургическое вмешательство может рассматриваться как опция, когда медикаментозное лечение не обеспечивает необходимого контроля над симптомами или когда отсутствует положительная динамика в показателях эффективности паллиативного лечения. Решение о хирургическом вмешательстве в паллиативных условиях должно основываться на тщательной оценке выигрыша от процедуры в контексте качества жизни пациента и его потребностей. Вот несколько ключевых обоснований:

1. Неэффективность Медикаментозного Лечения:
  • Если медикаментозное лечение не обеспечивает достаточное облегчение симптомов и не позволяет достигнуть целей паллиативного ухода, хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в качестве дополнительной стратегии.

2. Отсутствие Положительной Динамики:
  • Если основные индикаторы эффективности паллиативного лечения не показывают улучшения в течение определенного периода, хирургическое вмешательство может предложить альтернативный подход для управления симптомами и улучшения качества жизни.

3. Контроль Определенных Симптомов:
  • Хирургическое вмешательство может быть оправданным при необходимости контроля определенных симптомов, таких как острой болью, массой опухоли, или других проблем, которые могут быть поддержаны хирургическим вмешательством.

4. Предотвращение Осложнений:
  •  случаях, когда существует риск развития осложнений, которые могут ухудшить качество жизни пациента, хирургическое вмешательство может быть оправданным для предотвращения или смягчения этих осложнений.

5. Индивидуальный Подход:
  • Решение о хирургическом вмешательстве должно быть индивидуализированным  и  основано  на  внимательном  анализе пользы и рисков, учете пожеланий пациента и согласовании с его близкими.

Решение о хирургическом вмешательстве в контексте паллиативной заботы требует тесного сотрудничества между пациентом, семьей и медицинской командой для того, чтобы гарантировать, что любые инвазивные процедуры соответствуют общим целям обеспечения комфорта и улучшения качества жизни на последних этапах заболевания.

Шунтирующие операции:
-Вентрикулоперитонеостомия
Вентрикулоперитонеостомия (ВПС):
Определение: Вентрикулоперитонеостомия (ВПС) представляет собой хирургическую процедуру, при которой создается отверстие (стома) между желудочками мозга (вентрикулами) и брюшной полостью (перитонеем). Это используется для дренирования избыточного цереброспинального (желудочково- спинномозгового) ликвора из мозга в брюшную полость с целью снижения внутричерепного давления.

Показания:
1. Гидроцефалия: В случаях, когда накопление цереброспинальной жидкости в желудочках мозга приводит к увеличению внутричерепного давления и расширению желудочков.
2. Трудности в Резорбции Ликвора: Когда существует нарушение резорбции цереброспинальной жидкости внутри мозга.
3. Опухоли головного Мозга: При опухолях, которые могут блокировать естественный путь оттока цереброспинальной жидкости.
4. Воспалительные Процессы: При воспалениях, которые могут блокировать дренирующие пути внутри мозга.

Хирургический Процесс:
1. Подготовка: Пациент подвергается подготовке к операции, включая анестезию и подготовку операционной зоны.
2. Доступ: Хирург делает небольшой разрез в области живота для доступа к брюшной полости.
3. Создание Вентрикулоперитонеостомии: Хирург создает отверстие в стенке желудочка мозга и в стенке брюшной полости, соединяя их с помощью трубки или катетера.
4. Фиксация: Катетер или трубка фиксируется на своем месте, чтобы обеспечить стабильный отток цереброспинальной жидкости.
5. Завершение Операции: Рана в брюшной полости и на коже закрывается, операция завершается.

Послеоперационный Период:
  • Пациент проходит период реабилитации, включая контроль за состоянием шва и оценку общего благополучия.
  • Регулярные контрольные обследования для оценки эффективности дренирования цереброспинальной жидкости.

Осложнения:
  • Инфекции.
  • Реакции на материалы катетера.
  • Неправильный отток цереброспинальной жидкости.

Вентрикулоперитонеостомия – это хирургическая мера, применяемая в условиях гидроцефалии и других состояний, требующих облегчения оттока цереброспинальной жидкости из мозга.

- Бивентрикулоперитонеостомия
Определение: Бивентрикулоперитонеостомия – это хирургическая процедура, при которой создаются две вентрикулоперитонеостомии. Это означает, что производится дренирование цереброспинальной жидкости из обеих желудочков мозга в брюшную полость через соответствующие отверстия.

