Расстройства психические и поведенческие, вызванные употреблением новых психоактивных веществ > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2026 года

Протокол №251

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ НОВЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Новые психоактивные вещества (НПВ) («дизайнерские наркотики», «легальные наркотики» и др.) – это вещества, вызывающие зависимость, в чистом виде или в виде препаратов, которые не регулируются Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года или Конвенцией о психотропных веществах 1971 года, но которые могут представлять угрозу для общественного здоровья.

Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением НПВ – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление НПВ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Код МКБ-10	Название	Код МКБ-11	Название
F 11	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов (синтетические опиоиды: фентанилы, нефентаниловые опиоиды, коричные пиперазины, нитазены, серия «U», орфины и др.)	6C43	Расстройства вследствие употребления опиоидов
F12	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов (агонисты рецепторов синтетических каннабиноидов)	6C41	Расстройства вследствие употребления каннабиса
F12		6C42	Расстройства вследствие употребления синтетических каннабиноидов
F13	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств (синетические бензодиазепины)	6C44	Расстройства вследствие употребления седативных, снотворных или анксиолитических средств
F15	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (стимуляторы амфетаминового ряда, включая синтетические катиноны).	6C46	Расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон
F16	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов (диссоциативными анестетиками, триптамины)	6C49	Расстройства вследствие употребления галлюциногенов
F19	Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2025 год).

Пользователи протоколов: врачи психиатры (наркологи), врачи неотложной медицинской помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, психологи, социальные работники.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	Артериальное давление
в/в	внутривенно
в/м	Внутримышечно
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ЖКТ	Желудочно-кишечный тракт
МКБ-10	Международная классификация болезней
МНН ЛС	Международное непатентованное наименование лекарственного средства
НСО / NSO	Новые синтетические опиоиды (Novel Synthetic Opioids)
НПВ	Новые психоактивные вещества
ОАРИТ	Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ПАВ	психоактивное вещество/психоактивные вещества
ППР	психические и поведенческие расстройства
РКИ	Рандомизированное контролируемое испытание
РЭГ	реоэнцефалография
УЗИ	ультразвуковое исследование
УД	уровень доказательности
ЭКГ	электрокардиографическое исследование
ЭХО-ЭГ	Эхоэнцефалография
ЭЭГ	электроэнцефалография
THC	Тетрагидроканнабинол

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Классификация состояния или заболевания [1,3,26]:

По стадиям заболевания [3]:

− I первая (начальная) стадия;

− II вторая (средняя) стадия;

− III третья (конечная) стадия.

В соответствии с группой потребляемых НПВ [1,26]:

1. Новые синтетические опиоиды (НСО, NSO)

– фентанилы и аналоги фентанила (ацетил-, фуранил-, карфентанил и др.)

– нефентаниловые опиоиды:

– нитазены (Этонитазен, Изотонитазен, Метонитазен, Протонитазен и др.)

– серия «U»/«утопоиды» (U-47700, U-48800, U-49900 и др.)

– орфины (Брорфин, безитрамид и др.)

– коричные пиперазины (Пиперазин-опиоидные/ ацилпиперазины/ циннамилпиперазины)

– прочие нефентаниловые синтетические опиоиды (MT-45 и его аналоги)

– фальсифицированные фармацевтические опиоиды

2. Синтетические агонисты каннабинодных рецепторов (синтетические каннабиноиды)

– аминоалкилиндолы (JWH-018, JWH-073, JWH-250) и др.

3. Синтетические стимуляторы:

– синтетические катиноны

– фенметразины

– фенидаты

– фенэтиламины

– аминоинданы

– пиперазины

– и др.

4. Синтетические галлюциногены:

– лизергамиды

– вещества фенциклидинового типа

– триптамины

– и др.

5. Седативные/гипнотики синтетического происхождения:

– бензодиазепины

– небензодиазепиновые вещества

6. Синтетические диссоциативные психоактивные вещества

– кетамин

– фенилциклидин (PCP)

7. Растительные НПВ (кат, кратом и др.)

8. Сборная группа НПВ.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:

При употреблении новых психоактивных веществ клиническая картина проявляется следующими симптомокомплексами:

Психические расстройства

● выраженная тревога, страх, панические атаки;

● острые психотические эпизоды (бред, галлюцинации, спутанность сознания);

● аффективные нарушения (эйфория, раздражительность, депрессия, суицидальные мысли);

● когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, дезориентация).

Поведенческие расстройства

● агрессия, импульсивность, неадекватные поступки;

● дезорганизованное или опасное поведение;

● социальная дезадаптация.

1. Диагностические критерии [26, 34-42]:

Новые синтетические опиоиды (НСО / NSO)

Синдром острой интоксикации [34].

Жалобы: угнетение сознания (сонливость, сопор, кома), дыхательная депрессия, мидриаз, снижение ЧДД и ЧС; головокружение, головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, кожная сухость, покраснение склер, снижение или повышение артериального давления, чувство нарушения сердечного ритма, потливость, иногда судороги, мышечная ригидность, дыхательная недостаточность.

Анамнез: употребление наркотических средств внутривенно, курение, вдыхание, сублингвально. Частое наличие массовой примеси НСО в «героине», «болеутоляющих» или других опиоидах.

Физикальное обследование: психический статус: сонливость/сопор, угнетение сознания, редко нарушение суждений, бред, паника (в сочетании с гипоксемией);

соматовегетативный статус: сухость слизистых и кожи, следы от инъекций, гиперемия склер, тахипноэ/брадипноэ, тахикардия/брадикардия, повышение/снижение АД, миоклонусы, судороги, потливость.

Синдром острой интоксикации с делирием [35]:

Жалобы: яркие зрительные галлюцинации (узоры, двигающиеся фигуры, мифологические сущности и др.), слуховые галлюцинации (голоса, шёпот, музыка и др.), искажения восприятия времени/пространства (ощущение, что «время остановилось», стены «дышат» и т.п.), дереализация/деперсонализация, страх, тревога, паника; бредовые идеи преследования, контроля, всемогущества, когнитивные нарушения (спутанность сознания, невозможность сосредоточиться, «поток бессмысленных мыслей»); выраженное сердцебиение, чувство жара или озноба, потливость; тошнота, рвота, одышка, дрожь, мышечные подёргивания, судороги; светобоязнь, гиперчувствительность к звукам и прикосновениям.

Анамнез: эпизодическое или серийное употребление НСО, часто в составе полиинтоксикации: НСО + бензодиазепины, алкоголь, стимуляторы, что усиливает психотическую симптоматику [36].

Физикальное обследование: психический статус: поведение дезорганизованное, агрессивное или экзальтированно-неадекватное, с отсутствием критики к своему состоянию; полная дезориентация, спутанность сознания; яркие зрительные/слуховые галлюцинации; сенестопатии; дереализация, деперсонализация, идеи преследования, бред контроля; эмоциональная лабильность, от эйфории до паники агрессии; возможные приступы сопора или комы при тяжёлой гипоксии или депрессии ЦНС [37].

Соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, тахипноэ, нестабильное или повышенное АД; мидриаз (часто не реагируют на свет), гиперемия склер и лица; сухость слизистых, потливость, специфический химический запах; возможны тошнота, рвота; дрожь, мышечные подёргивания, судороги, миоклонусы; светобоязнь, гиперчувствительность; при неврологическом обследовании –дизартрия, нестойкая атаксия, тремор, повышенные рефлексы; менингеальных или очаговых симптомов нет.

Синдром употребления с вредными последствиями [26]:

Жалобы: часто отсутствуют, особенно при эпизодическом, нерегулярном употреблении.

Анамнез: длительное эпизодическое, нерегулярное применение НСО (курение, вдыхание, инъекции, сублингвальное введение); использование с другими ПАВ, включая другие опиоиды, бензодиазепины, алкоголь и стимуляторы.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, снижение мотивации и активности, возможно сочетание с апатией и депрессивными симптомами (в рамках опиоидного употребления);
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия (особенно при смешивании со стимуляторами); ортостатическая гипотензия, общая слабость, головокружение при переходе в вертикальное положение; возможны сухость во рту, легкая потливость, снижение аппетита; при длительном приёме: признаки гиперголандроза (угнетение коры надпочечников, гипогонадизм), нарушения ЖКТ (запоры) и снижение плотности костей.

Синдром зависимости [40]:

Жалобы: постоянное стремление к приёму НСО, внутреннее напряжение при попытках отказа, навязчивые мысли о следующей дозе; снижение настроения вне употребления: раздражительность, тревожность, бессонница, эмоциональная неустойчивость; утрата интереса к другим активностям, социальная изоляция, конфликты с близкими; нарушения памяти, мышления, чувство «мозгового тумана», усталость; иногда постинтоксикационные феномены («флэшбеки», тревожные сновидения, дереализация/деперсонализация) [39].

Анамнез: изначально эпизодическое употребление НСО, с течением времени регулярное или циклическое употребление с компульсивным паттерном, утрата контроля, увеличение доз для достижения эффекта (толерантность), продолжение приёма несмотря на негативные последствия; формирование абстинентного синдрома преимущественно с психическими симптомами: тревога, депрессия, бессонница, дисфория, навязчивые воспоминания о приёме.

Физикальное обследование:

психический статус: явная фиксация на теме употребления, иррационализация поведения, отрицание проблемы; астения, тревожность, дисфория, остаточные галлюцинации, когнитивная заторможенность, сниженная концентрация, мышление «туманное»; возможно псевдофилософское и экзальтированное мышление, транзиторные когнитивные дефициты;

соматовегетативный статус: нестабильное АД, тахикардия, гипергидроз, сухость слизистых; возможно снижение массы тела, ЖКТ-расстройства, астенизация, снижение иммунитета; неврологический статус: нет очаговых нарушений, возможны тремор, координационные нарушения, повышенные рефлексы, астено-невротический синдром [40].

Синдром отмены [42]:

Жалобы: резкая тревожность, внутреннее напряжение, раздражительность, эмоциональная лабильность, депрессивное настроение, бессонница или кошмары, деперсонализация, дереализация, зрительные иллюзии, триггерные воспоминания о приёме вещества. Физические симптомы: мышечные и суставные боли, спазмы, озноб, жар, потливость, дрожь, головные боли, сердцебиение. Возможны тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, общая слабость. Непреодолимое влечение к веществу при стрессовых или сенсорных триггерах - запахи, музыка, места [41].

Анамнез: после периода регулярного употребления НСО наступает резкое прекращение или снижение дозировки; симптомы начинают проявляться уже через 6-24 ч после последней дозы (у карфентанила - ближе к 6-12 ч из-за короткого периода полураспада); продолжительность синдрома – 5-14 дней, пик на 2-4 сутки; может затянуться при длительном употреблении; многие пациенты прибегают к самостоятельному употреблению алкоголя, бензодиазепинов и каннабиноидов с целью купирования субъективно тяжёлых симптомов, что приводит к формированию полисубстантного употребления и существенно осложняет диагностику, клиническую оценку состояния и дальнейшее ведение пациентов [42].

Физикальное обследование:

психический статус: пониженное настроение, тревожность, раздражительность; возможна заторможенность или, наоборот, раздражительно-аффективное возбуждение; нередко периоды дереализации, деперсонализации, эмоциональное онемение, навязчивые воспоминания. В речи: мышление замедленное, ригидное, внимание ослаблено. Возможны навязчивые идеи о повторном приёме. Возможна социальная отгороженность, сниженная самооценка, агрессия или суицидальные мысли;

соматовегетативный статус: пульс учащён; возможны нестабильность АД, гипертензия; выражены гипергидроз, озноб, субфебрилитет, сухость слизистых; ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли, снижение аппетита; нарушения сна (трудности засыпания, частые пробуждения, кошмары); неврологический статус: очаговых симптомов не выявляется; часто – тремор рук, повышенные сухожильные рефлексы, лёгкая атаксия, головокружение; присутствует псевдоневрологическая симптоматика – «ползание мурашек», «внутренняя дрожь»; у лиц с длительным стажем – признаки астено-невротического синдрома, снижение когнитивной устойчивости, утомляемость [16].

Другие НПВ [4-10, 29]

Синдром острой интоксикации

● жалобы: учащенное сердцебиение, боли в сердце, одышка; головная боль, головокружение, дрожь, трудность сосредоточения внимания; бессонница, сухость кожных покровов и слизистых, тошнота, рвота, боль в животе, запор, задержка мочеиспускания или учащенное мочеиспускание; снижение остроты зрения, повышение температуры тела, озноб, потливость, спазмы мышц.

● анамнез: эпизодическое употребление НПВ перорально, парентерально или интраназально, а также путем курения, вдыхания;

● физикальное обследование:

психический статус: дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома;
соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость слизистых, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, тахикардия, учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4].

Синдром острой интоксикации с делирием

● жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога;

● анамнез: эпизодическое, однократное употребление НПВ, повторное потребление НПВ в виде абузусов – «запойная форма приема НПВ», употребление комбинации НПВ или одного НПВ в комбинации с традиционных ПАВ [5].

● физикальное обследование:

психический статус: дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома;
соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость слизистых, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, тахикардия, учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4, 5].

Синдром употребления с вредными последствиями:

● жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении НПВ; анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление НПВ; физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия; ортостатическая гипотензия [6].

Синдром зависимости

● жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению НПВ, раздражительность, сниженное настроение, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом НПВ, рост потребности в дозе НПВ в 2-3 раза по сравнению с первоначальной, т.к. прежние дозы НПВ не вызывают эйфории, боль во рту, глотке, усиливающаяся при глотании, кашель, боль, жжение, нагноение, уплотнения в области инъекций;

● анамнез: сведения о систематическом употреблении НПВ, сведения о сформированной зависимости от НПВ, нарушенная способность контролировать прием НПВ, озабоченность употреблением НПВ, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам НПВ, устойчивое употребление НПВ вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от НПВ при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены.

● физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение);
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, гиперемия слизистой полости рта и глотки, в случае инъекционного употребления гнойно-воспалительные изменения мягких тканей [7, 8].

Синдром отмены НПВ [26].

● жалобы: трудность с концентрацией внимания, дезориентация, страх смерти, паранойяльная настроенность, панические атаки, нарушение сна, учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, нарушение аппетита/потеря веса, тошнота, рвота, дрожь в конечностях, сны наркотического содержания, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжатия головы в височной области, на коже и под кожей ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания;

● анамнез: сведения о регулярном употреблении НПВ, сведении о прекращении потребления НПВ в ближайшие 72 часа;

● физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, апатия, гипобулия; раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение, суицидальные попытки, нарушения восприятия;
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, гипертензия, лабильность артериального давления, тремор, потливость, нарушение координации движения, гиперемия слизистой в полости рта и глотке, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в области инъекций [7,8].

Лабораторные исследования [18,25]:

Основные лабораторные исследования: нет

Дополнительные лабораторные исследования:

▪ общий анализ крови: возможно повышение гематокрита, снижение уровня гемоглобина алиментарного генеза – при периодической «запойной» форме потребления НПВ; УД-В

▪ биохимический анализ крови: (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб); [29] УД-В

▪ диагностика содержания метаболитов НПВ в биологических жидкостях методом иммунохроматографического анализа (тест-системы), газовой, газожидкостной, жидкостной хроматографии, хромато-масс-спектрометрии (при наличии показаний) [18] УД-А

Инструментальные исследования [25]:

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования:

• Экспериментально-психологическая диагностика по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А. УД-С.

• РЭГ – при подозрении на цереброваскулярные нарушения, наиболее вероятные изменения: нарушение венозного оттока, снижение пульсового кровенаполнения, ассиметрия кровотока; УД-С

• ЭхоЭГ – Подозрение на внутричерепную гипертензию/ отек мозга, наиболее вероятные изменения смещение М-эхо (при объемных/отечных процессах – редко), признаки внутричерепной гипертензии (расширение III желудочка); УД-С

• ЭЭГ – при наличии в клинике судорожного синдрома (особенно при синтетических каннабиноидах, стимуляторах) или с целью дифференциальной диагностики с эпилепсией. Возможные изменения: диффузное замедление биоэлектрической активности, дезорганизация ритмов, пароксизмальная активность, эпилептиформные разряды; УД-С

• УЗИ брюшной полости, почек – при развитии гепато- и нефротоксичности вследствие употребления ПАВ. Возможные изменения: гепатомегалия, жировая инфильтрация печени, признаки нефропатии, диффузные изменения поджелудочной железы; УД-С

• Эхо-КГ – при подозрении на кардиотоксичность (особенно стимуляторы, синтетические опиоиды), нарушения гемодинамики, подозрение на миокардит/кардиомиопатию. Возможные изменения: снижение фракции выброса, дилатация камер сердца, признаки токсической кардиомиопатии, диастолическая дисфункция; УД-В

• ЭКГ – при наличии в клинической картине нарушения сознания, тахикардии, боли в груди. Возможные изменения: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца; УД-В

Показания для консультации специалистов:

● консультация терапевта - при наличии сопутствующей соматической патологии, с целью подбора терапии;

● консультация инфекциониста - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;

● консультация невропатолога - при выявлении патологии со стороны нервной системы;

● консультация уролога - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;

● консультация акушер-гинеколога - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;

● консультация хирурга - при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления НПВ;

● консультация отоларинголога – при воспалительных и токсических поражениях слизистых носа и гортани.

2. Алгоритм диагностики [3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [26-29]:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05)	Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей НПВ, с высокой частотой развития делириозного синдрома в случае потребления НПВ и при травме	Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа); консультация невропатолога	Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома.
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06)	Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей НПВ, с высокой частотой развития психотических расстройств в случае потребления НПВ и при травме	Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа); консультация невропатолога	Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома.
Шизофрения (F20.0-22.0)	Высокая частота психотических расстройств в рамках острой интоксикации, синдрома отмены НПВ	Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), экспериментально-психологическое обследование	Отсутствие диагностических критериев, установленных клиническим протоколом «Шизофрения», а именно: На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2). 1) Минимум один из следующих признаков: • "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; • бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; • бредовое восприятие; • галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела; • стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами). 2) или минимум два признака из числа следующих: • хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; • неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; • кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; • "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиниодов (F12)	Принадлежность растительных и синтетических каннабиниодов (группа НПВ) к одной токсикодинамической группе – стимуляторы каннабиноидных рецепторов (СВ1)	Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), иммунохимический анализ	- При острой интоксикации есть сведения о потреблении курительной смеси без характерного смолянистого растительного запаха конопли, вместо этого может присутствовать специфический «химический запах» жженной пластмассы; -отсутствие положительного результата иммунохимического анализа на группу THC в период «диагностического окна» - до 6 часов от потребления психоактивного вещества; -ускоренное формирование синдрома зависимости (в течение нескольких месяцев); -длительное, персистирующее или волнообразное течение патологического влечения, -высокий процент психотических расстройств или выключения сознания при потреблении вещества в анамнезе; -«запойная» форма потребления вещества; - рост толерантности в течение первых месяцев потребления вещества – преимущественно за счет учащения суточного приема вещества; - переход на потребления «порошковой» формы вещества, без растительной примеси по мере роста толерантности
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением стимуляторов (F14 -15)	Принадлежность синтетических катинонов (группа НПВ) к стимуляторам	Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), иммунохимический анализ	Инъекционное потребление вещества, короткий период интраназального потребления в анамнезе; ускоренное формирование синдрома зависимости (в течение нескольких месяцев); -длительное, персистирующее или волнообразное течение патологического влечения, -высокий процент психотических расстройств или выключения сознания при потреблении вещества в анамнезе; -отсутствие положительного результата иммунохимического анализа на группу амфетаминов в период «диагностического окна» - до 6 часов от потребления психоактивного вещества; - инъекционное сочетание с опиоидами.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ [27, 33]

1. Немедикаментозное лечение:

Психолого-психотерапевтическая и социальная помощь:

● информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП и др.);

● ведение пациента включает регулярный контроль, документирование и использование подходов ВОЗ – скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение (приложение 2): мотивационное консультирование, психологическое консультирование (индивидуальное и групповое); семейное психологическое консультирование; психологическая коррекция (индивидуальная и групповая); когнитивно-поведенческая психотерапия; терапия творческим самовыражением (арт-терапия);

● помощь социального работника для трудоустройства (опционально)

Медико-социальная реабилитация (приложение 3)

2. Медикаментозное лечение [30, 38]:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения. Назначение терапии индивидуализируется с учётом:

● типа употребляемого ПАВ (стимуляторы, синтетические каннабиноиды, опиоидоподобные вещества и др.),

● ведущего психопатологического синдрома,

● коморбидных психических и соматических заболеваний.

Противоэпилептические препараты назначаются с целью нормализации аффективных колебаний и коррекции импульсивности. Препараты выбора для пациентов с судорожным синдромом в анамнезе. Ожидаемые эффекты - снижение тревоги, стабилизация сна [38].

Нейролептики назначаются с целью купирования психотической симптоматики, коррекции поведенческих нарушений, снижения возбуждения и агрессии. Основные показания: психозы, индуцированные ПАВ; параноидные идеи; галлюцинаторные расстройства; выраженное психомоторное возбуждение; стойкая бессонница с психотическими проявлениями. Особенности амбулаторного применения: предпочтение отдается атипичным антипсихотикам, использование минимально эффективных доз, контроль метаболических побочных эффектов [24].

Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, ангедонии, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Ожидаемые клинические эффекты: улучшение мотивации; снижение риска самолечения психоактивными веществами; нормализация эмоционального фона.

Лечение тяжелой степени острой интоксикации НСО (передозировка) [28, 31-32]. Лечение передозировки следует начинать, при отсутствии сознания, явного замедления частоты дыхания (менее 10 вдохов в минуту). Применяется антидот налоксон (раствор для инъекций, назальный спрей), начальная доза 0,4-2 мг (в/в в/м, п/к) c интервалом 2-3 минуты. Может применяться интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл). Инъекции повторяют каждые 2–3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг.

Критерии эффективности налоксона (оцениваются через 1-3 минуты после болюсного введения, 5-10 минут - после инфузии):

 Восстановление вентиляции: (ЧДД ≥ 12/мин, увеличение глубины дыхания, исчезновение апноэ.)

 Рост SpO₂, нормализация газов крови.

 Улучшение сознания: от реагирования на голос → до открывания глаз, восстановления ориентировки.

 Исчезновение выраженного миоза.

 Нормализация АД, пульса.

 Отсутствие ухудшения в течение времени действия (если после введения состояние остаётся стабильным без повторного ухудшения эффект считается устойчивым). Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией (состояние после эпилептического припадка; отравление алкоголем, седативными или снотворными лекарственными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина); отравление комбинацией ПАВ; отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила); гипоксическая энцефалопатия; тяжелая черепно-мозговая травма; гипогликемия; гипергликемия; острая сердечная недостаточность) и показана вентиляция легких с применением искусственного дыхания, кислородных подушек и масок, интубация, до восстановления самостоятельного дыхания.

Агонисты опиоидов [30, 32-33] - поддерживающая терапия назначается с целью стабилизации социального функционирования при сформированной опиоидной зависимости и неэффективности абстинентно-ориентированной терапии. Тактика поддерживающей терапии агонистами опиоидов (ПТАО) для пациентов с опиоидной зависимостью указана в КП «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов».

Основные лекарственные средства:

Фармакологическая группа	МНН ЛС	Способ применения	УД
Антагонисты опиоидов	Налоксон*	Только для оказания неотложной помощи Интраназально: 4 мг (1 доза) в одну ноздрю; при отсутствии эффекта повтор каждые 2–3 минуты. Внутримышечно: начальная доза: 0,4мг; повторное введение каждые 2–3 минуты при необходимости. максимальная суточная доза до 10 мг.	А [38]
Антагонисты опиоидов	Налтрексон*	Парентерально: 380 мг внутримышечно каждые 3 недели Перорально: Стартовая доза 25мг однократно, Поддерживающая дозировка 50мг 1р/сут	А [38]
Агонисты опиоидов	Метадон	Начальная доза: 15–30 мг/сут однократно per os. Титрация: увеличение на 5-10 мг каждые 3–5 дней (отсутствие абстиненции без седации). Поддерживающая доза: 60–120 мг/сут.	А [30, 33]
Агонисты опиоидов	Бупренорфин*	Начальная доза: 2–4 мг /сут Поддерживающая доза: 8 - 24 мг /сут.	А [30, 33]

Дополнительные лекарственные средства:

Фармакологическая группа	МНН ЛС	Способ применения	УД
Антидепрессанты	Флуоксетин	Перорально 20мг 2 раза в день	С [24]
Антидепрессанты	Сертралин	Перорально 50мг - 100мг 2 раза в день	С [24]
Антипсихотические препараты (Нейролептики)	Оланзапин	Перорально 5мг- 20мг 2 раза в день	С [24]
	Кветиапин	Перорально 100мг-200мг 2 раза в день Максимальная доза 400мг в сутки	С [24]
	Рисперидон	Перорально 4мг- 6мг 2 раза в день	С [24]
Противоэпилептические препараты	Карбамазепин	Начальная доза: 200 мг 1–2 раза в сутки. Титрация: увеличение на 200 мг каждые 3–5 дней. Поддерживающая доза: 600–800 мг/сут (в 2–3 приёма). Максимальная доза: до 1200 мг/сут Коротким курсом 7-10 дней, под контролем АЛТ, АСТ	С [38]
Противоэпилептические препараты	Топирамат	стартовая доза 25 мг, увеличение на 25-50 мг в неделю, целевая доза 150-300 мг в сутки, оценка эффекта на протяжении 3 месяцев; при отсутствии эффекта снижение на 25-50 мг в неделю	С [38]

*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Алгоритм лечения [22]:

Хирургическое лечение: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Немедикаментозное лечение [11-15]:

Режим устанавливается в зависимости от психического состояния согласно Стандарту организации оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья населению Республики Казахстан);

Психолого-психотерапевтическое лечение стационарный уровень:

Этап реабилитации:

● информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП);

● программы снижения вреда;

● мотивационное консультирование;

● психологическое консультирование [13-15] (индивидуальное и групповое);

● психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);

● когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая);

● психотерапия;

● программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия);

Этап психосоциальной реабилитации:

● терапевтическое сообщество [12];

● психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем [12];

● семейная психотерапия;

● помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);

● профессионально-техническое обучение;

● программы занятий на досуге [11];

● группы самопомощи;

● обучение социальным навыкам [12].

Медико-социальная реабилитация (приложение 2)

2. Медикаментозное лечение [16-24, 38]:

Лечение острой интоксикации тяжелой степени новыми психоактивными веществами должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (см. КП Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.

Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении новых психоактивных веществ представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение, направленное на нормализацию основных жизненно важных функций [20-23]. Инфузии оправданы при клинически значимой дегидратации или электролитных нарушениях.

Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений [22-23].

Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови.

Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. [16-17, 24].

Антидепрессанты: Антидепрессанты группы SSRI (флуоксетин, сертралин) не применяются для купирования острых токсических или психотических состояний, вызванных НПВ. При подозрении на серотонинергический токсидром SSRI противопоказаны. Их назначение возможно после стабилизации состояния при наличии клинически значимого депрессивного или тревожного расстройства, сохраняющегося вне периода интоксикации [15, 20].

Седативные препараты ключевые препараты симптоматического контроля, и при необходимости медикаментозной седации — препараты первой линии. Бензодиазепины — начальные препараты выбора для лечения острого психоза, ажитации, судорог, гипертензии и гипертермии, вызванных симпатомиметиками. Для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются производные диазепама до 40- 50 мг/сутки. Седация бензодиазепинами уменьшает симпатический выброс, снижает риск аритмий/ишемии, уменьшает вероятность эскалации до рабдомиолиза/острого повреждения почек.

Лечение тяжелой степени острой интоксикации НСО (передозировка) см. выше.

Основные лекарственные средства:

Фармакологическая группа	МНН ЛС	Способ применения	УД
Антагонисты опиоидов	Налоксон*	Только для оказания неотложной помощи Интраназально: 4 мг (1 доза) в одну ноздрю; при отсутствии эффекта повтор каждые 2–3 минуты. Внутримышечно: начальная доза: 0,4мг; повторное введение каждые 2–3 минуты при необходимости. максимальная суточная доза до 10 мг.	А [28, 31]
Антагонисты опиоидов	Налтрексон*	Парентерально: 380 мг внутримышечно каждые 3 недели Перорально: Стартовая доза 25мг однократно, Поддерживающая дозировка 50мг 1р/сут	А [32]

Дополнительные лекарственные средства:

Фармакологическая группа	МНН ЛС	Способ применения	УД
Электролиты	Натрия хлорид	0,9% раствор (объем инфузии определяется индивидульно из рассчета физиологической и патологической потребности, в условиях ОАРИТ под контролем ЦВД)	В [38]
Электролиты	Глюкоза	5% раствор 200-500мл в/в капельно	В [38]
Антагонисты опиоидов	Налоксон*	Только для оказания неотложной помощи Интраназально: 4 мг (1 доза) в одну ноздрю; при отсутствии эффекта повтор каждые 2–3 минуты. Внутримышечно: начальная доза: 0,4мг; повторное введение каждые 2–3 минуты при необходимости. максимальная суточная доза до 10 мг	А [28, 31]
Антагонисты опиоидов	Налтрексон*	Парентерально: 380 мг внутримышечно каждые 3 недели Перорально: Стартовая доза 25мг однократно, Поддерживающая дозировка 50мг 1р/сут	А [32]
Антидепрессанты	Флуоксетин	20 мг 1раз в сутки перорально, в первой половине дня	С [20]
Антидепрессанты	Сертралин	Начальная доза: 25мг 1 раз в сутки перорально, увеличение дозы постепенное (минимум 7 дней) до максимальной суточной дозы 200 мг при необходимости.	С [20]
Антипсихотические препараты	Оланзапин	Начальная доза: 15 мг/сут (монотерапия) или 10 мг/сут в комбинации с другими стабилизаторами настроения. Поддерживающая доза: 5-20 мг/сут в зависимости от состояния.	С [24]
	Кветиапин	Начальная доза: старт 100 мг, далее 200, 300, 400 в дни 1-4, и далее увеличение до 800 мг к дню 6, если необходимо и переносимо. Поддерживающая доза: 400-800 мг/сут.	С [24]
	Рисперидон	По 1-2 мг 2 раза в сутки или 4-6 мг/сут однократно;	С [24]
Противоэпилептические препараты	Карбамазепин	Начальная доза: 200 мг 1–2 раза в сутки. Титрация: увеличение на 200 мг каждые 3–5 дней. Поддерживающая доза: 600–800 мг/сут (в 2–3 приёма). Максимальная доза: до 1200 мг/сут Коротким курсом 7-10 дней, под контролем АЛТ, АСТ	С [38]
Анксиолитики	Диазепам	Начальная доза: 0,1-0,2 мг на кг массы тела внутривенно, повторение с восьмичасовыми интервалами до устранения острых симптомов; Поддерживающая доза: от 5 до 30 мг в сутки 1-2 раза в сутки перорально.	С [38]

*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

3. Хирургическое лечение: нет.

4. Дальнейшее ведение: осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-203/2020 «О некоторых вопросах оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья».

5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

● полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;

● улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;

● нормализация социально-психологического статуса пациента;

● катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

● злоупотребление НПВ;

● синдром зависимости от НПВ.

Показания для экстренной госпитализации:

● острая интоксикация НПВ с делирием;

● острая интоксикация НПВ с нарушениями восприятия;

● острая интоксикация НПВ с судорогами;

● абстинентное состояние вследствие употребления НПВ, тяжелой степени;

● абстинентное состояние вследствие употребления НПВ с делирием;

● психотическое расстройство вследствие употребления НПВ.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2025
1. 1) UNODC, The challenge of New Psychoactive Substances - A technical update (United Nations publication, 2024) 2) M.H. Baumann, R. A. Glennon Neuropharmacology of New Psychoactive substances. The science behind the headlines – 2017. – 379 p. 3) Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2012. — 640 с. 4) Logan BK, Mohr ALA, Friscia M, Krotulski AJ, Papsun DM, Kacinko SL, Ropero-Miller JD, Huestis MA Reports of Adverse Events Associated with Use of Novel Psychoactive Substances, 2013-2016: A Review.// J Anal Toxicol. 2017 Sep 1;41(7):573-610 5) Stanciu CN, Penders TM, Gnanasegaram SA, Pirapakaran E, Padda JS, Padda JS. The Behavioral Profile of methylenedioxypyrovalerone (MDPV) and α-pyrrolidinopentiophenone (PVP) - A Systematic Review. Curr Drug Abuse Rev. 2017 Mar 21. 6) Scherbaum N, Schifano F, Bonnet U Pharmacopsychiatry. New Psychoactive Substances (NPS) - a Challenge for the Addiction Treatment Services. 2017 May;50(3):116-122 7) Cooper ZD Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and Withdrawal // Curr Psychiatry Rep. 2016 May;18(5):5 8) Monte AA, Calello DP, Gerona RR, Hamad E, Campleman SL, Brent J, Wax P, Carlson RG; ACMT Toxicology Investigators Consortium (ToxIC). Characteristics and Treatment of Patients with Clinical Illness Due to Synthetic Cannabinoid Inhalation Reported by Medical Toxicologists: A ToxIC Database Study. J Med Toxicol. 2017 Jun;13(2):146-152. doi: 10.1007/s13181-017-0605-9. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28397128; PMCID: PMC5440319. 9) Martinotti G, Santacroce R, Papanti D, Elgharably Y, Prilutskaya, Corazza O. Synthetic Cannabinoids: Psychopharmacology, Clinical Aspects, Psychotic Onset.// CNS Neurol Disord Drug Targets. 2017;16(5):567-575. 10) Marusich JA, Lefever TW, Blough BE, Thomas BF, Wiley JL. Pharmacological effects of methamphetamine and alpha-PVP vapor and injection. // Neurotoxicology. 2016 Jul;55:83-91 11) The ASAM National Practice Guideline for the Treatment of Opioid Use Disorder: 2020 Focused Update. Journal of Addiction Medicine 14(2S):p 1-91, March/April 2020. | DOI: 10.1097/ADM.0000000000000633 12) British Columbia Centre on Substance Use, BC Ministry of Health, and BC Ministry of Mental Health and Addictions. A Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder. Published November 2023. Available at: https://www.bccsu.ca/opioid-use-disorder/ 13) Solomon D, Guirguis A (2024), "Exploring healthcare professional’s engagements and experiences towards people who use new psychoactive substances in different addiction and mental healthcare services". Advances in Dual Diagnosis, Vol. 17 No. 4 pp. 109–122, doi: https://doi.org/10.1108/ADD-02-2024-0004 14) Zakhidova G, Pikirenia U, Syunyakov T, Prilutskaya M. Motives for New Psychoactive Substances Consumption among Young Adults in Uzbekistan: A Qualitative Study Protocol. Consort Psychiatr. 2025 Mar 11;6(1):37-46. doi: 10.17816/CP15531. PMID: 40927414; PMCID: PMC12416561. 15) Csaszar, F., B. Erdos, M., Ellis, R., Kelemen, G., & Javor, R. (2024). Novel Psychoactive Substance Use and Psychological Trauma: A Multimethodological Analysis. Substance Use & Misuse, 59(12), 1722–1730. https://doi.org/10.1080/10826084.2024.2369181 16) Srivastava AB, Mariani JJ, Levin FR. New directions in the treatment of opioid withdrawal. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1938-1948. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30852-7. PMID: 32563380; PMCID: PMC7385662. Int J Mol Sci. 2024 Aug 31;25(17):9484. doi: 10.3390/ijms25179484. PMID: 39273431; PMCID: PMC11395625. 17) Ricci, V.; Chiappini, S.; Martinotti, G.; Maina, G. Substance-Specific Treatment Responses and Resistance Patterns in Induced Psychoses: A Scoping Review of Antipsychotic Efficacy. Healthcare 2025, 13, 3210. https://doi.org/10.3390/healthcare13243210 18) Krotulski AJ, Mata DC, Smith CR, Palmquist-Orlando KB, Modell C, Vikingsson S, Truver MT. Advances in analytical methodologies for detecting novel psychoactive substances: a review. J Anal Toxicol. 2025 Mar 10;49(3):152-169. doi: 10.1093/jat/bkae098. PMID: 39786399. 19) Гофенберг М. А., Уразаев Т. Х., Дворская О. Н. Мониторинг результатов химикотоксикологических исследований наркотических средств в Свердловской области в 2021-2023 годах. Медицина 2024; 12(2): 48-63 20) Sergio De Filippis, Giovanni Martinotti, Ferdinando Nicoletti, Andrea Mastrostefano, Giada Trovini, Anna Pugliese and Marco Di Nicola. Major Depression in Comorbidity with Substance use Disorders: Patients’ Features and Clinical-Neurobiological Rationale of Antidepressant Treatments. Volume 23, Issue 3, 2025. Page: [256 - 275] DOI: 10.2174/1570159X22666240827165327 21) Mosca, A.; Chiappini, S.; Miuli, A.; Cavallotto, C.; Pettorruso, M.; Martinotti, G.; Schifano, F. Clinical Management of Synthetic-Cannabinoid-Induced Psychosis: A Systematic Review of Treatment Strategies and Outcomes. Brain Sci. 2025, 15, 1006. https://doi.org/10.3390/brainsci15091006 22) Schatzberg A and Nemeroff CB. Textbook of Psychopharmacology, 6th edition. American Psychiatric Association Publishing. 2024. 23) Maillot, A., Guyon, J., Ma-Tsi-Leong, M. et al. Clinical and toxicological epidemiology of intoxications by new psychoactive substances in Reunion Island. Int J Emerg Med 18, 260 (2025). https://doi.org/10.1186/s12245-025-01055-3 24) Meltzer HY, Gadaleta E. Contrasting Typical and Atypical Antipsychotic Drugs. Focus (Am Psychiatr Publ). 2021 Jan;19(1):3-13. doi: 10.1176/appi.focus.20200051. Epub 2021 Jan 25. PMID: 34483761; PMCID: PMC8412155. 25) Schaffer DH, Richards JR. Sympathomimetic Toxicity. 2025 Feb 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 28613508. 26) New psychoactive substances – the current situation in Europe (European Drug Report 2024) https://www.euda.europa.eu/publications/european-drug-report/2024/new-psychoactive-substances_en 27) Pharmacotherapy of Patients Taking New Psychoactive Substances: A Systematic Review and Analysis of Case Reports https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2021.669921/full 28) Link HM, Jones H, Miller L, Kaltenbach K, Seligman N. Buprenorphine-naloxone use in pregnancy: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Aug;2(3):100179. 29) New Psychoactive Substances Toxicity: A Systematic Review of Acute and Chronic Psychiatric Effects https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39273431/ 30) «Drug misuse in over 16s: opioid detoxification» Clinical guideline NICE Last reviewed: 9 December 2024 https://www.nice.org.uk/guidance/cg52 31) Dietze P, Jauncey M, Salmon A, Mohebbi M, Latimer J, van Beek I, McGrath C, Kerr D. Effect of Intranasal vs Intramuscular Naloxone on Opioid Overdose: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1914977. 32) Trivedi MH, Walker R, Ling W, et al. Bupropion and Naltrexone in Methamphetamine Use Disorder. N Engl J Med 2021; 384:140. Levander XA, Carmody T, Cook RR, et al. A gender-based secondary analysis of the ADAPT-2 combination naltrexone and bupropion treatment for methamphetamine use disorder trial. Addiction 2023; 118:1320. 33) Opioid agonist treatment Guiding principles for legislation and regulations, 2017 34) Jolanta B. Zawilska, Piotr Adamowicz, Marta Kurpeta, Jakub Wojcieszak, Non-fentanyl new synthetic opioids – An update, Forensic Science International, Volume 349, 2023, https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2023.111775. 35) Lucyk, S. N., & Nelson, L. S. (2017). Novel Synthetic Opioids: An Opioid Epidemic Within an Opioid Epidemic. Annals of Emergency Medicine, 69(1), 91–93. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.08.445. 36) Giorgetti, A., Große Perdekamp, M., Franchetti, G. et al. Intoxications involving methoxyacetylfentanyl and U-47700: a study of 3 polydrug fatalities. Int J Legal Med 138, 1801–1811 (2024). https://doi.org/10.1007/s00414-024-03263-7. 37) Albores-García D, Cruz SL. Fentanyl and other New Psychoactive Synthetic Opioids. Challenges to Prevention and Treatment. Rev Invest Clin. 2023;75(3):93-104. doi: 10.24875/RIC.23000109. PMID: 37441771. 38) BMJ Best Practice «Opioid use disorder» Last updated: 12 Nov 2025 https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/200 39) Specka, M., Kuhlmann, T., Bonnet, U., Sawazki, J., Schaaf, L., Kühnhold, S., Steinert, R., Grigoleit, T., Eich, H., Zeiske, B., Niedersteberg, A., Steiner, K., Schifano, F., & Scherbaum, N. (2022). Novel Synthetic Opioids (NSO) Use in Opioid Dependents Entering Detoxification Treatment. Frontiers in Psychiatry, 13, 868346. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.868346. 40) New Synthetic Opioids Use among Patients in Treatment for an Opioid Use Disorder in Barcelona Maria Alías-Ferri Emilia Marchei Roberta Pacifici Simona Pichini Manuela Pellegrini Eur Addict Res (2022) 28 (5): 323–330, https://doi.org/10.1159/000524011. 41) Mannes ZL, Livne O, Knox J, Hasin DS, Kranzler HR. Prevalence and correlates of DSM-5 opioid withdrawal syndrome in U.S. adults with non-medical use of prescription opioids: results from a national sample. Am J Drug Alcohol Abuse. 2023 Nov 2;49(6):799-808. doi: 10.1080/00952990.2023.2248646. Epub 2023 Dec 11. PMID: 37948571; PMCID: PMC10867630. 42) Kosten TR, Baxter LE. Review article: Effective management of opioid withdrawal symptoms: A gateway to opioid dependence treatment. Am J Addict. 2019 Feb;28(2):55-62. doi: 10.1111/ajad.12862. Epub 2019 Jan 31. PMID: 30701615; PMCID: PMC6590307.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Наименование организации разработчика: РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Пофамильный список разработчиков клинического протокола с указанием квалификационных данных:

1) Садвакасова Гульмира Амиргалиевна – врач психиатр высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.

2) Прилуцкая Мария Валерьевна – врач психиатр высшей квалификационной категории, PhD, ассоциированный профессор кафедры персонализированной медицины, НАО «Медицинский университет Семей».

3) Черченко Надежда Николаевна – врач психиатр (нарколог), PhD, отдел научного менеджмента и образования РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.

4) Сексенова Жания Хамитовна - врач психиатр (нарколог), информационно-аналитический и мониторинговый центр РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.

5) Абетова Айгулим Абдурасуловна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела менеджмента и образования РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК, врач психиатр высшей квалификационной категории, врач психиатр.

6) Измаилова Найля Тохтаровна – доктор медицинских наук, академический профессор АО «Caspian University».

7) Есимов Наби Болатович – врач психиатр высшей квалификационной категории, PhD, MBA, заместитель директора по медицинской части КГП на ПХВ «Центр психического здоровья» УОЗ г. Алматы.

8) Тлеубаева Шайзат Мухаметкаировна – врач психиатр высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.

9) Куржикбаев Данияр Бахытжанович – врач психиатр высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.

10) Бихерт Мария Евгеньевна – врач клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.

Информация о наличии/отсутствия конфликта интересов: нет.

Данные рецензентов:

Ешимбетова Саида Закировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Казахстанско-Российского медицинского университета.

Павленко Валерий Петрович – доктор медицинских наук, доцент по курсу психиатрии и наркологии НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марат Оспанова».

Указание условий пересмотра клинического протокола:

1) пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности;

2) включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии.

Приложение 1

2.3 Дифференциальный диагноз острой интоксикации НПВ

Признаки / Состояния	Интоксикация синтетическими стимуляторами	Интоксикация галлюциногенами	Отравление антихолинергическими веществами	Синдром отмены (седативные, этанол, бензодиазепинами)	Интоксикация синтетическими опиоидами	Интоксикация синтетическими каннабиноидами	Тиреотоксикоз	Феохромоцитома	Острый приступ параноидной шизофрении
Психомоторное возбуждение	+++	++	++	++ (особенно при отмене БЗД)	- седация, ступор	++	++	++	+/++
Галлюцинации	++ (чаще тактильные, зрительные)	+++ (зрительные)	++ (часто зрительные, фрагментарные)	+	-	++ (зрительные, слуховые)	+	+/-	+++ (параноидные бредовые идеи и слуховые галлюцинации)
Дилатация зрачков	+++	++	+++	+ (при отмене опиатов – миоз, при отмене бензодиазепинов – мидриаз)	- характерен миоз	+/++	++	++	+
Гипертермия	++	+	++	+/-	-	+/++	++	++	+/-
Тахикардия	+++	+	++	++	-	++	+++	+++	+
Артериальное давление	↑↑	N / ↑	↑	↑ (особенно при отмене алкоголя)	↓	↑	↑↑	↑↑↑ (пиковые кризы)	N / ↑
Потоотделение	+++	+/-	-	++ (особенно при отмене алкоголя)	-	+/-	++	++	+/-
Кожные признаки	-	иногда пилоэрекция	Сухость кожи, покраснение	Потливость, тремор	+/- цианоз	Возможна гиперемия, высыпания	Тонкая, влажная	Бледность, потливость	-
Сухость во рту	+	+/-	+++	+/-	-	++	+	+	-
Агрессия / враждебность	+++	+/-	++	++	-	+/++	+/-	+/-	+++
Судороги	+ (в высоких дозах)	+/-	++	+++	+/-	+ (при передозировке)	+/-	+/-	+/-
Бред / паранойя	++	++	+	+	-	++	+/-	+/-	+++
Наличие соматического заболевания в анамнезе	-	-	-	+ (при длительном приеме)	+ (при длительном приеме)	-	+ (зоб, похудание)	+ (опухоль надпочечника)	-
Ответ на нейролептики	Чаще положительный	Частично положительный	Частично положительный	Эффект есть, но осторожно	Частично положительный; предпочтительна налоксоновая проба	Часто положительный	Низкий эффект	Низкий эффект	Часто положительный

Обозначения:
– отсутствие признака;
+слабая выраженность;
++ умеренная выраженность;
+++ выраженная симптоматика;
N – норма

Приложение 2

МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.

Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.

Основная цель МК - помочь лицу изучить и решить проблему амбивалентности (одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения) с тем, чтобы выявить и усилить мотивацию к изменениям. Медицинские работники могут использовать подход МК при предоставлении медицинской помощи, в частности, при создании плана медицинской помощи, который помогает лицам в определении их личных целей.

Пять принципов мотивационного интервьюирования:

1. Выражать эмпатию через рефлексивное слушание.

2. Развивать противоречие между целями и ценностями пациента, и результатами его нынешнего поведения.

3. Избегать аргументации и директивной конфронтации.

4. Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление пациента, чем использовать прямую конфронтацию.

5. Повышать самоэффективность и оптимизм.

Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.

Шесть стадий изменения

1) предваряющая стадия

2) размышление

3) подготовка

4) активное действие

5) сохранение результата

6) продолжение сохранения результата или рецидив

Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.

Стадии изменения	Описание	Задачи и навыки консультанта
Предваряющая стадия	Пациент еще не верит в то, что проблема существует и, следовательно, не думает об изменении своего поведения.	● Повысить степень осознания пациентом проблемы ● Оценить потребности, предоставить образовательную информацию по поводу здоровья пациента и здорового образа жизни ● Связать поведение пациента с последствиями для здоровья ● Использовать эмпатию и рефлексивное слушание для переключения энергии пациента на размышление.
Размышление	Пациент осознает, что проблема действительно существует, и думает о целесообразности изменения поведения, включения в лечение. Необходимо осознать положительные стороны изменения поведения (лечения).	● Помочь пациенту принять решение в форме, свободной от конфронтации ● Оценить степень желания изменения и имеющиеся препятствия.
Подготовка	Пациент принял решение измениться в ближайшем будущем	Повысить самоэффективность пациента, поддержать принятое решение к действию
Активное действие	Пациент начал процесс изменения путем уменьшения или прекращения приема психоактивного вещества или изменения другой формы зависимого поведения	● Повысить самоэффективность пациента, поддержать даже самые малые успехи ● Еще раз уточнить цели, определить потребности пациента ● Поддержать пациента
Сохранение результата (поддержание)	Пациент достиг своих целей и сохраняет изменение в поведении	● Сохранять интерес путем обеспечения дальнейшего поддерживающего наблюдения ● Подкреплять успехи пациента ● Помогать пациенту лучше понять и применять стратегии профилактики рецидивов
Рецидив	Пациент попытался совершить изменение, но оказался неспособным поддержать достигнутое	● Подкрепить самоэффективность пациента ● Предоставить необходимую информацию, перейти на подходящую стадию процесса изменения.

КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.

Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.

Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента.

Responsibility. Ответственность за изменения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным, нежели пассивным в принятии собственных мотивационных решений.

Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.

Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.

Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.

Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

КВ по изменению образа жизни может эффективно использоваться в работе с лицами, подвергающимися риску или испытывающими расстройства патологического влечения к азартным играм, для выявления текущих или потенциальных проблем и мотивации лиц к изменению своего поведения.

КВ применимо ко всем медицинским работникам в любых практических условиях, когда при проведении комплексной оценки могут иметься ограниченное время, знания и ресурсы. Это ограниченное по времени вмешательство, чтобы помочь лицам изучить преимущества и недостатки изменения поведения. Частота, количество и продолжительность сеансов КВ, которые проходят отдельные лица, варьируют в среднем от одного до четырех сеансах продолжительностью от 5 до 30 минут с обученными специалистами.

Основные методы индивидуальной и групповой работы

(врач-психотерапевт, психолог)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Минимум – 6-15 сеансов. Цель – формирование устойчивых навыков трезвого поведения и предотвращение рецидивов.

Основные задачи: выявление триггеров (стрессы, конфликты, социальные ситуации), провоцирующих употребление; осознание дезадаптивных убеждений («я смогу контролировать», «немного не повредит»); тренинг совладания с тягой и стрессом; тренинг отказа от предложений выпить; функциональный анализ эпизодов употребления (что предшествовало, последствия, чувства, решения); развитие альтернативных видов деятельности, не связанных с употреблением НПВ.

Семейная терапия

Проводится 10-30 сессий с привлечением хотя бы одного из членов семьи.

Цель: восстановление здоровых коммуникаций, формирование поддержки трезвости, снижение конфликтности и стресса.

Семья вовлекается в лечение как терапевтический ресурс, что снижает риск рецидива и повышает эффективность восстановления.

Обучение техникам осознанности и релаксации

Применяются дыхательные, медитативные, мышечные и визуализационные практики. Цель: научить пациента снижать уровень тревоги и внутреннего напряжения, предотвращая импульсивное употребление НПВ.

Терапия творческим самовыражением

Арт-терапия, музыкотерапия, библиотерапия и другие формы творчества применяются как вспомогательные методы для эмоциональной стабилизации, укрепления самооценки и мотивации к трезвости.

Многомерная семейная терапия (ММСТ)

Подходит для подростков и молодых взрослых. Фокус на укрепление семейных связей, обучение навыкам самоконтроля, развитию социально позитивного поведения и профилактике употребления психоактивных веществ.

Приложение 3

1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Психотерапевтическая и психосоциальная помощь взрослым в ППР, вследствие употребления ПАВ включает в себя:

1) психологическое консультирование;

2) когнитивно-поведенческую терапию;

3) индивидуальную психотерапию;

4) групповую психотерапию;

5) социально-психологические тренинги;

6) работу с волонтерами-консультантами (зависимыми от ПАВ, успешно прошедшими полный курс медико - социальной реабилитации, находящимися в ремиссии 1 (один) год и более, прошедшими специальные курсы подготовки консультантов программ медико - социальной реабилитации зависимых от ПАВ);

7) терапию занятостью;

8) оздоровительные и спортивные занятия;

9) собственную волонтерскую практику;активный досуг;

10) встречи и общение со значимыми другими лицами;

11) юридическое консультирование;

12) противорецидивные тренинги.

Периодичность и продолжительность указанных мероприятий определяется лечащим врачом в соответствии с психическим состоянием пациента и распорядком дня.

Длительность психотерапевтической и психосоциальной помощи взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 4 (четырех) месяцев.

2. Организация медико-социальной реабилитации лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Медико-социальная реабилитация взрослых с ППР, вследствие употребления ПАВ включает:

1) индивидуальную психотерапию;

2) групповую психотерапию;

3) психологическое консультирование;

4) социально-психологические тренинги;

5) работу с консультантами-волонтерами;

6) терапию средой;

7) трудотерапию;

8) социальное обучение;

9) терапию занятостью;

10) оздоровительные и спортивные занятия;

11) собственную волонтерскую практику;

12) групповые мероприятия терапевтического сообщества;

13) активный досуг;

14) встречи и общение со значимыми другими лицами;

15) вовлечение в анонимные сообщества;

16) противорецидивные тренинги.

Длительность медико-социальной реабилитации взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 9 (девяти) месяцев.

3. Поддерживающее лечение лиц, подвергавшихся принудительному лечению, после выписки из организации, оказывающей медицинскую помощь в области психического здоровья, амбулаторный уровень

При поддерживающем лечении лиц с ППР, связанными с употреблением ПАВ, врач психиатр (нарколог) составляет индивидуальный план лечения и индивидуальную программу реабилитации.

Индивидуальный план лечения и индивидуальная программа реабилитации может включать:

1) диагностические методики: анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма, тестирование на ВИЧ, экспериментально-психологическая диагностика, определение качества жизни и социального функционирования, клинико-биохимическая диагностика, нейрофизиологическая диагностика;

2) медикаментозную терапию: психофармакотерапия, симптоматическая терапия, терапия коморбидной патологии, антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов;

3) консультативные методики: медицинское, психологическое и социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ и созависимых лиц;

4) тренинговые методики: мотивационные тренинги на продолжение поддерживающей противорецидивной терапии, по формированию адаптационных навыков и стрессоустойчивости, по формированию свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ;

5) психотерапевтические методики: индивидуальная и групповая психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва

Прикреплённые файлы

1. ( Психические_и_поведенческие_расстройства,_вызванные_употреблением_новых_психоактивных_веществ_2025.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Отправить файл себе на почту

Внимание!