Синдром обструктивного апноэ сна у взрослых: протокол медицинских вмешательств

Определение медицинского вмешательства или процедуры

Неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (СИПАП-терапи)

СИПАП-терапия (аббревиатура от continuous positive airway pressure) является методом выбора для большинства пациентов с СОАС и субъективной дневной сонливостью, включая тех, у кого оно вызывает когнитивные нарушения (19,20)

Положительное давление в дыхательных путях (РАР- терапия) позволяет обеспечить пневматическое расширение дыхательных путей и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки, предупреждающее смыкание верхних дыхательных путей во время сна. СИПАП- терапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения СОАС средней и тяжёлой степени и рутинное использование СИПАП-терапии у пациентов с легким СОАС не рекомендуется.

Применение положительного давления воздуха в дыхательных путях возможно в трех модификациях: постоянное (СИПАП — СРАР, continuous РАР), двухуровневое (БИПАП – BPAP, bilevel РАР) или самотитрующееся (автоСИПАП — APAP, autotitrating РАР, autoCPAP). Применение РАР через носовую, ротовую или рото-носовую маску во время сна является предпочтительным методом лечения ОАС.

Показания для СРАР-терапии:
Кратко показания к назначению CPAP можно сформулировать следующим образом:
- лечение CPAP эффективно у пациентов с клинически значимым синдромом сонного апноэ/гипопноэ обструктивного генеза.
- лечение СРАР может оказывать положительный эффект у пациентов с клинически значимым дыханием Чейн-Стокса и сонным апноэ центрального генеза.
- лечение CPAP обычно не назначается лицам с "обычным" храпом без апноэ или клинической симптоматики.

В данных показаниях обращает на себя внимание то обстоятельство, что для назначения лечения важен не только факт наличия апноэ/гипопноэ как такового, но и клиническая значимость данных нарушений. В отношении СОАС обструктивного генеза представляется оправданным деление пациентов на четыре группы в зависимости от тяжести заболевания:

Тяжелая форма: > 20 апноэ/час или > 30 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или патологических симптомов со стороны кардио-респираторной системы.

Легкая/умеренная форма: 5-20 апноэ/час или 15-30 апноэ + гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.

Патологический или "осложненный" храп и синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей: <5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.

 

Асимптомные пациенты: <5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час или признаки увеличения резистивности дыхательных путей, без повышенной сонливости или другой клинической симптоматики.

Основные доказанные эффекты СРАР-терапии:
клинические:

 
Противопоказания для СРАР-терапии:
Нет абсолютных противопоказаний для проведения CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу у пациентов со следующими состояниями:

 
Осложнения и их лечение
Наиболее частыми осложнениями лечения СРАР являются локальное раздражение кожных покровов, сухость слизистых носа и глотки (около 50%), заложенность носа/ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако, данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Реже сообщалось о аэрофагии (около 3%).

Серьезные осложнения наблюдались в единичных случаях. Имеются описания клинических случаев конъюнктивита, пневмоцефалии, бактериального менингита, массивного носового кровотечения, наджелудочковой аритмии, связанных с использованием CPAP. Не имеется сообщений о пневмотораксе.
Использование увлажнителей и подогревателей воздуха в дыхательном контуре CPAP может существенно уменьшить частоту осложнений со стороны слизистой носоглотки.

Применение более современных масок или носовых канюль снижает вероятность раздражения глаз, обусловленного утечками из дыхательного контура. Использование носовых канюль также позволяет избегать раздражения кожных покровов. У пациентов с нарушением носового дыхания, обусловленным полипами, гипертрофией слизистой или искривлением носовой перегородки может потребоваться соответствующее хирургическое вмешательство. Сухость слизистой можно устранить ингаляциями солевого раствора. При заложенности носа местное применение назальные спреи (иГКС) (на основе беклометазона, будесонида, триамцинолона или мометазона фуроат), при ринорее перорально назначается сосудосуживающими назальными спреями или каплями (на основе ксилометазолин оксиметазолина).

Оборудование для CPAP-терапии
Аппарат CPAP представляет собой компрессор, подающий в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску постоянный поток воздуха под давлением 4-20 мм водного столба в течение ночного сна.
 

Некоторые аппараты autoPAP могут использоваться под контролем медперсонала и ПСГ с целью определения базового давления для стандартной СИПАП-терапии средних и тяжелых форм ОАС, а также могут использоваться в режиме самонастройки без присутствия медперсонала для определения уровня фиксированного лечебного давления. Данный вариант применим у пациентов со средней и тяжелой формами ОАС без значимых сопутствующих заболеваний (застойная сердечно-сосудистая недостаточность (ЗСН), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), синдромы центрального апноэ сна и синдромы гиповентиляции).

Системы, позволяющие независимо устанавливать давление на вдохе и выдохе (BiPAP), где инспираторное давление превышает экспираторное, обеспечивают более приемлемый для пациента процесс выдоха. ВiРАР, системы с функцией снижения давления на выдохе или autoPAP могут быть выбраны для лечения ОАС у пациентов с непереносимостью СРАР. ВiРАР-терапия может являться дополнительным видом лечения в некоторых случаях, когда необходимо высокое лечебное давление, и пациент испытывает затруднение дыхания (выдоха) против фиксированного давления, или имеется сопутствующая центральная гиповентиляция. Технологии изменения подачи давления, такие как снижение давления на выдохе, могут повысить комфортность лечения и приверженность к СРАР-терапии.

Инициация СРАР-терапии
Первый сеанс СРАР-терапии проводится в специализированных отделениях пульмонологии, либо медицины сна под контролем полиграфии или кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата.

Сон с носовой маской и ощущение потока воздуха от аппарата СРАР естественно являются непривычными для пациента. Около 5% пациентов не могут перенести первого контакта с маской (возможно из-за клаустрофобии), что препятствует проведению данного метода лечения. Возможна определенная "фармакологическая" подготовка в начальный период использования CPAP и в этой ситуации возможно назначение анксиолитиков. Рекомендуется назначение препарата Буспирона - анксиолитика, не обладающего седативным эффектом. Препарат следует назначать в дозе 10 мг 3 раза в день или 20-30 мг на ночь в течение одной недели до и нескольких недель после начала лечения СРАР.

Обычно подбор лечебного давления осуществляется эмпирически. В период засыпания пациента устанавливается минимальное давление (4 мм водного столба). Далее оно ступенеобразно повышается до тех пор, пока не исчезнут апноэ, гипопноэ и храп. Протокол повышения давления предусматривает после засыпания пациента и появления периодов апноэ ступенеобразно повышение давления на 2 мм водного столба (длительность ступени 5-10 минут), либо использовали инкремент равный 1 мм водного столба. Обычно давление до 10- 12 мм водного столба переносится пациентами без особых проблем, в то же время давление 15-18 мм водного столба часто вызывает отрицательную реакцию. Критерием достижения эффективного лечебного давления являлось исчезновение апноэ, гипопноэ, храпа, дискоординации  торако-абдоминальных  движений  и  микропробуждений.  Указанные симптомы должны отсутствовать в любом положении тела (особенно на спине), а также при всех стадиях сна (включая REM-сон).

При использовании аппаратов BiPAP сначала устанавливается одинаковые значения как инспираторного, так и экспираторного давления. Далее давление повышается до устранения апноэ. После этого повышается только инспираторное давление до устранения гипопноэ и храпа. Таким образом, итоговое инспираторное давление оказывается выше экспираторного.

Для снижения затрат на диагностику СОАС и подбор лечебного давления было предложено использовать протокол "split night" (разделенная ночь), при котором в первую половину ночи проводится диагностика СОАС, а во вторую - подбор лечебного давления с помощью СРАР. Отмечалось, что после данного протокола у большинства пациентов в последующем требовалась коррекция давления, замена маски или переход на использование BiPAP систем. Протокол "split night" привлекателен с экономической точки зрения в краткосрочном плане. Однако неправильно подобранное давление, приводящее к неуспеху лечения, более частые визиты пациентов для разрешения проблем с СРАР, необходимость более частной корректировки давления могут свести на нет экономические преимущества в долгосрочной перспективе.
 
Режимы терапии РАР
РАР методика носит компенсаторный характер, т.е. не ведет к излечению СОАС и поэтому должна применяться на постоянной основе. Исключение составляют случаи, когда устранение дыхательных нарушений во время сна в последующем приводит к значительному снижению веса тела.

Оптимальным является проведение СиПАП-терапии каждую ночь и в течение всего времени сна. Адекватным лечением условно принято считать использование СиПАП в течение не менее 4-5 часов за ночь не менее 5 дней в неделю. Хотя после прекращения лечения определенный эффект последействия обычно сохраняется еще несколько суток, полная отмена СиПАП-терапии ведет к скорому рецидиву.

Мониторинг пациентов ОАС
Схема наблюдения за пациентом СОАС после назначения лечения СРАР выглядит следующим образом. После подбора лечебного давления в условиях лаборатории медицины сна пациент должен быть обучен обращению с прибором в амбулаторных условиях и снабжен подробными письменными инструкциями по использованию аппарата. Через 2-3 дня после начала самостоятельного использования CPAP желательно повторно связаться с пациентом для обсуждения возможных трудностей. Далее плановую консультацию желательно провести через 1-2 месяца с целью оценки эффективности лечения и соблюдения режима лечения. В последующем консультации могут осуществляться каждые 3-6 месяцев в зависимости от эффективности лечения.