Спонтанный пневмоторакс > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Спонтанный пневмоторакс

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
J 93	Спонтанный пневмоторакс
J 93.0	Спонтанный пневмоторакс напряжения
J 93.1	Другой спонтанный пневмоторакс

Дата разработки / пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

БЭЛ	–	буллезная эмфизема легких
ВТС	–	видеоторакоскопия
ДПП	–	дренирование плевральной полости
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ОГК	–	органы грудной клетки
КТ	–	компьютерная томография
СПТ	–	спонтанный пневмоторакс
ТБД	–	трахеобронхиальное дерево
ФБС	–	фибробронхоскопия
ХОБЛ	—	хроническая обструктивная болезнь легких

Пользователи протокола: хирурги (и торакальные хирурги), пульмонологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

По этиологии:

вызванный первичной буллезной эмфиземой легких;
вызванный первичной диффузной эмфиземой легких;
вызванный болезнью дыхательных путей;
вызванный интерстициальной болезнью легких;
вызванный системным заболеванием;
вызванный отрывом плевральной спайки.

По кратности образования:

Первичный / Рецидивный.

По механизму:

Закрытый / Клапанный.

По степени коллапса легкого:

верхушечный (до 1/6 объема);
малый (до 1/3 объёма);
средний (до ½ объема);
большой (свыше ½ объема);
тотальный (легкое полностью коллабировано).

По осложнениям:

неосложненный / напряженный;
дыхательная недостаточность;
эмфизема мягких тканей;
пневмомедиастинум;
гемопневмоторакс;
гидропневмоторакс;
пиопневмоторакс;
ригидный.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2-4,11]

Диагностические критерии

Жалобы:

на боль распирающего характера, часто иррадиирующую в плечо;
на одышку;
на постоянный сухой кашель.

Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной без характерных жалоб дыхательной недостаточности [2,3,4,11].

Физикальное обследование:

вынужденное положение;
бледность кожных покровов;
холодный пото и/или цианоз;
расширение межреберных промежутков;
отставание при дыхании, пораженной половины грудной клетки;
набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема;
при перкуссии ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне;
тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление);
смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону;
ослабление дыхания при аускультации.

Лабораторные исследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резус-фактора, а также определение газового состава и кислотно-щелочного состояния крови.
коагулограмма крови;
анализ крови на гепатиты и ВИЧ;
копрограмма;

Инструментальные исследования:

рентгенограмма в прямой и боковой проекции, а в сомнительных случаях – дополнительного снимка на выдохе в прямой проекции. Основными рентгеновскими симптомами является визуализация очерченного края коллабированного легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы, подчеркивание структуры ребер и хрящей на фоне воздуха в плевральной полости. При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
компьютерная томография – дает полную информацию о состоянии паренхимы легких, интерстициальных болезней легких, локализации и объеме пневмоторакса, наличии и локализации плевральных спаек.
ЭКГ – по показаниям.

Диагностический алгоритм

Алгоритм лечения спонтанного пневмоторакса (вторичного, рецидивного). ВАТС (VATS)- видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
ИБС	Острая боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в левое верхнюю конечность.	ЭКГ	признаки ишемии (Изолиния сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки)
Нижне- долевая пневмония	Продуктивный кашель с лихорадкой, аускультативно - бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, притупление при перкуссии.	Рентгенография	Рентгенография - затемнение в нижних отделах легкого на стороне поражения.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение: антибиотикотерапия не является основным консервативным методом лечения. Основная её цель профилактическая и при осложнённых формах СП. Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложнённых случаях может быть пролонгирована по показаниям. Отсутствие симптомов лихорадки в течение 24 часов, нормальные показатели лейкоцитов в крови являются критериями для прекращения антибактериальной терапии.

Лечебная тактика на амбулаторном (до госпитальном) этапе.
При напряженном пневмотораксе - показано проведение пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии или по латеральной поверхности грудной клетки в III-VII межреберье с целью декомпрессии плевральной полости, при наличии амбулаторно торакального хирурга или хирурга со стажем работы имеющий опыт проведения плевральной пункции и/или проведения торакоцентеза с целью дренирования плевральной полости. После чего необходимо направить пациента в стационар, т.к пневмоторакс считается экстренным хирургическим состоянием в торакальной хирургии. При их отсутствии, пациента направить или доставить в стационар.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Хирургическое вмешательство:

Дренирование плевральной полости.
Диагностическая торакоскопия / видеоассистированная торакоскопия (VATS).

Дальнейшее ведение:
В послеоперационном периоде плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства.
Дренажи диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. (уровень D).
Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. Количество определяется торакальным хирургом по показаниям персонально к каждому пациенту.

Индикаторы эффективности лечения:

полное расправление легкого, определяемое рентгенологически;
прекращение поступления воздуха по плевральному дренажу в течение 24 часов.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: наличие пневмоторакса, подтверждённая рентгенологически (наличие свободного воздуха в полости плевры, коллапс лёгкого, ателектаз лёгкого т.е клинические и рентгенологические признаки пневмоторакса).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. J. Rivasde Andres, M Jimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Ахмед Д.Ю. Хирургия малых доступов в коррекции спонтанного пневмоторакса // Дисс...канд.-М., 2000.-102с. 3. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Санкт-Петербург. «ЭЛБИ-СПБ».2004г.-928с.ил. 4. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии. - 2006. - №3. - С.9-16. 5. Кац Д.С., Мас К.Р., Гроскин С.А. Секреты рентгенологии. Санкт-Петербург. 2003. 6. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Учебно-методическое пособие. Алматы «Алаш» 2006.-147с. 7. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др. Значение компьютерной томографии в торакальной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2002.-№4. – С. 49-54. 8. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика лечения булл, эмфиземы, осложненных спонтанным пневмотораксом // Материалы XIV международного конгресса по пульмонологии. – М., 2004. – С. 303. 9. Ясногородский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства // Дисс...докт., М., 2000.- 182 с.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Такабаев Алмат Казисович – кандидат медицинских наук, торакальный хирург отделения политравмы и эндопротезирования ГКП на ПХВ Городская больница №1 акимата г. Астана.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
3) Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, доцент, клинический фармаколог АО «Национальный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

Ешмуратов Темур Шерханович – кандидат медицинских наук, торакальный хирург АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Спонтанный_пневмоторакс.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.