Сепсис новорожденного

В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г. ООН приняла 17 Целей в области Устойчивого Развития. 3 Цель декларирует обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте и 2 пункт утверждает о том, что к 2030 г. следует уменьшить предотвратимую смертность новорожденных и детей в возрасте до пяти лет.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих мероприятий в соответствии с совместных планов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и Детского Фонда ООН в Кыргызстане, а также других международных агентств разработаны эффективные национальные стратегии и политика охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю признательность за оказание технической поддержки Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане в разработке и издании клинических протоколов.
 

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Clinical features and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants. Morven S Edwards, MD.Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 31, 2014 2. Committee on Infectious Disease American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcal Infections. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK, Baker CJ (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village 2012. p.680. 3. Polin RA, Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012; 129:1006. Downloaded from pediatrics.aappublications.org at Bird Lib. OUHSC on November 17, 2014 4. Clinical features and diagnosis of bacterial sepsis in the preterm infant. Leonard E Weisman, MD, Mohan Pammi, MD. Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 14, 2014 5. Group B streptococcal infection in neonates and young infants. Karen M Puopolo, MD, PhD,Carol J Baker, MD.Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: фев 20, 2014 6. Treatment and outcome of sepsis in term and late preterm infantsMorven S Edwards, MDSection EditorsLeonard E Weisman, MDSheldon L Kaplan, MDAll topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 31, 2014 7. Treatment and prevention of bacterial sepsis in the preterm infant. Leonard E Weisman, MD, Mohan Pammi, MD. Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: фев 6, 2014 8. Bacterial meningitis in the neonate: Treatment and outcome. Morven S Edwards, MD,Carol J Baker, MD. Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 30, 2014 9. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Кар- манный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г 10. Практическое руководство для неонатологов « Основы ухода за здоровым и больным новорожденным ребенком» под ред. А.Любшис, ВОЗ, 2009г 11. Tomas E. Young, Barry Magnum. Neofax. 17 Ed., 2007

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

(II этап выхаживания)








Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными








Приложение 1



Приложение 2



Приложение 3

Приложение 4
 

Контрольные диапазоны содержания прокальцитонина для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Когда следует измерять ПКТ?

После родов, если на основании клинической картины и/или факторов риска возникает подозрение на сепсис.

Как следует интерпретировать значения ПКТ?

Так как уровень ПКТ в первые 2 дня жизни повышен физиологически, то для этого периода в любой момент времени силу имеют специальные контрольные значения. Уровни ПКТ, выходящие за эти пределы, указывают на ранний неонатальный сепсис. (Контрольный диапазон значений см. табл.).

 

Клиническое применение ПКТ для диагностики неонатального сепсиса:

С третьего дня жизни контрольные значения для новорожденных становятся такими же, как и для взрослых. Так же, как и для пациентов более старшего возраста, если значение ПКТ находится ниже 0,5 нг/мл, то наличие системной инфекции маловероятно.

 

При значениях более 2 нг/мл системная реакция весьма вероятна, если исключаются другие причины высвобождения ПКТ.

 

При уровне ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл не исключена системная инфекция; если имеются клинические признаки сепсиса, то требуется пристальное наблюдение за пациентом, включающее клиническую оценку и повторные измерения уровня ПКТ.

 

Уровень ПКТ может возрасти в течение нескольких часов после того, как инфекция станет системной. Подозрение на наличие системной инфекции возникает уже тогда, когда концентрация ПКТ в течение нескольких дней постоянно находится на одном уровне от 1 до 2 нг/мл. Сепсис у новорожденных может развиться очень быстро. В таких случаях возможно, что высвобождение ПКТ еще не произошло. Поэтому нужно учитывать и другие признаки. В случае, если диагноз клинически диагностированного сепсиса необходимо подтвердить в более поздний момент времени, то рекомендуется провести новое измерение ПКТ.

 

Когда следует повторно проводить измерение ПКТ?

Во всех случаях, когда уровень ПКТ низкий или слегка повышен (<2 нг/мл) и нельзя однозначно оценить клиническое состояние пациента, необходимо проводить повторные измерения ПКТ в течение 6-12 часов у новорожденных в возрасте 1-2 дня и в течение 12-24 часов у детей, которые старше. Для оценки ответа новорожденных с сепсисом на терапию также необходимо проводить повторные измерения уровня ПКТ. Длительное или значительное повышение значений ПКТ по сравнению с контрольным диапазоном свидетельствует о длительном инфекционном процессе, в то время как постоянное снижение уровня ПКТ на 30-50% в день является признаком улучшения состояния пациента.

