Свищи прямой кишки

Клиническая классификация [2, 3, 8]
Свищи прямой кишки подразделяются на:
по морфологии:
·          эпителиальные;
·          неэпителиальные.
по отношению к просвету прямой кишки:
·          полный (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
·          неполный внутренний (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).
по локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
·          задний;
·          передний;
·          боковой.
по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода:
·          интрасфинктерный;
·          транссфинктерный;
·          экстрасфинктерный.
 
Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени [2]:
1)      первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2)      вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3)      третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4)      четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне):
·        общий анализ крови;
·        общий анализ мочи;
·        биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ);
·        контрастная рентгенография (фистулография) свищевого хода.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·        ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·        обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью исключения патологии легочной системы;
·        ректороманоскопия.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          время свертываемости крови;
·          биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ);
·          группа крови, резус фактор;
·          анализ крови на ВИЧ;
·          анализ крови на сифилис;
·          определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV);
·          ректороманоскопия;
·          проба с красителем;
·          исследование свищевого хода пуговчатым зондом;
·          физикальное исследование: пальцевое исследование; определение кожного рефлекса с перианальной кожи; определение тонуса и волевых усилий ЗАПК.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          ЭКГ с целью исключения сердечной патологии;
·          рентгенография обзорная органов грудной клетки с целью исключения патологии легких;
·          колоноскопия (УД-В);
·          фистулография (УД-В);
·          ультрасонография ректальным датчиком (УД-В);
·          компьютерная томография малого таза и промежности;
·          магнитно-резонансная томография малого таза;

Инструментальные исследования:
·          при аноскопии или ректороманоскопии, визуализируется внутреннее свищевое отверстие;
·          при фистулографии, выявляется свищевой ход, с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой [13];
·          при ультрасонографии ректальным датчиком, в т.ч. трехмерной, определяется расположение свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, с уточнением расположения внутреннего свищевого отверстия [14-20];
·          при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии малого таза и промежности возможно оценить расположение свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона [21, 22].
 
Показания для консультации специалистов:
·          терапевт (кардиолог) - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
·          эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет)
·          анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.

Лабораторные исследования:
В периферической крови: лейкоцитоз при присоединении бактериальной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Цели лечения:
·          иссечение свищевого хода с ликвидацией внутреннего отверстия свища;
·          профилактика рецидива свища [2, 23, 25].
 
Тактика лечения:
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический [9].
 
Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки: [8, 9].
·           иссечение свища в просвет прямой кишки;
·           иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
·           иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
·           иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
·           иссечение  свища с  перемещением  слизисто-подслизистого,  слизисто-мышечного  или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.
 
Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик:
·           локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
·           степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
·     наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
 
Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.
Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни.
 
Немедикаментозное лечение:

Режим:
·     в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
·     на 2-3-е  сутки после операции – режим II;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
 
Диета:
·     в первые сутки после операции – голод;
·     далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.
 
Перечень основных лекарственных средств:
 
Другие виды лечения.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·          гипербарическая оксигенация;
·          экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).

Индикаторы эффективности лечения:
·        ликвидация свища прямой кишки;
·        нормализация функции анального сфинктера.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Ампициллин (Ampicillin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Нистатин (Nystatin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

плановая госпитализация: при подозрении на наличие свища прямой кишки.

экстренная госпитализация: обострение хронического парапроктита с формированием абсцесса.
Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера.

Профилактические мероприятия
Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны [9].
•        Прежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях [9].
•        Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений [9].
•        Возможной мерой профилактики развития заболевания является своевременное лечение сопутствующих заболеваний ано-ректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит) [9].
 
Дальнейшее ведение
•        В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе.
•        До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде [8,9]. Возможно, проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки, иссечение свища с ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с целью ускорения его купирования.
•        Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов возможно целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки.
•        Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
•        Гипербарическая оксигенация.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 7 до 11 дней после поступления больного в стационар, а при экстрасфинктерных свищах – до 2-3 недель или несколько дольше [2, 11, 25].

1. Свищи прямой кишки ( 9_Свищ_прямой_кишки.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.