Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
ведение родов; нормальные роды
Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
Самопроизвольные роды в затылочном предлежании (O80.0)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
от 2 апреля 2020 года № 216
к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
от 2 апреля 2020 года № 216
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯКЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
КЫРГЫЗСКИЙ АЛЬЯНС АКУШЕРОВ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
Национальный клинический протокол для родовспомогательных учреждений I, II и III уровней организаций здравоохранения, утвержден Приказом МЗ КР №216 от 02.04.2020 г.
Клинический протокол "Роды срочные, полностью самопроизвольные"//Сборник клинических протоколов по акушерству-гинекологии для первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения, утвержденный Приказом МЗ КР № 625 от 03.12.2008 г., считать утратившим силу.
Этапы оказания помощи: Все уровни организаций здравоохранения Кыргызской Республики.
Целевая группа
Врачи акушеры-гинекологи, акушерки, студенты медицинских высших и средних учебных заведений, специалисты МЗ КР, ФОМС МАК.
Целевая группа пользователей
Роженицы, со спонтанным началом родовой деятельностью в доношенном сроке.
Дата создания: 2019 год.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2022, а также внепланово при появлении новых научно-обоснованных данных. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола принимаются с глубокой признательностью.
Ключевые рекомендации
1. Каждая женщина во время беременности и родов нуждается в поддерживающем уходе, в том числе:
- Качественная подготовка к родам во время беременности;
- Предоставление в родах минимального уровня вмешательств, совместимого с безопасностью;
- Поддержка питания и потребления жидкости во время родов;
- Свобода передвижения и положения в родах;
- Совместное пребывание матери и ребенка после родов, с поддержкой исключительно грудного вскармливания;
- Информирование женщин относительно своего здоровья, а также плода/новорожденного.
2. Присутствие партнера по родам рекомендуется для каждой роженицы.
3. Стандартная продолжительность латентной фазы I периода родов не установлена и у разных рожениц может широко варьировать.
4. Допустимая/нормальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе I периода родов составляет 0,5 см/час, при условии удовлетворительного состояния роженицы, в/у плода и целом плодном пузыре.
5. Медицинского вмешательства требует продолжительность активной фазы I периода родов 8 и более часов.
6. Влагалищные исследования следует проводить по строгим показаниям. Риск ГСО возрастает в 5 раз, если проведено 8 и более влагалищных исследований.
7. Активное ведение III периода родов следует проводить только обученному медицинскому персоналу.
Введение
Ежегодно по всему миру происходит почти 140 млн. родов и большинство из них протекает без каких-либо рисков для матери и ребенка, как в начале, так и в процессе родовой деятельности. Интранатальный период имеет решающее значение для выживания женщин и их детей, как риск заболеваемости и смертности может увеличиться значительно, если возникают осложнения. Всемирная организация здравоохранения сформировала руководящие принципы ведения неосложненных родов, в которых подчеркивается важность целостного подхода, основанного на уважении пожеланий роженицы и соблюдении прав человека, позволяющих каждой матери получить "положительный опыт родов".
Цель данного клинического протокола:
Задачи:
Данный клинический протокол признает беременность и роды, как нормальный физиологический процесс, в течение которого необходим поддерживающий уход, в том числе:
Основные группы пользователей: акушеры-гинекологи, фельдшера и акушерки, принимающие роды, студенты медицинских высших и средних учебных учреждений, сотрудники ФОМС.
"Положительный опыт родов" - это желаемый результат у всех родильниц, т.к. подразумевает рождение здорового ребенка в безопасном окружении, а также физическую и эмоциональную поддержку, в том числе со стороны партнеров и доброжелательного, компетентного медицинского персонала. Это современное руководство по основополагающей помощи в родах включает рекомендации, которые обеспечат высокое качество независимо от уровня здравоохранения.
Цель данного клинического протокола:
Обеспечить клинический персонал нормативной базой по ведению самопроизвольных родов.
Задачи:
- Улучшение исходов для матерей и детей;
- Сокращение затрат на здравоохранение;
- Сокращение ятрогенных осложнений, связанных с чрезмерным использованием медицинских вмешательств;
- Улучшение физического и психологического благополучия матери.
Данный клинический протокол признает беременность и роды, как нормальный физиологический процесс, в течение которого необходим поддерживающий уход, в том числе:
- Качественная подготовка женщины к родам во время беременности;
- Предоставление в родах минимального уровня вмешательств, совместимого с безопасностью;
- Поддержка питания и потребления жидкости во время родов женщиной;
- Свобода передвижения и положения в родах;
- Совместное пребывание матери и ребенка после родов, с поддержкой исключительно грудного вскармливания;
- Информирование женщин относительно своего здоровья, а также плода/новорожденного.
Основные группы пользователей: акушеры-гинекологи, фельдшера и акушерки, принимающие роды, студенты медицинских высших и средних учебных учреждений, сотрудники ФОМС.
Для чего предназначен данный клинический протокол: для ведения самопроизвольных (физиологических) родов и послеродового периода у женщин.
Декларация конфликта интересов: перед началом работы члены рабочей группы по созданию данного клинического протокола заполнили декларацию о наличии конфликта интересов по отношению к фармацевтическим компаниям. Конфликт интересов отсутствует.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет физиологические роды [1], как роды, которые:
В МКБ 10 термин "физиологические роды" не используется. При этом шифр О 80 объединяет все "Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение" в доношенном сроке, в том числе:
Терминология
Термины "физиологические роды", "нормальные роды", "естественные роды" обычно используются, как взаимозаменяемые и, как правило, означают роды, которые не требовали медицинского вмешательства. В данном документе, для исключения разночтений, далее будет использоваться только термин "физиологические роды" (см. табл. 1).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет физиологические роды [1], как роды, которые:
- Начались спонтанно/самопроизвольно;
- Имели низкие факторы риска в начале родов;
- Сохранили низкие факторы риск на протяжении всех трех периодов родов;
- При этом ребенок рожден:
самостоятельно (без оказания пособий, помощи);
в затылочном предлежании;
в сроке беременности ≥ 37 и < 42 недели;
- При которых женщина и ее ребенок находятся в удовлетворительном состояние после родов [1].
В МКБ 10 термин "физиологические роды" не используется. При этом шифр О 80 объединяет все "Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение" в доношенном сроке, в том числе:
O.80.0 - Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.
Таблица 1. Критерии физиологических и патологических родов
Таблица 1. Критерии физиологических и патологических родов
|
Роды
|
Признаки |
| Физиологические |
- Роды в сроке гестации ≥ 37 и < 42 недели;
- Спонтанное/самопроизвольное начало;
- Затылочное предлежание;
- Роды через естественные родовые пути;
- Не требуют непрерывного мониторинга плода;
- III период родов:
активное ведение;
физиологическое ведение;
- Нет осложнений со стороны матери или плода;
- Низкие факторы риска
|
| Патологические |
- Индукция родов;
- Инфузия окситоцина;
- Требуется непрерывный мониторинг плода;
- Требуется фармакологическое обезболивание, в том числе:
опиоидами;
эпидуральная или спинальная анестезия;
общая анестезия;
- Инструментальные роды (вакуум-экстрактор или акушерские щипцы);
- Кесарево сечение;
- Проводилось искусственное рассечение промежности (эпизиотомия, перинеотомия);
- Раннее (менее, чем через 1 минуту после рождения плода) пережатие пуповины;
- Наличие:
факторов риска до родов;
осложнений во время родов;
осложнений сразу после родов (в течение двух часов после рождения плода)
|
|
Факторы риска
|
Изложены в Приложении № 6 |
Лечение
Периоды родов
Первый период родов - это период от начала схваток, сопровождающихся структурными изменениями в шейке матки, до ее полного (10 см) раскрытия. Первый период родов делится на:
- латентная фаза - до 6 см раскрытия шейки матки;
- активная фаза - с 6 см (включительно) до полного раскрытия шейки матки.
Латентная фаза I периода родов - это период времени, характеризующийся болезненными сокращениями матки, которые сопровождаются выраженным укорочением шейки матки, ее сглаживанием и/или раскрытием маточного зева до 6 см, вне зависимости от паритета родов (первые или повторные роды). Как правило, определить точное время начала родов очень трудно, так как нерегулярные сокращения матки, как правило, отмечаются на протяжении всей беременности, а первые регулярные схватки мягкие и редкие.
Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и у разных рожениц может широко варьировать [5].
Активная фаза I периода родов - это период времени, характеризующийся регулярными болезненными сокращениями матки, которые сопровождаются раскрытием маточного зева от 6 см до полного раскрытия, вне зависимости от паритета родов.
Линия Бдительности - это линия, соответствующая скорости раскрытия шейки матки 1 см в час. Данная скорость является минимальной нормальной скоростью раскрытия шейки матки, как для первородящих, так и для повторнородящих. Если график раскрытия шейки матки находится на Линии.
Второй период родов - это период родов от полного раскрытия шейки матки (10 см) до рождения плода.
Второй период родов делится на:
- пассивная фаза (ранняя) - полное раскрытие шейки (10 см), продолжается опускание предлежащей части плода, нет позывов к потугам;
- активная фаза (поздняя) - предлежащая часть плода достигает дна таза, начало потужной деятельности.
Третий период родов - это период с момента рождения плода до рождения последа. Возможно применение 2 тактик ведения III периода родов:
1. Активное ведение;
2. Физиологическое ведение (выжидательная тактика) предполагает ожидание признаков отделения плаценты, что позволяет последу выделиться самостоятельно в течение 60 минут.
Затянувшийся третий период родов:
- Если плацента не родилась в течение 30 мин. после рождения ребенка при активном ведении III периода родов.
- Если плацента не родилась в течение 60 мин. после рождения ребенка при физиологическом ведении III периода родов.
Послеродовый период - это период от рождения последа до полных 6 недель послеродового периода (42 дня). Послеродовый период делится на:
1. Ранний послеродовый период - в течение 24 часа после родов.
2. Поздний послеродовый период - после 24 часов после родов до истечения полных 6 недель после родов.
Большое значение в снижении заболеваемости и смертности имеет адекватное рутинное наблюдение в родах и в послеродовом периоде, своевременная неотложная акушерская помощь и перенаправление на более высокий уровень оказания медицинской помощи.
Таблица 2. Клиническая оценка
Ведение самопроизвольных родов
Первичная оценка
Первичная оценка
При поступлении пациентки в стационар проведите первичную оценку (табл. 2).
Таблица 2. Клиническая оценка
|
Оценка
|
Действия |
|
Опрос
Сбор анамнеза
|
- Определить причину обращения пациентки в ОЗ/к медицинскому работнику (жалобы);
- Просмотреть записи о беременности и результаты скрининга, включая:
гестационный возраст (гестационный возраст высчитывается по данным УЗИ в интервале 10-13 недель + 6 дней. В случае отсутствия УЗИ в указанных сроках, следует ориентироваться не первый день последней менструации и данных дополнительных исследований, первое шевеление, УЗИ в более поздние сроки и др.);
анамнез (медицинский, акушерский, гинекологический, хирургический, социальный);
аллергия на лекарства;
осложнения в течение беременности;
прием различных лекарственных препаратов во время беременности;
результаты исследования (в том числе место положения плаценты);
- Обсудить предпочтения в отношении родов (присутствие партнера и т.д.)
|
| Схватки |
- Оценить силу, частоту, продолжительность схваток в течение 10 минут;
- Обязательно оценить тонус матки вне схватки
|
| Состояние матери |
- Оценить общее состояние;
- Измерить:
Температуру тела;
Пульс;
Частоту дыхания;
Артериальное давление (АД)
|
| Наружный акушерский осмотр |
Определить:
высоту дна матки;
количество околоплодных вод;
положение плода;
предлежащую часть;
расположение предлежащей части по отношению к плоскостям таза |
| Измерение размеров таза при поступлении [приложение № 6] | Рутинное (без наличия показаний) измерение размеров таза здоровых беременных женщин, у которых началась родовая деятельность, не рекомендуется |
| Оценка состояния плода |
- Оценить сердцебиение плода:
использовать стетоскоп Пинарда, либо ультразвуковое доплеровское исследование;
начать проводить аускультацию в конце схватки и в течение полных 60 секунд (или полной 1 минуты);
различать сердцебиение женщины и ребенка;
- Рутинное использование КТГ для женщин с низким риском не рекомендуется
|
| Выделения из половых путей |
При наружном осмотре оценить выделения из влагалища и сделать запись в истории родов:
выделений нет;
при наличии выделений обратить внимание на цвет, запах, консистенцию;
если выделения кровянистые, описать цвет и объем;
если подтекают воды, обратить внимание на цвет, объем, запах, консистенцию
|
| Боль и дискомфорт | - Оценить боль и дискомфорт [Приложение № 3] |
| Повторные контакты |
- Просмотреть предыдущие контакты и клинические обстоятельства при каждом контакте;
- Учитывать интервал с момента первичного контакта
|
Влагалищное исследование
Проведите после полной клинической оценки пациентки (табл. 3).
Таблица 3. Проведение влагалищного исследования
|
Критерии
|
Действия |
| Показания |
- Стремится свести количество влагалищных исследований к минимуму, путем соблюдения четких показаний*;
- Есть предположение, что роды начались;
- Показания для проведения планового влагалищного исследования:
каждые 6 часов в латентной фазе I периода родов;
каждые 4 часа в активной фазе I периода родов [6], 1D;
если появились клинические проблемы
|
| Противопоказания |
- Не получено согласие женщины;
- Отмечается дородовое кровотечение (осмотр только в условиях развернутой операционной);
- Дородовое излитие о/вод (осмотр в зеркалах);
- Предлежание плаценты;
- Положение плаценты точно не известно;
- Подозрение на преждевременные роды
|
| До проведения влагалищного исследования |
- Четко определить:
нужно ли проводить влагалищное исследование?
поможет ли влагалищное исследование в принятии клинического решения?
- Очень тщательно изучить анамнез и данные самых последних результатов ультразвукового сканирования;
- Объяснить женщине процедуру и получить ее согласие;
- Убедится, что мочевой пузырь женщины пуст;
- Провести наружное акушерское обследование и аускультацию сердцебиение плода
|
| Во время проведения влагалищного исследования |
- Соблюдать конфиденциальность, достоинство и уважение женщины;
- Создать комфортные условия;
- Проводить влагалищное исследование только между схватками.
Оцените:
- Состояние наружных половых органов, промежности;
- Состояние шейки матки:
положение (кзади, по центру, спереди);
консистенцию;
длину/сглаживание шейки матки;
открытие;
- Состояние плодного пузыря:
цел;
не определяется;
характер подтекающих вод (цвет, объем, запах).
- Предлежащую часть:
вид предлежания;
уровень предлежащей части по отношению к плоскостям таза.
Укажите степень зрелости шейки матки по Бишоп**.
|
| После проведения влагалищного исследования |
- Объяснить женщине результаты исследования;
- Провести аускультацию сердцебиения плода;
- Занести данные в историю/партограмму
|
| (*) ВАЖНО! Влагалищные исследования следует проводить по строгим показаниям. Риск ГСО возрастает в 5 раз, если проведено 8 и более влагалищных исследований [10], 1В. |
(**) Оценка степени зрелости шейки матки (Bishop ЕН 1964, RCOG, 2008).
| Критерии | Баллы | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Открытие (см) | < 1 | 1-2 | 3-4 | > 4 |
| Длина шейки (см) | 4 | 2-3 | 1-2 | < 1 |
| Положение головки | -3 | -2 | -1/0 | +1/+2 |
| Консистенция | Плотная | Умеренно размягчена | Мягкая | |
| Положение | Кзади | По центру | Кпереди | |
Интерпретация бальной оценки
"Незрелая": 0-5 баллов;
"Зрелая, но недостаточно": 6-7 баллов;
"Зрелая": 8-13 баллов.
Диагностика начала родов
Таблица 4. Критерии постановки диагноза
|
Диагноз
|
Критерии |
|
Ложные схватки
(МКБ 047.1)
|
- При первичном осмотре нет структурных изменений/раскрытия шейки матки;
- Если схватки прекратились, наблюдайте за состоянием беременной в условиях стационара не менее 24 часов после постановки диагноза;
ВНИМАНИЕ!!! Показаний для влагалищного исследования нет;
- Если схватки продолжаются, но редкие, не прогрессируют по продолжительности и силе, т.е. ДЗ "I период родов" сомнителен, необходимо провести повторный осмотр ч/з 4 часа;
отмечаются сглаживание и раскрытие (структурные изменения) шейки матки - поставить ДИАГНОЗ "I период родов";
состояние шейки матки прежнее - оставить ДИАГНОЗ "Ложные схватки", наблюдать за беременной в условиях стационара не менее 24 часов после постановки диагноза, но предоставить ей возможность отдохнуть (возможно, в условиях отделения/палаты патологии беременных)
|
| I период родов | Регулярные прогрессирующие схватки, не менее двух за 10 мин., которые сопровождаются структурными изменениями в шейке матки |
Рутинный уход в родах
Цель: обеспечить женщине комфортные роды согласно их индивидуальным потребностям (табл. 5).
Таблица 5. Уход в родах
|
Вид ухода
|
Рекомендации |
| Уважительное отношение к роженице [приложение № 2] |
- Сохранение достоинства женщины;
- Личная неприкосновенность и конфиденциальность;
- Обеспечение защиты от причинения вреда и неправильного лечения;
- Предоставление возможности информированного выбора;
- Непрерывная поддержка в течение родов [6], 1В
|
| Уход, ориентированный на женщину [приложение № 2] |
- Признание медицинским работником того, что женщина остается главным лицом, принимающим решения в ее уходе;
- Признание физических, психосоциальных, культурных и эмоциональных потребностей женщины;
- Признание ожиданий, стремлений и потребностей женщины, а не институциональные или профессиональные потребности;
- Признание права женщины на информированный выбор;
- Признание права женщины на неприкосновенность частной жизни и принятие самостоятельных решений касательно ухода во время родов;
- Признание потребностей ребенка и семьи женщины
|
| Женщина в центре внимания [приложение № 2] |
- Предоставить информацию, которая, прежде всего, способствует родам через естественные родовые пути;
- Чтобы женщина могла сделать осознанный выбор, предоставить полную информацию, при этом:
уважать право женщины, если она отказалась от предлагаемого ухода;
обеспечить женщине альтернативный уход;
- Обеспечить эмоциональную и физическую поддержку женщине:
говорить на понятном ей языке;
убедится, что женщина верно поняла информацию;
укрепить доверие женщины;
- Соблюдать и выполнять план родов;
- Вовлекать женщину в клиническую практику
|
| Профессиональная этика |
- Культура, основанная на взаимном (между медицинским работником и женщиной) доверии;
- Четкие и уважаемые границы;
- Принятие совместной ответственности;
- Открытое и честное общение
|
| Сотрудничество между персоналом |
- Сотрудничество и междисциплинарные профессиональные отношения являются краеугольным камнем передового опыта в области материнства;
- Обеспечивать индивидуальный уход каждой женщине;
- Поддерживать интеграцию услуг и обеспечивать, при необходимости, беспрепятственный доступ к дополнительному уходу;
- Обеспечивать своевременную поддержку младших специалистов;
- Обеспечивать возможность непрерывного междисциплинарного совместного обучения
|
1. Латентная фаза I периода родов
Таблица 6. Уход и наблюдение во время латентной фазы I периода родов
|
Активность
|
Содержание |
| Начало родов | Сокращения матки сопровождаются структурными изменениями в шейке матки |
| Уход |
- Провести первичную оценку (см. табл. 2).
- Обеспечить женщине комфортные роды согласно их индивидуальным потребностям и представлениям.
- Предложить индивидуальную поддержку (с учетом предпочтений роженицы) для контроля и облегчения боли у здоровых беременных женщин [см. приложение № 4]:
Техники релаксации:
- постепенное мышечное расслабление;
- дыхательные методики.
Мануальные приемы:
- массаж;
- холодные и горячие компрессы.
- Поощрять прием пищи и питье [6], 2С.
- Поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов [приложение № 3]
|
| Сердцебиение плода (дифференцировать от материнского пульса) | Выслушивать каждые 2 часа, в течение 1 полной минуты |
|
Температура тела
|
Измерять каждые 4 часа |
|
Пульс
|
Измерять каждые 30 мин. |
|
АД, частота дыхания
|
Измерять каждые 4 часа |
| Наружный акушерский осмотр |
- Проводить каждые 6 часов;
- Проводить перед каждым влагалищным осмотром
|
|
Схватки
|
Оценивать каждые 4 часа |
| Продолжительность | - Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и у разных рожениц может широко варьировать |
| ВАЖНО!!! |
- Если шейка матки продолжает сглаживаться и раскрываться, а состояние матери и в/у плода остаются удовлетворительными продолжительная латентная фаза не должно быть показанием для кесарева сечения! [3; 9] [1++].
- Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность латентной фазы Первого периода родов не является строго ограниченной и может варьировать в широких пределах!
- Родовая деятельность может протекать медленно, пока цервикальный канал не раскроется на 6 см. Поэтому, если состояние матери и плода удовлетворительны, медицинское вмешательство для ускорения родов (например, введение окситоцина или кесарево сечение) не рекомендуется до достижения этого порога [3; 9] [1++].
|
| Влагалищное исследование |
- Через 6 часов [14] если в шейке матки есть изменения (отмечаются прогрессивное сглаживание и раскрытие шейки матки), но открытие шейки матки менее 6 см, оставьте ДИАГНОЗ "Латентная фаза I периода родов";
- если изменений в шейке матки нет, схватки редкие, не прогрессируют по продолжительности и силе, возможно, следует пересмотреть диагноз и выставить ДИАГНОЗ "Ложные схватки", дальнейшее ведение соответственно диагнозу;
- если раскрытие шейки матки составляет 6 см или более, то поставьте ДИАГНОЗ "Активная фаза 1 периода родов", дальнейшее ведение соответственно диагнозу
|
| Принятие решения, где может находиться беременная |
- При поступлении женщины в латентной фазе родов, нередко, встает вопрос, можно ли ей вернуться домой или следует остаться в родовспомогательном учреждении;
- При принятии решения необходимо учитывать:
индивидуальные клинические обстоятельства;
расстояние и время в пути до лечебного учреждения.
- Известно, что первородящие, поступившие в родовспомогательное учреждение до активной фазы Первого периода родов, чаще подвержены риску инфузии окситоцина, кесареву сечения;
- Если женщина решит вернуться домой, необходимо предоставить подробную информацию о том, когда ей следует вернуться, в том числе, если:
увеличились частота, сила и продолжительность сокращений матки;
усилились боли, требующих дополнительной поддержки или обезболивания;
появились кровянистые выделения;
излились околоплодные воды;
снизилась двигательная активность плода;
- Обязательно необходимо запланировать повторный визит женщины, указав, когда и к кому она может подойти!!!
|
2. Активная фаза I периода родов
Критерии: Открытие маточного зева - 6 см и более, активная родовая деятельность.
Таблица 7. Наблюдение и уход за роженицей
|
Активность
|
Содержание |
| Заполнение партограммы [приложение № 5] |
- Необходимо начинать заполнять, как только женщина вошла в активную фазу 1 периода родов;
- Партограмма:
Обеспечивает наглядный обзор родового прогресса;
Позволяет своевременно делегировать медицинскую помощь;
Помогает дифференцировать аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи;
- Бдительности, значит, скорость раскрытия шейки матки составляет 1 см в час: прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется наблюдение [5].