 

Как можно использовать информацию для принятия клинического решения?

Во время первых 2 дней жизни уровень ПКТ, превышающий контрольный диапазон, с большой вероятностью свидетельствует о наличии системной бактериальной инфекции и является показанием к ранней антибактериальной терапии.

Низкие значения ПКТ указывают на то, что системная бактериальная инфекция маловероятна.

С 3 дня жизни ПКТ можно использовать как полезный маркер для наблюдения за новорожденными с риском тяжелой инфекции и новорожденными с признаками ССВО для диагностики сепсиса.

 

Приложение 5
 

Дозы антибиотиков и противогрибковых препаратов для новорожденных (NeoFax 2011)

Дозы антибиотиков и противогрибковых препаратов для новорожденных (продолжение)

*м/с – медленно струйно; ** МЕ – международные единицы.
 

Примечание: Амфотерицин В разводить только 5% или 10% раствором глюкозы, эритромицин – только физиологическим раствором или инъекционной водой, другие антибиотики – 5-10% раствором глюкозы и физиологическим раствором.

Приложение 6
 

Разведение антибиотиков

Приложение 7
 

Профилактика раннего неонатального сепсиса.
 

Рекомендации СДС и ААП, 2012г.
 

− Все беременные женщины должны быть обследованы в сроке беременности от 35 до 37 недель на вагинальную и ректальную колонизацию СГБ.

Исключение из рекомендации для универсального скрининга это: женщины с СГБ бактериурией во время нынешней беременности или женщины, у которых предыдущий младенец был инфицирован СГБ;
 

− Эти женщины всегда должны получать антибактериальную профилактику время родов.
 

− Антибактериальную профилактику в родах рекомендуется проводить всем беременным женщинам, идентифицированным в качестве носителей СГБ. Колонизация во время предыдущей беременности не является показанием для антибактериальной профилактики в родах.

− Женщины с выделением в моче СГБ, в течение текущей беременности должны получить интранатальную антибактериальную профилактику, потому что эти женщины обычно имеют более высокую обсемененность СГБ во влагалище и подвергаются повышенному риску получения в родах раннего неонатального сепсиса. Поэтому у них скрининг культуры на 35- 37 неделе гестации не является необходимым.

− Если СГБ статус не известен к началу родов или при разрыве оболочек, интранатальную антибактериальную профилактику следует назначать всем женщинам со сроком беременности менее 37 недель, при продолжительности разрыва плодных оболочек 18 часов или более, или при температуре во время родов 38,0 ° C или выше.
 

− У женщин, у которых во время скрининга установлена колонизация СГБ, при лечении не должны использоваться пероральные антибиотики. Если есть СГБ бактериурия, лечение должно быть в соответствии с акушерскими стандартами медицинской помощи.

− Если кесарево сечение проводится до наступления родов с целыми оболочками, антибиотикопрофилактика в родах не рекомендуется. Женщины, планирующие кесарево сечение должны пройти рутинный скрининг на посев заранее, поскольку начало родов или разрыв плодных оболочек могут произойти до планированного кесарева, и в таких случаях, рекомендуется интранатально провести антибактериальную профилактику.

− Внутривенное введение Пенициллина G (5млн Ед. первая доза, а затем 2,5 до 3,0 млн Ед, через каждые 4 часа, до родов) является предпочтительным и эффективным для интранатальной антибиотикопрофилактики. Альтернативный препарат: внутривенный ампицилин (2 г первая доза, а затем 1 г каждые 4 часа до родов).
 

− Женщинам с аллергией на пенициллин без анафилаксии, отека Квинке или крапивницы в анамнезе, которым показано назначение пенициллина или цефалоспоринов, следует получить внутривенно цефазолин (2 г первая доза, а затем 1 г каждые 8 часов). Цефазолин рекомендуется, так как обладает способностью достигать высоких концентраций в амниотической жидкости и эффективно профилактировать ранний сепсис.

− Пенициллин-аллергическим женщинам с высоким риском развития анафилаксии, следует назначить внутривенно клиндамицин (900 мг каждые 8 часов), если задокументирована чувствительность к клиндамицину. Если тестирование показало, что нет чувствительности к клиндамицину, то должен быть введен внутривенно ванкомицин. (1 г каждые 12 часов).

 

Приложение 8
 

Информация для родителей: Сепсис у новорожденных
 

Что такое сепсис?

Сепсис — это системная инфекция крови. Это тяжелое заболевание, которое влияет на весь организм. Сепсис нужно лечить сразу, потому что это может быть опасно для жизни.
 

Сепсис может произойти у младенцев, детей и взрослых.
 

«Сепсис новорожденных» это когда болезнь возникает у детей 1 месяца жизни.
 

Каковы симптомы сепсиса у новорожденных?

При сепсисе у новорожденных появляются следующие симптомы:

− Плохо ест. Меньше, чем обычно.

− Спит больше чем обычно.

− Затрудненное или учащенное дыхание.

− Лихорадка. Но у некоторых детей возможна низкая или нормальная температура тела.

− Рвота.

− Желтуха - когда кожа ребенка или белая часть глаза желтеет.

− Кончики пальцев и губы немного синеватые.
 

Должен ли я вызвать врача моего ребенка или медсестру?

Да. Если ваш ребенок имеет какие-либо вышеизложенные симптомы необходимо незамедлительно обратиться к вашему врачу/медсестре

Мой ребенок нуждается в обследовании?

Да. Врач или медсестра расспросят о симптомах вашего ребенка, о том, как родился ваш ребенок, проведут его осмотр. Назначат анализы крови, включая анализ под названием «посев крови».

 

- Посев крови позволит определить наличие инфекции в крови.
 

Многим детям также могут потребоваться другие обследования, чтобы проверить наличие инфекции в других частях тела. Эти исследования следующие:

- Спинномозговая пункция. Во время этой процедуры, врач поставит тонкую иглу в нижнюю часть позвоночника вашего ребенка и возьмет небольшой образец спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость является жидкостью, которая окружает мозг и спинной мозг. Образец спинномозговой жидкости будет исследоваться в лаборатории.

- Анализы мочи

- Рентген грудной клетки
 

Как лечится сепсис у новорожденных?

Сепсис новорожденных лечится в больнице. Врач назначит вашему ребенку антибиотики, которые будут вводиться внутривенно через специальные трубки, которые называются внутривенные канюли/ вазоканы.

Приложение 1
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

 

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

 

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:

- иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы

- а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

 

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:

– бинт шириной 10 см;

– ватно-марлевый валик;

– ножницы;

– лейкопластырь;

– присыпка.

 

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

 

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.

2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.

3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.

4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.

5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье

6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.

7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

 

Приложение 2
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

 

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

 

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.



Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.



Рис.2 Пункция вены на голове.

– Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.

– Хорошо натяните кожу;

– Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:

– Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;

– Если используете канюлю:

– Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;

– Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;

– Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;

– Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;

– Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.

– Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

– Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;

– Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря
 

– Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

– Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;

– Вымойте руки;

– Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:

– Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;

 

– После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);

– Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;

– Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:

– Инфекционные местные или системные;

– Флебит;

– Тромбоз;

– Кровотечение или гематома;

– Воздушная эмболия;

– Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:

– Вымойте руки согласно алгоритму;

– Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);

– Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;

– Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;

– Медленно и осторожно удалите катетер из вены;

– Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;

– Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;

– Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;

– Проверьте целостность канюли катетера;

– Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;

– Снимите перчатки и обработайте руки;

– Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

 

Приложение 4
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

 

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

– Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;

– Заменное или частичное переливание препаратов крови;

– Мониторинг центрального венозного давления;

– Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:

– Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;

– Инфекционные заболевания:

– Омфалит;

– Перитонит;

– Некротический энтероколит;

– Врожденные пороки передней брюшной стенки:

– Омфалоцеле;

– Гастрошизис;

– Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

 

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.
 

Оснащение/материалы:

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:



Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6
 

Стандарт постановки глубоких венозных линий.
 

Преимущества:

- катетер имеет небольшой диаметр;

- длительное нахождение катетера в вене;

- ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;

- не ограничивает движений ребенка;

- нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.
 

Недостатки:

- при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;

- из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;

- не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:

- набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;

- пинцет (глазной) стерильный;

- салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);

- линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);

- гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);

- мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);

- перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);

- спирт для обработки места пункции;

- жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.

2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.

3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.

4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.

5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.

6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).

7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.

8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.

9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.

10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.

11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.

12. Вынимается проводник.

13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.

14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.

15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.

16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.

17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.

18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:

- гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);

- инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;

- когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;

- промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;

- не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;

- не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;

- постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;

- фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;

- при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);

- лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

 

Приложение 7
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]
 

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

 

Средства:

– чистые перчатки;

– чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;

• если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
• если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера

– маркер;

– шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);

– стетоскоп;

– стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);

– лейкопластырь.

Методика:

– Соберите необходимые средства;

– Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;

– Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

• если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
• если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Приложение 8
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
 

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

 

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

 

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

 

Оснащение/материалы: