Синдром грудного выхода > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18

Синдром грудного выхода представляет собой cимптомокомплекс, возникающий в результате механической компрессии нервных стволов плечевого сплетения, окклюзии или аневризмы подключичной артерии, «тромбоза напряжения» одноименной вены в области верхней апертуры грудной клетки.
Синдром грудного выхода – нарушение, вызванное избыточным давлением на сосудисто-нервный пучок, проходящий между передней и средней лестничными мышцами, над первым ребром и под ключицей.
Синонимы: грудной компрессионный синдром, синдром плечевого пояса, скаленус-синдром, ThoracicoutletSyndrom.

Название протокола: Синдром грудного выхода.

Код протокола:

Код МКБ:
I73.8 Другие болезни периферических сосудов
I73.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная
I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
I77 Другие поражения артерий и артериол
I77.3 Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I77.9 Изменение артерий и артериол неуточненное
I79* Поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках
I79.8* Другие поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен
Q68.0 Врожденная деформация грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Q76.5 Добавочноешейное ребро

Сокращения, используемые в протоколе:

АД–артериальное давление
АлТ–аланинаминотрансфераза
АсТ–аспартатаминотрансфераза
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ГФС–гемифациальный спазм
КТ–компьютерная томография
МРТ–магнитно-резонансная томография
РКС–косто-клавиокулярный синдром
СОЭ–скорость оседания эритроцитов
СГВ–синдром выхода из грудной клетки
СВГА–синдром верхней грудной апертуры
СГВ–синдром грудного выхода
СС–скаленус-синдром
СШР–синдром шейного ребра
СМГМ–синдром малой грудной мышцы или гиперабдукционный синдром
ЭКГ–электрокардиография
ЭМГ–электромиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация: [1,2]:
компрессия скаленусного отверстия:
·     синдром шейного ребра, скаленус синдром.
компрессия реберно-ключичной щели:
·     реберно-ключичный синдром, гиперабдукционный синдром.
компрессия коракопекторальной области:
·     коракопекторальный синдром.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•      рентген шейного отдела;
•      УЗАС сосудов верхних конечностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•      ЭМГ;
•      МРТ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
·     коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·     УЗАС ветвей дуги аорты, верхних конечностей;
·     группа крови и резус фактор;
·     ЭКГ;
·     исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
·     ИФА на гепатит В, С;
·     Реакция Вассермана.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     КТА/МРА;
·     ангиография;
·     рентгенография грудной клетки;
·     ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии:
Жалобы:
·     онемение всей руки;
·     нарушение сна из-за онемения, боли;
·     боль, онемение и покалывание в мизинце и безымянным пальцах, по внутренний поверхности предплечья;
·     боль и покалывание в области шеи и плеч (подъем груза делает боль сильнее);
·     признаки плохого кровообращения в кисти или предплечье (голубоватый цвет, холодные, опухшие руки);
·     слабость мышц рук.

Анамнез:
·     дополнительное шейное ребро;
·     последствия травм, в том числе автомобильных;
·     длительно повторяющиеся неэргономические нагрузки (например, работа с клавиатурой);
·     перегрузка лестничных мышц длительным кашлем, одышкой;
·     блокада и верхний подвывих первого ребра;
·     нарушения осанки. Например, верхний перекрестный синдром;
·     перегрузка при занятиях спортом;
·     опухоль Панкоста;
·     люди с длинными шеями и сутулостью более склонны к развитию этого состояния из-за дополнительного давления на нервы и кровеносные сосуды.

Физикальное обследование:
·     гиперабдукция конечности и поворачивание головы назад и в сторону (Adson-тест) AER тест (абдукция, элевация, ротация): рука абдуцируется на 90°, сгибается в локте и кисть пронируется – боль или ишемия или побледнение после 3 минут. Двустороннее измерение артериального давления в провокационном положении.

Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СГВ.

Инструментальные исследования:
Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки: при ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 10% всех людей, или аномалию 1 ребра.
Рентгенография грудной апертуры: для исключения экзостозов, патологически измененных поперечных отростков позвонков.
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений.
Ангиография, КТА, МРА: признаки экстравазальной компресиии.

Показания для консультации специалистов:
·     консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Таблица 1. Заболевания и синдромы, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Заболевания	СГВ	Шейный остеохондроз	Болезнь Рейно
Начало	медленное	внезапное	постепенное
возраст	<40 лет	>40 лет	<40 лет
Боль при надавливании в межлестничном пространстве	да	нет	Нет
Расстройство рефлексов	нет	да	Нет
Сосудистые расстройства (пульс, АД и др.)	да	нет	Преходящие сосудистые нарушения, возникающие приступообразно
наклон головы в здоровую сторону	нарастание боли	стихание боли	Не имеет значения
Анамнез	Возникает прежде всего при некоторых положениях шеи, верхних конечностей, нагрузке	Частая связь с предшествующим переохлаждением	Приступ возникает после стресса, холода. Часто курение в анамнезе.

Лечение

Цели лечения:

восстановление адекватного кровотока.
Тактика лечения: основным этиопатогенетическим методом лечения СГВ является вазоспастическая декомпрессия [5,8].

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – общая.

Медикаментозное лечение [9,10]:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9,10]: один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
·        цефазолин 1-2 г;
·        цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам –защищенные пенициллины
·        амоксициллин/клавуланат 1,2 г
·        ампициллин/сульбактам 1,5 г
·        ванкомицин 1 г (применяется в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).

Аналгетическая, противовоспалительная терапии (УД-А) [10]:
·          ацетаминофен (парацетамол) в стандартной дозировке, перорально при наличии болевого синдрома;
·          НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
·          опиоиды – фентанил, морфини т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.

Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Антидепрессанты и противосудорожные препараты (амитриптилин, дулоксетин, габапентин, прегабалин и т.д.) показаны у пациентов с нейропатиями и синдромом хронической боли (УД –С) [11]

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».

Другие виды лечения:
·     физиотерапия;
·     массаж, тепло для расслабления;
·     лечебная гимнастика для укрепления мускулатуры.

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
·     удаление шейного ребра или первого ребра или компримирующей мускулатуры/связок
·     рассечение М. scalenusanterior
·     резекция постстенотической аневризмы.

Дальнейшее ведение:
·     наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
·     контрольное УЗАС через полгода.

Индикаторы эффективности лечения:
• прекращение или уменьшение онемения, зябкости, болевого синдрома;
• повышение качества жизни.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амитриптилин (Amitriptyline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Габапентин (Gabapentin)
Диклофенак (Diclofenac)
Дулоксетин (Duloxetine)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Морфин (Morphine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Парацетамол (Paracetamol)
Прегабалин (Pregabalin)
Сульбактам (Sulbactam)
Фентанил (Fentanyl)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
·        онемение или покалывание в руке или пальцах;
·        боль или боли в шее, плече или руке.
Показания для экстренной госпитализации:
·          клиника острой сосудистой непроходимости.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
• избегать переохлаждения, сырости.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. . Список использованной литературы: 1. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Новые подходы к диагностике и лечению синдрома грудного выхода. Клин хир 1992; 11: 43—44. 2. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Динамические и функциональные пробы в диагностике и лечении компрессионных стенозов периферических артерий. Вестнхир 1994; 1—2: 127—128. 3. Володось Н.Л., Медведев В.И. Резекция добавочного шейного ребра из подмышечного доступа. Клин хир 1980; 7: 47—48. 4. Данович Ф.М., Гонобоблев Е.М. О диагностике и лечении синдрома Педжета—Шреттера. Клин мед 1967; 10: 111—113. 5. Думпе Э.П., Прикупец В.Д. Этиология и патогенез болезни Педжета—Шреттера. Хирургия 1971; 2: 84—87. 6. Олейник Л.И., Полищук Ю.Э., Дрюк Ю.Ф. Диагностика и лечение нейрососудистых заболеваний верхних конечностей. Клин хир 1980; 7: 36—39. 7. Савельев B.C., Затевахин И.И., Прокубовский В.И. Шейное ребро как причина эмболии артерий верхней конечности. Хирургия 1975; 3: 16—21. 8. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., Полищук Ю.Э. и др. Хирургическое лечение нейрососудистого компрессионного синдрома грудного выхода. Клинхир 1987; 7: 1—2. 9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP Therapeutic Guidelines, 2013 10. Thoracic Outlet Syndrome Medical Treatment Guidelines//USA, Colorado, 2008 11. Work-Related Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Diagnosis and Treatment. Medical Treatment Guidelines//Washington State's Industrial Insurance Medical Advisory Committee (IIMAC), 2010.

Информация

Список разработчиков протокола:

1)      Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗСР РК.
2)           Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3)           Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии
4)           Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5)           Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( 10_Синдром_грудного_выхода.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.