Показания:
1. Гидроцефалия обоих желудочков: Когда оба желудочка мозга заполнены избыточной цереброспинальной жидкостью.
2. Инфекции мозга: В случаях, связанных с обоюдным давлением на мозговые структуры.
3. Синдром Шиянта: Патологическое расширение всех четырех желудочков мозга.

Хирургический Процесс:
1. Подготовка: Пациент подвергается подготовке к операции, включая анестезию и подготовку операционной зоны.
2. Доступ: Хирург создает доступ к мозгу и брюшной полости, чаще всего через один разрез.
3. Создание Бивентрикулоперитонеостомии: Хирург создает две отверстия в стенках соответствующих желудочков и брюшной полости, соединяя их с использованием трубок или катетеров.
4. Фиксация: Трубки или катетеры фиксируются на своем месте, чтобы обеспечить стабильный отток цереброспинальной жидкости.
5. Завершение Операции: Рана в брюшной полости и на коже закрывается, операция завершается.

Послеоперационный Период:
  • Пациент проходит период реабилитации, включая контроль за состоянием шва и оценку общего благополучия.
  • Регулярные контрольные обследования для оценки эффективности дренирования цереброспинальной жидкости.

Осложнения:
  • Инфекции.
  • Реакции на материалы катетера.
  • Неправильный отток цереброспинальной жидкости.

Бивентрикулоперитонеостомия является хирургической альтернативой для пациентов с гидроцефалией и другими состояниями, требующими облегчения оттока цереброспинальной жидкости из мозга, когда затронуты оба желудочка.
 
 Фенестрация дна третьего желудочка
 
Определение: Фенестрация дна третьего желудочка – это хирургическая процедура, при которой создается отверстие или окно в дне третьего желудочка мозга. Это осуществляется с целью облегчения оттока цереброспинальной жидкости и снижения внутричерепного давления.

Показания:
1. Гидроцефалия: Когда третий желудочек заполнен избыточной цереброспинальной жидкостью, что приводит к увеличению объема мозга и повышению внутричерепного давления.
2. Блокировка Дренирующих Путей: При наличии механических препятствий для нормального оттока цереброспинальной жидкости.
3. Цистернография: В случаях, когда цистернография показывает нарушения обмена цереброспинальной жидкости.

Хирургический Процесс:
1. Подготовка:  Пациент подвергается подготовке к операции, включая анестезию и подготовку операционной зоны.
2. Доступ: Хирург создает доступ к третьему желудочку мозга, чаще всего через краниотомию (открытие черепа).
3. Создание Отверстия: Хирург создает отверстие в дне третьего желудочка с целью облегчения оттока цереброспинальной жидкости.
4. Фиксация Отверстия: Возможно использование имплантатов или швов для фиксации отверстия и предотвращения его заращения.
5. Завершение Операции: Рана закрывается, и операция завершается.

Послеоперационный Период:
  • Пациент находится под наблюдением для контроля за состоянием после операции.
  • Оценка эффективности дренирования цереброспинальной жидкости и уровня внутричерепного давления.

Осложнения:
  • Инфекции.
  • Кровотечение.
  • Реакции на материалы, используемые для фиксации.

Фенестрация дна третьего желудочка является методом для улучшения оттока цереброспинальной жидкости в случаях гидроцефалии и других нарушений дренажа в мозге.

Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне).
1. Регулярные Амбулаторные Визиты:
  • Описание: Пациент будет приглашен на регулярные амбулаторные визиты для оценки состояния, эффективности терапии и коррекции плана лечения.
  • Цель: коррекция симптомов и оценка общего состояния.

2. Паллиативная Реабилитация:
  • Описание: Проведение физической, речевой и профессиональной реабилитации для поддержания функциональности и самостоятельности.
  • Цель: Улучшение качества жизни пациента через сохранение или восстановление функций.

Дальнейшее ведение и сопровождение на амбулаторном уровне в паллиативной заботе направлены на обеспечение комплексной и индивидуализированной помощи, ориентированной на потребности и пожелания пациента.
 
Индикаторы эффективности паллиативного лечения.
Индикаторы эффективности паллиативного лечения представляют собой количественные и качественные меры, позволяющие оценить достижение поставленных целей в обеспечении комфорта, поддержания качества жизни и улучшения благополучия пациента и его семьи в условиях неизлечимого заболевания. Вот некоторые ключевые индикаторы эффективности паллиативного лечения:
1. Контроль Симптомов:
  • Индикатор: Уровень симптомов, таких как боль, тошнота, одышка, тревога, депрессия.
  • Оценка: Снижение частоты и/или силы симптомов, улучшение общего самочувствия пациента.

2. Качество Жизни:
  • Индикатор: Оценка уровня удовлетворенности жизнью, физического и психосоциального благополучия.
  • Оценка: Увеличение уровня удовлетворенности, адаптации к заболеванию и социальной активности.

3. Функциональное Состояние:
  • Индикатор: Способность выполнять ежедневные деятельности, уровень мобильности и независимости.
  • Оценка: Поддержание или улучшение функционального состояния.

Госпитализация


Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:

Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи
Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи могут варьироваться в зависимости от специфики заболевания, стадии заболевания, клинических симптомов и индивидуальных потребностей пациента. Однако, в общих чертах, госпитализация в паллиативную организацию может быть рекомендована в следующих случаях:

1. Недостаточное управление симптомами:
  • Трудности с облегчением боли и других физических симптомов в домашних условиях.
  • Необходимость в специализированных методах облегчения симптомов, доступных только в стационарных условиях.

2. Психосоциальные проблемы:
  • Необходимость в психологической и социальной поддержке, включая консультирование психолога, социального работника или других специалистов.
  • Трудности справления с эмоциональными аспектами заболевания в домашних условиях.

3. Нужда в специализированной медицинской помощи:
  • Потребность в профессиональной медицинской оценке и лечении со стороны опытных специалистов в паллиативной медицине.
  • Сложные клинические случаи, требующие специализированного медицинского вмешательства.

4. Необходимость врачебного наблюдения:
  • Требуется регулярное врачебное наблюдение для мониторинга хода заболевания и коррекции терапии.
  • Прогрессирование заболевания с требованием частых медицинских вмешательств.

5. Ограниченные возможности ухода в домашних условиях:
  • Отсутствие возможности обеспечения должного ухода и комфорта в домашних условиях.
  • Необходимость специализированного ухода, доступного только в стационарных учреждениях.

6. Комплексные паллиативные услуги:
  • Пациент нуждается в комплексной паллиативной заботе, которую можно предоставить эффективнее в стационарных условиях.

Госпитализация в паллиативную организацию обеспечивает возможность более эффективного управления сложными аспектами заболевания, а также обеспечивает пациенту и его семье необходимую поддержку и заботу.
 
Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи.
Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи могут быть разнообразны и зависят от конкретных потребностей пациента, характеристик заболевания и решений медицинского персонала. Вот несколько общих условий, которые могут подразумевать необходимость госпитализации в паллиативную организацию:

1. Трудности с управлением симптомами:
  • Сильная боль, не поддающаяся адекватному облегчению в домашних условиях.
  • Недостаточное контролируемые физические симптомы, такие как тошнота, рвота, дыхательные нарушения и т.д.

2. Необходимость в профессиональной медицинской оценке:
  • Сложные клинические случаи, требующие специализированного врачебного вмешательства.
  • Необходимость в проведении дополнительных диагностических исследований и консультаций.

3. Недостаточная поддержка в домашних условиях:
  • Отсутствие возможности предоставления адекватного ухода в домашних условиях.
  • Необходимость в профессиональном медицинском наблюдении и уходе.

4. Потребность в комплексной поддержке:
  • Необходимость в комплексной паллиативной заботе, включая облегчение физических, психосоциальных и духовных аспектов заболевания.
  • Требуется поддержка специалистов, таких как медицинские сестры, социальные работники и духовные руководители.

5. Усиленная медицинская оценка:
  • Требуется более частая и интенсивная медицинская оценка и наблюдение.
  • Прогрессирующие клинические симптомы, требующие постоянного мониторинга и коррекции.

6. Терминальная фаза заболевания:
  • Пациент находится в терминальной фазе заболевания, и необходимо обеспечить специализированный паллиативный уход на последних этапах жизни.

Госпитализация в паллиативную организацию может быть предложена для обеспечения пациенту наилучшего ухода и поддержки в условиях, которые могут более эффективно управлять его потребностями и симптомами.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
    1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. M. Chintagumpala and A. Gajjar, “Brain Tumors,” Pediatr Clin North Am, vol. 62, no. 1, pp. 167–178, Feb. 2015, doi: 10.1016/J.PCL.2014.09.011. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0031395514001904 2. K. A. McNeill, “Epidemiology of Brain Tumors,” Neurol Clin, vol. 34, no. 4, pp. 981–998, Nov. 2016, doi: 10.1016/J.NCL.2016.06.014. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0733861916300366 3. D. N. Louis et al., “The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system,” Acta Neuropathol, vol. 114, no. 2, pp. 97–109, Aug. 2007, doi: 10.1007/S00401-007-0243-4. https://link.springer.com/10.1007/s00401-007-0243-4 4. E. M. Wells and R. J. Packer, “Pediatric brain tumors,” Continuum (Minneap Minn), vol. 21, no. 2 Neuro-oncology, pp. 373–396, Apr. 2015, doi: 10.1212/01.CON.0000464176.96311.D1. http://journals.lww.com/00132979-201504000-00011 5. S. Kirby and R. A. Purdy, “Headaches and brain tumors,” Neurol Clin, vol. 32, no. 2, pp. 423–432, 2014, doi: 10.1016/j.ncl.2013.11.006. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1052514919300085 6. S. Hadidchi et al., “Headache and Brain Tumor,” Neuroimaging Clin N Am, vol. 29, no. 2, pp. 291– 300, May 2019, doi: 10.1016/J.NIC.2019.01.008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4592410/ 7. А. PERKINS and G. LIU, “Primary Brain Tumors in Adults: Diagnosis and Treatment,” Am Fam Physician, vol. 93, no. 3, pp. 211-217B, Feb. 2016, Accessed: Dec. 26, 2023. [Online]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26926614 8. F. Pollack, “Multidisciplinary management of childhood brain tumors: A review of outcomes, recent advances, and challenges - A review,” J Neurosurg Pediatr, vol. 8, no. 2, pp. 135–148, Aug. 2011, doi: 10.3171/2011.5.PEDS1178. https://link.springer.com/10.1007/s00401-007-0243-4 9. J. R. Fink, M. Muzi, M. Peck, and K. A. Krohn, “Continuing Education: Multi-modality Brain Tumor Imaging – MRI, PET, and PET/MRI,” J Nucl Med, vol. 56, no. 10, p. 1554, Oct. 2015, doi: 10.2967/JNUMED.113.131516. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0031395514001904 10. J. T. Rutka, J. S. Kuo, M. Carter, A. Ray, S. Ueda, and T. G. Mainprize, “Advances in the treatment of pediatric brain tumors,” Expert Rev Neurother, vol. 4, no. 5, pp. 879–893, Sep. 2004, doi: 10.1586/14737175.4.5.879. http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/14737175.4.5.879

Информация


В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению нейрохирургия
№ Автор Ф.И.Ш. Должность место работы/регион
1 Кариев Г.М. Директор РСНПМЦН (д.м.н.) РСНПМЦН
2 Асадуллаев У.М. Главный врач РСНПМЦН (д.м.н.) РСНПМЦН
3 Юлдашев Р.М. Заместитель директора РСНПМЦН по научной работе (д.м.н.) РСНПМЦН
 
4		 Ахмидиев М.М. Руководитель отделением детской нейрохирургии РСНПМЦН, Главный детский нейрохирург (д.м.н.)  
РСНПМЦН
5 Тулаев Н.Б. Заведующий отделением детской нейрохирургии РСНПМЦН РСНПМЦН
6 Джуманов К.Н. Заведующий отделением нейрохирургии позвоночника РСНПМЦН (к.м.н.) РСНПМЦН
  Хазраткулов Р.Б. Руководитель отделением сосудистой нейрохирургии РСНПМЦН (к.м.н.) РСНПМЦН
7 Бурнашев М.И. Заведующий отделением сосудистой нейрохирургии РСНПМЦН РСНПМЦН
 
8		 Кадырбеков Р.Т. Руководитель отделением нейроонкологии и нейрохирургии РСНПМЦН (д.м.н.)  
РСНПМЦН
9 Алтыбаев У.У. Заведующий отделением нейроонкологии РСНПМЦН (к.м.н.) РСНПМЦН
10 Якубов Ж.Б. Руководитель отделением нейрохирургии РСНПМЦН (к.м.н.) РСНПМЦН
11 Эшкувватов Г.Е. РСНПМЦН Заведующий отделом мозговой базы РСНПМЦН
12 Заремба А.Э. РСНПМЦН — специалист в области патологии периферических нервов. РСНПМЦН
13 Бобоев Ж.И. Специалист РСНПМЦН по черепно-мозговым травмам и их осложнениям (к.м.н.) РСНПМЦН
14 Касымов Х.Р. Заведующий ОРИТ РСНПМЦН РСНПМЦН
 
15		  Усманов Л. А. Заведующий отделением поликлиники РСНПМЦН, сотрудник организационно- методического отдела.  
РСНПМЦН
16 Арсланова З.А. РСНПМЦН сотрудник организационно-методического отдела. РСНПМЦН
17 Ходжиметов Д.Н. Заместитель главного врача РСНПМЦН (PhD) РСНПМЦН
20 Мамаходжаев Н. А Зав. отд. (гл. нейрохирург) Андижанская область
21 Саидов К. К Зав. отд. (гл. нейрохирург) Бухарская область
22 Урдушев Д. Н Зав. отд. (гл. нейрохирург) Джизакская область
23 Темиров С.А. Зав. отд. (гл. нейрохирург) Кашкадарьинская
область
24 Бердиев Д. О Зав. отд. (гл. нейрохирург) Навоийская область
25 Нурматов А. Нейрохирург Наманганская
область
26 Раджабов Х. Зав. отд. клиники СамМИ Самаркандская
область
27 Холбоев У. Б Зав. отд. (гл. нейрохирург) Сурхандарьинская
область
28 Сирлиев А. М Нейрохирург Сырдарьинская область
29 Ходжалиев Т. М Нейрохирург Фергонская область
30 Рузметов К. С Нейрохирург Хорезмская область
31 Худайбергенов  Р. М Зав. отд. Респ. Каракалпакстан
 
Список авторов:
  1. Кариев Гайрат Маратович- Директор РСНПМЦН (д.м.н. профессор)
  2. Алтыбаев Уйгун Учкунович - к.м.н., руководитель отдела нейроонкологии РСНПМЦН.
  3. Холиков Нафас Худойбердиевич - к.м.н. отдела нейроонкологии РСНПМЦН
  4. Султанов Алишер Махмудович - сотрудник отдела нейроонкологии РСНПМЦН.
  5. Эгамбердиев Абдурахмон Хамидуллаевич- сотрудник отдела нейроонкологии РСНПМЦН.
  6. Ходжиметов Дилшод Найимович - заместитель главного врача РСНПМЦН

Рецензенты:
Норов А.У. главный врач Бухарского областного многопрофильного медицинского центра, д.м.н.
Мирзабаев М.Ж. Ассистент каф. Нейрохирургии Казахского Национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова, д.м.н..
 
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации нейрохирургов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов ГУ РСНПМЦН и их заместителей), врачей региональных учреждений онлайн-формате

Руководитель рабочей группы - д.м.н., профессор Кариев Г.М. директор РСНПМЦН

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Нейрохирургии» 20 ноября 2023 г. (выписка из протокола Ученого Совета № 12);

Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор д.м.н., профессор Кариев Г.М. директор РСНПМЦН.
 
Техническая коррекция
1. Асадуддаев У.М. Главный врач РСНПМЦН (д.м.н.)
2. Ахмедиев М.М. Руководитель отделением детской нейрохирургии РСНПМЦН, Главный детский нейрохирург (д.м.н.) Экспертная оценка со стороны специалистов
 
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримовой, С.Усманова и Г. Джумаевой.
 
Список сокращений:
ОГМ – опухоли головного мозга
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ШКГ – Шкала комы Глазго
ЭЭГ - электроэнцефалография
WHO – world health organization
MPNST –malignant peripheral nerve sheath tumor
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ЦНС – центральная нервная система;
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
 
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
 
2		 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
 
3		 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода  или  нерандомизированные  сравнительные  исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
 
A		 Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое  качество,  их  выводы  по  интересующим  исходам  являются согласованными)
 
B		 Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
 
C		 Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Прикреплённые файлы

1. ( СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ_ОПУХОЛИ_ГОЛОВНОГО_МОЗГА_2024.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх