Спинальные мышечные атрофии у детей

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)

Категории МКБ: Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы (G12)

Разделы медицины: Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» марта 2020 года
Протокол №86

Спинальные мышечные атрофии – группа клинически и генетически гетерогенных наследственных заболеваний, вызванных прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга. Начало заболевания варьирует от рождения до взрослого возраста. Является орфанным заболеванием.
Этиология и патогенез: Генетическое заболевание, при котором возможны все типы наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный). Ген SMN ответственен за развитие спинальной мышечной атрофии детского возраста с аутосомно-рецессивным типом наследования [1,6].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: СПИНАЛЬНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ АТРОФИИ У ДЕТЕЙ

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
G 12	Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы
G 12.0	Детская спинальная мышечная атрофия, I тип (Верднига-Гофмана)
G 12.1	Другие наследственные спинальные мышечные атрофии
G 12.2	Болезнь двигательного нейрона
G 12.8	Другие спинальные мышечные атрофии и родственные синдромы
G 12.9	Спинальная мышечная атрофия неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр 2020 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	аутосомно-доминантный
АР	аутосомно-рецессивный
ГЭФР	гастроэзофагеальный рефлюкс
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	инвазивная вентиляция легких
КТ	компьютерная томография
КФК	креатинфосфокиназа
МРТ	Магниторезонансная томография
НИВЛ	неинвазивная вентиляция легких
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РКИ	рандомизированное клиническое исследование
СМА, SMA	спинальная мышечная атрофия
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭМГ	электромиография
MLPA	multiplex dependent probe amplification
SMN	сокр. от Survival Motor Neuron (ген «выживаемости мотонейрона» - англ.)

Пользователи протокола: детские неврологи, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи, клинические генетики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GРP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация:

Спинальная амиотрофия I типа (спинальная амиотрофия раннего детского возраста, или болезнь Верднига-Гофмана).
Спинальная амиотрофия II типа (спинальная амитрофия детского возраста, промежуточная форма).
Спинальная амитрофия III типа (болезнь Кугельберга-Веландера).
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди (форма взрослых).
Дистальная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (1,3,4,5-14)

Диагностические критерии

Жалобы: практические отсутствие или позднее формирование двигательных навыков.

Анамнез:

СМА 1 типа характеризуется дебютом ранее 6 месяцев, симптомокомплексом «вялого» ребенка, колоколообразной формой грудной клетки, выраженной гипотонией, арефлексией, фасцикуляциями языка и проблемами с дыханием. Пациенты обычно погибают до 2 лет от дыхательной недостаточности, возникающей в результате интеркурентных инфекций.
СМА II типа характеризуется началом заболевания в возрасте от 6 мес. до 1,5 года и более медленным прогрессированием, тип наследования аутосомно-рецессивный. У больных также отмечается симптомокомплекс «вялого» ребенка, гипотония, арефлексия, фасцикуляции языка и проблемы с дыханием. Такие пациенты максимально способны самостоятельно сидеть, и у них развиваются многочисленные контрактуры крупных суставов
СМА III типа развивается в возрасте от 1,5 лет, в большинстве случаев прогрессирует медленно, тип наследования аутосомно-рецессивный. эти пациенты могут самостоятельно ходить. Пациенты обычно имеют слабость в подвздошных, четырехглавых и аддукторных мышцах, гипотонию, гипорефлексию и фасцикуляции языка. Некоторые из пациентов этой группы со временем утрачивают способность к самостоятельному передвижению.
СМА IV типа (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, форма взрослых) проявляется в среднем на 4 десятилетии жизни со слабости бульбарных мышц (дисфагия, дизартрия) с последующим присоединением слабости проксимальных отделов конечностей, слабость мимической мускулатуры, атрофии и фасцикуляции в языке, генерализованные фасцикулякуции, крампи, постуральный тремор, сенсорная полиневропатия. Часто характерны гинекомастия, снижение половой функции, гипогонадизм, нарушение сперматогенеза, бесплодие, сахарный диабет. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.

Физикальное обследование: клинические проявления поражения двигательных нейронов спинного мозга, а именно резкое несоответствие моторной функции возрастной норме.

Изменения нервно-мышечной системы: фибрилляции мышц языка, генерализованная мышечная гипотония, атрофии мышц и фасцикуллярные подергивания в мышцах спины, туловища, проксимальных (реже в дистальных) отделах верхних и нижних конечностей; гипорефлексия вплоть до арефлексии;
Изменения костно-суставной системы: деформация грудной клетки, деформация позвоночника (кифосколиоз), контрактуры суставов, патология стоп.
Нарушение дыхательной функции: как результат нарушения откашливания и глотания, гиповентиляции во время ночного сна, недоразвития\деформации грудной клетки, частных инфекционных заболеваний вследствие нарушения эвакуации секреторного отделяемого из дыхательных путей.
Дисфункция ЖКТ: нарушения глотания (в т.ч. из-за бульбарного синдрома) нарушения моторики ЖКТ, которые включают запоры, задержку эвакуации содержимого желудка и потенциально опасный для жизни гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭФР).
Болевой синдром: как последствие патологии опорно-двигательного аппарата, остеопении и переломов.
Нарушение роста и гипо-/гипертрофия.
Нарушения чувствительности: не характерно.
Нарушения психоречевого и когнитивного развития: не характерно

С практической позиции целесообразно дифференцировать пациентов на основании их функционального статуса:

Дети, которые не могут сидеть без посторонней помощи («лежачие пациенты»);
Дети, которые могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить без посторонней помощи («сидячие пациенты»);
Дети, которые могут самостоятельно ходить («ходячие пациенты»).

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови и мочи: специфических изменений нет.
Биохимический анализ крови: уровень КФК может быть нормальным или слегка повышенным. Интерпретация для оценки задержки двигательного аппарата:

- Сильно повышен:> 50 000 Ед/л
- Средне повышен: от 3000 до 50000 Ед/л
- Слегка повышен: от 180 до 3000 Ед/л
- Нормальный: от 24 до 180 Ед/л

в некоторых случаях целесообразна ликворограмма - повышение количества белка на 25 % и более.

Инструментальные исследования:

Электромиография (ЭМГ): ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5-35 Гц (ритм частокола). Скорости проведения импульса по периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и немного сниженными за счет вторичных денервационных изменений. Для детей 1 и 2 типов имеет меньшее диагностическое значение, чем для иных типов.
УЗИ и МРТ мышц: признаки жирового замещения мышечной ткани.
Генетические тесты – предназначены для установления диагноза СМА, прогнозирования и выбора терапевтических подходов. Отсутствие полных копий SMN1 подтверждает диагноз, информация о копиях SMN2 является важной для прогноза и выбора терапии.

Тест на (мутацию) делецию гена SMN, проведенный методом MLPA (multiplex dependent probe amplification)- определяет число копий SMN1 и SMN2 – золотой стандарт диагностики.

Количественная ПЦР: идентифицирует гомозиготную делецию SMN1, но не позволяет подсчитать количество копий SMN1 и SMN2.

Гомозиготная делеция 7 экзона гена SMN1 (при наличии или отсутствии мутации экзона 8) подтверждает диагноз SMN-ассоциированной SMA (5q-SMA). Другие диагностические тесты должны быть назначены только при отрицательном результате гена SMN.

Показания для консультации специалистов:

Специалист	Цель
Детский невролог	Клиническая диагностика заболевания, направление на генетическую и параклиническую диагностику. Разработка краткосрочного и долгосрочного плана ведения и реабилитации. Координатор мультидисициплинарной команды специалистов, мониторинг и оценка эффективности комплексного плана лечения и реабилитации. Принятие решения о назначении специфической терапии.
Генетик	Генетическая верификация диагноза. Медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах пренатальной и предимплатанционной диагностики.
Педиатр	Диагностика и коррекция нарушений со стороны внтуренних органов. Мониторинг физического, соматического и нутритивного статуса.
Пульмонолог/специалист по респираторной поддержке	Диагностика нарушений дыхательной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия
Анестезиолог-реаниматолог (детский)	Диагностика нарушений дыхательной системы пациентов, нуждающихся в проведении неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), коррекция водно-электролитного обмена и белкового статуса на фоне дефицита массы тела тяжелой степени.
Гастроэнтеролог	Диагностика и коррекция нарушений пищеварительной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия.
Диетолог	Решение вопросов подбора и реализации диеты
Ортопед	Диагностика нарушений костно-суставной системы, консервативная коррекция патологии позвоночника, суставов, стоп; хирургическая коррекция. Подбор ортезов/туторов и иных необходимых приспособлений.
Реабилитолог (в т.ч. специалист ЛФК)	Разработка и реализация комплексной реабилитации (в т.ч. двигательной). Обучение семьи пациента.
Психолог	Квалификация психологических нарушений, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. Семейное психологическое консультирование

Диагностический алгоритм:

Зависимость клинической картины СМА от количества копий генов SMN1 и SMN2.

Тип СМА	Количество копий генов	Особенности клинической картины
СМА	Полное отсутствие обоих генов SMN1 и SMN2	Летальная ситуация
СMA тип 0	Нет SMN1 гена и 1 копия SMN2 гена.	Тяжелая мышечная слабость, смерть наступает до 1 месяца
СMA тип I	Преимущественно делеции SMN1 или несколько миссенс мутаций в SMN1; SMN2 обычно 2 копии.	Симптомокомплекс «вялого» ребенка, смерть наступает до 2 лет.
СMA тип II	Мутации превращают ген SMN1 в SMN2; Копий гена SMN2 > 3 копий; Могут встречаться миссенс точечные мутации.	Могут самостоятельно сидеть.
СMA тип III	Копий гена SMN2 > 3 копий; Могут встречаться миссенс точечные мутации.	Могут самостоятельно ходить.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика СМА и других поражений спинного мозга.

*Диагноз* *Признак*	*Боковой амиотрофический склероз*	*Вертеброгенная шейная миелопатия*	*Сирингомиелия*
Клиника	Периферические парезы, высокие сухожильные периостальные рефлексы, фибрилляции, фасцикулляции мышц, поражение черепно-мозговых нервов (V-XII), атрофии	Периферические парезы и расстройства чувствительности в зонах иннервации шейных сегментов, доминируют симптомы ишемического поражения двигательных структур шейного утолщения	Дистальные атрофии, мышечный тонус и рефлексы снижены, болевой синдром, расстройства чувствительности диссоциированного типа, вазомоторные и трофические нарушения, дизрафический статус
Течение	Прогредиентное	Медленно прогрессирующее	Медленно прогрессирующее
Рентгенография	Без особенностей	Шейного отдела - выраженные явления остеохондроза и сужение позвоночного канала	Кифосколиоз, добавочные ребра, не заращение дужек шейных и поясничных позвонков, ассимиляция атланта с затылочной костью, базилярная импрессия

Другие редкие формы спинальных мышечных атрофий представлены в таблице. Некоторые из них имеют единичные описания в мировой литературе, многие из которых специфичны для конкретных изолятов.

Дифференциальная диагностика проксимальных аутосомно-рецессивных СМА и других форм СМА

Заболевание	Белок/Ген	Сокращенное название (англ.)	Тип наследования	Локус	Номер в OMIM
Инфантильная спинальная мышечная атрофия с артрогриппозом	Убиквитин-активирующий фермент 1 (UBE1)	XL-SMA; SMAX2	Х-сцепленный	Xp11.23	#301830
Проксимальная СМА с АД наследованием и взрослым дебютом	VAPB	Тип Финкеля, или поздний взрослый тип	АД	20q13.32	#182980
СМА: врожденная, непрогрессирующая, с преимущественным поражением нижних конечностей = лопаточно-перонеальная СМА	TRPV4	SPSMA	АД	12q24.11	#600175
Ранняя СМА с контрактурами	Двуголовый Д, дрозофилы, гомолог 2 (BICD2)		АД	9q22.31	#609797
СМА с доминирующей атрофией нижнего пояса конечностей	Динеин, цитоплазматический 1, тяжелая цепь 1 (DYNC1H1)	SMA-LED	АД	14q32.31	#158600
Дистальная СMA, X-сцепленная 3	AТФaза, Cu⁺⁺-transporting, alpha polypeptide (ATP7A)	SMAX3	Х-сцепленный	Xq21.1	#300489
Дистальная инфантильная СМА с параличом диафрагмы	Иммуноглобулин μ-связанный белок 2 (IGHMBP2)	DSMA3; SMARD1; HMN 6	АР	11q13.3	#604320
Понтоцеребеллярная гипоплазия с СМА	Vaccinia-связанная киназа 1 (VRK1)	PCH1A	АР	14q32.2	#607596
Понтоцеребеллярная гипоплазия с СМА	Экзосомы компонент 3 (EXOSC3)	PCH1B	АР	9p11	#614678
Синдром нижнего мотонейрона с ранним детским началом	PLEKHG5	DSMA4	АР	1p36.31	#611067
Дистальная моторная невропатия с ранним взрослым дебютом	DNAJ/HSP40 Гомолог, субсемейство B, член 2 (DNAJB2; HSJ1)	DSMA5; dHMN	АР	2q35	#614881
Проксимальная СМА с прогрессирующей миоклонус эпилепсией	N-Ацилсфинингозин Амидогидролаза 1 (ASAH1; Кислая церамидаза)	SMA-PME; SMAPME	АР	8p22	#159950
Дистальная наследственная моторная полиневропатия типа Джераш		DSMA 2; HMNJ	АР	9p21.1-p12	#605726
Синдром нижнего мотонейрона с поздним взрослым дебютом		SMAJ	АД	22q11.2-q13.2	#615048

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-14]

Цели лечения:

улучшение неврологических и соматических показателей пациента;
коррекция двигательных нарушений, профилактика контрактур;
предотвращение\лечение осложнений со стороны органов и систем организма (дыхательной, пищеварительной и т.д.);
психологическая поддержка родителей (семейное консультирование).

Немедикаментозное лечение:

Режим: Охранительный режим; соблюдение оптимальной влажности и температурного режима в помещении; доступ свежего воздуха; профилактика бактериальных и вирусных заболеваний, ограничение контакта с инфекционными больными
Диета: Обогащенное белками и витаминами полноценное питание, Использование полутвердой пищи и густых жидкостей. При СМА 0-1 типа: лечебные специализированные молочные смеси, обогащенные аминокислотами и протеинами. При зондовом кормлении и через гастростому: лечебное специализированное жидкое питание.
Уход. Уход за кожей и слизистыми; санация ротовой и носовой полостей, верхних дыхательных путей; профилактика пролежней.

Общие принципы:
А) Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания.
Б) С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода.

Направления терапевтического воздействия:

Профилактика дыхательной недостаточности:

Задачи

Мероприятия

Нормализация газообмена (в т.ч. с применением средств поддержки дыхательной функции)
Улучшение качества сна
Облегчение домашнего ухода
Свести к минимуму госпитализации и лечение в отделении интенсивной терапии

1.Обучение семьи пациента навыкам повседневного ухода, техникам удаления легочного секрета, действиям в случае острых заболеваний.
2.Разработка совместного с родителями плана с объемами минимальной и максимальной помощи пациенту
3.Мониторинг проходимости (оценка откашливания, ЧДД и т.п.) и санации дыхательных путей, в т.ч. с использованием специальных средств (отсосы)
4. Регулярная полисомнография (кратность проведения определяет лечащий врач)
5.Регулярная пульсовая оксиметрия (кратность проведения определяет лечащий врач)
6. Регулярный осмотр (в т.ч. рентгенографический) позвоночника и костей конечностей с целью решения вопроса о коррекционном вмешательстве (кратность проведения определяет лечащий врач)
7. Решение вопроса о применении вентиляции с постоянным положительным давлением (ВППД), вентиляции с 2-хуровневым положительным давлением (ВДПД) и/или неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ) (в рамках мониторинга дыхательной функции- рис. 1)

Рисунок 1.

Решение проблем, связанных с питанием:

*Задачи*	*Мероприятия*
Обеспечить регулярное поступление в организм необходимых питательных веществ Обеспечить регулярное выведение из организма продуктов жизнедеятельности Контроль веса	1.Обучение семьи пациента навыкам подбора общего положения для достижения возможности самостоятельного питания, в т.ч. с использованием специальных средств. 2. Изменение консистенции пищи. Полутвердая пища может компенсировать жевательную слабость и уменьшить продолжительность приема пищи. Густые жидкости более безопасны в отношении аспирации, чем более текучие. 3.Использование активных пищевых добавок и специализированного лечебного питания в случае выявленной недостаточности пищевого рациона. 4. Решение вопроса о зондовом питании 5.Мониторинг набора веса
Профилактика гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР) – важная патология, определяющая смертность и заболеваемость у больных СМА. Жирная пища задерживает опорожнение желудка и повышает риск ГЭР	1.Поиск ранних симптомов ГЭР (позывы на рвоту, отрыжка, урчание в животе после приема пищи). 2. ЭГДС исследование верхних отделов ЖКТ, 3.Исследование моторики пищевода и желудка (в т.ч. лучевой диагностики)

Решение проблем, связанных с костно-мышечной системой:

*Задачи*
Поддержание\увеличение доступной двигательной активности Профилактика контрактур, переломов, болевого синдрома, как следствия последних.
*Мероприятия (общие принципы)*
1.Обучение семьи пациента навыкам лечебной физкультуры. 2. Мониторинг (кратность определяет лечащий врач) объема доступных движений, тонуса и силы мышц, плотности костей (денситометрия) 3. Оценка необходимости ортопедической (в т.ч. хирургической) коррекции\протезирования. 4. Рентгенография (кратность определяет лечащий врач) 4. Проведение кинезиотерапии
*Мероприятия в зависимости от функционального статуса пациента*
«Лежачие»	Поддержание оптимальной позы Стимуляция повседневной активности( в т.ч. с использованием специальных приспособлений) Решение вопроса о шинировании с целью сохранения объёма движений и предотвращения болевого синдрома. Подбор кресла-каталки, обеспечивающей максимальную функциональную независимость и комфорт Протезирование функций конечностей - мобильные устройства поддержки верхних конечностей или эластичные материалы увеличивающие объём активных движений и функциональные возможности Контроль боли
«Сидячие»	Обеспечение возможности безопасно перемещаться с помощью кресла-каталки Плановое использование мобильных устройств поддержки верхних конечностей Развитие физической силы и выносливости Поощрение пребывания в стоячем положении, в т.ч. применение облегченных седалищных и коленно-щиколоточно-стопных ортопедических аппаратов с нагрузкой на ногу или ортопедических устройств эквивалентной ходьбы, которые позволяют облегчить стояние и ходьбу с помощью других лиц Применение ортезов
«Ходячие»	Использование кресла-каталки для перемещения на большие расстояния. Кинезотерапия и активное времяпрепровождение для сохранения выносливости и независимости и/или предотвращения/снижения инвалидизации. Хождение, при необходимости с использованием вспомогательных приспособлений, должно поощряться. Регулярные упражнения должны всячески поощряться, т.к. поддерживают физическую форму и выносливость больного. Упражнения могут включать плавание, различные виды упражнений в воде (акватерапию), иппотерапию и адаптивные виды спорта. Мероприятия по адаптации домашней (и др. окружающей) обстановки для обеспечения максимальной независимости больных за счет безопасности и доступности всех необходимых им средств. Применение ортезов

Купирование острых ситуаций (внезапное ухудшение дыхательных функций):

Задачи

Мероприятия

Нормализация газообмена
Профилактика гипогликемии

1.Обучение семьи пациента навыкам диагностики и коррекции состояния пациентов в домашних условиях в случае возникновения острых ситуаций
2. Мониторинг газов крови
3. Очистка дыхательных путей
4. Проведение оксиметрии
5. Применение НВЛ, в т.ч. с применением кислорода и оценка ее эффективности
6. Решение вопроса об интубации трахеи и проведения механической вентиляции легких
7. Решение вопроса о трахеотомии
8.Оптимизация режима питания, решение вопроса о парентеральном питании.

Медикаментозное лечение [1-14]:
Симптоматическое: показаны метаболические препараты, применяемые в виде курсов по 1-2 месяца.
Патогенетическое: нусинерсен – единственный препарат для лечения всех видов СМА [8,9]. Рекомендуемая дозировка (на одно введение) составляет 12 мг (5 мл). Методика лечения: Период насыщения: 4 введения в 0 день, 14 день, 28 день и 63 день. Поддерживающие дозировки (амбулаторное ведение) вводятся один раз в 4 месяца. Решение о назначение принимает консилиум.

Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антисмысловой олигонуклеотид	Нусинерсен	интратекально	А
Препараты кальция	Препараты кальция по 1250 мкг/сут	внутрь	С
Метаболические препараты и витамины	Холекальферол от 2000-5000 МЕ в сутки	Внутрь курсами по 1-2 месяца	С

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Метаболические препараты и витамины	Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%	Внутримышечно по 1,0мл 10 дней	С
	Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл	Внутримышечно 1,0 мл 10 дней	С
	Фолиевая кислота, таблетки 0,001	Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до 30 дней	С
	Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг	Внутримышечно 500 МЕ 10 дней	С
Селективные агонисты β₂-адренорецепторов	Сальбутамол по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки	по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки Внутрь или в виде аэрозоля до 30 дней	В

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение в прикрепленной медицинской организации по месту жительства.
Осмотр специалистами в установленные сроки и по показаниям. В случае тяжелого состояния пациента, острого инфекционного заболевания или неамбулаторной стадии – осмотр специалистами и проведение диагностических процедур на дому.
Симптоматическая и поддерживающая терапия по основному и сопутствующим заболеваниям.
Продолжение реабилитационных мероприятий: ЛФК, кинезиотерапия, респираторная поддержка в условиях дневного стационара медицинской организации, в домашних условиях с помощью инструктора ЛФК, среднего медицинского персонала, обученных членов семьи.

Индикаторы эффективности лечения:

Положительная динамика функционального статуса;
Отсутствие осложнений;
Отсутствие госпитализаций в отделение интенсивной терапии.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [8,9]

Немедикаментозное лечение:
Общие принципы:

Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания;
С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода.

Медикаментозное лечение:
Симптоматическое: показаны метаболические препараты, применяемые в виде курсов по 1-2 месяца
Патогенетическое: нусинерсен – единственный препарат для лечения всех видов СМА [8,9]. Рекомендуемая дозировка (на одно введение) составляет 12 мг (5 мл). Методика лечения: Период насыщения: 4 введения в 0 день, 14 день, 28 день и 63 день. Поддерживающие дозировки (амбулаторное ведение) вводятся один раз в 4 месяца. Решение о назначении принимается консилиумом.

Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антисмысловой олигонуклеотид	Нусинерсен 12 мг(5 мл) на одно введение курсами	Интратекально	А
Препараты кальция	Препараты кальция по 1250 мкг/сут	внутрь	С
Метаболические препараты и витамины	Холекациферол по 2000-5000 МЕ ежедневно	внутрь	С

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Метаболические препараты и витамины	Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%	Внутримышечно по 1,0 мл 10 дней	С
	Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл	Внутримышечно по 1,0 10 дней	С
	Фолиевая кислота, таблетки 0,001	Внутрь 1 табл. 3 раза в день до 30 дней	С
	Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг	Внутримышечно по 500 мкг 10 дней	С
Селективные агонисты β₂-адренорецепторов	Сальбутамол по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки	по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки Внутрь или в виде аэрозоля до 30 дней	В

Хирургическое вмешательство:

Тенотомия – при выраженной деформации стопы и голеностопного сустава.
Спондилодез – показание: сколиотическая деформация позвоночника. Операция проводится после окончания роста позвоночника, у детей старше 12-13 лет. Противопоказания: декомпенсированная функция легких, лекарственная аллергия, бронхиальная астма.
Гастростомия - Показание: дисфагия, ГЭФР, длительное зондовое кормление, истощение вследствие недостаточного поступления пищи.

Противопоказания: излечимое состояние, которое чрезмерно увеличивает риск операции, например, активно протекающий инфекционный процесс или коагулопатия. Необходимо пролечить эти состояния перед установкой гастростомы.

другие вмешательства по решению мултидисцилинарного консилиума.

Решение о хирургическом вмешательстве решает консилиум с участием хирурга-ортопеда, гастроэнтеролога, детского невролога, пульмонолога, и других специалистов, с привлечением родителей/доверенного лица пациента. Решение принимается на основании оценки текущего клинического и функционального статуса пациента, данных спирометрии, результатов МРТ/КТ, рентгенографии, УЗИ и анализа соотношения риск/польза.

Общие противопоказания:

выраженная гипотрофия.
отсутствие стабильной адекватной легочной вентиляции.

Периоперационный уход
У пациентов СМА существует большой риск возникновения постнаркозных осложнений, которые могут привести к длительной интубации, внутрибольничной инфекции, трахеотомии и смерти. Важно, чтобы состояние дыхательной функции у больного было оптимизировано до операции. Показана дооперационная оценка, включающая следующие мероприятия:

измерение дыхательной функции и эффективности кашля;
рентген органов грудной клетки;
выявление нарушений дыхания во время сна;
выявление осложняющих факторов, включая анкилоз челюсти, орофарингеальную аспирацию, гастроэзофагеальный рефлюкс, состояние питания и наличие астмы.

Если результаты исследования функции дыхания и/или исследования сна патологические, то до оперативного вмешательства показано проведение ночной НИВЛ и применения методик улучшения откашливания. Пациента следует ознакомить с этими методиками до проведения оперативного вмешательства. Если возможны затруднения выполнения интубации в связи с челюстным анкилозом, интубация должна быть выполнена под контролем оптоволоконной бронхоскопии

Дальнейшее ведение:
1. В случае проведения пациенту операционного вмешательства постоперационный уход включает следующие мероприятия:

Если больной в состоянии откашливать содержимое дыхательных путей и имеет относительно сохранную силу дыхательных мышц, то риск послеоперационных осложнений не превышает таковой у больных с другой патологией, поэтому дополнительных мероприятий не требует.
Если слабость дыхательной мускулатуры имеет место до начала операции, то такой больной нуждается в непрерывном мониторинге и контроле дыхательных функций.
Если больной нуждался в средствах дыхательной поддержки до операции, то необходимо их немедленное применение в постоперационном периоде. Требуется предоперационная вспомогательная искусственная вентиляция легких во время сна и аналогичная вспомогательная искусственная вентиляция легких непосредственно после проведения операции.
Экстубация и переход к НВЛ должны планироваться как промежуточный этап для возвращения к дооперационной системе дыхательной поддержки. Если больной нуждался в постоянной дыхательной поддержке до операции (посредством НВЛ или через трахеостому) или во время операции использовались миорелаксанты, то его перевод в отделение интенсивной терапии является обязательным.
Желательно, чтобы больные имели при себе свои индивидуальные устройства для НИВЛ и/или аспираторы для использования в послеоперационном периоде, поскольку в больницах может быть ограниченное количество таких устройств.
Кислород у больных СМА должна применяться с осторожностью. Вторичная гипоксемия, обусловленная гиповентиляцией, может быть спутана с гипоксемией, обусловленной другими причинами, такими как закупорка слизью или ателектаз. Контроль концентрации углекислого газа в конце выдоха или черезкожный контроль СО₂_,или анализ содержания газов в артериальной крови поможет выбрать правильный режим применения кислорода.
Адекватное обезболивание предупредит гиповентиляцию в раннем послеоперационном периоде, связанную с обездвиживанием. Глубина обезболивания должна быть подобрана с учетом минимизации торможения дыхательных центров. Временное усиление дыхательной поддержки может быть необходимо для контроля послеоперационной боли.

2. Если у пациента возникло острое респираторное заболевание, пневмония, внезапное ухудшение дыхательных функций необходима:
- нормализация газообмена путем очищения дыхательных путей (использование мешка Амбу, откашливателя, дренирующий массаж).
- постоянный мониторинг газового состава крови и функции дыхания
(пульсоксиметрия)
- для усиления откашливания используют ручные методы или механические приспособления, постуральный дренаж, кинезотерапию грудной клетки.

3. Обеспечение адекватного питания при остром респираторном заболевании, пневмонии, внезапном ухудшении дыхательных функций.
- если пациент лежачий и сидячий надо избегать длительного голодания, особенно в острые периоды заболеваний. Для покрытия энергетических затрат в острый период, необходимо рассчитать питание для этого обратиться к педиатру по месту жительства и начать в течение 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. При отсутствии противопоказаний, предпочтение должно отдаваться энтеральному питанию, при необходимости подключают полное или неполное парентеральное питание

4. После выписки из стационара пациентам в зависимости от степени функционального дефицита (сидячий, лежачий, ходячий) применяют ведение согласно Амбулаторному уровню, мониторинг оценки состояния дыхательных функций, костно-мышечных функций и питания проводиться каждые 3 – 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

верификация\исключение диагноза СМА;
в случае поступления на этап активной реабилитации или хирургического вмешательства: положительные изменения функционального статуса пациента.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·          Проведение генетической диагностики для подтверждения\исключения СМА;
·          Реализация этапа активной реабилитация с использованием средств недоступных на амбулаторном этапе;
·          Хирургическая (ортопедическая) коррекция.

Показания для экстренной госпитализации:
Невозможность купирования острого состояния (дыхательной недостаточности, болевого синдрома) в амбулаторных условиях.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
1. 1) Mercuri et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care// Neuromuscular Disorders 28 (2018) 103–115 2) Finkel et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics// Neuromuscular Disorders 28 (2018) 197–207 3) Finkle RS, Serjesen T, Mercuri E; ENMC SMA Workshop Study Group (2017) ‘218th ENMC International Workshop: Revisiting the consensus on standards of care in SMA. Naarden, The Netherlands, 19-21 February 2016’. Neuromuscular Disorders. 27 pp. 596-605. doi.org/10.1016/j.nmd.2017.02.014. 4) Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A Participants of the International Conference on SMA Standard of Care (2007) ‘Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy’. Journal of Child Neurology, 22(8), pp.1027-49 doi.org/10.1177/0883073807305788 5) Влодавец Д.В, Харламов Д.А., Артемьева С.Б., Белоусова Е.Д. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению спинальных мышечных атрофий у детей. 2013 [электронный ресурс] https://mzur.ru/upload/Спинальная мышечная атрофия.doc 6) Ogino et al. Genetic risk assessment in carrier testing for spinal muscular atrophy//American Journal of Medical Genetics 2002; 110:301–307 7) Ingrid E. C. Verhaart, Agata Robertson, Ian J. Wilson, Annemieke Aartsma-Rus et al. Prevalence, incidence and carrier frequency of 5q–linked spinal muscular atrophy – a literature review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2017 12:124. 8) Chong, J. X., Ouwenga, R., Anderson, R. L., Waggoner, D. J., Ober, C. A population-based study of autosomal-recessive disease-causing mutations in a founder population. Am. J. Hum. Genet. 91: 608-620, 2012 9) Arkblad EL, Darin N, Berg K, Kimber E, Brandberg G, Lindberg C, Holmberg E, Tulinius M, Nordling M. Multiplex ligation-dependent probe amplification improbe diagnostics in spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord. 2006; 16:830–838. 10) Messina S, Pane M, De Rose P, Vasta I, Sorleti D, Aloysius A, Sciarra F, Mangiola F, Kinali M, Bertini E, Mercuri E. Feeding problems and malnutrition in spinal muscular atrophy type II. Neuromuscul Disord. 2008; 18:389–93. doi: 10.1016/j.nmd.2008.02.008. 11) Bertini E, Burghes A, Bushby K, Estournet-Mathiaud B, Finkel RS, Hughes RA, Iannaccone ST, Melki J, Mercuri E, Muntoni F, Voit T, Reitter B, Swoboda KJ, Tiziano D, Tizzano E, Topaloglu H, Wirth B, Zerres K. 134th ENMC International Workshop: Outcome Measures and Treatment of Spinal Muscular Atrophy, 11-13 February 2005, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders. 2005; 15:802–816. doi: 10.1016/j.nmd.2005.07.005. 12) W David Arnold, Darine Kassar, John T Kissel. Spinal muscular atrophy: diagnosis and management in a new therapeutic era. Muscle Nerve. 2015 February; 51(2): 157-167.doi:10.1002/mus.24497. 13) Селиверстов с соавт. Спинальные мышечные атрофии: понятие, дифференциальная диагностика, перспективы лечения [электронный ресурс] https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2016/01/nb-3-2015-09.pdf?download=1 14) https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/spinraza-epar-product-information_en.pdf 15) https://www.drugs.com/history/spinraza.html

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук, заведующий кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана», детский невролог.
Мырзалиева Бахыт Жусупжановна – магистр медицинских наук, детский невролог, член ОО «Ассоциации детских неврологов», консультант ОФ «Өмірге Сен».
Жумаханов Даурен Бахытбекович – детский невролог/нейрофизиолог, директор центра нейрофизиологии «Neurolab».
Нурмагамбетова Багила Куралбаевна – кандидат медицинских наук, детский анестезиолог-реаниматолог отдела детской хирургии КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – клинический фармаколог КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры неврологии с курсом медицинской генетики АО «Казахстанский Медицинский университет непрерывного образования», президент ОО «Ассоциации детских неврологов», член Европейского Общества детских неврологов, международного общества детских неврологов.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Спинальные_мышечные_атрофии_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.