- Если график раскрытия шейки матки находится слева от Линии Бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки больше 1 см в час: прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется наблюдение [5]
|
| ВАЖНО!!! | - Минимальная скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в активной фазе первого периода достигается не у всех женщин и не является критерием нормального течения родов [3] 1C |
| Пересечение Линии Бдительности |
- Свидетельствует о скорости раскрытия ш/м менее 1 см в час, но при целом плодном пузыре, удовлетворительном состоянии роженицы и в/у плода, данная ситуация, возможно, является нормой для данной пациентки. Т.е. роды происходят медленнее, чем в среднем, но это еще не патология [5].
- Медленное раскрытие шейки матки (менее 1 см/час), как изолированный признак не является показанием для медицинского вмешательства в течение родов.
- Поставить в известность старшего акушер-гинеколога
|
| Уход, обеспечивающий прогресс в раскрытии шейки матки |
Активизировать роженицу (ходьба, передвижение по палате и т.д.), что бывает достаточным для стимуляции родовой деятельности и успешного завершения родов;
- Создать комфортную атмосферу в родильном отделении;
- Поддержать присутствие партнера во время родов (при желании женщины);
- Поощрять употребление пищи и жидкости во время родов;
- Предоставить словесное подбадривание |
| Положение роженицы |
- Существует мало доказательств того, что какая-либо конкретная позиция является оптимальной в родах;
- Следует избегать положения лежа на спине, которое связано с неблагоприятными последствиями, в том числе:
гипотония матери;
нарушения с/б плода;
- Поощрять и поддерживать вертикальное положение (стоя на коленках, на корточках или стоя).
В сравнении с положением лежа и на боку, вертикальное положение в первом периоде родов связано с сокращением его продолжительности;
- Положение на мяче может быть эффективным инструментом для уменьшения болей
|
| Прием пищи и питье |
- Поощрять женщину есть и пить по желанию;
- Предлагать частые глотки обычной питьевой воды, которая является более полезна, чем другие напитки;
- Пероральные прием шоколада, сладостей не влияет на исход родов
|
| Возможные причины временного ослабления родов |
- Полный мочевой пузырь;
- Обезвоживание женщины;
- Введение сильного анальгетика (например, промедола);
- Применение перидуральной анестезии
|
| Допустимая/нормальная скорость раскрытия шейки матки |
- 2 см за 4 часа;
- 0,5 см/час;
- До пересечения Линии Действия
|
| Продолжительность активной фазы первого периода физиологических родов |
Не должна превышать 8 часов[3;5] 1В.
- Продолжительность активной фазы I периода родов 8 и более часов требует медицинского вмешательства
|
| Оценка прогресса родов |
- В процессе раскрытия шейки матки, особенно от 8 до 10 см возрастают потребности в поддержке, у женщины могут появиться мелкая дрожь во всем теле, раздражительность, тошнота, рвота;
- Необходимо учитывать все аспекты, влияющие на прогресс раскрытия шейки матки, в том числе:
состояние матери и плода;
скорость раскрытия шейки матки;
начало опускания предлежащей головки;
сила, продолжительность и частота маточных сокращений;
паритет;
течение предыдущих родов
|
| Оценка и поддержка |
- Оказывать постоянную индивидуальную поддержку роженицы;
- Рутинное использование КТГ у женщин с низким риском не рекомендуется [12], 1В
|
| Сердцебиение плода (дифференцировать от материнского пульса) | Выслушивать каждые 15 минут, в течение 1 полной минуты |
| Схватки |
- Каждые 30 минут, в течение 10 минут;
- Перед влагалищным исследованием.
|
|
Температура тела
|
Измерять каждые 4 часа |
|
Пульс
|
Измерять каждые 30 мин. |
|
АД, частота дыхания
|
Измерять каждые 4 часа |
| Наружный акушерский осмотр |
- По мере необходимости;
- Перед влагалищным исследованием
|
|
Влагалищное исследование
|
Каждые 4 часа [3; 5], 1В |
Профилактика затяжных родов:
- Ведение родов по партограмме;
- Психоэмоциональный комфорт роженицы:
индивидуальный родильный зал;
партнерские роды;
поощрение действий роженицы: "Вы все сможете", "Вы родите самостоятельно", "У Вас обязательно получится";
выбор удобной позы;
вертикальные роды.
- Предупреждение обезвоживания женщины, т.к. адекватная гидратация улучшает сократительную способность матки. Наиболее полезной является простая вода. Контроль за количеством выпитой жидкости, который может проводить партнер в родах [5], 2С.
Второй период родов
Таблица 8. Наблюдение и уход за роженицей во II периоде родов
|
Активность
|
Содержание |
| Прием пищи и питья |
- Поощрять женщину есть и пить по желанию;
- Предлагать частые глотки обычной питьевой воды, которая является более полезна, чем другие напитки;
- Пероральные прием шоколада, сладостей не влияет на исход родов
|
| Возможные причины временного ослабления родов |
- Полный мочевой пузырь;
- Обезвоживание женщины;
- Введение сильного анальгетика (например, тримеперидина);
- Применение перидуральной анестезии
|
| Продолжительность |
- До 2-х часов у первородящих (при медикаментозном (региональной анестезии) обезболивании до 3 ч);
- До 1-ого часа - у повторнородящих (2 и более) (при медикаментозном обезболивании до 2 ч) [9], 2В
|
| Оценка прогресса родов |
- Учитывайте все аспекты, влияющие на прогресс раскрытия шейки матки, в том числе:
состояние матери и плода;
опускания предлежащей головки;
сила, продолжительность и частота маточных сокращений;
паритет;
течение предыдущих родов
|
| Оценка и поддержка |
- Оказывайте постоянную индивидуальную поддержку роженицы;
- Рутинное использование КТГ у женщин с низким риском не рекомендуется [12], 1C
|
| Сердцебиение плода (дифференцировать от материнского пульса) |
- Выслушивайте сердцебиение плода в конце каждой потуги в течение 1 полной минуты.
- Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту) следует предположить развитие дистресс плода и поставить в известность старшего врача акушера-гинеколога
|
| Схватки |
- Начало потужной деятельности;
- В период изгнания плода рекомендуется поощрять и поддерживать рожениц в естественном потуживании
|
|
Пульс
|
Измерять каждые 30 мин. |
|
АД, частота дыхания
|
Измерять каждые 4 часа |
| Наружный акушерский осмотр |
Пальпаторно определить:
- степень сокращения матки и расслабления ее вне схваток;
- напряжение круглых связок;
- высоту стояния и характер контракционного кольца;
- состояние нижнего сегмента матки [6; 12]
|
|
Влагалищное исследование
|
Влагалищное исследование во II периоде родов выполняется каждый час |
| Признаки, указывающие на удовлетворительное течение второго периода родов |
- Постоянное опускание плода по родовому каналу;
- Начало фазы изгнания (потужного периода)
|
| Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение II периода родов |
- Отсутствие продвижения плода по родовому каналу;
- Нарушение изгнания в течение поздней (потужной) фазы [3]
|
| ВАЖНО соблюдать правило двух часов |
- Продолжительность II периода родов ограничена 2 часами;
- Головка доношенного плода не должна находиться в одной плоскости малого таза более 2 часов [9]
|
| Эпизиотомия должна быть применена только в следующих случаях |
- При рубцовых изменениях гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах второй степени;
- При дистрессе плода [8], 1В
|
| Рождение ребенка [3; 5] |
- Осторожно удерживать за головку плода по мере ее продвижения при сокращениях матки;
- Попросить мать дышать спокойно и не тужиться при рождении головки;
- Обследовать шею ребенка для обнаружения пуповины;
- Дождаться самостоятельного поворота плечиков;
- Поддерживать тело ребенка одной рукой при его рождении;
- Выложить ребенка на живот матери и немедленно обсушить ребенка. Отметить время рождения;
- Если обвитие пуповины не тугое - осторожно снять пуповину с шеи;
- Если обвитие тугое, пережать, перерезать, а затем размотать пуповину;
- В случае задержки рождения плечиков: СОХРАНЯТЬ СПОКОЙСТВИЕ, вызвать помощь. Далее вести такие роды, как при дистоции плечиков;
- НЕ ОСТАВЛЯТЬ! новорожденного ребенка мокрым, тем самым подвергая его риску развития ГИПОТЕРМИИ
|
Третий период родов
Таблица 9. Активное ведение III периода родов
|
Этапы
|
Действия |
| Консультирование |
- Информировать пациентку о необходимости процедуры и получить информированное согласие на проведение активного ведения 3го периода родов;
- Заполнить утвержденный бланк информированного согласия пациента
|
| Введение окситоцина |
- Провести пальпацию матки с целью оценки и выявления второго плода;
- Вводить окситоцин 10 ME в/м в течение первой минуты после рождения ребенка [6], 1В
|
| Пережатие и пересечение пуповины |
В случаях, если новорожденный не испытывает асфиксии и не нуждается в проведении немедленной реанимации:
- Провести пережатие пуповины после окончания пульсации (но не позже 3-й минуты после рождения ребенка) 1В;
- Наложить зажим Кохера на расстоянии 14 см от основания пупочного кольца;
- Наложить одноразовый пластиковый зажим на расстоянии 1,5-2 см от основания пупочного кольца;
Отрезок 1,5-2 см от пластикового зажима накрыть стерильной марлевой салфеткой (для предотвращения разбрызгивания крови) и пересечь стерильными ножницами
|
| Контролируемая тракция за пуповину (КТП) | - Расположить руку над лонным сочленением ладонной поверхностью и удерживать матку, отводя ее от лона в противоположную сторону, выше лобковой кости, во время КТП |
|
ВАЖНО!!!
1. Контролируемую тракцию за пуповину необходимо проводить обученным акушеркам.
2. При отсутствии обученных акушерок проведение КТП не рекомендовано, учитывая возможные осложнения при проведении КТП, [1В]
|
|
| Выделение последа | - При отделении и выделении плаценты захватить его обеими руками (в перчатках) |
| Массаж матки |
- Провести контроль сокращения матки (путем пальпации);
- Не проводить массаж матки, если матка плотная и хорошо сократилась
|
| Осмотр целостности последа | - После выделения плаценты провести тщательный осмотр материнской и плодовой частей последа, разложив его на лотке для приема родов |
|
ВАЖНО!
|
Измерить объем кровопотери и занести в медицинскую документацию |
|
Утилизация последа
|
После осмотра и оценки плацента утилизируется (см. СОП "Утилизация плаценты") |
Таблица 10. Затянувшийся третий период родов
|
Проблема
|
Действия |
| Если послед быстро не выделяется | Избегать излишне интенсивных тракций за пуповину, т.к. пуповина может оборваться или произойдет выворот матки |
| Если матка сократилась удовлетворительно |
- Плацента, вероятно, отделилась, но ущемилась в шейке матки.
- Следует дождаться расслабления шейки матки и выделить послед
|
| Если плацента не отделилась, но исключены ее задержка во влагалище или цервикальном канале |
- Выжидательная тактика в течение 30 мин., если отсутствуют признаки кровотечения, как наружного, так и внутреннего;
- Опорожнить мочевой пузырь (поскольку переполнение мочевого пузыря может вызывать атонию).
- Поглаживая матку стимулировать ее сокращение;
- Приложить ребенка к груди (что стимулирует продукцию окситоцина);
- Повторить введение окситоцина (10 ME в/м) и применить КТП [12], 1В
|
|
- В отсутствии обученных медицинских специалистов, при условии отсутствия кровотечения, пациентку желательно перенаправить в лечебное учреждение более высокого уровня с плацентой в полости матки.
- Если послед не выделился, но появились признаки кровотечения (наружного или внутреннего), следует провести ручное отделение плаценты (см. протокол "Затяжные роды")
|
|
Послеродовый период
Таблица 11. Алгоритм наблюдения за родильницей в первые 2 часа после родов
|
Активность
|
Содержание |
| Наблюдение в первые 2 часа после родов |
1. Наблюдение за родильницей сразу после родов и в течение первых 2-х часов после родов осуществлять в родильной комнате;
2. В первый час после родов наблюдение и оценку осуществлять с кратностью каждые 15 минут за следующими критериями:
- тонус и высота стояния дна матки (путем пальпации живота);
- артериальное давление (АД);
- частота сердечных сокращений (пульс);
- объем кровопотери; 3. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения;
4. Во второй час после родов наблюдение и оценку осуществлять также с кратностью каждые 15 минут за следующими критериями:
- тонус и высота стояния дна матки (путем пальпации живота);
- артериальное давление (АД);
- частота сердечных сокращений (пульс);
- температура тела (при переводе);
- наполненность мочевого пузыря (путем пальпации и опроса родильницы);
- объем кровопотери;
5. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения
|
|
1. Оценку указанных критериев следует проводить всем родильницам в целях раннего выявления атонии матки.
2. Не рекомендуется проводить непрерывный массаж матки для выявления ее атонии и профилактики послеродового кровотечения [12], 1C
|
|
| Перевод родильницы в отделение совместного пребывания матери и ребенка |
- Осуществить перевод родильницы из родильной комнаты в отделение/палаты совместного пребывания матери и ребенка.
- Информировать акушера(-ку) о состоянии родильницы (особенности течения родов и раннего послеродового периода, а также о состоянии новорожденного).
- Акушерке родильного блока следует передать родильницу и новорожденного акушерке отделения/палат совместного пребывания по принципу "из рук в руки"
|
| Наблюдение в отделении/палате совместного пребывания матери и ребенка |
1. В условиях отделения/палаты совместного пребывания матери и ребенка акушер(-ка) следует осуществлять наблюдение и оценку следующих параметров:
- тонус и высота стояния дна матки (путем пальпации живота);
- артериальное давление (АД);
- частота сердечных сокращений (пульс);
- наполненность мочевого пузыря (путем пальпации и опроса родильницы);
- характер выделений из влагалища.
2. При этом наблюдение и оценку осуществлять с кратностью:
- первые 2 часа после перевода - каждые 30 минут;
- последующие 4 часа - каждый час;
- далее - каждые 4 часа в течение 18 часов;
3. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения
|
| Консультирование на всем этапе пребывания в отделении совместного пребывания матери и ребенка |
Необходимо консультировать родильниц по нижеследующим тематикам:
- грудное вскармливание;
- опасные признаки в послеродовом периоде и куда необходимо обратиться;
- режим труда и отдыха;
- послеродовая контрацепция;
- питания, физические упражнения
|
| ВАЖНО!!! | В случае выявления отклонений от нормального течения послеродового периода необходимо, на любом этапе наблюдения, немедленно поставить в известность акушер-гинеколога/дежурного врача! |
| Выписка из родильного стационара/дома/отделения | При удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного выписка осуществляется в период от 24-72 часа после родов |
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- 1. Effective perinatal care. Training package 2nd edition 2015 http://www.euro.who.int/pubrequest. 2. Intrapartum care. Quality standard. Published: 10 December 2015 www.nice.org.uk/guidance/qs 105. 3. Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline. Published: 3 December 2014 www.nice.org.uk/guidance/cg190. 4. Queensland Clinical Guideline: Normal birth - November 2017. Email: Guidelines@health.qld.gov.au URL:www.health.qld.gov.au/qcg. 5. World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. [Internet]. 1996 [cited 2017 February 10]. Available from: http://www.who.int. 6. WHO recommendations on maternal health: guidelines approved by the WHO Guidelines Review Committee. Geneva: World Health Organization; 2017 (WHO/MCA/17.10). Available from: http://www.who.int. 7. Акушерство. Национальное руководство/Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой - Изд. "ГЕОТАР Медиа", 2009. 8. Дородовая и послеродовая помощь - Национальный клинический протокол - МЗ КР - Бишкек, 2018 г. - http://www.med.kg. 9. Затяжные и обструктивные роды - Национальный клинический протокол - МЗ КР - 04.07.2014 г. - http://www.med.kg. 10. Индукция родов - Национальный клинический протокол - МЗ КР - Бишкек, 2016 г. - http://www.med.kg. 11. Карманный справочник для акушерской деятельности - МЗ КР - Бишкек, 2016 г. - http://www.med.kg. 12. Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов: улучшение здоровья и благополучия матерей и новорожденных, 2018 г. - https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3,0/igo. WHO/RHR/18.12. 13. Роды срочные, полностью самопроизвольные - сборник клинических протоколов по акушерству-гинекологии МЗ КР - 2008 г. - http://www.med.kg. 14. Up То Date Overview of normal labor and protraction and arrest disorders Apr 2014.
Информация
Рабочая группа по разработке протокола (согласно Указанию МЗ КР № 543 от 19 июля 2019 г.).
Ешходжаева А.С., начальник УОМПиЛП МЗ КР, руководитель рабочей группы;
Асылбашева Р.Б., главный специалист УОМПиЛП МЗ КР;
Джакубекова А.У., ведущий специалист по лекарственной политике УОМПиЛП МЗ КР;
Стакеева Ч.А., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 КГМА, к.м.н.;
Орозалиева А., акушерка КРД № 2, г.Бишкек;
Вайсканова Г., акушерка ГПЦ г.Бишкек;
Ормонбекова Н., заведующая родильным отделением НЦОМиД;
Казакбаева Ч., GIZ советник.
Внутренний эксперт:
Внешний эксперт
Адрес для переписки с рабочей группой:
Список сокращений
Внутренний эксперт:
Калканбаева Ч.К. - зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2, КГМА, д.м.н., проф.
Внешний эксперт
Тинатин Гагуа - эксперт ВОЗ.
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, 720040, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1. Тел.: 66-27-98, 62-18-29.
Выражается глубокая признательность проекту GIZ "Содействие перинатальному здравоохранению в КР" за оказанное техническое содействие при разработке и внедрении клинического протокола.
Список сокращений
АД Артериальное давление
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ГСО Гнойно-септические осложнения
КТГ Кардиотокография
КТП Контролируемая тракция пуповины
ME Международные единицы
МКБ Международная классификация болезней
ОЗ Организация здравоохранения
ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования
ЧСС Частота сердечных сокращений
Ш/М Шейка матки
Достоверность доказательств и УДД определяются отдельно для каждого критически важного и важного исхода для совокупности исследований.
УДД по системе GRADE включают 4 категории: высокий, средний, низкий и очень низкий уровни (А, В, С и D). По умолчанию, доказательства, основанные на результатах РКИ, относятся к высокому уровню достоверности, а доказательства, основанные на результатах обсервационных исследований, к низкому УДД. Следует обратить внимание на то, что система GRADE не рассматривает и не оценивает опубликованные систематические обзоры и метаанализы.
К факторам, отвечающим за повышение УДД, относятся:
Внедрение рекомендаций: для внедрения рекомендаций потребуются изменения существующей практики ведения родов, т.к. были изменены допустимая (физиологическая) продолжительность латентной и активной фаз первого периода родов, изложенные ранее в КП МЗ КР "Затяжные и обструктивные роды" от 4 июля 2014 года.
Таблица 1: Продолжительность I периода родов
Приложение 1
Поддерживающий уход [5, 9], 1В
Приложение 2
Культура коммуникаций
Управление дискомфортом и болью
Необходимо реагировать на возможности женщины справляться с дискомфортом и болью, консультирование и поощрение, поддерживать ее выбор, а также гибкий подход помогают женщине чувствовать себя под контролем.
Нефармакологические методы обезболивания
Рекомендации ВОЗ для обеспечения положительного опыта родов по уходу в интранатальном периоде [12]
Эксперты группы ВОЗ по разработке нижеперечисленных руководящих принципов, разделили рекомендации на следующие категории:
Индикаторы ресурсов:
Система оценки убедительности достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности рекомендаций (УУР) по системе GRADE (2000)
Определение УДД для каждого критически важного и важного исхода: высокий, средний, низкий, очень низкий. Система классификации и оценки качества рекомендаций GRADE была создана международной группой экспертов из различных ведущих организаций по оценке медицинских технологий, включая NICE, AHRQ, NHMRC (2000).
Система GRADE была разработана для написания систематических обзоров и вынесения рекомендаций, касающихся альтернативных подходов к лечению (в том числе отсутствия лечения и современных стандартов лечения). Данная система оценки применима для решения широкого спектра клинических вопросов, включая диагностику, скрининг, профилактику и терапевтическое лечение, а также вопросов общественного здравоохранения. К особенностям системы GRADE относится классификация исходов лечения по степени их значимости для пациентов с использованием специально разработанной для этого шкалы. В классификации исходов выделяются (в порядке убывания значимости) критически важный (critical), важный (important) и маловажный (of limited importance) исходы.
Достоверность доказательств и УДД определяются отдельно для каждого критически важного и важного исхода для совокупности исследований.
УДД по системе GRADE включают 4 категории: высокий, средний, низкий и очень низкий уровни (А, В, С и D). По умолчанию, доказательства, основанные на результатах РКИ, относятся к высокому уровню достоверности, а доказательства, основанные на результатах обсервационных исследований, к низкому УДД. Следует обратить внимание на то, что система GRADE не рассматривает и не оценивает опубликованные систематические обзоры и метаанализы.
Однако выделяют 5 факторов, которые могут перевести достоверность доказательств на более низкий уровень, и 3 фактора, которые могут поднять достоверность доказательств на более высокий уровень. К факторам, приводящим к понижению УДД, относятся:
1) риск возникновения систематических ошибок;
2) несогласованность результатов между исследованиями;
3) косвенность доказательств;
4) неточность определения размера эффекта;
5) публикационное смещение.
К факторам, отвечающим за повышение УДД, относятся:
1) существенный размер эффекта;
2) дозозависимый эффект;
3) неучтенные вмешивающиеся факторы, исключение которых уменьшило бы размер найденного эффекта.
В зависимости от степени выраженности перечисленных факторов достоверность доказательств может быть повышена/понижена на один или два уровня.
Шкала УУР включает только две категории: сильная рекомендация (strong recommendation) и рекомендация слабой силы/условная (weak/conditional recommendation). Экспертная группа присваивает категорию сильной рекомендации (1) в случае полной уверенности в том, что ожидаемая польза от применения вмешательства превосходит его нежелательные последствия. Категория условной рекомендации (2) присваивается в случаях меньшей уверенности экспертной группы в благоприятном соотношении между ожидаемыми преимуществами и недостатками вмешательства. При вынесении решения о степени убедительности рекомендаций экспертная группа рассматривает четыре ключевых фактора:
- достоверность доказательств;
- баланс между положительными эффектами и нежелательными явлениями;
- ценности и предпочтения пациентов;
- стоимость лечения.
Внедрение рекомендаций: для внедрения рекомендаций потребуются изменения существующей практики ведения родов, т.к. были изменены допустимая (физиологическая) продолжительность латентной и активной фаз первого периода родов, изложенные ранее в КП МЗ КР "Затяжные и обструктивные роды" от 4 июля 2014 года.
Таблица 1: Продолжительность I периода родов
|
Фазы I периода родов
|
2014 год | 2019 год |
| Продолжительность латентной фазы I периода родов |
- 20 часов у первородящих;
- 14 часов у повторнородящих [9].
|
Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и у разных рожениц может широко варьировать [5]. |
| Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе I периода родов | Не менее 1 см/час [9]. | Не менее 0,5 см/час, поэтому продолжительность активной фазы не должна превышать 8 часов [5] |
Приложение 1
Поддерживающий уход [5, 9], 1В
- Поощрять женщину в получении персональной поддержки от выбранного ею лица.
- Поощрять оказание поддержки при родоразрешении партнером.
- Подготовить место для партнера рядом с женщиной.
- Поощрять партнера в оказании адекватной поддержки женщине во время родов и рождения ребенка (растирание спины женщине, протирание лба влажной тканью, помощь при ходьбе).
- Обеспечить хорошее взаимопонимание и поддержку со стороны персонала: объясните все процедуры, получите разрешение на их проведение.
- Создать поддерживающую, ободряющую атмосферу при родоразрешении, уважительного отношения к желаниям женщины;
- Обеспечить приватность и конфиденциальность.
- Поддерживать чистоту женщины и ее окружения.
- Поощрять женщину к свободному хождению; помочь женщине выбрать положение для родов.
- Поддерживать прием женщиной еды и питья по ее желанию. Если женщина заметно истощена или утомилась, убедится, что она накормлена.
- Обучить женщину технике дыхания во время родов и родоразрешения. Поощрять женщину дышать медленнее обычного и расслабляться с каждым выдохом.
- Если женщина страдает от боли предложить сменить положение.
Приложение 2
Культура коммуникаций
|
Аспекты
|
Содержание |
| Женщина в центре внимания |
Предоставить информацию таким образом, чтобы способствовать физиологическим родам.
Делиться и обсуждать с женщиной информацию для получения информированного выбора и согласие:
- Уважать право отказаться от рекомендуемого менеджмента.
- Обеспечить эмоциональную и физическую поддержку женщины.
- Использовать поддерживающую и понятную манеру разговора для укрепления уверенности в женщине.
- Вовлечение женщины в процесс принятия решения
|
| Профессиональная культура |
- Взаимное доверие.
- Четкие и уважаемые границы.
- Открытое и честное общение.
- Согласование с основанной на фактических данных практикой, включающей аудит и обратную связь
|
| Культура сотрудничества |
- Содействие активному междисциплинарному подходу для удовлетворения потребностей каждой женщины.
- Поддержка интеграции ухода и беспрепятственный доступ к дополнительной помощи.
- Систематизация механизмов наставничества для поддержки молодых медицинских специалистов
|
Приложение 4
Управление дискомфортом и болью
Необходимо реагировать на возможности женщины справляться с дискомфортом и болью, консультирование и поощрение, поддерживать ее выбор, а также гибкий подход помогают женщине чувствовать себя под контролем.
При этом нужно учитывать:
- способности женщины справляться с дискомфортом и болью, мобильность, вес и стадию родов;
- план родов женщины;
Нефармакологические методы обезболивания
Большинство нефармакологических методов представляются безопасными как для женщины, так и для ее ребенка. Обсудите имеющиеся варианты, включая известные преимущества и риски, и поддержите женщину в ее выборе.
Оценки пренатальных факторов риска [8]
| Непрерывная поддержка в родах |
Непрерывная, физическая поддержка близкого человека во время родов является одним их главных элементов, потому что:
- сокращает продолжительность родов
- уменьшается потребность в необходимости медикаментозного обезболивания
- улучшает состояние новорожденного при рождении
- повышает положительное восприятие от процесса родов
|
| Погружение в воду/принятие душа |
Метод основан на релаксирующем воздействии воды. Необходимо поддерживать температуру воды на уровне температуры тела.
ВАЖНО! Не рекомендуется находиться в воде женщинам среднего и высокого риска
|
| Теплые и холодные компрессы | Это значительно сокращает болевые ощущения у женщин. Согревание возможно при помощи различных теплых предметов: теплых одеял, теплых грелок, горячих влажных полотенец |
| Музыкальная или аудиоанальгезия | Музыка создает приятную и успокаивающую атмосферу. Музыка способна снимать стресс и улучшать эффект от других методов обезболивания, а также может быть дополнительным фактором, способствующим отвлечению внимания |
| Ароматерапия |
Методика заключается в применении различных натуральных масел. Их можно применять в качестве массажного масла, наносить на ладонь и лоб женщины или прикладывать к лицу в виде горячей ароматной салфетки.
ВАЖНО! Перед применением необходимо сделать тест на индивидуальную чувствительность
|
| Техника дыхания и релаксации | С помощью методик дыхания расслабление становится более полным |
| Прикосновение и массаж | Целью является улучшение самочувствия женщины и уменьшение болей, расслабление. Массаж можно проводить как с помощью рук, так и с использованием различных предметов. Массаж является проверенным средством для снятия напряжения, и он отличный помощник в родах |
Приложение 5
Оценки пренатальных факторов риска [8]
| Факторы риска |
Наблюдение
|
Уровни оказания услуг | |
|
ФАП/ГСВ/ЦСМ
|
Консультирование | Родоразрешение | |
| I. Социально-биологические | |||
| 1. Возраст матери | |||
|
- моложе 16 лет
|
ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II |
| - 45 лет и старше | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II |
| 2. Вредные привычки у матери: ПАВ (табак, алкоголь, наркотики) | ФАП/ГСВ/ЦСМ |
Нарколог
|
I-II |
| 3. Вредные привычки у отца: ПАВ (табак, алкоголь, наркотики) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Согласно рекомендациям | |
| 4. Эмоциональные нагрузки у матери (домашнее насилие в семье) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Психолог, соц. работник | Согласно рекомендациям |
| 5. Физикальные особенности матери: | |||
| рост 150 см и менее | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| ИМТ < 18,5 | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| ИМТ > равно 30 и выше | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям | |
| II. Акушерско-гинекологический анамнез | |||
| 1. Паритет (число предшествующих родов) | |||
| > 4 | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 2. Аборты в промежутках между родами: 3 и более (в ранних сроках) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 3. Преждевременные роды | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 4. Мертворождение с полиорганной недостаточностью | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 5. Смерть детей в неонатальном периоде | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 6. Аномалии развития у детей | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог, генетик до 12 недель | III |
| 7. Неврологические нарушения у детей (ДЦП) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 8. Масса тела у доношенных детей менее 2500 гр. или 4500 гр. и более | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
|
9. Бесплодие
|
ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 10. Рубец на матке 2 и более | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 11. Миома матки, аномалии матки | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 12. Преэклампсия/эклампсия в анамнезе | ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 13. Послеродовое кровотечение в анамнезе | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
|
14. ГБН в анамнезе и наличие антител в крови
|
ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| III. Экстрагенитальные заболевания | |||
|
Следует придерживаться общего правила:
- Экстрагенитальное заболевание в стадии компенсации (функция органа не нарушена) - II уровень;
- Экстрагенитальное заболевание в стадии декомпенсации (функции органа нарушена) - III уровень;
- А также могут быть исключения, такие как иммунологические проблемы, рак - все III уровень
|
|||
| 1 .Сердечно-сосудистой системы без нарушения кровообращения | ЦСМ | Кардиолог, акушер-гинеколог | II-III |
| с нарушением кровообращения | ЦСМ | Кардиолог, акушер-гинеколог | III |
| 2. Гипертоническая болезнь II-III ст. | ЦСМ | Кардиолог, акушер-гинеколог | II-III |
| 3. Заболевания почек до беременности без нарушения функции почек | ЦСМ | II | I-III |
| 3.1. Заболевания почек до беременности с нарушением функции почек | ЦСМ | Нефролог, уролог | II-III |
| 3.2. Заболевания почек до беременности, обострение во время беременности | ЦСМ | Нефролог, уролог | I-III |
| 4. Эндокринная система: сахарный диабет компенсированный | ЦСМ | Эндокринолог | II-III |
| декомпенсированный | ЦСМ | Эндокринолог | III |
| 5. Анемия тяжелой степени | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог (при не эффективности гематолог) | II |
|
7. Заболевания свертываемости крови
|
ЦСМ | Гематолог | III |
| 8. Миопия высокой степени | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог, окулист | Согласно рекомендациям |
| 9. Хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция и др.) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | По показаниям | II-III |
| 10. Острые инфекции с повышением температуры тела | ФАП/ГСВ/ЦСМ | По показаниям | I-III |
| 11. Бронхиальная астма | ФАП/ГСВ/ЦСМ | По показаниям | I-II |
| 12. Бронхиальная астма, персистирующая | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Пульмонолог | II-III |
| 13. Варикоз нижних конечностей, наружных половых органов | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | I-II |
| 14. Психические заболевания | ЦСМ | Психиатр | I-II |
| 15. Тромбофлебит | ЦСМ | Хирург | II-III |
| IV. Осложнения данной беременности | |||
| 1. Рвота беременных | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | I-III |
| 2. Гестационные отеки без протеинурии | ФАП/ГСВ/ЦСМ | II-III | |
| 3. Гестационные отеки с протеинурией | ФАП/ГСВ/ЦСМ | II | II-III |
| 4. Гестационная гипертензия | ЦСМ | II-III | |
| 5. Преэклампсия легкой степени | ЦСМ | II-III | II-III |
| 6. Преклампсия тяжелой степени и эклампсия | II-III | ||
| 7. Кровотечение в первой/второй половине беременности | ЦСМ | II | II-III |
|
8. Резус изосенсибилизация
|
ГСВ/ЦСМ | II-III | III |
| 9.Тазовое предлежание плода в 38 недель гестации | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 10. Многоплодие | ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 11. Переношенная беременность | II | Согласно рекомендациям | |
| 12. Неправильное положение плода (поперечное/косое) | ЦСМ | II | Согласно рекомендациям |
| 15. Преждевременные роды | II-III | ||
| 16. Полное предлежание плаценты до 34 недель без клиники | ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| V. Патологическое состояние плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности | |||
| Недостаточный рост плода, требующий медицинской помощи | ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| Выявление аномалий развития плода на УЗИ | ЦСМ | Акушер-гинеколог, генетик, детский хирург | III |
| Антенатальная гибель плода | II-III | ||
Приложение 6
Рекомендации ВОЗ для обеспечения положительного опыта родов по уходу в интранатальном периоде [12]
Эксперты группы ВОЗ по разработке нижеперечисленных руководящих принципов, разделили рекомендации на следующие категории:
1. Рекомендуется: вмешательство или процедуру следует проводить.
2. Не рекомендуется: вмешательство или процедуру не следует проводить.
3. Рекомендуется в определенных ситуациях: вмешательство или процедуру следует проводить только в строго определенных обстоятельствах или у пациенток, специально оговоренных в настоящем документе.
4. Рекомендуется только в контексте исследования: итог вмешательства или процедуры может быть непредсказуем, поэтому их допустимо массово проводить только в рамках исследований, направленных на получение новых эмпирических данных об их эффективности, приемлемости и практической осуществимости.
|
Вид ухода
|
Рекомендации | Категория рекомендаций |
| Весь период родовой деятельности и деторождения | ||
| Уважительное отношение к роженице | Уважительное отношение к женщине, сохраняющее ее достоинство, личную неприкосновенность и конфиденциальность, а также обеспечивающее защиту от причинения вреда и неправильного лечения, возможность информированного выбора и непрерывную поддержку в течение родов | Рекомендуется |
| Эффективное общение | Рекомендуется эффективное общение между роженицей и персоналом, осуществляющим уход за ней, с применением простых, культурно приемлемых правил | Рекомендуется |
| Присутствие партнера | Присутствие партнера по родам рекомендуется для всех женщин | Рекомендуется |
| Непрерывность ухода | Уход под руководством знакомой акушерки или группы акушерок, которые ведут женщину во время беременности, родов и в послеродовый период, рекомендуются при наличии хорошо зарекомендовавших себя соответствующих программ | Рекомендуется в определенных ситуациях |
| Первый период родов | ||
| Измерение размеров таза при поступлении | Рутинное измерение размеров таза здоровых беременных женщин, у которых началась родовая деятельность, не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Продолжительность первого периода родов | Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность латентной фазы первого периода родов не является догмой и варьирует в широких пределах | Рекомендуется |
| Течение первого периода родов | Если родовая деятельность началась спонтанно, скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в течение активной фазы (что фиксируется на партограмме) является недостоверным критерием выявления рисков осложнений для плода и не рекомендуется для этих целей. | Не рекомендуется |
| Минимальная скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в активной фазе первого периода достигается не у всех женщин и не может являться критерием нормального течения родов. Медленное раскрытие шейки матки (менее 1 см/час) как изолированный признак не является показанием для оперативного вмешательства | Не рекомендуется | |
| Родовая деятельность может протекать медленно, пока цервикальный канал не раскроется на 5 см. Тем не менее, если состояние матери и плода приемлемо, медицинское вмешательство для ускорения родов (например, введение окситоцина или кесарево сечение) не рекомендуется до достижения этого порога | Не рекомендуется | |
| Госпитализация в родильном отделении | Не рекомендуется откладывать госпитализацию здоровой беременной женщины, у которой родовая деятельность началась спонтанно, до активной фазы первого периода. Исключение составляют случаи участия в исследовательских программах | Рекомендуется только в контексте исследования |
| Рутинная оценка состояния плода при поступлении в родильное отделение | Рутинное выполнение кардиотокографии плода для оценки его состояния во время спонтанных родов у здоровых беременных женщин. | Не рекомендуется |
| Для оценки состояния плода во время родов рекомендуется аускультация с помощью допплеровского УЗИ-аппарата или стетоскопа Пинара | Рекомендуется | |
| Вагинальное исследование | Вагинальное исследование с четырехчасовым интервалом рекомендуется в качестве рутинного метода оценки состояния плода в активной фазе первого периода родов для женщин с низким риском осложнений | Рекомендуется |
| Непрерывная кардиотокография во время родов | Непрерывная кардиотокография для оценки состояния плода у здоровых беременных женщин при естественных родах не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Эпидуральная анестезия | Рекомендуется для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы) | Рекомендуется |
| Применение опиоидных анальгетиков | Парентеральное введение опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, диаморфин и петидин, рекомендуется для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы) | Рекомендуется |
| Техники релаксации для контроля болевого синдрома и мануальные приемы для контроля болевого синдрома | Техники релаксации, включая постепенное мышечное расслабление, дыхательные методики, музыку и практику осознанности, рекомендуются для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы) | Рекомендуется |
| Подвижность и положение роженицы | У женщин с низким риском осложнений необходимо поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов | Рекомендуется |
| Обработка влагалища | Рутинное применение антисептиков для обработки влагалища раствором хлорексидина во время родов с целью профилактики летальных инфекционных заболеваний не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Рутинная амниотомия | Использование амниотомии как изолированного метода стимуляции родовой деятельности не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Второй период родов | ||
| Определение и длительность второго периода родов |
Второй период - это время от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка. Роженица испытывает потуги, обусловленные интенсивными сокращениями матки.
Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность второго периода может быть разной. При первых родах он обычно длится не более 3 часов, а при повторных - не более 2 часов
|
Рекомендуется |
| Эпизиотомия | Рутинное применение эпизиотомии не рекомендуется у женщин, у которых роды происходят спонтанно и естественным путем | Рекомендуется |
| Уход в послеродовом периоде | ||
| Антибактериальная терапия при неосложненных родах | Профилактическое назначение антибиотиков с превентивной целью не рекомендуется при неосложненных естественных родах | Не рекомендуется |
| Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде | В течение первых суток после родов все женщины должны наблюдаться в плановом порядке с целью ранней диагностики вагинального кровотечения, определения сократимости матки и высоты стояния дна матки, измерения температуры и ЧСС (пульса). Артериальное давление измеряется сразу после родов. При нормальных значениях последующее измерение проводится через шесть часов. Диурез регистрируется в течение шести часов | Рекомендуется |
Приложение 7
Индикаторы
Индикаторы ресурсов:
1. % специалистов, обученных по клиническому протоколу, из всех, оказывающих акушерскую помощь в родильном отделении.
2. % обеспеченности клиническим протоколом в ОЗ.
3. % родильных отделений/стационаров, в которых критерием активной фазы I периода родов является открытие шейки матки 6 см.
Индикаторы результата:
Индикаторы процесса:
1. % физиологических родов, в которых продолжительность латентной фазы составила более 20 часов.
2. % физиологических родов, в которых продолжительность активной фазы составила более 4 часов.
Индикаторы результата:
1. % физиологических родов.
2. % партнерских родов.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.