Сердечная недостаточность

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Застойная сердечная недостаточность (I50.0), Левожелудочковая недостаточность (I50.1)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Приложение 4
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.2017 № 59


Клинический протокол диагностики и лечения сердечной недостаточности
 
Хроническая сердечная недостаточность (далее – СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.
Диагностика СН и консультации врачей-специалистов должны осуществляться в соответствии с настоящим клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и врачей-специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с настоящим клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.
Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с настоящим клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и врачей-специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

Лечение

Диагностика и лечение сердечной недостаточности

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10) Объем оказания медицинской помощи Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
Диагностика Лечение
обязательная кратность дополнительная
(по показаниям)		 необходимое средняя длительность
1 2 3 4 5 6 7
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Застойная сердечная недостаточность (болезнь сердца застойного характера, правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности)) (I50.0) Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, мочевины, билирубина, глюкозы, креатинина в динамике
Измерение АД (профиль)
ЭКГ
Общий анализ крови
Рентгенография органов грудной полости
Контроль массы тела		 Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год Определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP)* или его N-концевого предшественника (NT-proBNP)*
АсТ, АлТ,
ГГТ,
МНО		 Комплексная терапия (продолжение лечения, подобранного в стационарных условиях).
Всем пациентам постоянно:
ИАПФ в максимально переносимых дозах: каптоприл 25–150 мг/сут. внутрь в три приема или эналаприл 5–20 мг/сут. дважды в день, рамиприл 2,5–10 мг/сут. дважды в день, фозиноприл 5–20 мг/сут., лизиноприл 2,5–10 мг/сут., 1 раз в день, периндоприл 5–10 мг/сут. однократно.
При почечной недостаточности (креатинин в 2 раза выше нормы) ИАПФ с двойным путем выведения: фозиноприл 5–20 мг/сут.
При печеночной недостаточности – лизиноприл – 2,5–20 мг/сут. внутрь в один прием.
АРА назначают как альтернативу иАПФ и при непереносимости иАПФ: валсартан 20–160 мг/сут., лозартан 50–150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.
БАБ: бисопролол 2,5–10 мг/сут. 1 раз в день или карведилол 6,25–50 мг/сут. 2 раза в день, метопролол сукцинат 12,5–200 мг/сут. Небиволол 2,5–10 мг 1 раз/сут. (возможно использование по показаниям у лиц старше 70 лет).
Начало лечения с минимальных доз иАПФ, БАБ, АРА, и далее методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса*, величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов*, особенно в течение первых трех месяцев терапии.
Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг/сут. внутрь, эплеренон 25–50 мг/сут.;
При задержке жидкости диуретики:
торасемид 5 мг/сут. (однократно), максимум – до 20 мг/сут
фуросемид 40–120 мг/сут. внутрь или/и гидрохлортиазид – 100–150 мг/сут. внутрь.
При недостаточной эффективности комбинированной мочегонной терапии присоединить ацетазоламид 750–100 мг мг/сут. внутрь.
При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA), синусового ритма, фракции выброса £35 % и ЧСС >75 уд. в мин, несмотря на прием максимально переносимых доз БАБ (или при их непереносимости), иАПФ (АРА) и антагонистов альдостерона (АРА): ивабрадин 5–15 мг/сут. 2 раза в день под контролем ЧСС.
При тахисистолической фибрилляции предсердий в дополнение к бета-адреноблокаторам или при их непереносимости: дигоксин 0,125–0,25 мг/сут. внутрь дважды в день.
При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной/персистирующей фибрилляции предсердий: амиодарон 100–600 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 0,44 милисек или 25 % от исходного значения) в сочетании с бета-блокаторами (бисопрололом или карведилолом) и дигоксином при недостаточном эффекте бета-адреноблокаторов и дигоксина или при их непереносимости.
При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий профилактика тромбоэмболических осложнений должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED (см. приложение 1).
При наличии ангинозного синдрома, безболевой ишемии миокарда (на период обострения): пролонгированные нитраты (глицерил тринитрат, изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат) в суточной дозе 40–120 мг внутрь прерывистым курсом и с асимметричным приемом.
По показаниям направление на хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, клапанная коррекция,
имплантация аппарата вспомогательного кровообращения, трансплантация сердца*.
По показаниям направление на постановку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (далее – ИКД*), сердечную ресинхронизирующую терапию (далее – СРТ*)		 Постоянно Улучшение состояния (уменьшение признаков сердечной недостаточности, продление жизни пациентов, улучшение качества их жизни, снижение стадии (функционального класса) СН и снижение числа регоспитализаций).
Стабилизация
Эхо-КГ Исходно и при прогрессировании заболевания
Левожелудочковая недостаточность (острый отек легкого, сердечная астма) (I50.1) Измерение АД
ЭКГ		 Исходно   Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
На догоспитальном этапе – лечение основного заболевания, приведшего к возникновению ХСН
Диуретики: фуросемид 40–100 мг в/в;
морфин 1 % раствор 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в при тахипноэ и психомоторном возбуждении;
при гипертоническом кризе снижение АД: уропедил 25–50 мг в/в или каптоприл 25–50 мг;
кислород через пеногаситель (например, спирт) – при необходимости;
вазодилататоры показаны всем пациентам с АД > 90 мм рт. ст. – глицерил тринитрат под язык через каждые 15–20 минут под контролем АД;
при фибрилляции предсердий сердечные гликозиды: строфантин 0,05 % раствор 0,3–0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в или дигоксин 0,025 % раствор 0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в		   Улучшение состояния.
Уменьшение признаков сердечной недостаточности, купирование отека органов грудной полости, сердечной астмы
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Застойная сердечная недостаточность (болезнь сердца застойного характера, правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности)) (I50.0) Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, кальция, мочевины, креатинина в динамике, АсАТ, АлАТ, ГГТ, билирубина, глюкозы
Измерение АД (профиль)
ЧСС
ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)
ЭХО КГ
Рентгенография органов грудной полости
Контроль массы тела
MHO
При сложных аритмиях – ХМ ЭКГ		 Исходно и по показаниям Определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP)* или его N-концевого предшественника (NT-proBNP)*, уровня мочевой кислоты*
Консультация врача-кардиохирурга*		 Комплексная терапия:
периферические вазодилататоры:
глицерил тринитрат 5–10 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в капельно, или изосорбид динитрат 20–40 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия 3–5 сут в/в капельно (в случаях наличия сердечной астмы, высокого риска отека легких или развитии ОИМ).
Всем пациентам постоянно:
ИАПФ в максимально переносимых дозах: каптоприл 25–150 мг/сут. внутрь трижды
в сутки или эналаприл 5–20 мг/сут. дважды в день, рамиприл 2,5–10 мг/сут. дважды в день, фозиноприл 5–20 мг/сут., лизиноприл 2,5–10 мг/сут., 1 раз в день, периндоприл 5–10 мг/сут. однократно.
При почечной недостаточности (креатинин в 2 раза выше нормы) ИАПФ с двойным путем выведения: фозиноприл 5–20 мг/сут.
При печеночной недостаточности –
лизиноприл – 2,5–20 мг/сут. внутрь.
АРА назначают как альтернативу иАПФ и при непереносимости иАПФ: валсартан 20–160 мг/сут., лозартан 50–150 мг/сутки, кандесартан 4–32 мг/сут.
БАБ: бисопролол 2,5–10 мг/сут. 1 раз в день или карведилол 6,25–50 мг/сут. 2 раза в день, метопролол сукцинат 12,5–200 мг/сут. Небиволол 2,5–10 мг 1 раз/сут. (возможно использование по показаниям у лиц старше 70 лет).
Начало лечения с минимальных доз иАПФ, БАБ, АРА, и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса*, величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов*) доз, особенно в течение первых трех месяцев терапии.
Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг/сут. внутрь, эплеренон 25–50 мг/сут.;
при задержке жидкости диуретики:
торасемид 5 мг/сут. (однократно), максимум – до 20 мг/сут
фуросемид 40–120 мг/сут. внутрь или/и гидрохлортиазид – 100–150 мг/сут. внутрь.
При недостаточной эффективности комбинированной мочегонной терапии присоединить ацетазоламид 750–100 мг мг/сут. внутрь.
При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA), синусового ритма, фракции выброса £35 % и ЧСС >75 уд. в мин, несмотря на прием максимально переносимых доз БАБ (или при их непереносимости), иАПФ (АРА) и антагонистов альдостерона (АРА): ивабрадин 5–15 мг/сут. 2 раза в день под контролем ЧСС.
При тахисистолической фибрилляции предсердий в дополнение к бета-адреноблокаторам и при их непереносимости: дигоксин 0,125–0,25 мг/сут. внутрь дважды в день.
При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной/персистирующей фибрилляции предсердий: амиодарон 100–600 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 0,44 милисек или 25 % от исходного значения) в сочетании с бета-блокаторами (бисопрололом или карведилолом) и дигоксином при недостаточном эффекте бета-адреноблокаторов и дигоксина или при их непереносимости.
При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий профилактика тромбоэмболических осложнений должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED (см. приложение 1).
При наличии ангинозного синдрома, безболевой ишемии миокарда (на период обострения): пролонгированные нитраты (глицерил тринитрат, изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат) в суточной дозе 40–120 мг внутрь прерывистым курсом и с асимметричным приемом.
Препараты с положительным инотропным действием показаны пациентам с низким сердечным
выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков: добутамин 2–20 мг/кг/мин (начальная доза 2–3 мг/кг/мин), допамин в/в капельно 5–25 мкг/кг/мин, левосимендан 50–200 мкг/кг/мин.
САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов:
– при САД < 90 мм. рт. ст. должен быть использован Допамин;
– при САД > 90 мм. рт. ст. должен быть использован Добутамин или Левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции.
По показаниям хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, клапанная коррекция, имплантация аппарата вспомогательного кровообращения, трансплантация сердца*.
По показаниям постановка ИКД*, СРТ*		   Улучшение состояния (при назначении ингибиторов АПФ (или АРА) и бета-блокаторов продление жизни пациентов, улучшение качества их жизни, снижение стадии (функционального класса) СН и числа регоспитализаций
Левожелудочковая недостаточность (острый отек легкого, сердечная астма) (I50.1) Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, КФК, глюкозы, мочевины, билирубина, креатинина, АсТ, АлТ, ГГТ в динамике, уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP)* или его N-концевого предшественника (NT-proBNP)*
Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, МНО, фибриногена
ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)		 Исходно и далее по показаниям Рентгенография или флюорография органов грудной полости.
ЦГД
Множественные ЭКГ отведения
ХМ ЭКГ
Эхо-КГ		 По показаниям:
периферические вазодилятаторы:
глицерил тринитрат 5–10 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в капельно 2–4 сут, или изосорбид динитрат 20–40 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в капельно – 3–5 суток у пациентов с АД >90 мм рт. ст.
Диуретики: фуросемид 40–100 мг в/в;
Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с острой декомпенсацией сердечной недостаточности до достижения сатурации кислорода >95 или >90 % у пациентов с ХОБЛ;
при гипертоническом кризе снижение АД: нифедипин 5–10 мг или каптоприл 25–50 мг.
Препараты с положительным инотропным действием показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков: добутамин 2–20 мг/кг/мин (начальная доза 2–3 мг/кг/мин.), допамин в/в капельно 5–25 мкг/кг/мин, левосимендан 50–200 мкг/кг/мин.
САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов:
– при САД < 90 мм. рт. ст. должен быть использован Допамин;
– при САД > 90 мм. рт. ст. должен быть использован Добутамин или Левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции.
При мерцательной аритмии сердечные гликозиды: строфантин 0,05 % раствор 0,3–0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в, или дигоксин 0,025 % раствор 0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в		   Ремиссия.
Улучшение состояния
(купирование острой левожелудочковой недостаточности)

______________________________
* Данный вид диагностики (лечения), консультация врачей-специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и врачей-специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Профилактика

Приложение 1
 

Профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED:
Оценка основных факторов риска тромбоэмболии (по CHA2DS2-VASc):
инсульт/транзиторная ишемическая атака/эмболия другой локализации, возраст > 75 лет – наличие любого пункта – 2 балла;
СН с фракцией выброса £ 40 %, артериальная гипертензия, диабет, ИБС/предшествующий инфаркт миокарда/атеросклероз периферических артерий, возраст 65–74 года, женский пол – наличие любого пункта – 1 балл.
Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): антитромботическая терапия не рекомендована.
Для лиц из группы среднего риска тромбоэмболии (1 балл по CHA2DS2-VASc): рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты 75–150 мг/сут. или оральных антикоагулянтов, лекарственное средство выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим титрованием дозы под контролем МНО (2,0–3,0, целевой 2,5) либо дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут – для лиц с высоким риском кровотечений, в т. ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.)).
Для лиц группы высокого риска тромбоэмболии (2 балла по CHA2DS2-VASc):
препарат выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим изменением дозы под контролем МНО (= 2,0–3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин.)).
Оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED у пациентов с фибрилляцией предсердий:
Артериальная гипертензия (САД > 160 мм.рт.ст), нарушение почечной функции, нарушение печеночной функции, инсульт, кровотечение в анамнезе, неустойчивое МНО (если на варфарине), возраст > 65 лет, прием НПВС, ацетилсалициловой кислоты, алкоголя – каждый пункт 1 балл.
Если индекс > 3 баллов – высокий риск развития кровотечений – требуется контроль и коррекция факторов риска кровотечения перед назначением оральных антикоагулянтов и во время их приема.
 
______________________________
1 Введение терминов ОКС с подъемом сегмента ST (острый/повторный крупноочаговый инфаркт миокарда) и ОКС без подъема сегмента ST (острый/повторный субэндокардиальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности и способах проведения реперфузионной (тромболитической, интервенционной, фармакоинтервенционной) терапии до окончательного установления диагноза.
2 Здесь и далее по тексту протокола порядок перечисления лекарственных средств в пределах конкретной группы не отражает их клиническую приоритетность, если и иное не указано.
3 Противопоказания для применения бета-блокаторов – гиперчувствительность, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхиальная астма, обострение ХОБЛ, интервал P-Q более 0,24 с, АВ-блокада II–III степени, синусовая брадикардия (ЧСС менее 55 в минуту), артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.).
4 Противопоказания для изосорбида динитрата: гиперчувствительность; для внутривенного введения: геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина из-за риска выраженного снижения АД). С осторожностью: выраженный стеноз отверстия аортального и/или митрального клапанов, склонность к артериальной гипотензии (в том числе ортостатическая гипотензия), констриктивный перикардит, пожилой возраст, беременность. Противопоказания для нитроглицерина: гиперчувствительность, артериальное давление < 90 мм рт. ст., инфаркт миокарда правого желудочка, повышенное внутричерепное давление, тампонада сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит, закрытоугольная глаукома, токсический отек легких; анемия; острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс), одновременное применение ингибитора фосфодиэстеразы.
5 С целью обеспечения безопасности пациентов фельдшера бригад СМП проводят ТЛТ только при возможности проведения дистанционного консультирования ЭКГ.
6 Протокол заполняется последовательно бригадой СМП, врачами стационара. Хранится в медицинской карте стационарного пациента.

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
  2. www.minzdrav.gov.by

Информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ  МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 июня 2017 г. № 59
Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 года № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 года № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить:
клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, осложненных сердечной недостаточностью – приложение 4.
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.
 

Министр В.А.Малашко

 

Прикреплённые файлы

1. ( Сердечная_недостаточность.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх