Сепсис

По локализации первичного очага/генерализации инфекции: тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный;

По клиническому течению: молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3-х месяцев);

По наличию или отсутствию первичного очага: первичный (очаг отсутствует) и вторичный (есть первичный очаг или входные ворота);

По особенностям развития клинической картины:ранний (до 3-х недель от внедрения инфекции) и поздний (позже 3-х недель от момента внедрения инфекции);

По виду и характеру возбудителя: аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, вирусный;

По характеру генерализации инфекции: септицемия, септикопиемия (образование метастатических, вторичных абсцессов (очагов инфекции) в различных органах и тканях);
 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: Жалобы, связанные с наличием первичного воспалительного (инфекционного) очага (боль, дискомфорт, дисфункция в причинном органе, ткани) + неспецифические жалобы, связанные с интоксикацией, ССВО.

Общие (неспецифические) жалобы и симптомы:

• слабость, миалгия, недомогание, упадок сил, пассивное поведение;
• повышение температуры тела (жар, озноб, потливость).

• кашель, одышка, боли в грудной клетке;
• сердцебиение, аритмия;
• тошнота, рвота, потеря аппетита, желтушность кожи и слизистых, сухость во рту; боль в животе, вздутие живота, задержка стула;
• головные боли, эйфория, возбуждение, бред, заторможенность, нарушение сознания вплоть до комы;
• боль в пояснице, отсутствие  или малый объем мочи (диурез менее 0,5 мл/кг/час более 2-х часов подряд);
• кровоизлияние под кожей, кровоточивость десен, носовое кровотечение.

 
Особенности течения сепсиса
Симптомы и признаки сепсиса могут быть малозаметными и, часто органная дисфункция, в случае его развития, нередко принимается за проявления других заболеваний (например, алкогольный делирий, заболевание сердца, эмболия легочной артерии), особенно у послеоперационных больных. У пациентов с сепсисом, как правило, отмечаются: лихорадка, тахикардия, обильное потоотделение и тахипноэ. Также должны присутствовать другие локальные признаки инфекции, являющиеся причиной сепсиса. По мере ухудшения состояния больного с сепсисом или при развитии септического шока ранним симптомом, особенно у пожилых людей может быть спутанность сознания или снижение активности. АД снижается, однако кожа остается парадоксально теплой. На поздних стадиях конечности становятся прохладными и бледными с периферическим цианозом. Дисфункция органов приводит к появлению дополнительных симптомов и признаков в зависимости от пораженного органа (например, олигурия, одышка и т.д.).

Анамнез:
•      наличие предсуществующего воспалительного или гнойного заболевания/процесса в анамнезе.

Физикальное обследование:
Общий осмотр кожных покровов и слизистых:

• горячие кожные покровы;
• бледность, мраморность кожи;
• гиперемия лица, акроцианоз;
• желтушность склер и кожных покровов;
• геморрагическая сыпь (от точечных петехий до сливных экхимозов и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуется на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках) при коагуолопатии и тромбоцитопении;
• увеличение размеров локальных лимфоузлов, полилимфоаденопатия.

 
Оценка состояния дыхания:

• тахипноэ, диспноэ, одышка смешанного характера;
• изменение перкуторной картины: над участками уплотнения легочной ткани, скопления жидкости в плевральной полости обнаруживается укорочение/притупление перкуторного звука;
• изменение голосового дрожания: его ослабление над участками с плевральным выпотом, усиление над участками консолидации/инфильтрации легочной ткани;
• изменение аускультативной картины над легкими:

- ослабленное, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание;
- появление влажных хрипов и крепитации над пневмоническими участками.
 
Клиническое исследование сердца (аускультация и перкуссия сердца, исследование пульса и верхушечного толчка и пр.):

• ослабление звучности тонов сердца;
• тахикардия, тахиаритмия;
• расширение границ относительной тупости сердца (при развитии миокардита).

обратить внимание на наличие перитонеальных симптомов (выявление первичного инфекционного очага) и признаков внутриабдоминальной компрессии (ВАБК), как фактора, влияющего на дыхательный, гемодинамический статус, выделительную функцию почек и спланхнический кровоток (в органах брюшной полости);
- для сепсиса характерны спленомегалия и гепатомегалия;
- вздутие живота (тимпанит), ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, гастростаз.
 
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х10⁹ или <4х10⁹ или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х10⁹), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (<100х10⁹).
Биохимический анализ крови: повышение билирубина выше 20 мкмоль/л; повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ >2 норм); повышение креатинина в 1,5 раза или его прирост на 44 мкмоль/л за сутки (у пациентов с исходной гиперкреатининемией (ХПН)); снижение СКФ на 50% и более за сутки, повышение мочевины на 5,0 ммоль/л за сутки; снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л.
Коагулограмма: (+)продукты деградации фибриногена, (+)Д-димеры, ПТИ <70% или МНО>1,5; фибриноген <1,5 г/л, удлинение АЧТВ> 60 сек, тромбоцитопения <100
Кислотно-основное состояния крови: рН <7,35; дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата крови >2 ммоль/л, РаО2 менее 60мм рт.ст., РаСО2 <35 или > 45 мм рт.ст.
Биомаркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина в 2 раза и более от референсных значений [29,30].
 
- Забор анализов, включая биосреды на микробиологическое исследование, при подозрении на сепсис рекомендуется производить после установки диагноза сепсис, в частности, до начала антибактериальной терапии[19, 24, 29], (Приложение 2 [30]). Однако допускается первоочередное введение противомикробных препаратов в пользу потенциального эффекта для пациента, если невозможно быстро получить биосреды на микробиологическое исследование (Приложение 2 [30]).
 
Лабораторные изменения могут быть разнообразными и свидетельствовать о наличии:

• печеночной недостаточности (гипоальбуминемия, увеличение МНО>1,5 раза);
• цитолизе клеток печени (повышение трансаминаз более чем в 2 раза);
• холестазе (увеличение щелочной фосфатазы);
• остром повреждении почек (повышение уровня креатинина и мочевины, снижение СКФ, декомпенсированный метаболический ацидоз);
• острой надпочечниковой недостаточности (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия);
• развитии миокардита (повышение уровня тропонина);
• коагулопатии (дефицит факторов свертывающей и/или противосвертывающей систем, тромбоцитоз или тромбоцитопения, тромбоцитопатия);
• метаболическом и/или дыхательном ацидозе и компенсаторных реакциях;
• развитии ОРДС (уменьшение соотношения РаО2/FiO2 или SpO2/FiO2);
• реакции на инфекционное воспаление со стороны системы крови (лимфоцитоз или лимфопения, анемия, гемоконцентрация, тромбоцитопения).

• Рентгенография органов грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, признаки отека легких характерны для плевропневмонии/ОРДС. Для ОРДС характерны билатеральные инфильтраты; расширение границ сердца может быть проявлением заболевания сердца (миокардит, СН).
• ЭКГ - нарушение ритма, сердечной проводимости, признаки миокардита; Исключить ОКС, индуцированные аритмией кардиогенные нарушения гемодинамики и дыхания.
• УЗИ органов брюшной полости – исследовать на наличие свободной жидкости, гепато-, спленомегалии, обструкции желчных протоков, гепатозов; панкреатита; поиск первичного или вторичного очага инфекции.
• УЗИ почек и забрюшинного пространства – увеличение размеров почек, признаки нефрита, острого повреждения почек; аномальный кровоток в почечной артерии, оценка корковых/мозговых структур, исследование на предмет нарушения оттока мочи; исследование паранефральной клетчатки, в рамках поиска потенциальных источников очаговой инфекции.
• Эхокардиография/эхокардиоскопия – исследовать на наличие структурной патологии сердца для дифференциальной диагностики с сердечными заболеваниями.В поздних стадиях септического шока гипердинамический тип кровообращения сменяется на гипокинетический вследствие прогрессирования шока и/или развития вторичного повреждения миокарда.
• Компьютерная томография легких - исследуйте на наличие ТЭЛА, пневмонии или ОРДС. Для ОРДС характерно сосуществование относительно хорошо аэрированных участков в вентральных отделах и картина «матового стекла» и плотные очаги консолидации легочной ткани в дорсальных (вентро-дорсальный градиент легочной плотности).
• Инвазивное или неинвазивное определение сердечного выброса (опционально). Неинвазивные методы – реография, метод EsCCO (мониторинг минутного сердечного выброса на основе ЭКГ, периферической сатурации и артериального давления).

Показания для инвазивного мониторинга сердечного выброса (СВ) и условия его использования: Измерение и мониторинг отдельных компонентов СВ требуется при СШ с неуправляемой гемодинамикой, когда требуется более точное и избирательное воздействие на отдельные гемодинамические компоненты (инфузия, вазопрессоры или инотропы) и/или когда риск объемной инфузии крайне опасен (отек мозга, ОРДС) и т.д.
Стандартный мониторинг при септическом шоке включает мониторинг лактатаартериальной крови, газов крови и КОС, оценка вариабельности контура пульсовой волны и пр.), центральной венозной линии (ЦВД, ScvO2, PvCO2) и ЭхоКГ (УО, КДО, клапаны, акинез стенок, ДЛА). 
 
Мониторинг при септическом шоке [13, 27, 28,30]:
Измерение лактата сыворотки крови и забор крови на микробиологическое исследование должны быть выполнены в течение 1,5 часа момента установления предварительного диагноза «Сепсис» до начала терапии.  При показателях лактата выше 2 ммоль/л анализ должен быть повторен через 2 часа, уже на фоне проводимой терапии, для оценки ответа на лечение.
Невозможность выполнить микробиологический посев крови (на аэробы/анаэробы/грибы), а также применить вирусологические, иммунологические методыобследования в течение одного часа не должна служить поводом для отсрочки начала антибактериальной терапии,невозможность выполнить измерение лактатаплазмы крови не должна препятствовать скорейшему началу инфузионной терапии. Прочие лабораторные тесты могут быть выполнены либо одновременно, либо в течение последующих 3-6 часов.
 
Правила забора крови на микробиологический посев, грибы и анаэробы:
Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков.
Необходимым минимумом забора являются 2 пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимальным считается забор 3-х проб крови. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода (УД – С).
Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены.
Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами.
Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение как минимум минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
 
Диагностические критерии постановки диагноза сепсис:
Диагностические критерии сепсиса [29,30].
В соответствии с текущими международными рекомендациями диагноз «Сепсис» устанавливается, если имеется подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA (Приложение 1) на 2 балла и более от базового значения[26,29,30]. Исходный балл SOFA можно предположить равным нулю у пациентов, у которых ранее не было выявленной дисфункции органов.
Предварительный диагноз на догоспитальном этапе или вне отделения интенсивной терапии может быть выставлен по шкале q-SOFA (шкала для быстрой диагностики) [25,26,29,30] (Приложение 3), однако затем должен быть подтвержден по полноценной шкале SOFA и другим клиническим и лабораторным данным.
Согласно шкале q-SOFA диагноз «Сепсис» может быть предварительно выставлен, если присутствуют любые два из трех приведенных ниже симптомов:

1. Частота дыхания более 22 в минуту
2. Изменения ментального статуса (оценка по шкале Глазго 13 баллов и меньше).
3. Артериальная гипотензия АДсистолическое менее 100 мм рт. ст.

Шкала q-SOFA не отменяет использования ССВО в определении сепсиса.
Показатель qSOFA≥2 может свидетельствовать о сепсисе [29,30], так как данная шкала является инструментом, позволяющим с достаточной долей вероятности предположить диагноз сепсис или ССВО при наличии очага инфекции [25].
Пациенты с септическим шоком могут быть клинически идентифицированы,как требующие применения вазопрессора для поддержания АД_ср. = 65 мм рт.ст. или выше, при отсутствии гиповолемии (или при адекватной инфузии) и имеющие уровень лактата в сыворотке более 2 ммоль/л.
 
Примечание: Изменения в определении термина «Сепсис» и критериев диагностики сепсиса связаны с тем, что статистически у пациентов с сепсисом не всегда присутствуют признаки ССВО (в 12,5%). Также подчеркивается необходимость в переносе акцента в текущем понимании термина «Сепсис» с воспаления на гипоперфузию, что очень важно клинически. Однако у большей части пациентов (87,5%) с сепсисом могут присутствовать признаки ССВО, что сохраняет диагностическую ценность признаков ССВО[29].
 
Признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
Общие изменения:

• лихорадка (температура тела >38.3°C);
• гипотермия (температура тела <36°C);
• ЧСС более 90 в мин или больше;
• тахипноэ > 20/мин или РаСО₂< 32 мм рт.ст.;
• нарушения сознания (менее 15 баллов по ШКГ);
• видимые отеки или положительный водный баланс (задержка жидкости) более 20 мл/кг/сутки;
• гипергликемия  (глюкоза плазмы >7,7  ммоль/л)  при  отсутствии  сахарного диабета.

• лейкоцитоз (>12* 10⁹/л) или лейкопения (<4* 10⁹/л);
• нормальное число лейкоцитов при наличии 10% незрелых форм;
• С - реактивный белок более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины;
• прокальцитонин плазмы более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины
• пресепсин≥300 пг/мл [13,19,34]; 

ЧСС более 90 в мин или больше,артериальная гипотензия (САД<90 ммрт.  ст., АДcр< 70 мм рт.ст.или снижение САД> 40 мм рт. ст. или менее двух стандартных отклонений ниже привычных возрастных значений [14].
 
Нарушения органных функций:

Дыхательная система - тахипноэ > 20/мин, индекс оксигенации (PaO2/FiO2<300или SpO2/FiO2 < 250);

• наличие инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ.

- острая олигурия (темп диуреза < 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию; повышение креатинина > 176 мкмоль/л; или прирост более 44 мкмоль/л/сут (у пациентов с ХПН).

• Коагулопатия (МНО>1.5 или АЧТВ> 60 сек); учитывать гепаринотерапию и прием антикоагулянтов некоторыми пациентами!
• Тромбоцитопения (<100*109/л).
• Парез кишечника - ослабление перистальтики; вздутие живота, гастростаз (рвота, желудочное/кишечное отделяемое по зонду, сброс по зонду вводимых жидкостей).
• Гипербилирубинемия> 20 мкмоль/л.
• Нарушения тканевой перфузии: повышение лактата (>2ммоль/л); необходимо учитывать нагрузку лактатом (ЗПТ с использованием лактатного буфера, инфузияРингер-лактата, введение адреналина), нарушение элиминации лактата при печеночной дисфункции.
• Признаки нарушения микроциркуляции: бледность, мраморность кожных покровов, синдром «белого пятна» (при сдавлении ногтевого ложа наполнение задерживается на 3 сек и более).

Дополнительная оценка нарушения тканевого кровотока: (сублингвальная  микроскопия капиллярного кровотока; лазерная допплерометрия: кровоток в капиллярах; ближняя инфракрасная спектроскопия; тканевая оксигенация;рСО2 слизистой оболочки желудка (оценка спланхнического кровотока); скорость эритроцитов или кровоток в капиллярах кожи. Данные исследования - при наличии технической возможности.
Примечание: Общая тяжесть состояния определяется по шкале APACHEII (AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation) (Приложение 2).
 
Показания для консультации специалистов:

• консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
• консультация клинического фармаколога – для рационального использования лекарственных средств и оценки их взаимодействия;
• консультация хирурга - при наличии хирургических заболеваний, являющихся источником сепсиса или септического шока;
• консультация травматолога - при наличии травмы;
• консультация терапевта - при наличии заболеваний терапевтического профиля;
• консультация кардиолога - при наличии нарушений со стороны ЭКГ, патологии сердца;
• консультация невропатолога - при наличии неврологической симптоматики;
• консультация гематолога - в случае тромбоцитопении, лейкопении и прочих тромбоцитопатий для исключения болезней крови и аутоиммунных гемолитических анемий, гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и пр.;
• консультация акушер-гинеколога - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
• консультация гастроэнтеролога - при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
• консультация ревматолога - при появлении симптомов системного заболевания;
• консультация оториноларинголога - при выявлении очага инфекции с последующей санацией;
• консультация стоматолога - при выявлении очагов инфекции с последующей санацией.

 
Диагностический алгоритм при вынесении диагноза Сепсиса и септического шока [29,30]: Приложение 4.

1. С любыми инфекциями без признаков сепсиса, т.е. без органной недостаточности и гипоперфузии органов и тканей.
2. С синдромом ССВО, вызванным неинфекционными повреждающими факторами.
3. С шоками любой другой этиологии: анафилактическим, кардиогенным, гиповолемическим, обструктивным.
4. С любыми состояниями, вызывающими острую гипотензию и/или периферическую вазодилятацию (острые отравления, острый панкреатит, острая надпочечниковая недостаточность и др.).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Организация помощи на амбулаторном этапе (скорая медицинская помощь, поликлиника) должна быть направлена на выявление пациентов с предположительным диагнозом сепсис и/или септический/шок (шкала q-SOFA) и быстрейшую доставку данного пациента в стационар.
 
Немедикаментозное лечение: начало оксигенотерапии [12] через носовые канюли (1-6 л/мин) или лицевую маску 5-10 л/мин [9], неинвазивная/инвазивная респираторная поддержка, проведение базовой сердечно-легочной реанимации при развитии клинической смерти.

Медикаментозное лечение: смотрите приложение 5 к настоящему протоколу.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: на стационарном уровне.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Временные критерии:

• начало инфузионной терапии кристаллоидными растворами от момента диагностики септического шока (УД – IА, SSC 2016) при необходимости с возможным применением вазопрессоров (Приложение 5);
• стабилизация уровня АД (увеличение АДср выше 65 мм рт.ст.);
• достижение пульсоксиметрической сатурации крови> 90%[15].

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:

• раннее определение/выявление  и санация источника генерализации инфекции – в течение не более 6-12 часов (целевое время – 6 часов и ранее) после постановки диагноза [30], в идеале должно быть осуществлено, как можно скорее [30];
• ранняя и рациональная антимикробная терапия (эмпирическая АМТ, скорейшая идентификация возбудителя и деэскалация, эрадикация инфекции, предупреждение ре-, суперинфекции);
• поддержание, протезирование и контроль нарушенных витальных функций (седация, поддержание гемодинамики, респираторная поддержка, доставка кислорода в ткани, метаболические нарушения, ЗПТ, коррекция коагулопатии, профилактика и/или коррекция синдрома ВАБК);
• общее лечение (профилактика ТЭО,  нутритивная поддержка, профилактика пролежней, профилактика острых язв, симптоматическое лечение);
• контроль метаболизма и нормализация метаболических констант (гликемия, рН крови, лактата крови, сатурация центральной венозной крови, осмолярность, электролиты плазмы крови);
• профилактика осложнений  (терминальной недостаточности органов и систем, ре – и суперинфекции).

 
Начальная интенсивная терапия сепсиса

• Поддержание целевого АДср 65-75 мм рт.ст. Поддержание АДср более 75 мм рт.ст. с помощью вазопрессоров/инотропов не целесообразно, т.к. повышает риск аритмий. Поддержание АДср на уровне 75-85 мм рт.ст. оправдано только у больных с сопутствующей АГ, т.к. уменьшает выраженность острого повреждения почек и у больных с цереброваскулярной болезнью, для которых привычные цифры АД выше нормальных значений.
• Раннее начало инфузионной терапии: начало в течение первого часа (в объеме 30 мл/кг в течение 3 часов от момента постановки диагноза «сепсис») – снижает летальность [13,23].
• Лактат является хорошим маркером тканевой гипоперфузии. Быстрая нормализация лактата (снижение на 20% и более за 12 часов)– признак хорошего ответа на лечение (SSC 2016). Гиперлактатемия может быть вызвана не только тканевой гипоперфузией, но и введением адреналина, лактатсодержащих сред, печеночной дисфункцией. Лактат более 8 ммоль/л однозначно связан с тканевой гипоперфузией и ассоциирован с неблагоприятным прогнозом.
• При неэффективности инфузионной терапии – своевременное подключение вазопрессоров снижает летальность [32]. При жизнеугрожающей гипотензии краткосрочное введение вазопрессоров может потребоваться еще до достижения целевых показателей преднагрузки с помощью инфузии.
• Положительныйгидробаланс с 3-х сутот диагностики сепсиса ассоциируется с неблагоприятным исходом [23].

 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: смотрите приложение 6 к настоящему протоколу.
 
Немедикаментозное лечение

Выбор способа питания:

• естественное пероральное питание - преимущественно;
• зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания(дисфункция нервной системы, нарушения глотания,кашля, травмы, последствия хирургических вмешательств, ИВЛ и пр.). Рекомендуется раннее энтеральное питание (ЭП) – подключается в течение 24-48 часов от установки диагноза после стабилизации гемодинамики;
• парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) - при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания. Противопоказания для энтерального/зондового питания:
• механическая кишечная непроходимость;
• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
• нестабильная гемодинамика.

Противопоказания (показание для ограничения) энтерального,зондового/парентерального питания:
•      неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Примечание:
Дотация калорий в первые 7 дней с момента постановки диагноза может составлять 500 ккал/сут (10-20 ккал/час), так называемое трофическое (гипокалорийное) питание (ТП). При переносимости ТП дотацию калорий можно расширить до 70-80% от суточной нормы (УД – 2В). Для пациентов с избыточной массой тела расчеты питания производятся исходя из идеальной массы тела.

Идеальная масса тела: для муж 50,0 + 0,91 (рост(см) – 152,4)
 для жен 45,5 +0,9 1(рост (см) - 152,4)

При стойком гастропарезе, непереносимости зондового кормления (рвота, вздутие живота или большом остаточном объеме желудочного содержимого), которые приводят к прерыванию энтерального питания, рекомендуется использование постпилорических зондов для питания.

Парентеральное питание (ПП): Современные данные не подтверждают пользу от раннего парентерального питания в течение первых 7 дней ухода за пациентами с противопоказаниями или непереносимостью энтерального питания, т.к. раннее парентеральное питание в комбинации или без энтерального питания не было связано со снижением смертности (УД – IIА) [29,30].
Подключение ПП рекомендуется в постепенно нарастающем объеме с соблюдением предписанной скорости в/в введения питательных субстратов (аминокислоты и липиды не более 0,1 г/кг/час; глюкоза не более 0,5 г/кг/час от ИМТ). Карнитин, глютамин, аргинин, иммунное питание, селен, омега-3 ЖК – не рекомендуются для ПП при сепсисе (SSC 2016).
Противопоказания к ПП:
- возможность орального или энтерального питания до 70% от сут нормы (расчет от ИМТ);
- нестабильное клиническое состояние (шок, гипоксемия, гиперкапния, рН ниже 7,2; осмолярность плазмы более 330 мосм/л; выраженные нарушения водного баланса (дегидратация/гипергидратация)) [29,30].
 
Искусственная вентиляция легких [2,6,24,29,30]:

Показания к переводу на ИВЛ:

• нарушение сознания (менее 8 баллов по шкале Глазго) и другие признаки энцефалопатии, требующей седации;
• тяжелое утомление мышц, слабость дыхательной мускулатуры, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры
• тахипное более 35 в минуту;
• устойчивое снижение SpO2 ниже 90%;
• РаО2 ниже 55 мм рт.ст.;
• РаСО2> 55 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;

• ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным сепсисом, нарушениями вентиляционной функции легких, септическом шоке, сопровождающихся показаниями к ИВЛ. Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации - РаО₂/FiO₂: легкий – 200-300, среднетяжелый – 100-200 и тяжелый - <100 (УД – IА) [24,29,30];
• возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохране­нии сознания, контакта с пациентом, индексе рaO2/FiO2 более 175 мм рт. ст., стабильной гемодинамике [2] только под тщательным контролем дыхательных объемов [30]. При неэффективности неинвазивной вентиляции – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения ин­декса PaO2/FiO2 в течение 2 ч, высокой работе дыхания (десин­хронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление – время), показана интубация трахеи [2];
• необходимо соблюдать принципы протективной (защитной)и адекватной вентиляции. При этом могут быть использованы как режимы, регулируемые по давлению, так и по объему (SSC 2016);
• более высокий уровень PEEP улучшает исходы при среднетяжелом и тяжелом ОРДС;
• необходимо избегать больших ДО и высоких давлений пиковых и плато. В случае если для достижения ДО 6мл/кг требуется давление плато/пиковое выше регламентированного, то следует уменьшить ДО до 4 мл/кг. Если достигнуты предельные значения ДО и МВЛ, допустимы умеренная гипоксемия/гиперкапния если нет внутричерепной гипертензии, рН крови находится в пределах выше 7,15.

При невозможности использовать тактику допустимой гипоксемии/гиперкапнии при рефрактерной гипоксемии – использовать режим APRV или ЭКМО (SSC 2016).
Рекомендуется использование прон-позиции при РаО₂/FiO ниже 150 при отсутствии противопоказаний к положению на животе.(SSC 2016).
Рекомендуется использование миорелаксантов (до 48ч) при РаО₂/FiO ниже 150 для снижения опасного уровня пикового давления вдоха и синхронизации с ИВЛ аппаратом (SSC 2016).
Головной конец кровати должен быть поднят на 30-45 градусов (если нет противопоказаний (низкое АД, нарушенный церебральный кровоток, травма позвоночника)) для профилактики аспирации желудочного содержимого и ВАП (SSC 2016)
«Концепция открытых легких» – проведениерекрутмента альвеол, выбор «оптимального РЕЕР», избегатьдерекрутмента: после рекрутмент-маневра необходимо поддерживать раскрытыми альвеолы как можно дольше (исключить утечки из контура, избегать «лишних» дисконнекций контура), т.к. частый рекрутмент-дерекрутмент также является фактором повреждения легких (ателектотравма). После любого вынужденного рассоединения дыхательного контура необходимо повторное проведение рекрутмента.

Способы профилактики дерекрутмента: использование закрытых аспирационных систем, тепло-влагообменных фильтров вместо активного увлажнителя (для уменьшения конденсации жидкости в контур) или использование специальнныхвлагосборников, позволяющих сливать конденсат без разгерметизации дыхательного контура (при использовании активного увлажнения).
Рекомендуется использовать протокол отлучения пациентов на ИВЛ с сепсис-индуцированной дыхательной недостаточностью, которые готовы к отлучению (УД – 1С) (SSC 2016)
 
Для верификации диагноза ОРДС можно использовать следующие критерии:

1. Быстрое развитие синдрома (в течение пяти-семи дней от момента воздействия причинного фактора на легкие).
2. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме ОГК, которые нельзя объяснить плевральным выпотом, ателектазами.
3. Исключен гемодинамический механизм отека легких или перегрузка жидкостью (при необходимости – провести ЭхоКГ для исключения ЛЖ недостаточности).
4. Нарушение оксигенации (PaO2/FiO2 ≤ 300 или SpO2/FiO2 ≤ 250).

 
Задачи респираторной поддержки при ОРДС:

- оптимизация газообмена.
- уменьшение работы дыхания.
- снижение системного потребления О2.
- предотвращение волюмо-, баро-, био- и ателектотравмы, атрофии дыхательной мускулатуры.

• Рекомендации для настройки параметров вентиляции при сепсис-индуцированном ОРДС:

- дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД – 1В).

При Pплато менее 25 см вод.ст. допускается увеличение ДО до 8 мл/кг для повышения комфортности. Не более чем через 4 ч снизить ДО до 7 мл/кг, а затем до 6 мл/кг (минимум 4 мл/кг);

- Pпик– не более 35 см Н2О;
- Pплато – не более 30 см Н2О;
- скорость потока – 40-90 л/мин (у пациентов под седацией и миорелаксацией. При сохранении сознания лучше использовать режим PRVC или autoflow (автопоток) с автоматическим подбором скорости оптимального потока);
- поток – нисходящий (при использованиирежима с контролем по объему);
- целевоеFiO2 – менее 60% (если возможно), но без ущерба для оксигенации для обеспечения SpO2 88-95 или РО2 55-80 мм.рт.ст. Допускается временное превышение FiO2 вплоть до 100% для профилактики опасной гипоксемии;
- предпочтительный режим вентиляции - вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P), BiPAP). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод.ст. (УД – 1В);

• при проведении ИВЛ допустимы умеренная гиперкапния (поддержание РаСО2 в пределах не выше 80 мм рт.ст. при медленном его повышении – не более 10 мм рт.ст./час)и умеренная гипоксемия (целевые значения РаО2 55-80 мм рт.ст.) [2], чтобы удержаться в рамках безопасных значений инспираторного давления и ДО и концентрации кислородной смеси (УД – 1С);
• следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от РаО₂/FiO₂ - чем ниже РаО₂/FiO₂, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.).
• при выборе величины РЕЕР (ПДКВ) следует учитывать потенциальную рекрутабельность легких, которую можно определить несколькими способами (изменение КТ картины, показателей механики дыхания и оксигенации, ФОЕ, электро-импедансной томографии в процессе выполнения рекрутмент-маневра).
• оптимальный РЕЕР (ПДКВ) опосредован не только максимальным количеством раскрытых альвеол, но и возможностью гемодинамики обеспечивать перфузию этих раскрытых альвеол. При определенных высоких значениях РЕЕР на фоне раскрытия  альвеол может ухудшаться перфузия легочных капилляров (пережимаются избыточным давлением) в результате чего результирующая диффузионная поверхность уменьшится, т.к. в диффузии принимают участие только раскрытые и перфузируемые альвеолы.

 
ПоископтимальногоРЕЕР (ПДКВ) по сатурации крови:

• убывающий вариант (рекомендован в раннюю стадию ОРДС, при непрямом ОРДС, может быть более эффективен для улучшения оксигенации): – рекрутмент (40 х 40 или другой метод) – ДО=6-8 мл/кг и РЕЕР =20 см вод.ст.  – ступенчатое снижение РЕЕР на 2 см вод. ст. до уровня, при котором начинает снижаться SatO₂ – повторный рекрутмент – установка РЕЕР на 2 см вод. ст. выше его предыдущей величины;
• возрастающий вариант (рекомендован при нестабильной гемодинамике, в фибропролиферативной стадии, при прямом ОРДС и негомогенном повреждении легких): – ступенчатое повышение РЕЕР на 2-3 см вод.ст. до уровня, обеспечивающего оптимальную SрO₂.

В среднем, общее РЕЕР при легком ОРДС – 8-12 cм вод.ст.  Общее РЕЕР при умеренном и тяжелом ОРДС – 12-18 cм вод. ст.;

• применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД – IIC).

Методики рекрутмент-маневра:

1. пошаговая методика увеличения Рinsp (Рвд) с фиксированным РЕЕР. Целевое увеличение ДО – до 2-х расчетных ДО (10-12мл/кг);
2. пошаговая методика увеличения РЕЕР с фиксированным Рinsp (только на аппаратах, на которых Рinsp отсчитывается от РЕЕР);
3. постепенное параллельное увеличение РЕЕР и Рinsp;
4. медленный умеренный маневр «открытия» альвеол: увеличение РЕЕР до 15 см вод.ст. с паузой 7 с – 2 раза в мин в течение 15 мин (только на аппаратах, на которых Рinsp отсчитывается от РЕЕР);
5. искусственный вздох: Pплато = 45 см вод.ст. 3 раза в мин;
6. увеличение Pinsp до 40 см вод.ст. в течение 40 сек: методика «40 на 40». Затем - Pinsp на уровне, обеспечивающем ДО=6-8 мл/кг.

 
Примечание:

- Рекрутмент-маневр проводится только в режимах вентиляции «по давлению».
- При поддержке самостоятельного дыхания рекрутмент осуществляется по любой из приведенной выше методике с изменением одновременно величины Рinsp и Рsupр (Рподдержки).

- Для повышения эффективности рекрутмент-маневра и уменьшения частоты его выполнения рекомендуется после рекрутмент-маневра как можно дольше удерживать альвеолы легких открытыми (максимально сократить эпизоды разгерметизации контура, исключить утечки из контура).
Концепция «открой легкие и держи их открытыми». Для этого используйте ЗАС (закрытые аспирационные системы), переходники с клапанами, обеспечивающие проведение санационной бронхоскопии без разгерметизации контура, дыхательные фильтры, специальные влагосборники для слива конденсата без разгерметизации контура и т.д.).
 
Противопоказания к проведению рекрутмент-маневра:

• пневмоторакс или высокий риск пневмоторакса (буллезные изменения в легких)
• экстраальвеолярная утечка.
• недостаточный мониторинг.
• нестабильная гемодинамика.
• гиповолемия.

гидроторакс, синдром ВАБК, отек легких снижают эффективность рекрутмента и склоняют к более высоким уровням РЕЕР.

 
Прон-позиция
Пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция) (УД – IIС). При экспозиции 12-20 ч, снижении PaCO₂ – лучше исход [30].
Прон-позиция противопоказана при ранах и дренажах на передней грудной и брюшной стенке, повреждении спинного мозга, переломах ребер, таза, политравме;

• пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полусидя (если это не противопоказано) (УД – 1В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД – IIС);
• при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на режимы вспомогательной вентиляции легких. 

 
Седация и миорелаксация [21,26] смотрите приложение 7 к настоящему протоколу.
 
Методы детоксикации: плазмообмен, ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ.
 
Почечная заместительная терапия (УД – IIС) [29].

1. Рекомендуется использовать либо непрерывную (CRRT), либо прерывистую (IRRТ) ПЗТ у пациентов с сепсисом и острым повреждением почек (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
2. Рекомендуется использовать CRRT для облегчения контроля водного баланса у гемодинамически нестабильных септических больных (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).
3. Не рекомендуется использование ПЗТ у пациентов с сепсисом и острым поражением почек только лишь для улучшения показателей креатинина или лечения олигурии без других определенных показаний к ПЗТ (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).

 
Показания для ЗПТ при сепсисе:

• уровень калия плазмы 6,5 и выше, уровень магния плазмы более 4 ммоль/л при олиго-,  анурии;
• гиперазотемия (мочевина более 30 ммоль/л; креатинин более 500мкмоль/л)
• метаболический ацидоз 7,15 и ниже;
• клинически значимаягипергидратация (отек легких, мозга), рефрактерная к медикаментозной коррекции;
• необходимость ультрафильтрации при олиго-, анурии для возможности проведения необходимых инфузий и питания.

• наличие клиники продолжающегося кровотечения;
• геморрагический синдром любого генеза (в случае развития жизнеугрожающих состояний при экстренной ПЗТ рекомендуется цитратная антикоагуляция);
• туберкулез внутренних органов;
• декомпенсированная сердечная недостаточность.

 
Режим проведения детоксикации:
Диуретики могут быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. При высоком уровне мочевины на фоне олиго/анурии применение диуретиков не оправдано. В случае неэффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД – IIВ).
Необходим контроль водного баланса не только за сутки, но и общий результирующий, т.е. с начала инфузионной терапии, т.к. небольшой суточный прирост жидкости может остаться незамеченным, тогда как за несколько дней незамеченная  кумуляция жидкости может составлять несколько литров. При увеличении веса на 10% и более необходимо продумать способ удаления избыточной жидкости. Так как избыточная жидкость является причиной не только отека легких и мозга, но и почек, брыжейки кишечника, миокарда, создавая и поддерживая условия для ПОН.

• при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, опасных электролитных нарушениях проводится заместительная почечная терапия;
• применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД – IIВ);
• CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД – IIВ);
• CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД – IIВ);
• правила применения почечно-замещающей терапии указаны в актуальном КП «Острая почечная недостаточность».

 
Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

 
Инфузионно-трансфузионная терапия [16,19,24,27,29,30]:

1) Цель и задачи инфузионной терапии
Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются:

• восстановление и поддержание гемодинамики посредством нормализации объема циркулирующей крови (ОЦК);
• улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям;
• восстановление нормального содержания электролитов, поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, распределения жидкости между секторами организма – внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым;
• снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов с целью предотвращения активации каскадных систем, в том числе коагулопатии потребления;
• поддержание мочеотделения.

Первый шаг в проведении инфузионной терапии – это коррекция абсолютной гиповолемии. Относительная гиповолемия за счет патологической вазодилятации устраняется преимущественным применением вазопрессоров (смотрите далее).

Показанием для проведения инфузионной терапии является анамнестически установленные нарушения питания, патологические потери, гипотензия, увеличение концентрации сывороточного лактата до 4 ммоль/л и более, как результат метаболических нарушений вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне гиповолемии.

• Стартовый раствор при сепсисе/септическом шоке: кристаллоидные растворы(изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)), вводимыйдо 30 мл/кг в течение первых 3 часов (УД – IIА) [29,30] от момента начала инфузионной терапии (с момента установления показаний) при исходной гипотонии или уровне лактата в сыворотке более 4 ммоль/лс дальнейшей оценкой волемического статуса.

• Возможно использование других сбалансированных кристаллоидных растворов (Рингералактат) ( УД – IIС) [19,29,30].

Увеличение концентрации сывороточного лактата до 4 ммоль/л и более как результат метаболических нарушений вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне гиповолемии, сопровождающейся гипотензией, является прямым показанием для проведения инфузионной терапии с целью восстановления тканевой перфузии.
Темп и количество инфузионных сред определяется исходным состоянием гемодинамики и ответом на быстрое болюсное введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (инфузионная проба). Прирост ударного объема, конечно-диастолического объема, увеличение сердечного выброса на 8-15%, снижение тахикардии или увеличение АДср на 5 мм рт. ст. после окончания инфузионной пробы (через 15 минут) считаются основанием для продолжения инфузии под контролем гемодинамики и волемического статуса.

• У пациентов с исходной ХСН предпочтительным тестом, выполняемым с этой же целью является поднятие обеих ног (УД – IIА)[20,22].
• Пациентам с признаками гипергидратации (отеки), с дыхательной недостаточностью (ОРДС, отек легких), при исходной ХСН следует изначально ограничивать темп инфузии, делая упор на применение вазопрессоров (смотрите ниже);
• альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД – IIС). Используют при гипопротеинемии/гипоальбуминемии или объемной инфузии кристаллоидов;
• Не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД – IIВ). Использование молярного (8,4%) и полумолярного (4,2%) раствора гидрокарбоната натрия при рН крови более 7,15 может усилить гипокалиемию, гипокальциемию, повысить осмолярность плазмы, способствовать развитию отека мозга, вызывать артериальную гипотензию, снижение сердечного выброса, увеличение содержания лактата в крови, внутриклеточной ацидоз. Гипотензия и уменьшение сердечного выброса могут быть результатом связывания ионов кальция анионами бикарбоната. При рН крови менее 7,15 показана немедленная коррекция метаболического ацидоза, включая растворы гидрокарбоната натрия [8,26,29,30].

При введении раствора бикарбоната натрия необходимо предусмотреть возможный риск критической гипокальциемии и гипокалиемии, т.к. при смещении рН в щелочную сторону уровни ионизированного кальция и калия снизятся. Если исходные концентрации ионизированного кальция и калия были субкритическими, то после защелачивания плазмы они могут стать критическими, что проявится тяжелой гипотензией и/или фатальной аритмией. Поэтому следует своевременно скорректировать уровни калия и кальция, если предполагается инфузия бикарбоната.

• Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала или желатина - противопоказаны (УД – 1В). По сравнению с кристаллоидными изотоническими растворами растворы на основе крахмала приводят к повышенному риску смерти и острому поражению почек [24].

 
Критерии безопасности инфузионной терапии:

• показатель ЦВД, как статический тест, не рекомендован [30] в виду низкой доказательной базы [20,30,31]. Рекомендуется использовать динамические тесты для определения достаточности преднагрузки и волемии (поднятие ног с последующей оценкой СВ, оценка пульсового давления или ударного объема в связи с изменениями внутригрудного давления, вызванными ИВЛ). 
• при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузиядолжна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – ориентировочно 40 мл/кг/сутки;
• при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – ориентировочно 40 мл/кг/сутки;
• суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости;
• избыточный объем жидкости, вводимой больному с сепсисом, может быть оправдан необходимостью поддержания приемлемого уровня АД при неэффективности вазопрессоров и синдроме «капиллярной утечки». В то же время врач должен понимать, что если положительный гидробаланс требуется более 3-х суток, то это ухудшает прогноз на выживание.

 
Вазопрессоры [13,19,27,29,30]:

• назначают при АД_ср менее 65 ммрт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (IIA) или через 60 минут от начала инфузии при недостаточном приросте АД и СВ; При подключении вазопрессоров рекомендуется использовать инвазивный контроль АД;
• увеличение работы сердца и венозного возврата может вести к парадоксальному снижению ЦВД!;
• вазопрессоры назначают сразу при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности - сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии (УД – IIA);
• норэпинефрин- основной препарат (УД – 1В);
• эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие норэпинефрина (УД – IIВ);
• допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в - альтернатива норэпинефрину у пациентов с низким  рискомтахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардией;
• фенилэфрин может применяться у пациентов с септическим шокомкак дополнение к норэпинефрину при выраженной компенсаторной тахикардии (ЧСС более 120 в 1 минуту), в случае отсутствия норэпинефрина или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС (при возможности измерения/мониторинга СВ) и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой брадиаритмией;
• вазопрессин (до 0,03 ед/мин в/в) или терлипрессин – при рефрактерной гипотензии, как альтернативный вазопрессор (УД – IIС) [14,24,29,30]. Обладает пролонгированным действием;
• эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД,снижению ЧСС, нормализации общего периферического сосудистого сопротивления.

Примечание: При повышенном ОПСС (холодные кожные покровы с нарушением микроциркуляции) необходимо исключение сердечной недостаточности, как причины гипотонии и более рациональное применение периферических вазодилятаторов и инотропных препаратов.
 
Инотропные препараты:

• добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии, несмотря на адекватнуюволемию и АДср (УД – 1С);
• не рекомендуется увеличивать сердечный индекс выше нормальных величин.

 
Кортикостероиды:

• определенное количество пациентов с септическим шоком имеют острую или хроническую надпочечниковую недостаточность, которая требует назначения кортикостероидов. Определение уровня кортизола в экстренных ситуациях может быть недоступно, а прочие признаки (электролитные нарушения, гипогликемия и пр.) нивелироваться проводимой инфузионной терапией. Поэтому кортикостероиды показаны всем пациентам с рефрактерным септическим шоком без лабораторного подтверждения острой надпочечниковой недостаточности, которое может быть отложено. Терапия гидрокортизоном не снижает летальность, но снижает относительный риск смерти (ускоряет разрешение шока) и сокращает время нахождения в отделении интенсивной терапии;
• гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в в четыре приема (50 мг в/в каждые 6 часов, но не более 200 мг/сутки)или в/в микроструйно 200 мг/10 ч (УД – IIС);
• вместо гидрокортизона можно использовать:

дексаметазон 10 мг в/в (в разовой дозе) каждые 6 часов или метилпреднизолон30мг/кг каждые 6 часов в/в (при септическом шоке, тяжелом сепсисе) [33] или преднизолон до 75 мг/сутв/в (УД – ID) [14,15];

• глюкокортикоиды могут быть отменены, когда вазопрессоры больше не требуются для поддержания АД [14,30];
• метилпреднизолон может быть использован в фибропролиферативной стадии ОРДС для уменьшения степени фиброзирования легких;
• кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока, т.к. это увеличивает рост инфекционных и др. осложнений (гипернатриемия, гипергликемия, полинейропатия) и ухудшает исход при внутрибольничной пневмонии (УД – 1D).

 
Компоненты крови:

• переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД – 1В);
• более высокий уровень гемоглобина может потребоваться больным с ишемией миокарда, системной венозной гипоксемией и кровотечением;
• не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, связанной с сепсисом
• необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы любого генеза, только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД – IID).

Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) рекомендуется при наличии доказательств коагулопатии со снижением содержания факторов свертывания, с увеличением протромбинового времени или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным коагулопатическимкровотечением или без такового перед инвазивными процедурами [5].

Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД – IID), когда:

• количество тромбоцитов составляет <10х10⁹/л без геморрагического синдрома;
• количество тромбоцитов составляет менее 20х10⁹/л при значительном риске геморрагического синдрома или при его наличии;
• перед проведением хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов должно быть > 50х10⁹/л;
• альбумин применяется при проведении объемной инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-осмотического (онкотического) давления при гипопротеинемии (менее 50 г/л) или гипоальбуминемии (менее 30 г/л);

Все трансфузии препаратов и компонентов крови проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [5].
 
Коррекция гипергликемии:

Рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л.

Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне или ниже 7,8 ммоль/л, но не выше 10 ммоль/л (верхний предел 10 ммоль/л), что сопряжено с существенным снижением уровня смертности (УД – 1A) [24]. Главным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии [24];

• инсулин вводиться подкожно или внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузомата;
• контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (каждые 4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД – 1С). При использовании высодозных темпов в/в введения инсулина (0,1 Ед/кг/час) необходим ежечасный контроль гликемии независимо от стабильности гликемии;
• не использовать образцы капиллярной крови для измерения гликемии, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД – 1В).

 
Целевые параметры основных систем, которые рекомендуется достичь в первые 6 часов терапии:

• среднее артериальное давление ≥ 65мм рт.ст.;
• темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
• нормализация оксигенации и сатурации артериальной крови и центральный венозной крови (УД – 1C)*;
• снижение уровня лактата (УД – IIC).

Примечание:
- ScvO2 более 70% – при отсутствии гипоксемии или(и) тяжелой анемии.

• эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, тяжелого сепсиса (УД – 1С), септического шока (УД – 1В) является целью, определяющей эффективность терапии;
• начальная эмпирическая терапия должна включать антибактериальные препараты, и/или противогрибковый препарат, и/или противовирусный препарат, в зависимости от того, какая инфекция предполагается;
• концентрация и биодоступность препаратов должна быть достаточной для проникновения и подавления предполагаемого источника инфекции (УД – 1В);
• суточная доза должна быть максимально разрешенной, с минимальными интервалами введения или в виде постоянной инфузии (в соответствии с инструкцией по применению препарата);
• эффективность антибактериальной терапии должна исследоваться ежедневно на предмет возможной деэскалации (УД – 1С);
• необходимо контролировать эффективность антибактериальной терапии по уровню температуры тела, количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, динамике С-реактивного белка или прокальцитонина для контроля эффективности эмпирической антибактериальной терапии, и возможности продолжения последней, у пациентов с признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции (УД – IIС);
• эмпирическая терапия должна включать комбинацию антибиотиков (не менее 2-х), особенно у пациентов с нейтропенией (УД – IIВ), резистентными формами Acinetobacterи Pseuodomonasspр. (УД – IIВ);
• при наличии бактериемии Streptococcuspneumoniae с септическим шоком необходима комбинация бета-лактамных антимикробных препаратов с препаратами других групп (аминогликозиды, фторхинолоны, трициклические гликопептиды, полимиксины) (УД – IIВ);
• в комбинации с антибиотиками без антианаэробной активности может применяться метронидазол;
• эмпирическая терапия не должна продолжаться более 3-5 дней. Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД – 2В);
• в зависимости от очага инфекции рекомендовано [19] использование сочетания групп антимикробных препаратов:

- внебольничные инфекции у пациентов без факторов риска (цефалоспорины 3 поколения + метронидазол; ингибитор защищённые аминопенициллины/фторхинолоны);
- внебольничная инфекция у пациентов с факторами риска (наличие возбудителя с бета-лактамазой расширенного спектра): антимикробные препараты - аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы;
- «ранняя» нозокомиальная инфекция вне ОРИТ (возбудителис бета-лактамазой расширенного спектра, MRSA) – антимикробные препараты аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы ± антиMRSA;
- «поздняя» нозокомиальная инфекция (более 7 дней в стационаре или более 3 дней в ОРИТ) – карбапенемы ± антиMRSA, тигециклин +аминогликозиды/цефалоспорины/полимиксин;
- пациенты с кандидозным сепсисом – противогрибковые препараты;

• Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД – IIВ);
• длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней, более длительно - у пациентов с иммунодефицитом и медленным клиническим ответом, с не дренируемым источником инфекции, бактериемии S. аureus; некоторые грибковые и вирусные инфекции с иммунодефицитом, включая нейтропению (УД – IIС);
• противовирусная терапия должна проводиться как можно раньше у пациентов с сепсисом и септическим шоком вирусной этиологии (УД – IIС). Противовирусная терапия назначается по рекомендации врача инфекциониста;
• у пациентов с системным воспалительным ответом не бактериальной природы не должны применяться антибактериальные препараты.

• стойкая нормализация температуры тела (максимальная температура менее 38⁰С) в течение трех и более дней;
• положительная динамика основных симптомов инфекции;
• регрессия признаков системной воспалительной реакции;
• восстановление функции поврежденных органов;
• тенденция к нормализации количества лейкоцитов в крови, улучшение лейкоцитарной формулы;
• отрицательные бактериологические исследования (за исключением колонизации);
• снижение или нормализация концентрации прокальцитонина (УД – IIС) [11,30], С-реактивного белка и пресепсина в динамике.

• не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке (УД – IIB).

Профилактика тромбоза глубоких вен:

• если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (УД – 1А). Следует использовать профилактические изделия ((компрессионные чулки, устройства для  перемежающей механической компрессии н/к), если противопоказано введение гепарина (УД – 1А);
• следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен по шкале риска ТЭО типа Wells, Padua или локальным шкалам оценки венозных ТЭО (УД – IIС).

Факторы риска: ИВЛ более 48 ч, ЗПТ, гипокоагуляция, использование стероидов, отсутствие энтерального питания.

• следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (УД – 1В);
• при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД – IIC);
• при отсутствии риска развития стрессовых поражений ЖКТ - восстановлении энтерального или зондового питания - антисекреторные препараты отменяют (УД – IIВ).

 
Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение при сепсисе:
Виды операций при сепсисе:

• дренирование гнойных полостей;
• удаление очагов инфекционного некроза;
• удаление внутренних источников контаминации.

• колонизированных имплантатов;
• искусственные клапана сердца;
• сосудистые/суставные протезы;
• инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
• удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

• создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.

Удаление очагов инфекционного некроза:

• удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
• при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
• если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
• при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
• при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;

• подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
• при перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
• при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент.

Завершение операции:

• одномоментный метод лечения;
• этапный метод лечения.

Показания:

• распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
• признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
• невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
• стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
• состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
• синдром внутриабдоминальной компрессии;
• инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД – В);
• сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД – В).

• при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
• инфицированных посттравматических ранах;
• при инфицированном панкреонекрозе (УД – А). При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия;
• противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН, рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

• хирургическому вмешательству обязательно предшествует активные интенсивная терапия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии и операции;
• предоперационная подготовка проводится в течение не более 2-4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся электролитных нарушений, уровня гликемии, нарушений свертывающей системы;
• во время подготовки по показаниям проводить необходимое дообследование;
• неэффективность подготовки в течение 2-4 часов не является противопоказанием для экстренной операции;
• при операциях вид анестезии: местная анестезия, общее обезболивание;
• регионарная анестезия (ЭДА, СА) при сепсисе противопоказана;
• в послеоперационном периоде обезболивание проводится ненаркотическими и наркотическими аналгетиками (при отсутствии противопоказаний);
• эпидуральная аналгезия с целью послеоперационного обезболивания, для планируемого частого обезболивания или с целью восстановления моторики кишечника может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при стабилизации кровообращения и при отсутствии других противопоказаний.

• психо-эмоциональная реабилитация;
• коррекция режима и состава питания;
• санаторно-курортное лечение.

• снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
• нормализация параметров кровообращения;
• нормализация внешнего дыхания;
• нормализация функции почек.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: наличие клиники ССВО, сепсиса/септического шока.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.