Саркопения у пациентов пожилого и старческого возраста

В клинической практике используется несколько классификаций саркопении.

I. По форме:

1. Первичная саркопения, ассоциированная с возрастом;

2. Вторичная саркопения:

   – саркопения, ассоциированная со сниженной физической активностью (малоподвижный образ жизни, длительная иммобилизация, отсутствие гравитации);

   – сакропения, ассоциированная с хроническими неинфекционными заболеваниями (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, головного мозга, воспалительные заболевания, заболевания эндокринной системы, злокачественные новообразования);

   – саркопения, ассоциированная с недостаточным питанием (недостаточное потребление белков с пищей как при мальабсорбции, мальнутриции, желудочно-кишечных расстройствах, так и при использовании медикаментов, провоцирующих анорексию).

II. По соотношению между жировой тканью и мышечной массой:

1 типа – связана с высоким содержанием жировой ткани (более 38 % у женщин и более 27 % у мужчин) при снижении мышечной массы скелетных мышц;

2 типа – характеризуется снижением мышечной массы скелетных мышц при нормальном или сниженном содержании жировой ткани.

III. По длительности заболевания:

– острая саркопения (длительность до 6 месяцев);

– хроническая саркопения (длительность свыше 6 месяцев) [1].

Саркопения является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого обусловлено множеством факторов. Эти факторы включают как внутренние (генетические, гормональные, метаболические), так и внешние (образ жизни, питание, физическая активность) аспекты. К факторам, тесно ассоциированным с риском развития саркопении, относятся:

• Пожилой возраст;

• Недостаточная масса тела и ожирение;

• Проживание в учреждениях длительного ухода;

• Мальнутриция;

• Вредные привычки (алкогольная зависимость, курение);

• Низкая физическая активность;

• Дефицит витамина D (менее 20 нг/л);

• Полиорганная недостаточность;

• Прогрессирование хронических заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярные заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, иммуновоспалительные ревматические заболевания, мальабсорбция, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования;

• Длительный бесконтрольный прием лекарственных препаратов, относящихся к следующим группам: статины, глюкокортикоиды, петлевые диуретики. 

Половую принадлежность пациентов (а именно женский пол) в настоящее время не представляется возможным считать фактором, тесно ассоциированным с риском развития саркопении ввиду имеющихся противоречивых данных в современных исследованиях и публикациях [4, 5].

Патогенетические механизмы развития саркопении достаточно разнообразны и сложны. Они обусловлены в первую очередь процессом старения организма в целом и поперечно-полосатой мышечной ткани в частности. Поддержание гомеостаза мышц зависит от эндогенных (эндокринных, воспалительных, метаболических) и экзогенных (физическая нагрузка, питание) факторов. Важную роль в развитии и поддержании функции мышц на протяжении всей жизни играют гормональные факторы, в особенности тестостерон, эстрогены, гормон роста (ГР), инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), синтез которых снижается с возрастом [6, 7].

Старение скелетных мышц характеризуется потерей альфа-моторных нейронов и уменьшением количества мышечных волокон I и II типа, с развитием атрофии миофибрилл. Ремоделирование скелетной мышечной ткани через невропатические, нейрогормональные и воспалительные пути приводит к уменьшению площади поперечного сечения мышц, объема и скорости регенерации. Деградация нервно-мышечного соединения, характеризуется нарушением работы шванновских клеток, которые способствуют неэффективной реиннервации мышечных волокон с постепенным замещением мышечной массы на жировую и соединительную ткань [8, 9].

Прогрессированию саркопении также способствует недостаточное потребление белковой пищи, что приводит к снижению синтеза мышечного белка. Имеет важное значение качество потребляемого белка. Полноценные белки, содержащие 10 незаменимых аминокислот, являются мощными стимуляторами mTOR-пути (мишень рапамицина у млекопитающих), который регулирует синтез белка. С возрастом для достижения максимального анаболического ответа требуется потреблять большее количество белка, чем в более молодом возрасте. Кроме того, на интенсивность белкового обмена влияет нарушение всасывания, а также повышение распада белка, в котором активное участие принимает миостатин, являющийся членом семейства ТРФβ [10-13].

В регуляции метаболических процессов в мышечной ткани ведущую роль играет витамин D и его активная форма кальцитриол, действие которого осуществляется за счет геномных и негеномных механизмов. Витамин D оказывает прямое воздействие на мышечные клетки через активацию специальных рецепторов витамина D (VDR), присутствующих в скелетных мышцах. Эти рецепторы активируются кальцитриолом и регулируют экспрессию генов, связанных с мышечным ростом и функцией. Также, витамин D подавляет экспрессию провоспалительных цитокинов (например, ФНО-α и ИЛ-6), оказывая противовоспалительное, антиоксидантное и антиапоптотическое действие [14-17]. Во время старения организма клетки приобретают секреторный фенотип, усиливающий продукцию провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6, ФНО-α, С-реактивного белка (СРБ) и др., с развитием слабого хронического воспаления, которое активирует катаболические процессы в мышечной ткани [18].

Немаловажную роль в метаболизме мышечной ткани принимают гормоны адипокины, синтезируемые как жировой, так и мышечной тканью. С одной стороны, в мышцах происходит выработка провоспалительных адипокинов, таких как лептин, резистин и другие, нарушающих дифференцировку миобластов и стимулирующих синтез провоспалительных цитокинов и трансформирующего фактора роста β (ТРФβ), с другой стороны происходит синтез противовоспалительных адипокинов – адипонектина, иризина, улучшающих метаболизм мышечных белков и способствующих синтезу противовоспалительных цитокинов [19-21].

Известна негативная роль окислительного стресса в патогенезе саркопении. С возрастом наблюдается снижение митохондриальной функции, а также снижение антиоксидантных систем, вследствие чего увеличивается продукция супероксидных анионов, способных повреждать ДНК мышечных клеток, окислять белки и липиды, нарушать механизмы клеточной сигнализации, и, в конечном итоге, активировать апоптотические пути. Также, окислительный стресс взаимосвязан с другими патогенетическими факторами саркопении. Например, хроническое воспаление, часто наблюдаемое у пожилых людей (так называемый "инфламэйджинг"), усиливает производство активных форм кислорода через активацию провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6 и ФНО-α [22-24]. В свою очередь, снижение митохондриальной функции способствует потере скелетных мышц и их силы двумя способами: путем увеличения накопления поврежденных белков и за счет уменьшения способность митохондрий генерировать энергию [25].

По данным исследований частота саркопении варьирует в разных странах мира: от 4,3 % в США до 58 % в Испании, в странах Европы от 21,8 % до 46,5 % [26].

Проведенные исследования в Российской Федерации показали, что частота саркопении в общей популяции людей старшего возраста варьировала от 30 до 37 % [27, 28].

Распространенность саркопении напрямую зависит от того, рекомендации каких международных групп применялись для диагностики саркопении в проводимых исследованиях, варьируясь от 9,9 до 40,4 % [29].

Распространенность саркопении зависит от этнической принадлежности, которая была ниже в США, Китае и Японии (4,3 %, 9,0 % и 9,4 %, соответственно) по сравнению с жителями Мексики и Испании (33,6 % и 58 %, соответственно) [26].

У пожилых людей, проживающих самостоятельно, частота саркопении варьирует от 1 % до 29 %, а у лиц, находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания – от 14 до 33 % [30].

Доля лиц, страдающих саркопенией увеличивается с возрастом, достигая 57,2 % в 90 лет и старше [31].

Стоит отметить, что распространенность саркопении выше у людей, страдающих болезнями системы кровообращения (острая и хроническая сердечная недостаточность, инсульты, артериальная гипертензия), сахарным диабетом 2-го типа, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек, анемией, онкологическими заболеваниями, аутоиммунными и ревматическими заболевания, остеопорозом и остеоартритом [32-38, 267].

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1. Жалобы и анамнез

2. Физикальное обследование
 

3. Лабораторные диагностические исследования
 

4. Инструментальные диагностические исследования
 

5. Иные диагностические исследования
 

1 Консервативное

1.1 Немедикаментозная терапия
 

• Рекомендуется одновременное сочетание комплекса физических упражнений и коррекции уровня потребляемого белка (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры; A25.30.002 Назначение диетического питания при неуточненных заболеваниях) пациентам 60 лет и старше с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [130-134].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: сочетание физических упражнений и питания является эффективным вмешательством для улучшения здоровья мышц при саркопении, у пожилых людей с риском саркопении или риском/недостаточностью питания. При сочетании повышенного потребления белка и любых физических упражнении увеличивается и мышечная масса, и мышечная сила. А сочетание увеличенного потребления белка и любых физических упражнений оказывает более сильный эффект в предотвращении потери мышечной массы и силы нижних конечностей у пожилых людей, подвергающихся риску саркопении и старческой астении, по сравнению с применением только физических упражнений.
 

• Рекомендуется информировать о важности одновременного сочетания силовых физических упражнений и коррекции потребления белка (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) у пациентов 60 лет и старше с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за такими пациентами, с целью повышения приверженности пациента и членов его семьи к назначенному лечению [130-134].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: требуется обучение пациентов с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за ними, на предмет необходимости коррекции белкового компонента в питании и выполнении силовых физических упражнений с целью лечения саркопении. Повышение осведомленности пациентов о причинах и методах коррекции саркопении, может устранить любые неправильные представления о саркопении как неизбежном последствии старения и улучшить соблюдение назначенных вмешательств.
 

• Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры) всем пациентам с саркопенией 60 лет и старше с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [135-142].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: для пожилых людей в возрасте 65 лет и старше физическая активность приводит к большей пользе в соответствии с Руководством ВОЗ 2020 г. При этом рекомендуется лицам в возрасте 65 лет и старше включать аэробные физические упражнения: 150 минут умеренной интенсивности или 75 минут высокой интенсивности, силовые физические упражнения два или более дней в неделю. Ведущую роль в увеличении массы скелетных мышц и улучшении их функции (увеличение мышечной силы и физической работоспособности) отводят силовым тренировкам. Результаты исследований демонстрируют, что анаэробные физические (силовые) упражнения, выполняемые в течение ≥ 3 месяцев, положительно влияют на мышечную массу, силу и скорость ходьбы у пожилых людей. В результате курса анаэробных тренировок в течение 3 месяцев у пожилых мужчин происходит прирост площади поперечного сечения четырехглавой мышцы бедра на 6—9 %. Кроме того, выполнение силовых физических упражнений в достаточном количестве, связано с большим приростом тощей мышечной массы, основной составляющей которой является мышечная ткань. Установлено, что при дополнительном повторении 10 повторений анаэробного упражнения, выполняемым за один подход, возможно достичь прибавки тощей мышечной массы на 0,5 кг.

Продемонстрировано снижение в плазме крови пожилых пациентов активности факторов субклинического хронического воспаления после курса силовых тренировок. При этом силовые тренировки должны постепенно нарастать по интенсивности выполнения и включать достаточное количество повторений, чтобы вызвать тренировочный эффект.

Примерная схема анаэробных упражнений: не менее 2-х раз в неделю, включение упражнений нацеленных на повышение силы мышц нижних конечностей с помощью приседаний или «жим» нижними конечностями, сгибание в коленном суставе, подъем на носки, отжимания от стены, сгибание рук с гантелями и/или эспандером, интенсивность упражнений должна увеличиваться с 40-60 % до 70-85 % 1-го максимального повторения, состоять из 6-12 повторений каждого упражнения по 1-3 подхода, с перерывами между подходами от 6 до 120 сек., предпочтительный интервал (перерыв) между тренировками должен быть минимум 48 часов. При этом, у некоторых пациентов с саркопенией с более низкой мышечной силой, тренировки могут начаться с меньшей интенсивностью (например, 30-60 % от 1ПМ) по сравнению с теми, у кого более высокая базовая сила.

Программы тренировок должны быть составлены квалифицированными специалистами (врачами ЛФК). Программа тренировок должна регулярно пересматриваться и корректироваться в зависимости от прогресса пациента и изменения его состояния.
 

• Рекомендуется проводить консультирование по вопросам рационального питания (при необходимости направляя на консультацию к врачу-диетологу) (B01.013.001 Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный) всем пациентам с саркопенией с целью коррекции потребления белка, и выбора оптимального водно-питьевого режима [12, 143-151].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: людям пожилого и старческого возраста с саркопенией без острых или обострения хронических заболеваний нуждаются в повышенном ежедневном потребленииреок протеина до 1,5 г/кг массы тела в день, что объясняется развитием «анаболической резистентности» в результате замедления пищеварения и усвоения белка после его приема с пищей, что является важным фактором в снижении синтеза мышечного белка. Увеличить поступление протеина в организм можно или путем корректировки диеты или использованием пищевых добавок с определенным набором нутриентов. При этом, прием полноценных пищевых продуктов, в отличие от приема отдельных аминокислот, приносит большую пользу. Наиболее богатые белком продукты питания - рыба, бобовые, мясо и яйца.

Целесообразно потребление протеина до 1,5–2,0 г/кг/ день тем пациентам, которые страдают острыми или хроническими заболеваниями, и увеличение протеина до 2,0 г/кг в сутки для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточностью питания. Желательно увеличение потребления белка до 1,0–1,5 г/кг массы тела в сутки пациентам с синдромом старческой астении с целью лечения и профилактики саркопении при условии СКФ не ниже 30 мл/мин./1,73 м². Некоторые исследования предполагают, что пороговое значение составляет 25–30 г белка на прием пищи, тогда как другие предлагают 0,4 г/кг белка за прием пищи. При этом пожилым людям предпочтительнее утанавливать поэтапный прием белка по 25–30 г три раза в день для оптимизации скорости синтеза мышечного белка.

Международная группа по исследованию старческой астении и саркопении подчеркнула необходимость комплексного решения проблемы полноценного питания пожилых людей, т.е. не только лишь за счет употребления адекватного количества белка, а включением в рацион питания полезных жиров/омега 3, достаточного потребления жидкости, а также с проведением оценки качества потребляемых калорий и с учетом влияния лекарств на потребление питательных веществ.
 

• Рекомендуется пациентам с саркопенией при отсутствии достижения необходимого уровня потребляемого белка посредством диеты назначение перорального энтерального питания (сипингов) с высоким содержанием белка [272-274] с целью повышения мышечной силы и повседневной активности/ физической работоспособности/физического фунукционирования и т.д. (Приложение А3).

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: белковые добавки показали преимущества в улучшении мышечной силы, однако в сочетании с физическими упражнениями показали существенное улучшение мышечной массы и силы, а также физического функционирования у пожилых людей с саркопенией.
 

• Рекомендуется консультация медицинской сестры медико-социальной помощи (A13.29.011 Социально-реабилитационная работа) пациентам старше 60 лет с саркопенией или выраженным снижением мобильности (или потери автономности) с целью выявления потенциально корригируемых проблем социального характера [152, 153, 310].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: одиночество и социальная изоляция являются серьезными факторами неэффективного лечения саркопении и ее прогрессирования. Необходимо предлагать обращение в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности.
 

• Рекомендуется обсуждать индивидуальный план лечения пациентов с саркопенией с врачами других специальностей в зависимости от коморбидности пациента с целью повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий [154, 155, 310].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: согласованные действия многопрофильной команды способствуют индивидуальному управлению здоровьем мышц, внедрению питания, обогащенного белком, внедрению реабилитационного питания, кроме того, увеличивается частота оценки саркопении. Образ жизни, биологические и психосоциальные факторы, влияющие на здоровье мышц, также должны выявляться и контролироваться различными медицинскими работниками.
 

• Рекомендуется проведение консультирования по вопросам организации безопасности быта и окружающей среды, профилактики падений и переломов пациентам старше 60 лет с саркопенией с целью предупреждения развития гериатрических синдромов и их последствий [156-159, 310-312].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: основная деятельность, направленная на снижение риска падений, должна предусматривать: консультации специалистов (врач-гериатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-уролог, врач-гинеколог) для устранения сенсорных дефицитов, гериатрических синдромов и патологии мочевыделительной системы; подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.); обеспечение устойчивости мебели; установка поручней, особенно в санузле и ванной комнате; использование нескользящих напольных покрытий; подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин); устранение порогов там, где это возможно; достаточное, но не слишком яркое освещение; контрастные маркировки на лестницах и ступенях.

1.2 Медикаментозное лечение

В настоящее время нет убедительных данных о роли лекарственных препаратов в замедлении прогрессирования саркопении. Однако, учитывая известную патогенетически обусловленную роль инсулинорезистентности, дислипидемии, ожирения, воспалительных заболеваний, гипогонадизма, дефицита железа, витамина В12, дефицита витамина Д3, а также ряда других возраст-ассоциированных заболеваний, требуется составление индивидуального плана ведения пациента с учетом коррекции этих заболеваний и достижения целевых показателей контроля. Только прием препаратов витамина Д и его аналогов продемонстрировал наиболее убедительные данные по эффективности и безопасности его применения у пациентов с саркопенией.

При выборе тактики лекарственной терапии саркопенией принимают во внимание не только наличие хронических и/или острых заболеваний, но и гериатрических синдромов, особенно старческой астении, результаты оценки функционального статуса, наличие психоэмоциональных нарушений и социальных проблем у пациентов пожилого и старческого возраста.
 

• Рекомендуется назначать нативные формы витамина D3 (Витамин D и его аналоги A11CC, колекальциферол**) пациентам с саркопенией и дефицитом/недостаточностью витамина D с целью коррекции его уровня, улучшения функции скелетных мышц, профилактики падений и переломов. Лечение дефицита витамина D рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола** 400 000 МЕ с использованием ежедневного или еженедельного режима дозирования с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Приложение А3, таблица 1) [100, 157, 160-169].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: дефицит витамина D соответствует концентрации 25(ОН)D3 < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л), недостаточность 25(ОН)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень – 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается лекарственным препаратам нативной формы D3 (колекальциферол**), которые обладают сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [334, 335]. Прием добавок Колекальциферола** (витамина D) в дозе 800–1000 МЕ/день связан с более низким риском падений среди пожилых людей и оказывает благоприятное воздействие на профилактику падений среди населения, получающего ежедневные дозы, в то время как прерывистый прием колекальциферола** не имеет профилактического эффекта [276]. Высокие дозы колекальциферола** (> 1000 МЕ/день) повышают риск падений по сравнению с дозой 800-1000 МЕ/день колекальциферола**. Препараты кальция увеличивает положительный эффект колекальциферола** на профилактику падений, а монотерапия препаратами кальция менее эффективна, чем монотерапия колекальциферолом**. Более редкие режимы дозирования 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца повышают риск падений. Пероральный прием нативных форм витамина D3 (колекальциферол**) способствует увеличению мышечной силы, физической работоспособности, снижению частоты падений и переломов [276]. Высокие дозы колекальциферола** приводят к высоким концентрациям 25(ОН)D в сыворотке крови и при значениях выше 40-45 нг/мл (100-112,5 нмоль/л) риск падений у пожилых людей увеличивается. Ожирение снижает эффективность терапии колекальциферолом**, уменьшая прирост уровня 25(ОН)D примерно на 15 нг/мл.

Длительная терапия противоэпилептическими препаратами приводит к снижению концентрации колекальциферола**  в сыворотке крови. Этим пациентам требуются более высокие дозы для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов H02AB сопровождается развитием синдрома Кушинга и требует увеличение дозы колекальциферола** на весь высокодозной терапии для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Для коррекции дефицита и недостаточности витамина D у пациентов с саркопенией при наличии ХБП в лечении применяются стандартные дозы колекальциферола**, способствующие увеличению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, снижению риска падений и переломов и смертности от всех причин. Данная терапия не сопровождается развитием гиперкальциемии, но приводит к значимому увеличению фосфора в крови. Совместный прием сывороточного протеина и колекальциферола** может увеличить массу аппендикулярных мышц у пациентов с саркопенией, улучшить мышечную силу, и физическую работоспособность [100, 162, 163, 164, 165, 167-189].
 

• Рекомендуется назначать активные метаболиты витамина D (Витамин D и его аналоги A11CC, альфакальцидол**, кальцитриол**) пациентам с саркопенией и высоким риском падений при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям [167, 277-278].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: активные метаболиты витамина D продемонстрировали большую эффективность по сравнению с колекальциферолом** для снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной СКФ (< 65 мл/мин.) [279]. Альфакальцидол** показал увеличение мышечной силы у пожилых людей, при этом совместный прием с препаратами кальция не приводил к дополнительному эффекту на силу мышц [278]. Положительное влияние альфакальцидола** на мышечную силу и функцию скелетных мышц не зависит от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови [280].

Вместе с тем, при установленном дефиците 25(OH)D, компенсация дефицита нативного витамина D является обязательным этапом лечения и проводится, в том числе, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности [313], и диабетической нефропатией [314.]. Необходимо помнить, что активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови ввиду их структурных отличий от колекальциферола**, а также их быстрой деградации. Назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) и их аналогов возможно у пациентов с саркопенией и высоким риском падений только при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям, приведенным в таблице 2.

С осторожностью также следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола** выше профилактической (более 800–1000 МЕ в сутки) [315]. 

Известно, что при наличии гипопаратиреоза среднетерапевтические дозы кальцитриола** составляют 0,25-2,0 мкг/сутки, для альфакальцидола** - 1,0-4,0 мкг/сутки. Для поддержания уровня кальция крови при гипопаратиреозе в пределах целевого уровня при гипопаратиреозе необходима титрация доз препаратов витамина D и его производных, разделение суммарной дозы препарата в 2-3 приема. Титрация дозы обычно производится с шагом в 0,5 (или 0,25) мкг для альфакальцидола** и 0,25 мкг для кальцитриола** [316]. Больший шаг изменения доз может потребоваться при выраженных гипо/гиперкальциемии. Предпочтительный временной интервал для коррекции доз препарата витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) при гипопаратиреозе составляет 2-3 дня, что обусловлено их фармакокинетикой и как следствие, адекватной оценкой проведенных изменений. При малосимптомном течении и умеренных колебаниях показателей кальциемии лабораторная оценка адекватности скорректированных доз может быть произведена через 7-10 дней. Для оценки клинической эффективности подобранной терапии и достижения стабильных значений кальциемии может потребоваться около 2-3 месяцев, особенно для пациентов с высокой потребностью в препаратах витамина D и его производных.
 

• Не рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), а также препараты, обладающие анаболическим эффектом пациентам с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физического функционирования [190-211].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в РФ в рутинной клинической практике сложилось устойчивое убеждение об эффективности препаратов, обладающих анаболическим эффектом, однако результаты исследовании не продемонстрировали стойкую эффективность этих препаратов.

Не обнаружено влияния на мышечную массу и функцию скелетных мышц на фоне приема ингибиторов АПФ и БРА.

Эффективность применения тестостерона в клинических исследованиях для увеличения мышечной массы или функции варьирует в зависимости от включаемых пациентов, длительности применения, дозы, методов оценки компонентов саркопении.

Применение эстрогенов в клинических исследованиях не способствовало увеличению мышечной массы и улучшению функции скелетных мышц у пожилых людей.
 

• Рекомендуется восполнять дефицит железа и проводить терапию железодефицитной анемии препаратами железа у пациентов старше 60 лет с саркопенией с целью нормализации концентрации ферритина и гемоглобина и увеличения мышечной силы и улучшения мышечной функции в соответствие с действующими клиническими рекомендациями «Железодефицитная анемия» [318].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 2).

1.3 Иное лечение
 

• Рекомендуется пациентам с саркопенией и остеоартритом с болевым синдромом назначать биоактивный концентрат мелких морских рыб (Алфлутоп) (2,0 мл внутримышечно 1 раз в 2 суток № 10) с целью улучшения физического функционирования [328].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: в одноцентровом проспективном сравнительном исследовании было показано, что применение биоактивного концентрата мелких морских рыб в течение 2 месяцев наблюдения привело к значительно большему увеличению показателя мышечной силы верхних конечностей. Также в группе вмешательства отмечалось клинически значимое уменьшение времени при выполнении теста «Встань и иди», увеличилась скорость ходьбы в сравнении с группой контроля.
 

• Рекомендуется пациентам с саркопенией и остеоартритом назначать БАД, содержащий хондроитина сульфат натрия, глюкозамин, гиалуроновую кислоту, метилсульфонилметан (в двух таблетках 736 мг + 832 мг + 600 мг + 30 мг соответственно, прием по 2 таблетки в сутки ежедневно в течение 8 недель), а также  БАД, содержащий гидролизованный коллаген, необработанный коллаген II типа , витамин Д, витамин С, селен, марганец, витамин В6 (в 1 флаконе 11 000 мг, 20 мг, 10 мкг, 48 мг, 27,5 мкг, 0,3 мг, 1,4 мг, соответственно) с целью улучшения физического функционирования [329].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в одноцентровом проспективном сравнительном исследовании применение комбинированного препарата у пациентов с остеоартритом и хроническим болевым синдромом было ассоциировано со снижением боли по WOMAC на 76 % (p = 0,04) и по Визуальной аналоговой шкале на 74 % (p < 0,05), а также улучшением функциональных показателей (скорость ходьбы + 12 %, время выполнения теста «Встань и иди» - 42 %).
 

• Рекомендуется прием добавок ресвератрола в дозе 500 – 1000 мг 1 раз в сутки в комбинации с физическими упражнениями с целью улучшения мышечной силы и функции при саркопении и саркопеническом ожирении [330, 331].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: комбинация ресвератрола с физическими упражнениями может представлять собой более эффективную стратегию обратного развития саркопении, чем изолированные тренировки. При этом комбинация тренировок с ресвератролом показала безопасность и хорошую переносимость.
 

• Рекомендуется прием Л-карнитина в дозе 1000 – 1500 мг в сутки у пожилых людей с саркопенией и старческой астенией с целью улучшения мышечной силы и функции [332].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пожилых людей с синдромом старческой астенией и снижением силы мышц 10-недельный прием левокарнитина в дозе 1,5 г/сут. привел к значимому улучшению показателей индекса хрупкости и силы кисти по сравнению с группой плацебо. Добавка левокарнитина продемонстрировала благоприятное влияние на функциональный статус и утомляемость у пожилых лиц с саркопенией и старческой астенией.
 

• Рекомендуется назначение препарата Траумель С пациентам с саркопенией, выполняющих комплекс лечебных упражнений с целью улучшения переносимости физических упражнений, применяемых для лечения саркопении, а также при посттравматических состояниях (вывих, растяжение связок, сухожилий и мышц) в результате падений с целью снижения интенсивности боли и разрешения травмы [336, 337].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: снижая повреждение волокон и воспалительный отклик, Траумель С помогает пациентам с саркопенией лучше переносить силовые тренировки и быстрее восстанавливать функцию мышц. Меньшее повреждение мышечных волокон и ослабленное воспаление позволяют раньше вернуться к тренировке, тем самым увеличивая суммарный тренировочный стимул, который критичен для борьбы с атрофией. Снижение ICAM-1 и нейтрофилов означает меньшее вторичное разрушение ткани и оксидативного стресса — факторов, усиливающих саркопению.  В РКИ Траумель С достоверно сокращал боль и отёк: до 65–85 % участников достигали безболезненной подвижности уже к 8–10 дню, а эффективность препарата не уступала диклофенаку при лучшей переносимости.
 

• Рекомендуется пациентам с саркопенией включать в программу лечения тренировки вибрации всего тела, электромиостимуляцию, стабилотренажеры (A22.30.006 Вибрационное воздействие; A17.02.001 Электростимуляция мышц; A19.30.011 Тренировка с биологической обратной связью по опорной реакции) для увеличения мышечной силы и улучшения физической работоспособности [281-287].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: программы тренировки вибрации всего тела (ВВТ) в течение 12 недель показали улучшение мышечной силы и тонуса мышц у пожилых людей [281-282].

Метод электростимуляции (ЭС) мышц может быть дополнительным вариантом тренировки для улучшения мышечной функции и силы у пациентов с саркопенией в течение 4-недельной программы реабилитации. ЭС обеспечивает улучшение функции скелетных мышц с дополнительными потенциальными преимуществами для здоровья пациентов с саркопенией, страдающих сердечными заболеваниями и ортопедическими заболеваниями [283-285].

Также было показано, что метод ЭС может применяться у пожилых людей с саркопенией, которые могут не выполнять обычную физическую активность, модулируя аналогичные факторы, связанные с физическими упражнениями [285]. Прогрессивные тренировки на стабилотренажерах могут улучшить мышечную массу и функцию скелетных мышц. Динамическая антигравитационная постуральная система, обеспечивает постуральную устойчивость и повышает проприоцептивную вестибулярную и зрительную чувствительности, снижая риск падений у пожилых людей [286-287].

Пациенты с саркопенией, в том числе перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательство, а также лица с вторичной саркопенией нуждаются в более длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности. Реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного центра или отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделения после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи.

Для эффективной коррекции прогрессирующей потери мышечной массы и ее функции при саркопении необходимо применять персонализированные и эффективные стратегии профилактики, диагностики на ранней стадии заболевания, а также комплексы медицинской реабилитации [224].

Целью реабилитации при саркопении является минимизация потери мышечной массы и ее функции, что достигается за счет увеличения физической активности, обеспечения адекватного питания и комплекса немедикаментозных вмешательств для улучшения функционального состояния пациентов [226].
 

• Рекомендуется пациентам с избыточной массой тела, ожирением и наличием саркопении назначение реабилитационных вмешательств с целью снижения веса тела и улучшения качества жизни [254].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: ожирение усугубляет течение саркопении, способствует жировой инфильтрации мышц и снижает физическую функцию [250–253]. В Корейском национальном исследовании (2008–2009 гг.) с участием 2264 пожилых пациентов выявлена распространенность саркопении приблизительно у 12 % пациентов, а саркопенического ожирения примерно в 2/3 случаев. Умеренная и высокая физическая активность снижали риск саркопении и саркопенического ожирения у мужчин (38–74 %), у женщин — только высокая активность снижала вероятность саркопенического ожирения [254].
 

• Рекомендуется пациентам с саркопенией и сопутствующим остеопорозом назначение программ реабилитации, включающих тренировки основных групп мышц для повышения мышечной силы, снижения риска падений и переломов [261, 262, 326, 327].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: известно, что остеопоротические переломы связаны со значительным снижением мышечной силы, низкими показателями саркопенического индекса, а также уменьшением массы и процентного содержания жировой ткани, что указывает на повышенный риск развития саркопении [261].

В исследовании Марченковой Л.А. и соавт. (2024) изучалась эффективность комплексной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с переломом шейки бедра на фоне остеопороза. Программа включала: динамические упражнения под контролем инструктора ЛФК, тренировки на интерактивной беговой дорожке с биологической обратной связью, силовые тренировки мышц бедра на специализированном тренажере, импульсную лазеротерапию тазобедренного сустава (инфракрасный диапазон, 80 Гц, 20 Вт). Через 12 дней наблюдалось увеличение общего балла по шкале Харриса (р = 0,034) и максимальной силы разгиба­ния бедра (р = 0,041), повышению скорости и улучшению биомеханики ходьбы — увеличение длины шага правой ноги через 12 дней (р = 0,036) и сокращение ширины шага через 60 дней (р = 0,22), быстрой регрессии болевого синдрома, улучшению физического функционирования, повышению мышечной силы нижних конечностей, улучшению базовых двигательных и координационных способностей [262]. 5.
 

• Рекомендовано санаторно-курортное лечение пациентам с саркопенией с целью снижения прогрессирования заболевания, повышения качества жизни и повышения функциональных возможностей [255].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: клинические преимущества бальнеотерапии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата обусловлены ее способностью снижать уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) в сыворотке крови, что приводит к уменьшению болевого синдрома и улучшению функциональных возможностей [255-260].

Механизмы саркопении продолжают активно изучаться, и уже ясно, что универсального механизма возрастной потери количества и качества мышечной массы не существует. Саркопения – это многофакторный синдром со сложным междисциплинарным патогенезом. Согласно современным представлениям, мышечная ткань выступает в качестве одного из наиболее значимых эндокринных органов человека, поскольку вырабатывает большое количество биологически активных веществ, гормоноидов и особые цитокины (миокины). Последние являются клеточными регуляторами роста и распада, и поддерживают функцию мышечных митохондрий, соответственно как митохондриальная дисфункция (свойственная всем возраст-ассоциированным заболеваниям), так и саркопения, усугубляют друг друга и составляют порочный круг прогрессирования функциональной недостаточности пациентов старших возрастных групп. Поэтому так важно проводить массовый скрининг и как можно раньше выявлять саркопению в современной популяции.

Данные биобанка Англии, содержащие сведения о 499046 пациентах, демонстрируют, что у больных с полиморбидностью вероятность саркопении почти в два раза выше по сравнению с теми, у кого нет сочетания нескольких заболеваний (OR 1,96 (95 % ДИ: 1,91, 2,02) [296].

Ряд исследований подчеркивают высокую распространенность саркопении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2 типа хронической обструктивной болезнью легких, хроническими заболеваниями печени, болезнями костно-мышечной системы, эндокринными и неврологическими заболеваниями, офтальмологической патологией [296-300]. Ассоциация саркопении и хронических неинфекционных заболеваний не благоприятна, ухудшает прогноз у пациентов пожилого возраста. Вероятно, достижение компенсации сопутствующей патологии позволит улучшить состояние мышечной системы.

Саркопения может являться значимым фактором риска частых госпитализаций пожилых людей [301]. Саркопения является многофакторным заболеванием людей пожилого и старческого возраста, у которых уже установлены множественные хронические сопутствующие заболевания и выявлены их осложнения с различной степенью нарушения функций организма. Такое сочетание приводит к ограничению двигательной активности пациентов преклонного возраста, и, соответственно, к повторным госпитализациям, ограничению активности больного и, в свою очередь, усугубляет проявления саркопении.

Одно из основных проявлений саркопении – это падения, которые нередко сопровождающиеся травмами различной тяжести, что также приводит к повторным и затяжным госпитализациям. Кроме того, саркопения считается предиктором будущих переломов у пожилых людей, что повышает риск и последующих (повторных) госпитализаций.

Следует отметить, что саркопения связана с когнитивными функциями человека, поэтому раннее выявление этого заболевания снизит риск когнитивных нарушений в клинической практике [302].

С учетом многофакторности и сочетанной коморбидности, саркопения увеличивает риск смерти от всех причин в 3,6 раза людей пожилого и старческого возраста [303].

Пожилые пациенты с СД подвергаются большему риску для развития гериатрических синдромов, в том числе саркопении, которая, как известно, характеризуется прогрессирующей и генерализованной утратой мышечной массы и силы [304-305]. СД ускоряет снижение мышечной массы и силы вследствие гипергликемии, прогрессирования осложнений диабета, сопутствующего ожирения, инсулинорезистентности, активации воспалительных цитокинов [306-308]. Сочетание избыточного веса и уменьшенной мышечной массы и/или силы были определены, как “саркопеническое ожирение” [309]. Эти патологические состояния, связанные с изменением “качества” мышечной ткани, в свою очередь, вносят значительный вклад в закрепление инсулинорезистентности, усугубляют нарушения гликемического контроля за счет снижения поглощения глюкозы мышцами. Важным фактором риска развития и прогрессирования саркопении при СД2, является хроническая гипергликемия. Гипергликемия ускоряет снижение мышечной массы, а увеличение концентрации конечных продуктов гликирования способствует снижению мышечной силы. Так, накапливаясь в скелетных мышцах и хрящах, конечные продукты гликирования снижают их эластичность у пациентов с диабетом. Установлено, что высокие уровни продуктов гликирования ассоциированы с худшими показателями кистевой динамометрии и низкой скоростью ходьбы у пожилых лиц [304]. В связи с чем необходимо стремиться к достижению целевых показателей гликемии. Потеря веса, связанная с гипергликемией, может привести к потере и мышечной массы, и мышечной силы. Кроме того, потеря веса, может быть, обусловлена снижением аппетита и соблюдением низкокалорийных диет. Некоторые лекарства, применяемые при диабете (например, агонисты ГПП-1), могут повлиять не только на жировую, но и на мышечную массу [294]. При назначении препаратов, влияющих на массу тела, необходимо рекомендовать физические нагрузки для коррекции снижения мышечной массы.

Известны, связанные с полом человека, особенности изменения и сохранения мышечной массы в организме. Так тестостерон является мощным митохондриальным протектором, а при его возрастном дефиците развивается митохондриальная дисфункция клеток Лейдига, что рассматривается в качестве одного из ключевых молекулярных механизмов возрастного гипогонадизма, распространенность которого среди мужчин в возрасте старше 60 лет достигает 20 %, а после 80 лет возрастает до 50 %. Более низкие концентрации тестостерона ассоциированы со снижением как массы, так и силы скелетных мышц.

Аналогичная тенденция прослеживается и у женщин в постменопаузе. Существует положительная связь между снижением мышечной массы и уровнем эстрогенов. Кроме того, эстроген может оказывать прямое анаболическое влияние на мышечное волокно, поскольку клеточные мембраны скелетных мышц содержат бета-эстрогеновые рецепторы.

Низкий уровень половых гормонов достоверно связан с ожирением и инсулинорезистентностью посредством механизмов саркопении (дефицит количества и качества скелетных мышц), поскольку утилизация глюкозы происходит главным образом в мышечной ткани.

Лечащим врачом пациента с саркопенией является врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач)). Показания к консультации врача-гериатра перечислены в пункте 2.5.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию

Для большинства пациентов с саркопенией при возникновении у них обострения хронических заболеваний предпочтительно оказание медицинской помощи на дому при возможности обеспечения необходимого объема диагностической и лечебной помощи. В
случае наличия трудностей, связанных с проведением необходимых обследований и подбором терапии в домашних условиях, рекомендуется рассмотреть вопрос о госпитализации пациента с саркопенией в отделение, соответствующее профильному заболеванию.

Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение

Показанием для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение является сочетание саркопении и синдрома СА.

Направление пациента с саркопенией и синдромом СА на госпитализацию в гериатрическое отделение осуществляют врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-гериатр, другие врачи-специалисты.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) Завершение обследования, лечения и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации.

2) Улучшение уровня функциональной активности пациента с саркопенией или обоснование невозможности улучшения.

Профилактика саркопении включает мероприятия, направленные на поддержание мышечной массы и функции скелетных мышц, предупреждение падений у здоровых людей пожилого и старческого возраста, а также профилактику падений и переломов у лиц с диагностированной саркопенией.
 

• Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений, диеты и изменение образа жизни всем лицам в возрасте 60 лет и старше с целью сохранения мышечной массы, силы и физической работоспособности, а также предотвращения падений и переломов [290-293].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: нефармакологические подходы, включая физические упражнения, диету, изменение образа жизни могут помочь в предотвращении саркопении. Традиционные методы упражнений, включая силовые тренировки и аэробные упражнения, оказывают положительное влияние на мышечную силу, физическую работоспособность и мышечную массу у здоровых пожилых людей [274, 288-289]. Недостаток физической активности является важным фактором развития саркопении [290]. C целью профилактики падений и улучшения координации показаны программы упражнений на равновесие, упражнения с сопротивлением, а также йога, тай-чи [291].

Употребление белка 0,8 г/кг массы тела/ сутки, позволит замедлить потери костной массы, снизить риск переломов проксимального отдела бедра [292].

Предпочтительными являются индивидуальные упражнения на тренировку баланса и упражнений на сопротивление по сравнению с групповыми занятиями [293]. Прогрессивные тренировки на стабилотренажерах могут улучшить мышечную массу и функцию скелетных мышц. Динамическая антигравитационная постуральная система, обеспечивает постуральную устойчивость и повышает проприоцептивную, вестибулярную и зрительную чувствительности, снижая риск падений у пожилых людей [286-295]. Физиотерапия, например, электромиостимуляция, а также вибрация всего тела может являться важным компонентом тренировки для улучшения мышечной функции с целью профилактики падений и переломов [221, 282, 285].

В профилактических целях целесообразно проведение групповых и индивидуальных образовательных программ пациентов пожилого и старческого возраста для проживающих дома с целью профилактики развития и прогрессирования саркопении. Санитарное просвещение у молодых и пожилых людей с применением видеороликов продолжительностью 4–6 минут каждый о саркопении, ее факторах риска, имеет положительное влияние на развитие саркопении. Видеозапись физических упражнений по 30 минут способствует улучшению мышечной силы как у мужчин, так и женщин. Повышения осведомленности о саркопении и ее профилактике оказывает положительное влияние у пожилых людей [263-266].

При профилактическом консультировании лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, высокую вероятность полипрагмазии. Необходимо ориентировать пациента не только на устранение симптомов имеющихся хронических заболеваний, но и на здоровое долголетие, активный образ жизни. Всем пациентам следует проводить консультации по регулярной физической активности, питанию, клинико-психологическому тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств.
 

• Рекомендуется пациентам с признаками депресии, наличием сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли консультирование профильных врачей-специалистов, наблюдение врачом-терапевтом участковым в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации (Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового, Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта участкового) с целью оценки динамики выявленных гериатрических синдромов и эффективности мероприятий по их коррекции [121, 317].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
 

• Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами пожилого и старческого возраста с учетом выявленных заболеваний, при наличии сочетания саркопении и старческой астении - врачом-гериатром (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гериатра) с составлением индивидуального плана ведения, разработанного на основании КГО (Комплексная гериатрическая оценка функционального и когнитивного статуса) с целью создания персонализированного плана лечения, реабилитации и ухода. КГО выполняется не реже 1 раза в год или по необходимости при развитии острого функционального снижения [121, 317].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).