Пузырчатка: протокол диагностики и лечения

Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Пузырчатка [пемфигус] (L10)
Дерматовенерология, Дерматокосметология

Общая информация

Краткое описание


Приложение 1
к приказу № 290
от «9» сентября 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 
 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ
 
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ПУЗЫРЧАТКА»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ПУЗЫРЧАТКА»

Вводная часть

Коды по МКБ-10/11:
L10.0
Пузырчатка обыкновенная
L10.1
Пузырчатка вегетирующая
L10.1
Герпетиформная пузырчатка
L10.2
Пузырчатка листовидная
L10.3
Пузырчатка бразильская
L10.4
Пузырчатка эритематозная (Синдром Сенира-Ашера)
L10.5
Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами
L10.8
Другие виды пузырчатки
L10.81
Паранеопластическая пузырчатка
L10.8
IgA-зависимая пузырчатка
 
  • Субкорнеальный пустулез
 
  • Внутрьиэпидермальный нейтрофильный дерматоз
 
https://icd.who.int/browse11/l-m/ru
 
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
 
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии

Пользователи протокола:
  1. Дерматовенерологи;
  2. Стоматологи;
  3. Врачи общей практики;
  4. Педиатры;
  5. Организаторы здравоохранения;
  6. Клинические фармакологи;
  7. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, студенты медицинских вузов;
  8. Пациенты с данной патологией, лица принимающие участие в их уходе.

Категория пациентов в данной нозологии:
подлежащих для медицинской профилактики или реабилитации данной нозологии (взрослые)
 
Основная часть.
 
Введение
Развитие пузырчатки наблюдается у генетически предрасположенных лиц. Наиболее значимой является ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) [1]. В разных странах обнаруживается корреляция с различными аллелями генов, кодирующих HLA [2–7]. Заболевание развивается под действием различных факторов (прием лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы; инсоляция; инфекционные агенты; стресс; употребление определенных пищевых продуктов; физические факторы и др.), однако зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным [8]. В процессе заболевания инициируется распознавание антигенпрезентирующими клетками собственных молекул, входящих в состав десмосом, отмена толерантности Т- и В- клеток к собственным аутоантигенам и синтез аутоантител [9]. Аутоиммунные процессы приводят к разрушению связи между клетками эпидермиса (акантолизу) за счет образования IgG- аутоантител к так называемым «пемфигусным» антигенам (важнейшими из которых являются десмоглеин 1 и 3) и связывания их с гликопротеидами клеточных мембран. Сформировавшиеся иммунные комплексы в дальнейшем вызывают разрушение десмосом и появление внутриэпидермальных пузырей.

Заболеваемость пузырчаткой в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 0,1 до 0,2 случаев на 100 000 населения в год [10].

В Российской Федерации, согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2014 году заболеваемость пузырчаткой составила 1,9 случаев на 100000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность – 4,8 случаев на 100000 взрослого населения.

Определение:
Пузырчатка (син.: пемфигус) – группа буллезных дерматозов, при которых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам, направленным против антигенов системы десмосомального аппарата многослойного плоского эпителия (кожа, слизистые оболочки полости рта, пищевода и других органов).

Классификация


Классификация

Клиническая классификация:
  • Пузырчатка обыкновенная
  • Пузырчатка вегетирующая

Герпетиформная пузырчатка

  • Пузырчатка листовидная
  • Пузырчатка бразильская
  • Пузырчатка эритематозная

Синдром Сенира-Ашера

  • Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами
  • Другие виды пузырчатки

Паранеопластическая пузырчатка

IgA-зависимая пузырчатка

  • Субкорнеальный пустулез
  • Внутрьиэпидермальный нейтрофильный дерматоз

Выделение различных клинических форм пузырчатки условно, так как клиническая картина одной формы может напоминать картину другой, кроме того возможен переход одной формы в другую.

По степени тяжести:

  • легкая;
  • средняя;
  • тяжелая.

По течению:
  • острая;
  • подострая;
  • хроническая

Все клинические формы пузырчатки характеризуются длительным хроническим волнообразным течением, приводящим в отсутствии лечения к нарушению общего состояния больных, а в некоторых случаях – к летальному исходу.

Диагностика


Методы, подходы и процедуры диагностики
 
Диагностические критерии
https://www.aad.org/public/diseases/a-z/pemphigus-treatment
 
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:
Начальный период
Симптоматика болезни может быть нечеткой, похожей на симптоматику ряда других заболеваний, что затрудняет возможности ранней диагностики.
  • отягощенный аллергоанамнез;
  • кожные высыпания на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ, вокруг естественных отверстий;
  • боль при приеме пищи;
  • гиперсаливация;
  • запах изо рта;
  • высыпания на коже туловища, конечностей.
 
По характеру основных клинических проявлений пузырчатки в начальный период условно можно выделить следующие варианты.

При вульгарном варианте:
Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерным признаком является гиперсаливация и специфический запах изо рта.

Через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку тонкие покрышки пузырей быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и летальным исходом при отсутствии терапии. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского, который является клиническим проявлением акантолиза и представляет собой отслоение эпидермиса при механическом воздействии на кожу в очагах поражения, расположенную рядом с ними и, возможно – на отдаленных участках кожного покрова.
 
Себорейный или (эритематозный) вариант В начале заболевания на коже появляются эритематозные очаги поражения с четкими границами, на поверхности которых имеются корочки различной толщины желтоватого или буровато-коричневого цвета. Пузыри обычно небольших размеров, быстро ссыхаются в корки, при отторжении которых обнажается влажная эрозированная поверхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, сохраняющуюся непродолжительное время, поэтому часто они остаются незамеченными больными и врачами. Симптом Никольского положительный преимущественно в очагах поражения. Заболевание может иметь ограниченный характер в течение многих месяцев и лет. Однако возможно распространение поражения на новые участки кожного покрова и слизистые оболочки (чаще полости рта). При генерализации патологического процесса болезнь приобретает симптоматику вульгарной пузырчатки.
 
Листовидная пузырчатка характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболочек нехарактерно. Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции. Симптом Никольского положительный как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

Вегетирующая пузырчатка долгие годы может протекать доброкачественно в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии. Симптом Никольского положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку.

Герпетиформная пузырчатка – это редкий атипичный буллезный дерматоз, который в ряде случаев клинически напоминает герпетиформный дерматит Дюринга. Высыпания могут быть представлены в виде бляшек, по периферии которых располагаются папулы и везикулы, или в виде сгруппированных папул, везикул или напряженных пузырей, как при герпетиформном дерматите Дюринга. Для герпетиформной пузырчатки характерен выраженный зуд кожи. При отсутствии адекватной терапии заболевание может прогрессировать и приобретать признаки вульгарной или листовидной пузырчатки.

Паранеопластическая пузырчатка протекает на фоне неоплазии, а также может возникать в течение или вскоре после химиотерапевтического лечения по поводу злокачественных новообразований. В большинстве случаев паранеопластическая пузырчатка сочетается с лимфопролиферативными неоплазиями, тимомой, саркомой, карциномой и солидными  раками  различных  локализаций.  Как  правило,  клиническая  картина паранеопластической пузырчатки имеет сходство с клиникой вульгарной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда наблюдаются нетипичные для заболевания поражения кожи, сопровождающиеся зудом и напоминающие многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид или токсический эпидермальный некролиз.
 
Лекарственно-индуцированная пузырчатка (медикаментозная) может напоминать клиническую картину вульгарной, себорейной или листовидной пузырчатки. Ее развитие чаще всего связано с приемом медикаментов, содержащих сульфгидрильные радикалы (Д-пеницилламин, пиритол, каптоприл), и антибактериальных препаратов группы β-лактамов (пенициллин, ампициллин и цефалоспорины) и вызвано биохимическими, а не аутоиммунными реакциями. В случаях развития лекарственно-индуцированной пузырчатки после отмены медикамента возможно полное выздоровление.

IgA-зависимая пузырчатка представляет собой редкую группу аутоиммунных внутриэпидермальных буллезных дерматозов, характеризующихся везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием как фиксированных, так и циркулирующих IgA-аутоантител, направленных к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия.
 
Клиническая картина IgA-зависимой пузырчатки независимо от типа ее проявления представлена вялыми везикулами или пустулами, располагающимися как на гиперемированной, так и на видимо «здоровой» коже. Пустулы имеют тенденцию к слиянию с формированием очагов в виде кольцевидных форм с корками в центральной части. Высыпания чаще всего локализуются на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей. Реже в патологический процесс вовлекаются кожа волосистой части головы и заушной области, а также слизистые оболочки. Часто больные предъявляют жалобы на интенсивный зуд. Как правило, IgA-зависимая пузырчатка протекает более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой.
 
Анамнез заболевания:
Наиболее частая форма заболевания, характеризующаяся наличием пузырей различных размеров с тонкой вялой покрышкой, с серозным содержимым, возникающих на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, глотки, гениталий. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерный признак – гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через несколько месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку покрышки пузырей – тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского – клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.
 
Эпидемиологический анамнез: 
 
С
- Средний показатель заболеваемости истинной акантолитической пузырчаткой в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 0,1 до 0,2 на 100 000 населения в год [10].
 
Физикальное обследование
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2
 
С
  • осмотр и оценка кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • положительный симптом Никольского;
  • положительный симптом Асбо-Хансена;
  • положительный симптом Шеклакова;
 
Лабораторные исследования
А
  • общий анализ крови (с обязательным определением уровня тромбоцитов);
  • скрининговый тесты на сифилис (МПР , RPR) (старше 14 лет): отрицательный результат
  • цитологическое исследование на акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна свежих эрозий слизистых оболочек и/или кожи (наличие акантолитических клеток является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком; в начале заболевания, особенно при себорейной пузырчатке, акантолитические клетки могут отсутствовать);
 
 
 
 
 
 
 
В
  • общий анализ мочи
  • общий анализ кала
  • определение десмоглеинов 1 и 3 методом ИФА
  • иммунологические исследования
  • биохимические анализы крови (с определением уровня билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина, белка, калия, натрия, кальция);
  • исследование кала на скрытую кровь
  • гистологическое исследование (позволяет обнаружить внутрьиэпидермальное расположение щелей и/или пузырей);
  • метод непрямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить циркулирующие IgG-аутоантитела против антигенов межклеточной связывающей субстанции), для проведения анализа используется сыворотка крови больного;
  • метод прямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить иммуноглобулины класса G в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса в биоптате видимо здоровой кожи, полученном рядом с очагом поражения);
 
 
С
  • Микологичекая диагностика (световая микроскопия, ПИФ, ПЦР) и определение чувствительности к антимикотикам
  • исследование крови и биосубстратов на инфекции(ИФА, ПЦР)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7313440/
 
Инструментальные исследования: 
C 5
 
УЗИ органов брюшной полости
 
C 5
определение плотности костной ткани – с целью предупреждения осложнений при терапии системными ГКС
 
Показания для консультации специалистов
C 5
Консултация терапевта, эндокринолога, стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога, гинеколога, уролога, иммунолога;

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
https://emedicine.medscape.com/article/1064187-differential?form=fpf

Дифференциальная диагностика ботулизма
 
 
 
 
 
А 1
  • с буллезным пемфигоидом;
  • с герпетиформным дерматитом Дюринга;
  • с хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли- Хейли;
  • с рубцующим пемфигоидом;
  • с дискоидной красной волчанкой;
  • с себорейным дерматитом;
  • с синдромом Лайелла
  • с хронической вегетирующей пиодермией и др.
 
Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли- Хейли, рубцующим пемфигоидом, дискоидной красной волчанкой, себорейным дерматитом, синдромом Лайелла, многоморфной эритемой, хронической вегетирующей пиодермией и др.

Буллезный пемфигоид Левера отличается от пузырчатки наличием напряженных пузырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирующихся эрозий (при отсутствии вторичной инфекции), отсутствием симптома Никольского, подэпидермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны эпидермиса.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфной зудящей сыпью, плотными, напряженными сгруппированными пузырями на отечном гиперемированном основании, быстрой эпителизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке-отпечатке со дна эрозий, подэпидермальным расположением пузырей, отложением иммуноглобулинов А в области сосочков дермы, высоким содержанием эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови.

При хронической доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли- Хейлиотличительными признаками являются семейный характер поражения, доброкачественное течение, ухудшение кожного процесса в летнее время года, локализация очагов поражения (боковая поверхность шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации кожи с образованием извилистых трещин по типу «мозговых извилин», патогномоничных для этого заболевания. Симптом Никольского положителен не всегда и только в очагах поражения. Акантолитические клетки обнаруживают, но без признаков дегенерации, отложение иммуноглобулинов нехарактерно. Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения преимущественно в летнее время года. Высыпания часто регрессируют при назначении только наружной терапии (без применения лекарственных средств системного действия).

Рубцующий пемфигоид отличается от пузырчатки отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений на слизистой оболочке рта, коже и конъюнктиве, подэпидермальным расположением пузырей, а также отсутствием при иммуноморфологическом исследовании IgG в межклеточной субстанции эпидермиса.

Дискоидную красную волчанку отличает характерная триада симптомов в виде эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и внутрь и эпидермальные пузыри не выявляют. Симптом Никольского – отрицательный.

При себорейном дерматите отсутствуют акантолиз, поражение слизистых оболочек, гистологические и иммунофлюоресцентные признаки, характерные для пузырчатки.

Синдром Лайелла (некролиз эпидермальный токсический) – острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, полиморфизмом высыпаний, крайне тяжелым общим состоянием и обычно связанное с приемом лекарственных средств. Заболевание характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием обширных болезненных эрозий. Симптом Никольского – резко положительный. Возможно поражение слизистых оболочек.

При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг. Высыпания появляются в течение 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.

Хроническая вегетирующая пиодермияпомимо признаков, напоминающих вегетирующую пузырчатку, имеет симптомы глубокой пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. Симптом Никольского – отрицательный, а параклинические признаки пузырчатки отсутствуют.

Болезнь Снеддона-Уилкинсона (субкорнеальный пустулезный дерматоз) характеризуется развитием поверхностных пустул-фликтен диаметром до 1,0–1,5 см с дряблой покрышкой, расположенных на гиперемированном фоне, слегка отечном основании, склонных к группировке и герпетиформному расположению. Вследствие слияния элементов образуются фестончатые очаги поражения, по периферии которых возникают свежие элементы, а в центральной части очага высыпания находятся в стадии разрешения. Патологический процесс локализуется большей частью на коже в области живота и конечностей (сгибательные поверхности), в области подмышечных впадин и под молочными железами. Из субъективных ощущений в редких случаях отмечается легкий зуд. Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Заболевание протекает приступообразно с неполными ремиссиями. Циркулирующие и фиксированные IgA в межклеточных пространствах многослойного эпителия не выявляются.
 
В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными формами пузырчатки (таблица 1).
 
Таблица 1.
Признаки
Вульгарная пузырчатка
Себорейная пузырчатка
Листовидная пузырчатка
Вегетирующая пузырчатка
Клинические проявления
Поражаются преимущественно слизистые оболочки, чаще полости рта; кожа головы, туловища. Вялые, нестойкие пузыри локализуются на видимо неизмененной коже и слизистых, длительно существующие эрозии под корками, гиперпигментированные пятна коричневого цвета на местах эпителизировавшихся эрозий.
Поражаются в основном кожа лица, волосистой части головы, груди, спины, может поражаться слизистая оболочка полости рта. Высыпания располагаются на эритематозном фоне, покрыты чешуйками и пластинчатыми корками, при снятии которых обнажаются поверхностные влажные эрозии
Поражение кожи чаще носит генерализованный характер. Слизистые оболочки не поражаются. Поверхностные пузыри локализуются на эритематозном фоне, склонны к периферическому росту. Отдельные пузыри покрыты слоистыми чешуйко-корками, при снятии которых обнажаются эрозии.
Поражаются слизистые оболочки, чаще полости рта, крупные складки кожи, места перехода кожи в слизистые оболочки. Вялые, нестойкие пузыри локализуются на видимо неизмененной коже и слизистых, длительно существующие эрозии с белесоватой (мацерированной) вегетирующей поверхностью, сливающиеся между собой. По периферии очагов-отсевы в виде пустул.
Симптом Никольского
+
++
+++
+
Цитологическое исследование
Акантолитические клетки
Акантолитические клетки обнаруживают редко
Акантолитические клетки обнаруживают не всегда
Акантолитические клетки, эозинофилы
Гистологическая диагностика
Интраэпидермальный, супрабазальный акантолиз с образованием щелевидных полостей, выстланных акантолитическими клетками.
Интраэпидермальный, субкорнеальный акантолиз, воспалительная инфильтрация сосочкового слоя дермы.
Интраэпидермальный, субкорнеальный акантолиз, приводящий к образованию щелевидных полостей под роговым слоем на уровне зернистого слоя. Слабый воспалительный инфильтрат в дерме.
Интраэпидермальный, супрабазальный акантолиз с образованием щелевидных полостей, выстланных акантолитическими клетками, псевдоэпителиоматозная гиперплазия, многочисленные эозинофилы.
Прямая РИФ
Отложение IgG и С3 компонента комплемента на уровне межклеточных связей клеток шиповатого слоя эпидермиса.
Отложение IgG и С3 компонента комплемента в межклеточных пространствах.
Отложение IgG и С3 компонента комплемента в межклеточных пространствах.
Отложение IgG и С3 компонента комплемента на уровне межклеточных связей клеток шиповатого слоя эпидермиса

Лечение (амбулатория)


Тактика лечения на амбулаторном уровне:
https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
 
  • При улучшении общего самочувствия, прекращении появления свежих буллезных высыпаний, полной или почти полной (2/3) эпителизации эрозивных дефектов больные пузырчаткой переводятся на амбулаторное лечение. После выписки из стационара такие больные должны постоянно находиться под наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специалистов.
 
Немедикаментозное лечение:
В
  • элементы здорового образа жизни, правильного питания, двигательной активности, режим дня и сна, диета (стол №15): исключение из питания твёрдых продуктов и продуктов, раздражающих слизистую оболочку полости рта.
 
  • Диета. Рекомендуются частые и дробные приемы пищи [40]. При поражении полости рта в рацион больного включают супы-пюре, а также слизистые каши с целью недопущения полного отказа от пищи. Диета должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины.
 
  • необходимо ознакомить пациента/членов его семьи с основными этиологическими  и  патогенетическими  представлениями  пузырчатки, возможными формами заболевания, вариантами лечения и выбором образа жизни; детально проинформировать о правилах ухода за кожей, о необходимости приверженности терапии. Пациентам с пузырчаткой может потребоваться психологическая поддержка, чтобы помочь им справиться с заболеванием или с последствиями его лечения, особенно ГКС.

Уход за кожей Высококачественный уход за кожей у пациентов с пузырчаткой имеет важное значение. Пациентам с обширными поражениями кожи можно также использовать ванны, содержащие антисептики. Рекомендуется прикрывать эрозивные поражения малоадгезивными раневыми повязками или местными смягчающими средствами, а также компрессами.

Экстракорпоральные процедуры:
Экстракорпоральная фотохимиотерапия
Иммуноадсорбция (минимум 2 цикла в течение 3–4 дней подряд с интервалом в 4 недели).
(УД
-С)
У пациентов с тяжелой/рефрактерной пузырчаткой (в дополнение к ритуксимабу, или если нет ответа на лечение ритуксимабом, или в дополнение к иммунодепрессанту, если нет возможности лечить пациента ритуксимабом). Противопоказания включают тяжелые системные инфекции, тяжелые сердечно- сосудистые заболевания, повышенную чувствительность к компонентам иммуноадсорбционной колонки, лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и обширный геморрагический диатез.
или
Плазмаферез
По показаниям
(УД
- С)
Не рекомендуется для применения в рутинной практике; может использоваться в тяжелых резистентных случаях в комбинации с ГКС и иммунодепрессантами.
НИЛИ
1 раз в день, 10-15 дней
(УД
- С)
Ускоряются обменные и регенеративные процессы, за счет чего быстрее заживают эрозии, раны и прочие травмы.
Озонотерапия
1 раз в день, 10-15 дней
(УД
- С)
Противовоспалительное действие; Обезболивающий эффект, за счет мышечной и нервной релаксации; Увеличение количества мочевины и общего количества белков в крови; Иммуномодулирующее действие за счет активизации про-антиоксидантных систем организма.
 
Медикаментозное лечение:
А
Принципиально выбор терапевтической стратегии пузырчатки должен основываться на анализе двух основных критериев:
  • степени тяжести кожного процесса;
  • характера его течения, однако, назначение адекватной терапии должно осуществляться с учетом пола, возраста, сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующих методов лечения, осложнений.
 
Основные терапевтические подходы:
А
  • Местная терапия: используется при любых формах пузырчатки. Возможна монотерапия.
  • Системная терапия: используется исключительно при умеренной и тяжелой формах пузырчатки.
  • При оценке эффективности терапии необходимо учитывать, что если через 12 недель после начала лечения не наблюдалось снижения повреждений на 50% либо не было улучшений качества жизни необходимо поменять терапию.
 
Местная терапия
https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
С2
Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение Антисептические средства для наружного применения.
 
  • Метиленовый синий, 1–3% - наружно, обрабатывают очаги поражения 2–3 раза в день
  • Калия перманганат, 0,01–0,1% - Наружно, обрабатывают очаги поражения 2– 3 раза в день
  • Хлоргексидин, 0,5% или 1% - наружно, обрабатывают очаги поражения 2–3 раза в день

С2
  • Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение ТГКС III–IV (средняя активность)
  • Мометазона фуроат: 0,1%- наружно 1–2 раза в сутки
  • Флуоцинолона ацетонид 0,025%- наружно 1–2 раза в сутки
  • Бетаметазона валерат: 0,1%- наружно 1–2 раза в сутки

С2
  • Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение Комбинированных препаратов.
  • Бетаметазона дипропионат (1мг) + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10 мг) - наружно 1–2 раза в сутки
  • Бетаметазон (1 мг) + гентамицин (1 мг) - наружно 1–2 раза в сутки
 
Системная терапия
https://emedicine.medscape.com/article/1064187-treatment?form=fpf
https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
А1
Рекомендуется для лечения глюкокортикостероидные препараты (ГКС) Пероральный преднизолон является типичным способом введения глюкокортикоидов при пузырчатке. У большинства пациентов системная терапия глюкокортикоидами приводит к прекращению образования волдырей в течение двух-трех недель и полному контролю заболевания в течение шести-восьми недель. Начальная доза преднизолона или преднизолона обычно составляет от 0,5 до 1,5 мг/кг в день:
  • Легкая форма пузырчатки – от 0,5 до 1 мг/кг в день.
  • Умеренная и тяжелая формы пузырчатки – от 1 до 1,5 мг/кг в день.
 
Комментарии: Системные глюкокортикоиды и адъювантная иммуносупрессивная терапия. Лечение системными глюкокортикоидами и адъювантными иммуномодулирующими средствами является альтернативой терапии ритуксимабом и системными глюкокортикоидами. Системную терапию глюкокортикоидами обычно начинают немедленно. Адъювантные традиционные иммунодепрессанты (обычно микофенолата мофетил или азатиоприн) обычно назначают одновременно или вскоре после начала терапии глюкокортикоидами.
 
Системные глюкокортикоиды
 
Введение. Пероральный преднизолон является типичным способом введения глюкокортикоидов при пузырчатке. У большинства пациентов системная терапия глюкокортикоидами приводит к прекращению образования волдырей в течение двух-трех недель и полному контролю заболевания в течение шести-восьми недель.
 
Начальная доза преднизолона обычно составляет от 0,5 до 1,5 мг/кг в день:
  • Легкая форма пузырчатки – от 0,5 до 1 мг/кг в день.
  • Умеренная и тяжелая формы пузырчатки – от 1 до 1,5 мг/кг в день.
 
Клинические характеристики, подтверждающие легкую пузырчатку, включают поражение <5 процентов общей площади поверхности тела, отсутствие поражений полости рта или ограниченные поражения полости рта, которые не ухудшают прием пищи и не требуют применения анальгетиков. Клинические характеристики, подтверждающие пузырчатку средней и тяжелой степени, включают вовлечение множественных участков слизистой оболочки, тяжелые поражения полости рта или дисфазию с потерей веса, значительную боль или поражение ≥5 процентов общей площади поверхности тела.
 
Побочные эффекты. Побочные эффекты, такие как гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, остеопороз, повышенная восприимчивость к инфекциям, желудочно-кишечные язвы и асептический некроз костей, могут вызывать значительную заболеваемость и смертность среди пациентов, получающих длительную системную терапию глюкокортикоидами. Чрезвычайно важно частое наблюдение за пациентами и проведение соответствующих профилактических и терапевтических мер в отношении побочных эффектов, связанных с глюкокортикоидами.
 
На первом этапе проводится терапия максимальными дозами системных ГКС (80–100 мг в сутки, но не менее 1 мг на кг массы тела больного) в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. При тяжелом состоянии больного назначают и более высокие дозы ГКС – до 200 мг в сутки и выше. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00). При этом прием высоких доз ГКС можно осуществлять в два этапа в 7.00–8.00 и 10.00–11.00, но обязательно после каждого приема пищи. Пероральный прием высоких доз ГКС можно частично заменить его парентеральным введением или введением пролонгированных форм препарата (не чаще 1 раза в 7–10 дней).
 
Критерии оценки положительного эффекта от лечения системными глюкокортикостероидами аутоиммунной пузырчатки: отсутствие свежих буллезных высыпаний; эпителизация 2/3 очагов поражений с продолжением активной эпителизацией сохраняющихся эрозивных дефектов, в частности располагающихся на слизистой оболочке полости рта; отрицательный феномен Никольского; отсутствие акантолитических клеток.
 
Второй этап терапии разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 мг до 20 мг в сутки и соответствует средним дозам системных глюкокортикостероидных препаратов при пузырчатке. Продолжительность этапа составляет 9 недель. Первоначальное снижение дозы ГКС возможно на 1/4–1/3 от максимальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий). Не рекомендуют снижать дозу при наличии активной инсоляции, острых  инфекционных  заболеваний  и  обострений  хронических  заболеваний. На третьем этапе доза системных ГКС снижается, начиная с 20 мг в сутки (таблица 2) 
https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
 
Таблица 2.
Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидных препаратов (преднизолона), начиная с 4 таблеток по дням недели.
  Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
Неделя 1
4
4
4
4
4
4
4
Неделя 2
3,75
4
4
4
4
4
4
Неделя 3
3,75
4
4
3,75
4
4
4
Неделя 4
3,75
4
4
3,75
4
3,75
4
Неделя 5
3,75
4
3,75
3,75
4
3,75
4
Неделя 6
3,75
4
3,75
3,75
4
3,75
3,75
Неделя 7
3,75
4
3,75
3,75
3,75
3,75
3,75
Неделя 8
3,75
3,75
3,75
3,75
3,75
3,75
3,75
 
Таким образом, в течение 8 недель отменяется ¼ таблетки преднизолона, в течение 128 недель достигается поддерживающая доза 6,25–3,75 мг в сутки. Такая схема позволяет избежать рецидива заболевания в период снижения дозы препарата. Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг в сутки. Иногда при тяжелом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40–50 мг в сутки. Длительность лечения определяют индивидуально, как правило, терапия ГКС проводится пожизненно, и лишь в редких случаях от применения ГКС удается отказаться.
https://mzdrav.rk.gov.ru/file/Piodermii_05052014_Klinicheskie_rekomendacii.pdf
https://www.aad.org/public/diseases/a-z/pemphigus- treatment#:~:text=Corticosteroid%3A%20If%20you%20have%20mild,clear%20the%20blisters%20an d%20sores.
 
Адъювантная традиционная иммуносупрессивная терапия . Основным обоснованием адъювантной иммуносупрессивной терапии является эффект, сберегающий глюкокортикоиды, а не прямой модифицирующий заболевание эффект. Азатиоприн и микофенолата мофетил являются основными адъювантными иммунодепрессантами для начального лечения пузырчатки. Хотя имеется больше доказательств в поддержку глюкокортикоид сберегающего эффекта азатиоприна, более благоприятный профиль побочных эффектов и простота применения микофенолата мофетила способствуют частому использованию микофенолата мофетила.
 
В2
Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение иммунодепрессивных препаратов.

Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.

Азатиоприн - Для взрослых пациентов из расчета 1-2,5 мг/кг массы тела в сутки

Комментарии: Применяется для повышения эффективности терапии системными ГКС и уменьшения их курсовой дозы пациентам; особенно у пациентов с повышенным риском тяжелых побочных эффектов кортикостероидов, связанных с ожидаемым длительным применением ГКС. При легких формах пузырчатки может применяться в качестве адъювантного препарата первой линий; при этом доза преднизолона составляет 0,5-1,0 мг/кг/сутки. При среднетяжелых и тяжелых формах пузырчатки рекомендован в качестве адъювантного препарата второй линии, если ритуксимаб недоступен или противопоказан. Рекомендуемая тест - доза с 50 мг в день для выявления идиосинкразических реакций (и в случае необходимости немедленно прекратить), а в случае отсутствия их увеличение до желаемой дозы.
 
Пузырчатку у взрослых с высокой активностью TПMT лечат обычными дозами азатиоприна (до 2,5 мг/кг/день). Пациенты со средней или низкой активностью TПMT должны получать более низкую поддерживающую дозу (до 0,5–1,5 мг/сут) в зависимости от уровня активности фермента, а пациентам с отсутствием активности ТПМТ не следует назначать азатиоприн. Адъювантная терапия азатиоприном при стероидной резистентности проводится курсами.
 
Способ применения. Уровень активности тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ), фермента, участвующего в расщеплении азатиоприна до неактивных метаболитов, влияет на дозировку азатиоприна. Снижение активности ТПМТ связано с повышенным риском миелосупрессии, вызванной азатиоприном. Активность ТПМТ можно оценить путем тестирования уровня активности фермента или генотипирования.
 
Снижение дозы рекомендуется пациентам со средней или низкой активностью ТПМТ. Терапия азатиоприном не рекомендуется пациентам с отсутствием активности ТПМТ.
 
Типичная дозировка следующая:
-Высокая активность ТПМТ – до 2,5 мг/кг (идеальная масса тела) в сутки.
 
Обычно мы начинаем лечение с дозы азатиоприна 1 мг/кг (идеальная масса тела) в день . Мы увеличиваем дозу с шагом 0,5 мг/кг до достижения поддерживающей дозы 2,5 мг/кг в день в течение двух-трех недель, при условии, что не будет выявлена серьезная токсичность.
 
-Средняя или низкая активность ТПМТ – более низкие начальные дозы и поддерживающие дозы (поддерживающая доза до 0,5–1,5 мг/кг в день [идеальная масса тела] в зависимости от уровня активности фермента).
 
Тестирование ТПМТ особенно важно в группах населения с повышенным риском полиморфизма ТПМТ. Начальная доза 50 мг в день при тщательном мониторинге побочных эффектов была предложена, когда тестирование ТПМТ не проводится в группах низкого риска. При хорошей переносимости дозу можно постепенно повышать до 2,5 мг/кг в сутки.
 
Побочные эффекты . Из-за риска миелосупрессии за пациентами, получающими азатиоприн, необходим тщательный лабораторный мониторинг . Мы контролируем общий анализ крови с дифференциальным анализом, тестами функции почек и функции печени на исходном уровне, каждые две недели в течение первых трех месяцев и периодически (каждые два-три месяца) в дальнейшем.
 
Помимо миелосупрессии, потенциальными побочными эффектами терапии азатиоприном являются злокачественные новообразования, желудочно-кишечные расстройства и инфекции.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3819096/
https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/533048
 
В2
Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение иммунодепрессивных препаратов.
 
Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.
 
Микофеноловая кислота - Для взрослых пациентов из расчета 1440 мг/сутки
 
Комментарии: Применяется для повышения эффективности терапии системными ГКС и уменьшения их курсовой дозы пациентам; особенно у пациентов с повышенным риском тяжелых побочных эффектов ГКС, связанных с ожидаемым длительным применением ГКС. При легких формах пузырчатки может применяться в качестве адъювантного препарата первой линий; при этом доза преднизолона составляет 0,5-1,0 мг/кг/сутки. При среднетяжелых и тяжелых формах пузырчатки рекомендован в качестве адъювантного препарата второй линии, если ритуксимаб недоступен или противопоказан.
 
Способ применения . Дозы 2 г в день (принимаются по 1 г два раза в день) обычно используются при добавлении микофенолата мофетила к системной терапии глюкокортикоидами у взрослых. Микофенолат натрия, покрытый кишечнорастворимой оболочкой, представляет собой альтернативную форму микофенолата, которую назначают взрослым в дозе 720 мг два раза в день.
 
Побочные эффекты . Наиболее частыми побочными эффектами микофенолата мофетила являются желудочно-кишечные расстройства. Микофенолат натрия, покрытый кишечнорастворимой оболочкой, может иметь некоторую пользу для толерантности пациента, сохраняя при этом иммуносупрессивный эффект.
 
Панцитопения – еще один важный побочный эффект микофенолата натрия. Полный анализ крови с дифференциальным анализом можно проводить исходно и каждые две недели в течение первых двух-трех месяцев терапии, затем один раз в месяц в течение первого года и каждые три месяца в дальнейшем.
 
Функциональные пробы почек и функции печени можно проводить исходно, через месяц и периодически в дальнейшем. Более подробно побочные эффекты микофенолата мофетила рассматриваются отдельно.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18424375/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12810504/
 
С2
Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение иммунодепрессивных препаратов.
 
Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.
 
Циклоспорин- У взрослых назначается из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки
Комментарии: При среднетяжелом и тяжелом течении пузырчатки может применяться в качестве адъювантного препарата третьей линии. Препарат назначается перорально в 2 приема до получения клинического эффекта, затем дозу препарата снижают до минимальной поддерживающей.
 
В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль лабораторных анализов, отражающих функциональное состояние внутрьенних органов.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962288701322/pdf?md5=32684c59049b1acdc fde07943ee35ec3&pid=1-s2.0-S0190962288701322-main.pdf
 
С2
Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение цитостатических препаратов.
 
Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.
  • метотрексат - 20 мг (при хорошей переносимости до 25–30 мг) 1 раз в неделю. Длительность терапии определяется индивидуально. При среднетяжелом и тяжелом течении пузырчатки может применяться в качестве адъювантного препарата третьей линии. В процессе лечения метотрексатом показан систематический контроль лабораторных анализов, отражающих функциональное состояние внутрьенних органов.
Комментарии: В процессе лечения необходим контроль клинического и биохимического анализов крови и клинического анализа мочи не менее 1–2 раз в неделю.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23772610/#:~:text=Conclusions%3A%20Methotrexate%20is%20a% 20useful,treatment%20of%20this%20difficult%20disease.
 
А2
Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение внутрьивенного иммуноглобулина (ВВИГ)
 
Введение внутрьивенного иммуноглобулина (ВВИГ) является одним из вариантов лечения пузырчатки, особенно в случаях тяжелого или рефрактерного заболевания, которое не поддается стандартной терапии, включая использование кортикостероидов и других иммунодепрессантов. ВВИГ помогает уменьшить аутоиммунное повреждение кожи, блокируя действие патологических антител.
 
Роль ВВИГ при лечении пузырчатки:
1. Иммуномодуляция: ВВИГ связывается с патологическими антителами и помогает их нейтрализовать, снижая агрессивное воздействие на клетки кожи.
2. Уменьшение воспаления: Иммуноглобулин также может оказывать общее противовоспалительное действие.
3. Снижение дозы кортикостероидов: Применение ВВИГ позволяет снизить дозу кортикостероидов или других иммунодепрессантов, что помогает избежать их длительного применения и связанных с ними побочных эффектов.
 
Протокол введения ВВИГ при пузырчатке:
 
Стандартных рекомендаций по дозировке ВВИГ при пузырчатке нет, но обычно используется следующий подход:
  • Дозировка: 2 г/кг массы тела, вводимых в течение 3-5 дней.
  • Схема:
    Первоначальный курс — одна инфузия в месяц в течение 3-6 месяцев.
  • Поддерживающая терапия может проводиться по необходимости, в зависимости от клинического ответа и тяжести заболевания.
 
Когда применяется ВВИГ:
  • При тяжелых формах пузырчатки, резистентных к стандартной терапии.
  • В ситуациях, когда существует необходимость в быстром уменьшении активности заболевания.
  • Для снижения побочных эффектов длительного использования кортикостероидов и иммунодепрессантов.
 
Побочные эффекты ВВИГ:
Хотя ВВИГ обычно хорошо переносится, возможны побочные эффекты, такие как головная боль, лихорадка, озноб, аллергические реакции и в редких случаях тромбоэмболия. Поэтому лечение ВВИГ должно проводиться под контролем врача, с внимательным наблюдением за состоянием пациента.
 
ВВИГ — это не первая линия терапии при пузырчатке, но может быть эффективным в комбинации с другими методами, особенно в сложных клинических ситуациях.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11606916/
https://link.springer.com/article/10.1007/s13555-024-01191-3
 
А2
Рекомендовано для лечения пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
 
Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.
 
Ритуксимаб является ключевым препаратом для лечения пузырчатки, особенно рефрактерных случаев. Основные протоколы применения ритуксимаба для лечения пузырчатки включают два основных режима:
 
  1. Протокол ревматоидного артрита (RA-протокол)
  2. Протокол лимфомы (Лимфома-протокол)
 
Комментарии: Способ применения: ритуксимаб вводят внутрьивенно. Системные глюкокортикоиды обычно назначают перорально. По практическим соображениям, связанным с получением и назначением ритуксимаба, терапия глюкокортикоидами часто начинается до терапии ритуксимабом. Первоначальные признаки клинического улучшения, связанные с системной терапией глюкокортикоидами, обычно становятся очевидными в течение двух-трех недель. Эффекты от ритуксимаба могут не проявляться в течение 8–12 недель.
 
Протокол ревматоидного артрита (RA-протокол)
Этот протокол часто используется при аутоиммунных заболеваниях, включая пузырчатку. Он считается менее агрессивным и широко применяется.
  • Дозировка: 1000 мг ритуксимаба внутрьивенно.
  • Схема:
    • Первая инфузия: 1000 мг.
    • Вторая инфузия через 14 дней: 1000 мг.
  • Повторная терапия: Поддерживающая терапия может потребоваться через 6 месяцев или дольше в зависимости от клинического ответа.
 
Протокол лимфомы (Лимфома-протокол)
Этот протокол более агрессивен и используется чаще при тяжелых или рефрактерных формах пузырчатки.
  • Дозировка: 375 мг/м² площади поверхности тела.
  • Схема:
    • 1 инфузия в неделю в течение 4 недель подряд.
  • Повторная терапия: Возможен повтор курса через 6-12 месяцев в зависимости от ответа на лечение и тяжести заболевания.
 
Поддерживающая терапия:
  • В некоторых случаях пациенты могут получать поддерживающую терапию ритуксимабом каждые 6-12 месяцев, чтобы предотвратить рецидивы.
  • Важной частью лечения остается использование низких доз кортикостероидов и/или других иммунодепрессантов (например, азатиоприн или микофенолат мофетил), которые постепенно снижаются или полностью отменяются после достижения ремиссии с помощью ритуксимаба.
 
Предварительная подготовка
Перед инфузией ритуксимаба часто проводят премедикацию антигистаминными, жаропонижающими препаратами и кортикостероидами для уменьшения риска инфузионных реакций.
 
Выбор протокола зависит от индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания и наличия сопутствующих патологий. Лечение пузырчатки ритуксимабом должно проходить под строгим контролем врача, имеющего опыт в ведении пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
 
С целью премедикации применяют жаропонижающие (парацетамол 500 мг), анальгетики ( анальгин 50%-2 мл в/м) и антигистаминные ( димедрол 1%-1 мл в/м) средства и внутрьивенно метилпреднизолон (100 мг) или эквивалентный глюкокортикоид следует вводить за 30 минут до каждой инфузии ритуксимаба .
 
Побочные эффекты. Основные риски применения ритуксимаба включают инфузионные реакции и инфекции. Побочные эффекты ритуксимаба и системных глюкокортикоидов рассматриваются более подробно отдельно. Следует отметить, что у пациентов, получавших ритуксимаб по другим показаниям, сообщалось о прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
https://www.rituxan.com/pv/understanding.html#:~:text=Why%20Rituxan%20for%20Pemphigus%20 Vulgaris,happens%20in%20your%20body%20naturally.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3510419/
 
С2
Рекомендовано комбинированное лечение ритуксимабом и внутрьивенными иммуноглобулинами (ВВИГ)

Применяют для пузырчатки средне-тяжелой и тяжелой форм, при противопоказании системным стероидными препаратами, не реагирующего на комбинацию стероидов и стероид-сберегающего препарата и для продления клинической ремиссии заболевания.
 
Ретуксимаб в комбинации ВВИГ.
Комментарии: Внутрьивенный иммуноглобулин оказывает множественное воздействие на иммунные и воспалительные пути. ВВИГ усилит и дополнит противовоспалительное действие терапия истощения В-клеток. После того, как воспаление значительно уменьшено или устранено, внутрьивенный иммуноглобулин может восстановить иммунный баланс до нормального гомеостаза. Во время вызванного истощения В-клеток ВВИГ обеспечивает иммунопрофилактику. Одновременно многократные инфузии ВВИГ вызывают устойчивые длительные клинические ремиссии, снижают и, возможно, устраняют патогенные аутоантитела.
 
Первая фаза:
  • Ритуксимаб (375 мг/м2 ППТ) 1 раз в неделю в течение 4 недель (1, 2, 3 неделя);
  • Неделя 4: Ритуксимаб (375 мг/м2 ППТ) + ВВИГ 2 г на кг
  • Неделя 5, 6, 7: лечение, описанное выше, повторяется для 2-го цикла, инфузия ритуксимаба (375 мг/м2 ППТ) один раз в неделю в течение 4 недель (неделя 5, 6, 7);
  • Неделя 8: Ритуксимаб (375 мг/м2 ППТ) + ВВИГ 2 г/кг
  • Через 3, 4, 5, 6 месяцев пациенты получали однократную инфузию ритуксимаба (375 мг/м2 ППТ) + ВВИГ 2 г/кг.
  • Таким образом, за 6 мес пациенты получили всего 12 инфузий ритуксимаба и 7 инфузий ВВИГ.
 
Вторая фаза:
  • Ежемесячно пациент получает дополнительные инфузии ВВИГ (2 г/кг) до повышения В- клетки на 15%.
 
Третьяя фаза:
  • Пациенты получает 6 цикл ВВИГ с интервалами 6, 8, 10, 12, 14, 16 недель.
 
Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства
Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие ЛС назначаются при наличии зуда или в тех случаях, когда появление свежих пузырей сопровождается гиперергическими симптомами. Разовые и курсовые терапевтические дозы антигистаминных, дезинтоксикационных и гипосенсибилизирующих средств препаратов у детей и взрослых обозначены в КП «Атопический дерматит», «Токсикодермия» [25,26]. Для предупреждения развития или коррекции нежелательных явлений терапии системными ГКС или иной иммуносупрессивной терапии в случае их развития: анаболические гормоны, препараты калия, препараты кальция, витамины (аскорбиновая кислота, рутин, В2, пантотеновая и фолиевая кислота)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17065638/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29889591/
https://cdn.clinicaltrials.gov/large-docs/94/NCT04400994/Prot_SAP_002.pdf



 
ММФ: микофенолата мофетил; АЗА: азатиоприн; ВВИГ: внутрьивенный иммуноглобулин.

* Контроль заболевания определяется как момент, когда прекращается образование новых поражений и начинаются заживления уже существующих поражений.

Примеры терапии, предназначенной для лечения рефрактерной пузырчатки, включают ВВИГ, циклофосфамид, иммуноадсорбцию и плазмаферез.

Снижение дозы преднизолона обычно начинается после того, как контроль над заболеванием стабилен в течение как минимум 2 недель и зажило 80% установленных поражений.

У пациентов, получающих преднизолон в сочетании с ММФ или АЗА, постепенное снижение дозы ММФ или АЗА может начаться, если после успешного прекращения приема преднизолона прошло не менее 3 месяцев. При снижении дозы мы уменьшаем дозу AЗA на 50 мг каждые 8 недель или уменьшаем дозу MMФ на 500 мг каждые 8 недель. Снижайте дозу до прекращения лечения или до самой низкой дозы, необходимой для поддержания ремиссии.

Рецидив определяется как появление 3 или более новых поражений в течение 1 месяца, которые не заживают в течение 1 недели, или расширение существующих поражений.



 
Таблица 1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)
Фармакологическая группа МНН препарата Способ применения Уровень доказательности
ГКС Преднизолон внутрь, в/в 0,5 – 1,5 мг/кг/день по схеме на длительный срок А
https://www.nc bi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC9509267/
https://www.ja ad.org/article/S 0190- 9622(05)00980-1/fulltext
Метилпреднизолон внутрь, в/в, наружно 0,5- 1,5 мг/кг/день по схеме на длительный срок А
https://www.sc iencedirect.co m/science/artic le/pii/S002192 5820687774
https://www.researchgate.net/publication/335103552_Meth ylprednisolone_pulse_therapy_plus_adjuvant _therapy_for_Pemphigus_Vulgaris_an_analysis_of_ten_yea rs'_experience_ on_312_patients
Дексаметазон внутрь, в/м, в/в 0,075- 0,225 мг/кг/день по схеме на длительный срок В
https://www.elsevier.es/enrevistaallergologia-etimmunopathologia-105-articulotreatmentpemphigusvulgaris-anoverview13084220
Бетаметазон дипропионат 6,43 мг- натрия фосфат 2,63мг в/м 0,075-0,225 мг/кг/день по схеме на длительный срок С
https://www.nc bi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4622091/
Триамцинолон внутрь, в/м 0,4-1,2 мг/кг/день В
https://www.pe mphigus.org/treatments/
Клобетазол наружно 1–2 раза в сутки А
https://www.pe mphigus.org/treatments/
Мометазон наружно 1–2 раза в сутки А
https://www.medicaljournals.se/acta/content/ html/10.2340/00015555-2725
ГИБП Ритуксимаб в/в 375 мг/м2 ППТ по схеме А
https://www.nc bi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5449891/#:~:text=Rituximab%20was%20effective%20in%20treating,ea rly%20in%20t he%20disease %20process.
Иммунодепрессивные средства Азатиоприн Внутрь 1-3 мг/кг/день по схеме В
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3819096/
Микофеноловая кислота С 2000-3000 мг/день по схеме В
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12810504/
Метотрексат внутрь, п/к 15-30 мг в неделю по схеме С
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23772610/# :~:text=Conclusions%3A%20Methotrexate% 20is%20a%20useful,treatment%20of%20this %20difficult% 20disease.
Циклоспорин Внутрь 3-5 мг/кг/день по схеме С
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3385040/#:~:text=The%20main%20advantage%20of%20using,corticosteroid%2Dresis tant%20pemphigus%20vulgar is%20patients.
Заместительная иммунотерапия Иммуноглобулины (очищенный препарат IgG) в/в 2 г/кг массы тела, вводимых в течение 3-5 дней. С
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26581165/
Антисептические средства для наружного применения Метиленовый синий, 1–3% Наружно, обрабатывают очаги поражения 2–3 раза в день C
https://www.pemphigus.org/treatments/b
Калия перманганат, 0,01–0,1%
Хлоргексидин, 0,5% или 1%
ТГКС III–IV (средняя активность) Мометазона фуроат: 0,1% наружно 1–2 раза в сутки C
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10354082/
Флуоцинолона ацетонид 0,025%
Бетаметазона валерат: 0,1%
Комбинированные препараты Бетаметазона дипропионат (1мг) + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10 мг) наружно 1–2 раза в сутки C
https://mzdrav.rk.gov.ru/file/Piodermii_0505 2014_Kliniche skie_rekomend acii.pdf
Бетаметазон (1 мг) + гентамицин (1 мг)
 
Таблица 2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Фармакологическая группа
МНН препарата
Форма выпуска и дозировка
Уровень доказательности
Антигистаминные препараты
Дезлоратадин
Внутрь 5-10 мг 1 раз в день , 7- 10 дней
С
https://mediqlab.c om/drugs/4e37884 0-105f-43dc-a1ca- 572c6b314954
https://mediqlab.co m/drugs/520495cc- d9c7-491d-a392-bbae79ce7abb
https://www.researc hgate.net/publicatio n/287764260_Antih istaminesinderma tology
https://www.science direct.com/science/a rticle/pii/S03650596 20306048
Цетиризин
Внутрь 5-10 мг 1 раз в день , 7- 10 дней
Левоцитиризин
Внутрь 5-10 мг 1 раз в день , 7- 10 дней
Фексофенадин
Внутрь 120-180 мг 1 раз в день , 7-10 дней
Эбастин
Внутрь 10-20 мг 1 раз в день, 7-10 дней
Хлоропирамин
Внутрь 25-75 мг 2 раза в день, 7-10 дней
Биластин
Внутрь 20 мг 1 раз в день, 7-10 дней
Дифенгидрамин
Внутрь 10-50 мг 2-3 раза в день, 7-10 дней
Мебгидролин
Внутрь 50-300 мг 2 раза в день, 7-10 дней
Гипосенсибилизирующие средства
Натрий тиосульфат
в/в капельно 30%-10 мл 1 раз в день, 7-10 дней
С
https://www.rodv.ru/upload/iblock/eac/eacb3e5d68c5dde0145d239c1260ac30.docx
Калций хлорид
в/в капельно 100 мг/мл - 5 мл 1 раз в день, 7- 10 дней
Калций глюконат
в/в  капельно 100 мг/мл - 5 мл 1 раз в день, 7- 10 дней
 
Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие ЛС назначаются при наличии зуда и дискомфорта

Медицинская реабилитация


Методы и процедуры реабилитации:
  • цель реабилитации (указываются цели реабилитации в данной нозологии):
  • полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
  • поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса;
  • предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма;
  • предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
  • улучшение качества жизни;
  • сохранение работоспособности пациента;
  • социальная интеграция пациента в общество.

Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур: (международные шкалы согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья): Международные схемы отсуствуют.

Этапы и объемы реабилитации (указываются этапы и объемы медицинской реабилитации, а также медицинские организации, их осуществляющие, в соответствие с профилем): Наблюдение за больными дерматологами районного уровня.

Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской профилактики или реабилитации:
  1. основные диагностические мероприятия с указанием уровня доказательности;
  2. дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня доказательности.

Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня: на районном уровне
  1. основные профилактические или реабилитационные мероприятия с указанием уровня доказательности;
  2. дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с указанием уровня доказательности.

Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья): Международные шкалы отсуствуют.

Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий: (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья): Международные шкалы отсуствуют.

Организационные аспекты протокола:
  1. указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
  2. данные экспертов (специалистов с республики и зарубежных стран);

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
 
Показания для плановой госпитализации:
  • появление свежих высыпаний на коже или слизистых оболочках (неэффективность терапии в амбулаторных условиях);
  • наличие вторичного инфицирования в очагах поражения
 
Показания для экстренной госпитализации:
  • поражение СОПР и невозможность приёма пищи.
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Дальнейшее ведение:
  • Пациенты с пузырчаткой должны находиться под постоянным динамическим наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специалистов (мультидисциплинарный подход)
  • Кратность посещения врача-дерматовенеролога должна зависеть от степени тяжести пузырчатки и суточной дозы ГКС терапии
  • Клиническое обследование и мониторинг основных лабораторных тестов проводится, в среднем 1 раз в 3-6 месяцев. Перечень исследований изложен в приложении
  • Пациенты могут быть допущены к работе, не требующей чрезмерного физического и умственного перенапряжения
  • Больным со всеми формами пузырчатки противопоказана инсоляция, необходимо постоянно использовать солнцезащитные кремы с максимальной степенью защиты. Больным важно соблюдать режим труда, отдыха и сна. Не допускается лечение минеральными водами и грязями на курортах, лечебные и косметические массажи
 
Индикаторы эффективности лечения:
  • отсутствие свежих высыпаний;
  • эпителизация эрозий;
  • повышение качества жизни;
  • достижение стойкой ремиссии.

Профилактика

 
Методы и процедуры профилактики:
Цель профилактики:
А
Профилактика рецидивов заболевания и появления новых волдырей профилактика синдрома отмены
 
уход за кожей
В
Высококачественный уход за кожей у пациентов с пузырчаткой имеет важное значение. Пациентам с обширными поражениями кожи можно также использовать ванны, содержащие антисептики. Рекомендуется прикрывать  эрозивные  поражения малоадгезивными раневыми повязками или местными смягчающими средствами, а также компрессами.
 
режим питания и диета
А
Диета. Рекомендуются частые и дробные приемы пищи [40]. При поражении полости рта в рацион больного включают супы-пюре, а также слизистые каши с целью не допущения полного отказа от пищи. Диета должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины.
 
здоровый образ жизни
А
элементы здорового образа жизни, правильное питание, физическая активность, режим дня и сна, питание (диетический стол 15): исключение из рациона твердой пищи.
 
общение с родственниками пациента
А
пациента/членов его семьи следует ознакомить с основными этиологическими и патогенетическими концепциями пузырчатки, возможными формами заболевания, методами лечения и выбором образа жизни; дать подробную информацию о правилах ухода за кожей и необходимости проведения терапии. Пациентам с пузырчаткой может потребоваться психологическая поддержка, чтобы справиться с заболеванием или последствиями его лечения (особенно кортикостероидами)
 
профилактика синдрома отмены
А
  • Медленно уменьшайте назначенную дозу кортикостероидов по схеме.
  • Применение адьювантных иммунодепрессантов.
  • регулярно находиться под наблюдением врача

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
    1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Wucherpfennig K.W., Yu B., Bhol K. et al. Structural basis for major histocompatibility complex (MHC)-linked susceptibility to autoimmunity: Charged residues of a single MHC binding pocket confer selective presentation of self-peptides in pemphigus vulgaris. Proc Natl Acad Sci USA Immunology 1995; 92: 11935–11939. 2. Lombardi M.L., Mercuro O., Ruocco V. et al. Common human leukocyte antigen alleles in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus Italian patients. J Invest Dermatol 1999; 113 (1): 107–110. 3. Birol A., Anadolu R.Y., Tutkak H. et al. HLA-class 1 and class 2 antigens in Turkish patients with pemphigus. Int J Dermatol 2002;41 (2): 79–83. 4. Tunca M., Musabak U., Sagkan R.I. et al. Association of human leukocyte antigen class II alleles with pemphigus vulgaris in a Turkish population. J Dermatol 2010; 37 (3): 246–250. 5. Yamamoto T., Ikeda K., Sasaoka S. et al. Human leukocyte antigen genotypes and antibody profiles associated with familial pemphigus in Japanese. J Dermatol 2011; 38 (7): 711–716. 6. Abida O., Zitouni M., Kallel-Sellami M. et al. Tunisian endemic pemphigus foliaceus is associated with the HLA-DR3 gene: anti-desmoglein 1 antibody-positive healthy subjects bear protective alleles. Br J Dermatol 2009; 161: 522–527. 7. Lee E., Lendas K.A., Chow S. Disease relevant HLA class II alleles isolated by genotypic, haplotypic, and sequence analysis in North American Caucasians with pemphigus vulgaris. Hum Immunol 2005; 66 (12): 1213–1222. 8. Давиденко Е.Б., Махнева Н.В. Триггерные факторы и аутоиммунная пузырчатка. Клиническая дерматология и венерология 2012; 6: 16–23. 9. Самцов А. В., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы. ИПК «Коста» 2012, 144 C. 10. Hertl M. Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, management. 3rd Ed. Springer Wien New York, 2011. p. 593. 11. Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение / Рос. ассоц. по остеопорозу ; под ред. проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 171 C. 12. Harman K.E., Albert S., Black M.M. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003; 149: 926–937. 13. Werth V.P. Treatment of pemphigus vulgaris with brief, high-dose intravenous glucocorticoids. Arch Dermatol 1996; 132: 1435–1439. 14. ЦуроваЗ.С., СвирищевскаяЕ.В., ВисковаН.Ю. идр. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии 1997; 5: 5–7. 15. Chryssomallis F., Dimitriades A., Chaidemenos G.C. et al. Steroid pulse therapy in pemphigus vulgaris long term follow-up. Int J Dermatol 1995; 34: 438–442. 16. ЦуроваЗ.С., СвирищевскаяЕ.В., ВисковаН.Ю. идр. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной пузырчатки. Вестникдерматоливенерол 1997; 5; 4–7. 17. Lever W.F., Goldberg H.S. Treatment of pemphigus vulgaris with methotrexate. Arch Dermatol 1969; 100: 70–78. 18. Jablonska S., Chorzelski T., Blaszczyk M. Immunosuppressants in the treatment of pemphigus. Br J Dermatol 1970; 83: 315–323. 19. Ryan J.G. Pemphigus. A 20-year survey of experience with 70 cases. Arch Dermatol 1971; 104: 14–20. 20. Lever W.F. Methotrexate and prednisone in pemphigus vulgaris. Therapeutic results obtained in 36 patients between 1961 and 1970. Arch Dermatol 1972; 106: 491–7. 21. Smith T.J., Bystryn J.C. Methotrexate as an adjuvant treatment for pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1999; 135: 1275–1276. 22. Gürcan H.M., Ahmed A.R. Analysis of current data on the use of methotrexate in the treatment of pemphigus and pemphigoid. Br J Dermatol. 2009; 161 (4): 723–731. 23. Baum S., Greenberger S., Samuelov L. et al. Methotrexate is an effective and safe adjuvant therapy for pemphigus vulgaris. Eur J Dermatol 2012; 22 (1): 83–87. 24. Tran K.D., Wolverton J.E., Soter N.A. Methotrexate in the treatment of pemphigus vulgaris: experience in 23 patients. Br J Dermatol 2013; 169 (4): 916–921. 25. Lapidoth M., David M., Ben-Amitai D. et al. The efficacy of combined treatment with prednisolone and cyclosporin in patients with pemphigus: preliminary study. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 752–757 26. Barthelemy H., Frappaz A., Cambazard F. et al. Treatment of nine cases of pemphigus vulgaris with cyclosporin. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1262–1266. 27. Alijotas J., Pedragosa R., Bosch J., Vilardell M. Prolonged remission after cyclosporin therapy in pemphigus vulgaris: report of two young siblings. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 701–703. 28. Chrysomallis F, Ioannides D, Teknetzis A. et al. Treatment of oral pemphigus vulgaris. Int J Dermatol 1994; 33: 803–807. 29. Ioannides D., Chrysomallis F., Bystryn J.C. Ineffectiveness of cyclosporine as an adjuvant to corticosteroids in the treatment of pemphigus. Arch Dermatol 2000; 136: 868–872. 30. Wolff K., Schreiner E. Immunosuppressive Therapie bei Pemphigus vulgaris. Arch Klin Exp Dermatol 1969; 235: 63–77. 31. van Dijk T.J., van Velde JL. Treatment of pemphigus and pemphigoid with azathioprine. Dermatologica 1973; 147: 179–185. 32. Aberer W., Wolff-Schreiner E.C. Stingl G., Wolff K. Azathioprine in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 527–533. 33. Krakowski A., Covo J., Rozanski Z. Pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1969; 100: 117. 34. Burton J.L., Greaves M.W., Marks J., Dawber R.P. Azathioprine in pemphigus vulgaris. Br Med J 1970; 3: 84–86. 35. Bystryn J.C., Steinman N.M. The adjuvant therapy of pemphigus. An update. Arch Dermatol 1996; 132: 203–212. 36. Carson P.J., Hameed A., Ahmed A.R. Influence of treatment on the clinical course of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 645–652. 37. Wolf R., Landau M., Tur E,. Brenner S. Early treatment of pemphigus does not improve the prognosis. A review of 53 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 1995; 4: 131– 136. 38. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of pemphigus. Arch Dermatol 2006;142:1447–1454. 39. Chams-Davatchi C., Esmaili N., Daneshpazhooh M. et al. Randomized controlled open- label trial of four treatment regimens for pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 2007; 57: 622–628. 40. Теплюк Н.П., Теплюк Д.А., Шарафетдинов Х.Х. Современные подходы к комплексной терапии истинной акантолитической пузырчатки. Клиндерматолвенерол 2011; 4; 37–41. 41. Harman K.E., Black M.M. High-dose intravenous immune globulin for the treatment of autoimmune blistering diseases: an evaluation of its use in 14 cases. Br J Dermatol 1999; 140: 865–874. 42. Ahmed A.R. Intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of patients with pemphigus vulgaris unresponsive to conventional immunosuppressive treatment. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 679–690. 43. Jing L., Shan Z., Yongchu H. et al. Successful treatment of a paraneoplastic pemphigus in a teenager using plasmapheresis, corticosteroids and tumour resection. Clin Exp Dermatol 2011; 36 (7): 752–754. 44. Sagi L., Baum S., Gendelman V. et al. The role of therapeutic plasma exchange in pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25 (1): 82–86. 45. Guillaume J.C., Roujeau J.C., Morel P. et al. Controlled study of plasma exchange in pemphigus. Arch Dermatol 1988; 124: 1659–1663. 46. Кильдюшевский А.В., Молочков В.А., Карзанов О.В. Динамика клеточного иммунитета в процессе экстракорпоральной фотохимиотерапии у больных истинной пузырчаткой. Росжурнкоживенбол 2008; 4: 71–76. 47. Wollina U., Lange D., Looks A. Short-time extracorporeal photochemotherapy in the treatment of drug-resistant autoimmune bullous diseases. Dermatology 1999; 198: 140– 144. 48. Tabrizi M.N., Chams-Davatchi C., Esmaeeli N. et al. Accelerating effects of epidermal growth factor on skin lesions of pemphigus vulgaris: a double-blind, randomized, controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 79–84.

Информация


В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению дерматовенерология:
Сабиров Улугбек Юсуфханович - Директор Республиканского специализированного научно- практического медицинского центра дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан (РСНПМЦДВиК МЗ РУз), доктор медицинских наук, профессор.
Рахматов Акрам Баратович – ведущий сотрудник РСНПМЦДВиК, заведующий научной лабораторией по изучению проблем микозов, доктор медицинских наук, профессор.
Икрамова Наргиза Джурабаевна – методист отдела стажировки специалистов и подготовки клинических ординаторов РСНПМЦДВиК;
Насимов Хасан Илхом угли – лаборант научной лаборатории по изучению проблем микозов РСНПМЦДВиК

Рецензенты:
Ташкенбаева Умида Алишеровна –  заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии Ташкентской медиценской академии, доктор медицинских наук, профессор
Мухаммадиева Кибриё Мансуровна – Заведующий кафедрой дерматовенерологии Таджикского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

Техническая экспертная оценка и редактирование:
1. Иноятов Аваз Шавкатович – д.м.н., заместитель директора по лечебной, главный врач клиники.
2. Джалилов Дилшод Сайфуллаевич – к.м.н. заместитель директора по научной работе.
 
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на заседании Ученого совета с участием профессорско-преподавательского состава РСНПМЦДВиК и высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения, а также врачей региональных учреждений дерматовенерологической службы в офлайн-формате 25 апреля 2024 г., протокол №4.

Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК
 
Список сокращений
АЛТ
аланинаминотрансфераза
АСТ
аспартатаминотрансфераза
в/в
внутрьивенно
АсТ
аланинаминотрансфераза
в/м
внутрьимышечно
ГКС
глюкокортикостероиды
гр
грамм
ИФА
иммуноферментный анализ
мг
миллиграмм
мл
миллилитр
ОАК
общий анализ крови
ОАМ
общий анализ мочи
ПМСП
первичная медико-санитарная помощь
р–р
раствор
таб
таблетка
ТГКС
топические глюкокортикостероиды
ЦНС
центральная нервная система
Ig
иммуноглобулин
СОПР
ППТ
Слизистая оболочка полости рта
Площадь поверхности тела
ВВИГ
Внутривенный иммуноглобулин
ММФ
Микофенолата мофетил
АЗА
азатиоприн
ГИБП
Генно-инженерный биологический препарат
 
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
 
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
 
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
 
 
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
 
 
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные  исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
 
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР
Расшифровка
 
 
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое  качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
 
 
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
 
 
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Прикреплённые файлы

1. ( Пузырчатка_2024.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх