Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода

У 3-5% пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер. Как факторы риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1–13].

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2022 г. в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки, 23 364 пациента умерли от этого заболевания [14].

• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела толстой кишки [16].

• При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis-T1N0M0) рекомендуется рассмотреть возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки)) [43, 44].

• ≥G3,
• поражение краев резекции,
• лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,
• IV уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки).

• При резектабельном локализованном и местно-распространенном раке ободочной кишки I-III стадий (Т1sm2-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на 1-м этапе проводить хирургическое лечение; объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли [46].

• При нерезектабельном раке ободочной кишки (сТ4N0–2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные медицинские организации, в которых имеется опыт лечения данной группы пациентов, для повторной оценки возможности удаления опухоли [48].

• При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или легких (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0-резекции метастазов рака ободочной кишки в печени или легких, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проводить резекцию указанных органов с метастазами (Резекция печени атипичная, Резекция сегмента (сегментов) печени, Гемигепатэктомия, Радиочастотная абляция, термоабляция, криодеструкция опухолей печени, «Резекция легкого (более одной доли»), Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) видеоторакоскопическое) [16, 49–51, 125].

• Рекомендуется тактику лечения всех пациентов с изолированным метастатическим поражением печени/легких на врачебном консилиуме обсуждать совместно с врачами-торакальными хирургами или абдоминальными врачами-хирургами, или врачами-хирургами, специализирующимися на хирургии печени, с целью корректной и своевременной оценки резектабельности метастатических очагов [16, 52, 53].

• При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется их хирургическое удаление, при этом в случае функциональной переносимости предпочтение отдается одномоментным хирургическим вмешательствам [16, 49–52].

• При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения резекции в объеме R0 или R1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 мес. лечения по схеме FOLFOX, XELOX, применение аналогов пиримидинов в монорежиме) [54, 55].

• При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, цель которой – достижение объективного эффекта и переход нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI) [16, 42,54, 57, 58, 111–113].

• При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии или амплификации Her/2 и отсутствия MSI рекомендуется рассмотреть возможность добавления к химиотерапии (режимы FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI) цетуксимаба** или панитумумаба** независимо от локализации первичной опухоли [16, 39–42, 57].

• При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае наличия мутации RAS рекомендовано рассмотреть возможность добавления бевацизумаба** к режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли [16, 39, 42, 59].

• При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации BRAF и отсутствии MSI рекомендовано добавление бевацизумаба** к режимам химиотерапии FOLFOX, XELOX, FOLFIRI или FOLFOXIRI независимо от локализации первичной опухоли [16, 57, 58].

• При потенциально резектабельных метастазах при MSI рекомендовано назначение в 1-й линии комбинации ниволумаба** и ипилимумаба** или, при отсутствии мутаций в генах RAS, пембролизумаба**, ниволумаба** или #пролголимаба** в монорежиме до прогрессирования или перехода опухоли в резектабельное состояние. Также допустима комбинация режимов FOLFOX или XELOX с ниволумабом** или пембролизумабом**. Оптимальная продолжительность иммунотерапии после выполнения R0-резекции точно не определена, но при удовлетворительной переносимости рекомендуется продолжать до 1 года с учетом предоперационного этапа [137, 138, 249].

• При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) с добавлением или без добавления таргетных препаратов (цетуксимаб**, панитумумаб**, бевацизумаб**) [16] или, при MSI, монотерапии анти-PD1-антителами – ниволумабом** или пембролизумабом** или #пролголимабом** – в монорежиме, или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба** [137, 138, 249].

• В случае метахронных резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печени или легких или при резектабельных рецидивах рекомендуется проводить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 мес (FOLFOX или XELOX или аналогами пиримидинов) или периоперационную химиотерапию в режимах FOLFOX или XELOX (в течение 3 мес до операции и 3 мес после нее), если ранее адъювантная химиотерапия не проводилась или с момента ее окончания прошло более 12 мес. В остальном лечение проводят в соответствии с принципами, описанными выше [16, 55, 56].

• При раке ободочной кишки у функционально-неоперабельного пациента (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения либо симптоматической терапии (см. раздел 3.3). Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы [60, 114, 115].

• При рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения [61, 62]; при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия (см. раздел 3.3).

• Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется при:
  • тубулярно-ворсинчатых аденомах с дисплазией эпителия тяжелой степени;
  • аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого и подслизистого слоев по данным эндоскопического УЗИ;
  • аденокарциномах с умеренной или высокой степенью дифференцировки [16, 29].

• низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;
• лимфоваскулярная инвазия;
• признаки инвазии ножки полипа, инвазии за пределы подслизистого слоя.

• эндоскопическая полипэктомия (Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое);
• эндоскопическая подслизистая резекция (Эндоскопическая резекция слизистой толстой кишки).

• Не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника [63].

• Рекомендуется при технической доступности и наличии хирургической бригады соответствующей квалификации проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки с использованием лапароскопического доступа [29, 64–67, 116].

• Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a. ileocolica, a. colica dextra, а также a. colica media у основания либо правой ветви a. colica media [64–67].

• Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объеме хирургического вмешательства принимать индивидуально, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространенности опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, расширенная право- или левосторонняя гемиколэктомия (в зависимости от более точной локализации опухоли) [62–65].

• Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомию с лигированием a. colica sinistra у места отхождения, а также левой ветви a. colica media либо самой a. colica media у места отхождения [64–67].

• Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (Обструктивная резекция сигмовидной кишки) (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии [64–67].

• Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки (Комбинированная резекция сигмовидной кишки с резекцией соседних органов) или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания либо непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии [64–67].

• Рекомендуется соблюдение края резекции ≥5 см от опухоли при операциях по поводу рака ободочной кишкии ректосигмоидного отдела толстой кишки [64–67].

• Рекомендуется выявлять факторы риска прогрессирования у пациентов со II стадией заболевания с целью определения прогноза и выбора адъювантного лечения [47].

• Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию пациентам с раком pT4N0 или рТ1-4N+, а также она может быть рекомендована пациентам с раком ободочной кишки pТ3N0M0 и факторами неблагоприятного прогноза (низкой степенью дифференцировки, лимфоваскулярной/периневральной инвазией, при проведении операции в условиях кишечной непроходимости/перфорации/перитонита, при операции с неадекватным объемом лимфодиссекции (если изучено <12 лимфатических узлов), tumor-budding (BD3), уровне РЭА >5 нг/мл до операции или >2,5 нг/мл после операции, наличие позитивных смывов с брюшины или наличие циркулирующей опухолевой ДНК после операции) [47].

• При раке ободочной кишки pТ3N0M0 с единственным фактором неблагоприятного прогноза при неизвестном статусе MSI или при микросателлитной стабильности рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии аналогами пиримидина в монорежиме в течение 6 мес (которые можно применять в различных вариантах: инфузионный (режим de Gramont) или перорально (капецитабин**) (табл. 3 или по схеме XELOX в течение 3 мес. При MSI в случае pТ3N0M0 (при лимфоваскулярной инвазии и / или G3) рекомендуется наблюдение. При MSI в случае pТ3N0M0 (при изучении менее 12 лимфоузлов (данных по риску прогрессирования при изучении менее 20 лимфоузлов не представлено в литературе), наличии периневральной инвазии, R1 резекции) рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. При MSS в случае pТ3N0M0 и при сочетании с 2 и более неблагоприятными факторами прогноза рекомендуется адъювантная химиотерапия по схеме XELOX в течение 3 мес. или по схеме FOLFOX в течение 6 мес. [12, 47, 71, 72].

• При раке ободочной кишки pТ4N0M0 вне зависимости от статуса MSI рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX в течение 3 мес или по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания [73].

• Пациентам со стадией pT1-3N1M0 рака ободочной кишки рекомендуется проводить адъювантную химиотерапию по схеме XELOX в течение 3 мес либо по схеме FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания [73].

• При раке ободочной кишки рN2 или рT4N1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии по схеме XELOX или FOLFOX в течение 6 мес с целью снижения риска прогрессирования заболевания [73].

• При проведении адъювантной химиотерапии и отсутствии медицинских противопоказаний рекомендуется 1-й курс адъювантной химиотерапии проводить не позднее 8 недель с даты хирургического вмешательства [255].

• Пациентам со злокачественными опухолями толстой кишки рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствии с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии [165].

• У пациентов с нерезектабельными метастазами и малосимптомной первичной опухолью рекомендуется не удалять первичную опухоль [142].

• Рекомендуется у отдельных пациентов с малосимптомным процессом (в объективном состоянии, оцениваемом в 0-1 балл по шкале Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) (приложение Г4)) при невозможности назначения в терапии 1-й линии иринотекана** или оксалиплатина** назначать в качестве 1-й линии монотерапию аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргетных препаратов в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли (табл. 4). При прогрессировании заболевания рекомендуется рассмотреть возможность добавления к режиму оксалиплатина**, а в 3-й линии – иринотекана** в редуцированных дозах [16, 76–78]. При MSI возможно назначение в первой линии пембролизумаба**, ниволумаба**, #пролголимаба** в монорежиме или комбинации ипилимумаба** с ниволумабом** [249].

• Пациентам с удовлетворительным соматическим статусом рекомендуются и другие возможные варианты 1-й линии химиотерапии – применение двойных комбинаций препаратов FOLFOX, XELOX или XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI (расшифровка схем представлена в табл. 3-6) на протяжении не менее 3-4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина [16, 79].

• У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (ECOG 1-2) и обширной диссеминацией рекомендуется использование в 1-й линии двойных комбинаций препаратов (FOLFOX, XELOX или XELIRI, FOLFIRI) на протяжении не менее 3-4 мес с последующей возможной поддерживающей терапией аналогами пиримидина [16, 79].

• У пациентов с MSI в 1-й линии рекомендуется назначить пембролизумаб** или ниволумаб** или #пролголимаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом** [137, 138, 249].

• Ослабленным пациентам с оценкой состояния >2 баллов по шкале ECOG рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия аналогами пиримидина с добавлением или без добавления таргетной терапии в зависимости от мутационного статуса и локализации первичной опухоли или симптоматическая терапия; пациентам с MSI можно назначить пембролизумаб** или ниволумаб** в монорежиме или комбинацию ипилимумаба** с ниволумабом** [16].

• Рекомендуется к режимам химиотерапии на основе иринотекана**, оксалиплатина**, фторурацила** и капецитабина** при неоперабельном генерализованном раке толстой кишки рассмотреть возможность добавления МКА: бевацизумаба**, цетуксимаба** или панитумумаба**, что увеличивает продолжительность жизни [16, 81, 117].

• Во 2-й и последующих линиях терапии при наличии в опухоли MSI рекомендована, если ранее не проводилась, монотерапия ниволумабом** или пембролизумабом** в монорежиме или комбинацией ниволумаба** и ипилимумаба**. Последний вариант характеризуется большей частотой получения объективного ответа, однако данные о сравнении отдаленных параметров выживаемости в научной литературе не представлены [82–84]. При отсутствии прогрессирования возможно прекратить лечение после 1 года терапии анти-PD1-атителами [167].

• У пациентов с функциональным статусом ECOG по шкале 0-1 с прогрессированием или непереносимостью на оксалиплатине**, иринотекане** и аналогах фторпиримидинов, бевацизумабе** и анти-EGFR антителах (по показаниям) рекомендуется назначение препарата регорафениба** (ESMO-MCBS 1 балл). Рекомендуется начинать терапию регорафенибом** в следующем режиме: #80 мг/сут р.о. – 1-я неделя, #120 мг/сут р.о. – 2-я неделя, #160 мг/сут р.о. – 3-я неделя, затем – 1 нед перерыв. Эскалация дозы возможна только при удовлетворительной переносимости препарата [214].

• Во 2-й и последующих линиях терапии при гиперэкспрессии или амплификации гена Her-2/neu и отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF рекомендовано назначение комбинаций #трастузумаба** и #лапатиниба** или #трастузумаба** и #пертузумаба** (табл. 5) [132, 133].

• В 3-й и последующих линиях терапии рекомендовано повторное назначение режимов химиотерапии с добавлением или без добавления таргетной терапии, которые были эффективны в ранее проведенных линиях лечения [154, 215].

• Рекомендуется при мутациях в гене BRAF в качестве 1-й линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний назначать режим FOLFOXIRI или FOLFOX в комбинации с применением МКА бевацизумаба** или BRAF инигибитор + анти-EGFR-антитела + mFOLFOX6[58, 155, 245].

• Длительные (свыше 6 часов) инфузии фторурацила** рекомендовано проводить через центральный венозный доступ с использованием инфузоматов [88].

• Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта (Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуля-ции», «Остановка кровотечения эндоскопическая с использованием термокоагуляции», «Эндоскопическая остановка кровотечения с помощью лазерной фотокоагуляции»), системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство [89].

• При опухолевом стенозе рекомендуется эндоскопическое стентирование зоны опухолевого (Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе) стеноза или оперативное лечение [89, 90].

• Для лечения хронического болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии (Дистанционная лучевая терапия опухолей ободочной кишки), медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии (Местная анестезия) в зависимости от причины болевого синдрома [89].

• При лечении асцита рекомендуется рассмотреть возможность применения лапароцентеза [91].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии препаратами с эметогенным побочным действием пациентам рекомендуется проведение профилактики и лечения тошноты и рвоты [1, 2].

• У пациентов с метастатическим поражением костей рекомендуется профилактика и лечение костных осложнений [4].

• Пациентам рекомендуется профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений [6-8].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение фебрильной нейтропении и инфекционных осложнений [10-12].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется коррекция гепатотоксичности [14, 15].

• При проведении пациентам противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется профилактика и лечения кардиоваскулярных осложнений [17-20].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение дерматологических реакций [22].

• Для поддержания метаболических резервов организма онкологического пациента и повышения его устойчивости к лечению (хирургическому, лекарственному, лучевому) рекомендована нутритивная поддержка. Выбор метода нутритивной поддержки определяется различными видами нарушений питания у пациента. Может быть рекомендована установка назогастральной, назоинтестинальной, чрескожной, эндоскопической, лапароскопической, лапаротомной стомы, эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, паллиативная лучевая терапия [24, 25].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение нефротоксичности [27-29].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение иммуноопосредованных нежелательных явлений [31-34].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение мукозитов [36, 37].

• Пациентам рекомендуется лечение анемии, которая возникает как симптом злокачественного новообразования и как нежелательное явление при проведении противоопухолевой лекарственной терапии [39, 40].

• При проведении лечения пациентам рекомендуется лечение синдрома анорексии-кахексии [42].

• При проведении пациентам цикловой противоопухолевой лекарственной терапии с включением непрерывных длительных (свыше 6 часов) инфузий противоопухолевых препаратов (фторурацила**, доксорубицина** и т.д.) или при неудовлетворительном состоянии периферических вен рекомендуется использование центрального венозного доступа и инфузионных помп [44].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение экстравазатов противоопухолевых препаратов. При планировании противоопухолевой лекарственной терапии важен выбор сосудистого доступа для профилактики экстравазации противоопухолевых препаратов [46].

• При проведении противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется лечение хронического болевого синдрома [48].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение инфузионных реакций [50].

• При проведении терапии пациентам рекомендуется мониторинг и лечение реактивации/обострения хронических вирусных гепатитов [52].

• При проведении противоопухолевой лекарственной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение неврологических осложнений [54].

• При проведении противоопухолевой гормональной терапии пациентам рекомендуется профилактика и лечение гормоноопосредованных побочных явлений [56].

• Пациентам при раке поджелудочной железы рекомендуется заместительная ферментная терапия в случае секреторной недостаточности [58].

• Рекомендуется при наличии показаний не отказывать пациентам, завершившим лечение по поводу рака ободочной кишки в проведении заместительной гормональной терапии, использовании оральных контрацептивов, любых видов санаторно-курортного лечения, физиотерапии [223-230].

• Во время предреабилитации рекомендовано проведение лечебной физкультуры (ЛФК), психологической и нутритивной поддержки, информирования пациентов [92–95].

• Рекомендуется применять тактики реабилитации fast track («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery – ранняя реабилитация после операции), предполагающие комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизацию и вертикализацию) пациентов уже с 1-2-х суток после операции [96].

• Во время 2-го этапа реабилитации при лечении синдрома передней резекции прямой кишки рекомендуется проводить функциональное обследование, включающее применение методик измерения сокращения прямой кишки и сфинктера ануса (аноректальной зоны) [98–101, 118, 119].

• Во время проведения химиотерапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки), применение методик релаксации, включающих диафрагмальное дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию, рассмотреть возможность назначения курса массажа [102–104].

• Во время 3-го этапа реабилитации рекомендовано ведение активного образа жизни, выполнение комплексов ЛФК (Лечебная физкультура при заболеваниях толстой кишки) после комбинированного лечения рака ободочной кишки [105–109].

• Не рекомендуется ограничивать пациентов с раком толстой кишки в применении методов реабилитации в рамках курортологического лечения при отсутствии данных, свидетельствующих о их негативном влиянии на здоровье.

• Рекомендуется перед операцией у всех больных раком ободочной кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование колостомы (даже если это не входит в план операции) [33, 110].

• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и использовать следующие методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 мес; через 3-5 лет с момента операции – 1 раз в 6-12 мес. Через 5 лет и более с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. Объем обследования:
  – анамнез и физикальное обследование;
  – исследование уровня РЭА в крови каждые 3 мес в первые 2 года и каждые 6 мес в последующие 3 года (если РЭА был исходно повышен);
  – колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки (Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое). При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3-6 мес после резекции;
  – УЗИ органов брюшной полости и малого таза (Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) каждые 3-6 мес в зависимости от риска прогрессирования;
  – рентгенография легких или прицельная рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес;
  – КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием однократно через 12-18 мес после операции [16, 59, 120].