Рак губы

 
Т - Первичная опухоль
Tх - первичная опухоль не может быть оценена
Т0 - отсутствие данных о первичной опухоли
Тis – карцинома in situ
Т1 - Опухоль 2 см или менее в наибольшем размере и 5 мм или меньше глубины инвазии
Т2 - Опухоль 2 см или менее в наибольшем размере и более 5 мм, но не более 10 мм глубина инвазии или опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольший размер и глубина инвазии не более 10 мм
Т3 – Опухоль более 4 см в наибольшем размере или глубина более 10 мм поражения
Т4а - Опухоль прорастает в кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости или кожу (подбородка или носа).
Т4б – опухоль прорастает в жевательное пространство, крыловидную пластинку или основание черепа, или внутреннюю сонную артерию.
Примечание: первичная поверхностная эрозия кости/зубов в области лунки десны не является основанием для классификации опухоли как Т4.
 
Регионарные лимфатические узлы
Nх -  Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 – метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения
N2 Метастазы:
N2а – метастаз более 3х см, но менее 6см в наибольшем измерении в одном лимфатических узлах на стороне поражения
N2b – метастазы не более 6см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения
N2c - метастазы не более 6см в наибольшем измерении в с двух сторон или с противоположной стороны.
N3a Метастазы в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении без экстранодального поражения
N3b Метастаз в одном или нескольких лимфатических узлах с клиническим экстранодальным поражением
Примечание: срединные узлы рассматривают как узлы на стороне поражения.
      
М -  Отдаленные метастазы
М0  -   нет отдаленных метастазов
М1  -   есть отдаленные метастазы
      
Категории рТ и рN соответствуют категориям Т и N.
рNо при частичной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. При радикальной или модифицированной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как рNо.
Если для классификации рN в качестве критерия используют размер метастаза, то измеряют его, а не весь лимфатический узел.
       
Патологическая классификация pTNM
Категории pT соответствуют клиническим категориям T.
pN - Региональные лимфатические узлы
Гистологическое исследование для селективной шейной лимфадиссекции обычно включает 10 или более лимфатических узлов. Гистологическое исследование радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфадиссекции обычно включают 15 или более лимфатических узлов.
pNX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
pN0 Метастазы региональных лимфатических узлов отсутствуют
pN1 Метастазы на стороне поражения в лимфатическом узле, 3 см или менее в наибольшем измерении без экстранодального расширения
pN2 Метастаз, описанный как:
pN2a Метастазы на стороне поражения в лимфатическом узле, менее 3 см в наибольшем размер с экстранодальным расширением или более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении без экстранодального расширения
pN2b Метастазы в множественных лимфатических узлах на стороне поражения, не более 6 см в наибольшее измерение, без экстранодального расширения
pN2c Метастазы в двусторонних или контралатеральных лимфатических узлах, не более 6 см в наибольшее измерение, без экстранодального расширения
pN3a Метастазы в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении без
экстранодальное расширение
pN3b Метастазы в лимфатическом узле более 3 см в наибольшем измерении с экстранодальным  расширение или, множественный на стороне поражения или любой контралатеральный или двусторонний узел (ы) с экстранодальное расширение
 
Группирование по стадиям
Stage 0       Tis N0 M0
Stage I        T1 N0 M0
Stage II       T2 N0 M0
Stage III      T3 N0 M0
                    T1, T2, T3 N1 M0
Stage IVA   T4a N0, N1 M0
                    T1, T2, T3, T4a N2 M0
Stage IVB   Tлюбая N3 M0
                    T4b Nлюбая M0
Stage IVC   Tлюбая Nлюбая M1 
 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
 
Диагностический алгоритм: (схема)
Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов, полости рта, губы и т.д. → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза:
-  фоновые процессы (лейкоплакия, хронические язвы) – наблюдение и лечение у профильного специалиста/ терапевта 
- ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства, КазНИИОиР- наблюдение онколога по месту жительства
 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Развитие рака губы начинается с появления чешуйки, под которой первоначально можно определить, как уплотнение, позже становящееся ощутимым самим больным. Иногда опухоль проявляется в виде маленькой эрозии с плотным основанием или первоначального безболезненного изъязвления без экзофитного роста, возможно возникновение плотного узла, на месте которого позже развивается некроз. Вначале опухоль сопровождается горизонтальным ростом, а затем – вертикальным ростом. Рак, развившийся на фоне эрозивного актинического хейлита, может достигать нескольких сантиметров в поперечнике и иметь более или менее узловатую опухолевую часть. При этом губа утолщена за счет растущей в ее глубину опухоли, а угол рта может смещаться опухолевой массой из метастазов в регионарные лимфоузлы.
 
Физикальное обследование включает тщательный осмотр и пальпацию образования губы и регионарных лимфатических узлов, оценка состояния внутренних органов.
 
Лабораторные исследования

• ОАМ;
• ОАК;
• Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
• Коагулограмма (протромбин, протромбиновый индекс, протромбиновое время, нормализованное отношение (МНО), фибриноген, антитромбин III, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ/АЧТВ)
• Реакция микропреципитации
• Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом           
• Определение HBsAg, гепатит С в сыворотке крови ИФА-методом
• ЭКГ
• Пациенты старше 50 лет – консультация кардиолога.

 
Инструментальные исследования

• Взятие мазков-отпечатков или соскоба с поверхности эрозий, изъязвлений, трещин на губе, пунктатов уплотнений губы без признаков изъязвлений и увеличенных шейных ЛУ для цитологического исследования. При неясности цитологического исследования необходима биопсия для гистологического подтверждения диагноза. 
• рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ подчелюстной области и шеи с обеих сторон.
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.
• ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи
• при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей

 
Показания для консультации

• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);

• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Апрепитант (Aprepitant)

Гемцитабин (Gemcitabine)

Гранисетрон (Granisetron)

Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Доцетаксел (Docetaxel)

Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)

Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)

Карбоплатин (Carboplatin)

Ленограстим (Lenograstim)

Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)

Нетупитант (Netupitant)

Оланзапин (Olanzapine)

Ондансетрон (Ondansetron)

Паклитаксел (Paclitaxel)

Палоносетрон (Palonosetron)

Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)

Ролапитант (rolapitant)

Ролапитант (rolapitant)

Трописетрон (Tropisetron)

Филграстим (Filgrastim)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Фосапрепитант (Fosaprepitant)

Фторурацил (Fluorouracil)

Цетуксимаб (Cetuximab)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Цисплатин (Cisplatin)

Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)

Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)

Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)

Эпоэтин бета (Epoetin Beta)

Эпоэтин тета (Epoetin theta)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
 
Немедикаментозное лечение
Режим общий, стол 15
 
Хирургическое вмешательство на амбулаторном уровне:
- хирургические лечение – иссечение опухоли губы 1 стадии под местной анестезией с гистологическим исследованием
- криотерапия
- лучевая терапия
 
Дальнейшее ведение
После хирургического лечения: ежедневно перевязки, антибиотикотерапия

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Пациент → первичный клинический осмотр кожных покровов, полости рта, губы и т.д. → терапевт, профильный специалист → обследование, верификация диагноза → ЗНО, подозрение на ЗНО – лечение в ООД по месту жительства или КазНИИОиР.
 
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В раннем послеоперационном периоде – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
Хирургическое вмешательство
хирургическое вмешательство рассматривается как основной метод радикального лечения больных раком губы. 
 
I стадии (T1N0M0):
- хирургическое лечение (иссечение опухоли с резекцией губы, пластика дефекта);
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков: положительные края резекции, периневральной/периваскулярной/лимфатической инвазии показано повторное оперативное вмешательство или ЛТ. 
- или близкофокусная (СОД до 70Гр на основной очаг) или электронная лучевая терапия (СОД до 64 Гр) по радикальной программе.
- криотерапия
- электрохимиотерапия
 
II стадия (T2N0M0):
- хирургическое лечение (иссечение опухоли с резекцией губы, пластика дефекта + фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон)
При отсутствии метастатического поражения шейных ЛУ и радикальном объеме операции после операции наблюдение.
- близкофокусная (СОД до 70Гр на основной очаг) или электронная лучевая терапия (СОД до 64 Гр) по радикальной программе.
- криотерапия
- электрохимиотерапия
 
III стадия (любая T N1 M0), IV стадия (любая Т любая N M1):
- отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.  
Одновременно с операцией на первичном очаге выполняется оперативное вмешательство на лимфатическом коллекторе шеи в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи на стороне поражения или с 2-х сторон в случае центральной локализации опухоли или наличия двухсторонних метастазов. При отсутствии метастатического поражения шейных ЛУ и радикальном объеме операции после операции в плане комбинированного лечения ЛТ на ложе опухоли и регионарные зоны метастадирования до СОД 50Гр.
При наличии метастазов в ЛУ рекомендуется в плане комбинированного лечения ЛТ на ложе опухоли СОД 50Гр и регионарные зоны метастадирования до СОД 50-64Гр.
В случае выявления при плановом гистологическом исследовании дополнительных неблагоприятных гистологических признаков: положительные края резекции, множественные регионарные метастазы,  периневральной / периваскулярной / лимфатической инвазии, экстракапсулярного распространения показана адъювантная ХЛТ. 
- электрохимиотерапия
- Нерезектабельный T3,T4a, N0; любое T N1-3 рекомендовано проведение ЛТ или конкурентной ХЛТ. В случае неполной регрессии первичного очага или наличия остаточной опухоли на шее показано хирургическое вмешательство
- лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам после проведения МДГ (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).
 
Медикаментозное лечение
Принципы системной химиотерапия 
Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения). 
• Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ
Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина 100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни, однако учитывая высокую токсичность указанной схемы конкурентной терапии предпочтительно еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ. 
• Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов Рекомендовано: цисплатин 100мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни или : цисплатин 100мг/м2 1-й день + 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни + цетуксимаб 400мг/м2 1-я неделя затем 250мг/м2 еженедельно или цисплатин 100мг/м2 1-й день + цетуксимаб 400мг/м2 1-я неделя затем 250мг/м2 еженедельно или паклитаксел 175мг/м2 1-й день + карбоплатин AUC 5-6 1-й день или доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75мг/м2 1-й день или гемцитабин 1250мг/м2 1-й и 8-й дни + цисплатин 75мг/м2 1-й день. Количество курсов ХТ зависит от эффективности проводимого лечения
• Одновременная (самостоятельная) ХЛТ. Цисплатин (предпочтительно) или карбоплатин или цетуксимаб + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м²) или возможно еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ
 
Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
 
Рекомендации при осложнениях химиотерапии - связаться с  химиотерапевтом. 
1). При повышении температуры тела 38°C и выше: 
• Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта 
2). При стоматите. 
• Диета – механическое, термическое щажение; 
• Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом; 
• Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта 
3). При диарее. 
• Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку.  Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье. 
• Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта
4). При тошноте. 
• Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта
 
Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 1.
 
Дальнейшее ведение
Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
 
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака губы: 
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить 1 раз в 3 месяца, на сроке 3-5лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или чаще при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. 
Объем обследования: 
1. Анамнез, локальный осмотр  и физикальное обследование   
2. УЗИ лимфоузлов шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 месяца 1-2 года, 1 раз в 6 месяцев 3 год, 1 раз в год с 4-года наблюдения. 
3. Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в 3 месяца 1-2 года, 1 раз в 6 месяцев 3 год, 1 раз в год с 4-года наблюдения. 
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи. 
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
•           Объективные признаки отсутствия опухоли, регрессии опухоли, мтс
•           УЗИ данные об отстутствии мтс и рецидива
•           КТ данные об отсутствии отдаленных мтс
•           Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии
•           Заживление послеоперационной раны
•           Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Наличие болезненного или безболезненного опухолевидного образования, шероховатой бляшки или кратерообразного язвенного дефекта на красной кайме, кровоточивость при контакте, увеличение подчелюстных, подбородочных и шейных лимфоузлов, локальные боли
 
Показания для экстренной госпитализации:
•           показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет

1. ( Рак_губы.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.