Псориаз

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

Псориаз (L40)
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» октября 2022 года
Протокол №172

Псориаз – хроническое системное иммуноопосредованное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПСОРИАЗ

 
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ–10:
МКБ–10
Код Название
L40 Псориаз
L40.0 Псориаз обыкновенный
Монетовидный псориаз
Бляшечный псориаз
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз
Импетиго герпетиформное
Болезнь Цумбуша (Von Zumbusch disease)
L40.2 Акродерматит стойкий (Аллопо)
L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный
L40.4 Псориаз каплевидный
L40.5 Псориаз артропатический (M07.0–M07.3, M09.0)
L40.8 Другой псориаз
Сгибательный инверсный псориаз
L40.9 Псориаз неуточненный
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2015 г. / пересмотр 2022 г.)

 

Сокращения, используемые в протоколе:

ПА – псориатический артрит
БР – болезнь Рейтера
ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани
DLQI (ДИКЖ) – Dermatology life quality index (Дерматологический индекс качества жизни)
BSA – Body Surface Area (Площадь поверхности кожи, пораженной псориазом)
PASI – Psoriasis Area Severity Index (Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза)
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
АлАТ – Аланинаминотрансфераза
АсАТ – Аспартатаминотрансфераза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
гамма – ГТП – гамма глутамилтранспептидаза
ЩФ – щелочная фосфатаза
ТГ – триглицериды
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
ЛС – лекарственные средства
МНН – международное непатентованное название
ПУВА – терапия – облучение ультрафиолетовым излучением длиной волны 320–400 нм с применением фотосенсибилизирующих препаратов сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы фурокумаринов и длинноволнового ультрафиолетового излучения 320–400 нм
СФТ – селективная фототерапия
УФТ – узкополосная фототерапия
УФА – длинноволновое ультрафиолетовое излучение 350–400 нм
УФБ – средневолновое ультрафиолетовое излучение 280–320 нм (селективная фототерапия); УФБ–311 терапия – узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (либо узкополосная (311 нм) средневолновая терапия)
ТГКС – топические глюкокортикостероидные препараты
ГКС – глюкокортикостероидные препараты
ТИК – топические ингибиторы кальциневрина
ФНО – фактор некроза опухоли
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
п/к – подкожно
в/в – внутривенно
 
Пользователи протокола: дерматовенеролог, терапевт, педиатр, врач общей практики.
 
Категория пациентов: взрослые и дети.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация


Классификация [1-6]:


Клинически псориаз подразделяют на следующие формы:

  • вульгарный (обыкновенный, бляшечный);
  • каплевидный;
  • себорейный;
  • экссудативный;
  • псориатическая эритродермия;
  • артропатический (псориатический артрит);
  • псориаз ладоней и подошв;
  • пустулезный псориаз (генерализованный Цумбуша; ладоней и подошв Барбера; акродерматит стойкий гнойный Аллопо);
  • инверсный.

 
Выделяют 3 стадии заболевания:

  • прогрессирующая;
  • стационарная;
  • регрессирующая.

 
В зависимости от распространенности:

  • ограниченный;
  • распространенный;
  • генерализованный.

 
В зависимости от сезона года типы:

  • зимний (обострение в холодное время года);
  • летний (обострение в летнее время года);
  • неопределенный (обострение заболевания не связано с сезонностью).

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: [1-8]

Диагностические критерии [1-8]

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
  • кожные высыпания в виде папулёзной сыпи розового или красного цвета с четкими контурами, различного диаметра (миллиарные, лентикулярные, нумулярные или сливающиеся в инфильтрированные бляшки) с серебристо–белыми чешуйками на поверхности;
  • зуд различной интенсивности (у детей зуд регистрируется в 90% случаев);
  • боли;
  • припухлость в области суставов;
  • ограничение движения. 

Анамнез заболевания: начало первых клинических проявлений, локализация высыпаний (волосистая часть головы, разгибательные поверхности крупных суставов, область поясницы и крестца, другие участки тела), время года, длительность заболевания, частота обострений, сезонность заболевания, семейный анамнез, эффективность ранее проводимой терапии, поражение ногтей и суставов, сопутствующие заболевания, провоцирующие факторы (стрептококковые и вирусные инфекции, эмоциональные стрессы, курение, повышенный индекс массы тела, отмена системных кортикостероидов, ингибиторов ФНО – альфа, прием медикаментов).
NB! Для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного используется русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (DLQI – ДИКЖ) (УД – С). DLQI может использоваться пациентами и клиницистами в повседневных клинических целях для оказания помощи в процессе консультаций, оценки и принятия решений. Для детей используется адаптированная версия – СDLQI (Children Dermatology life quality index). Кроме того, DLQI используется как критерий оценки тяжести состояния больного и как критерий эффективности проводимой терапии [7]. (Приложение 1).

Физикальное обследование:

Выделяют следующие патогномоничные симптомы:
  • псориатическая     триада, определяемая при поскабливании свежих папулёзных элементов («феномен стеаринового пятна», «феномен терминальной пленки», «феномен кровяной росы»);
  • симптом Кебнера (изоморфная реакция) – появление свежих высыпаний в местах травматизации кожи (трения, давления и т.д.);
  • наличие зоны роста папулы – периферическая эритема, свободная от шелушения;
  • характеристика расположения, структуры и цвета чешуек;
  • псориатическое поражение ногтевых пластинок;
  • состояние суставов.
У детей старшего возраста высыпания почти не отличаются от взрослых (высыпания могут быть более яркие, менее инфильтрированные); а вот у детей младенческой и ранней детской возрастной групп высыпания чаще в виде эритематозных очагов с выраженным экссудативным компонентом, иногда мокнутием – на в/ч головы, лицо, шея, складки кожи).

При физикальном осмотре также рекомендуется проводить оценку тяжести псориаза по площади поражения и выраженности клинических проявлений, а также учитывать поражение чувствительных участков кожи (проблемные зоны: лицо, волосистая часть головы, гениталии, ладони и подошвы, ногти).

Оценка тяжести псориаза по площади кожных поражений:
Легкая Средняя Тяжелая
BSA (0-5%)
 		 BSA (5-10%)
PASI < 10		 BSA > 10%
PASI >10
DLQI < 5 DLQI (5-10)
 		 DLQI (>10)
 
отсутствие проблемных зон наличие проблемных зон наличие проблемных зон
NB! Oценку тяжести клинических проявлений псориаза проводят по шкалам (УД – С): BSA (Body Surface Area), PASI (Psoriasis Area Severity Index – Приложение 2) и т.д. [8].
 

Лабораторные исследования:

проводятся для оценки общего состояния пациента, выявления коморбидных заболеваний и установления противопоказаний для назначения системной терапии, и мониторинга ее безопасного проведения:

· Общий анализ крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ);

· Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия);

· Биохимический анализ крови – нарушения липидного (дислипопротеинемии), белкового и углеводного обменов (гипергликемия), выявления воспалительного синдрома (С-реактивный белок, повышение гамма - глобулинов), цитолиза (повышение уровня трансаминаз, гамма - ГТП) и холестаза (повышение ЩФ), нарушений водно-электролитного баланса (содержание калия, натрия), функционального состояния почечной системы (креатинин) и кальций-фосфорного обмена (приложение 3, 4).

· Патоморфологическое исследование биоптата кожи: резко выраженные акантоз, паракератоз, гиперкератоз, спонгиоз и скопление лейкоцитов в виде кучек 4–6 и больше элементов «микроабцессы Мунро» (без везикуляции). В дерме: клеточный экссудат; экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.

При пустулезном псориазе обнаруживаются очаговые скопления нейтрофильных гранулоцитов в шиповатом слое (спонгиоформные пустулы Когоя). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.
Комментарии: при подозрении возникновения признаков иммуногенности (первичная неэффективность, эффект ускользания и т.д.) с применением ГИБП (преимущественно, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО – альфа): инфликсимаб, адалимумаб) целесообразно определять уровень нейтрализующих антител к указанным препаратам и их концентрацию.
 
Инструментальные исследования:
Не применяются.
NB! Однако для оценки общего состояния пациентов, диагностики и контроля коморбидной патологии; оценки состояния пациента при назначении иммуносупрессивной и/или ГИБП – терапии, светолечения могут иметь место:
  • рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки – для исключения специфического процесса;   
  • УЗИ органов брюшной полости – для исключения функциональных и органических изменений органов рюшной полости;
  • Дерматоскопия – для проведения дифференциальной диагностики в трудных случаях.
 
Показания для консультации специалистов
Показания для консультации других профильных специалистов проводятся с целью скрининга на предмет сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния пациента, мониторинга безопасности проведения терапии с применением системных препаратов (включая селективные иммунодепрессанты), информирования и обучения пациента с целью улучшения контроля за сопутствующей патологией (УД – В-С):
  • консультация терапевта – артериальная гипертензия, болезнь Крона, ишемическая болезнь сердца и т.д., а также при выявлении изменений в общеклинических анализах;
  • консультация педиатра – избыточный вес, метаболический синдром, а также при выявлении изменений в общеклинических анализах;
  • консультация кардиолога – выявление симптомов ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена и др.;
  • консультация эндокринолога – выявление симптомов сахарного диабета (преимущественно 2–го типа), метаболического синдрома, висцерального ожирения, инсулинорезистентности и т.д.;
  • консультация ревматолога – при наличии жалоб и характерных клинических проявлений поражений опорно–двигательного аппарата;
  • консультация фтизиатра – для исключения противопоказаний при назначении генно–инженерных (биологических, таргетных) препаратов;
  • консультация психолога/психотерапевта – при наличии симптомов депрессии, тревоги и т.д.
  • консультация невропатолога - для исключения противопоказаний при назначении генно–инженерных (биологических, таргетных) препаратов;
  • консультация физиотерапевта – для проведения физиотерапевтических процедур, в том числе UVB терапии.
 
Диагностический алгоритм: см приложение 5.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-6]:

Диагноз

Обоснование для дифференциальной диагностики

Обследования

Критерии исключения диагноза

Себорейный дерматит

Эритематозные очаги на
себорейных участках кожи (носощечные складки, подбородок, волосистая часть головы, заушные складки, грудь, спина), четко очерченные, с жирными грязно-желтоватыми чешуйками на поверхности.

Дерматоскопия

Фоновая себорейная кожа, отрицательная псориатическая триада, отсутствие дерматоскопических признаков, характерных для псориаза

Красный плоский

лишай

Папулы полигональной формы, синюшно– красного цвета, с центральным пупковидным
вдавлением, восковидным блеском.

Сетка Уикхема при    смачивании поверхностей элементов маслом.

Излюбленная локализация – слизистые оболочки, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, предплечий, передние поверхности голеней, область крестца, у мужчин — на половом члене.
Субъективно – выраженный интенсивный зуд.

Дерматоскопия

Отрицательная псориатическая триада, дерматоскопически – лучистые белые структуры, соответствующие стриям Уикхема, периферические точечные /линейные сосуды.

Парапсориаз

Папулы лентикулярные, округлые, розово–красного цвета, плоские с выраженными полигональными полями рисунка кожи. Чешуйки круглые,

крупные, удаляются по типу «облатки». Локализация – кожа туловища, внутренней поверхности конечностей.

Положительные диагностические феномены: феномен «облатки», феномен скрытого шелушения и феномен пурпуры. Дерматоскопическое исследование.

Не поражаются волосистая часть головы, ладони и подошвы. Нередко развитию парапсориаза предшествуют ангина, грипп, обострение хронического тонзиллита, детские вирусные инфекции (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит), пневмония, пиелонефрит, глистная инвазия и др. заболевания.

Папулёзные элементы одинакового размера, шелушение по типу облатки – плотная, сухая чешуйка, прикрепленная в центре и отстающая по периферии, точечные геморрагии; цвет бляшек более темный

Отрицательная псориатическая триада.

Розовый лишай Жибера

На коже туловища или конечностей возникает одиночная «материнская бляшка», ярко–розового цвета, овальной формы, приподнятая над поверхностью кожи, диаметром до 3–5 см, с легким шелушением на поверхности. Спустя 1–2 недели вдоль линий натяжения кожи (линий Лангера) появляются множественные эритематозно–сквамозные пятна, округлой или овальной формы, слегка отёчные, размером до 2–3 см, розового цвета.

Дерматоскопия

Желтоватый фон и периферические беловатые (воротничковые) чешуйки являются наиболее важными дерматоскопическими признаками.

Папулезный (псориазоформ–

ный) сифилид

На боковых поверхностях туловища милиарные папулы розового цвета с незначительным шелушением, существует 1–2 месяца. Полностью проявляется за 10–14 дней. Субъективных ощущений нет.

 

Серологическое исследование

 

Проба Ядассона – резкая болезненность при надавливании зондом в центр папулы.

При папуллёзном сифилиде – медно––красный цвет элементов, шелушение в виде воротничка Биетта, поражение кожи ладоней и подошв. В анамнезе пациент указывает на высыпания в области половых органов, слизистой оболочке рта. Положительный комплекс серологических реакций.

 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-120]

Цели лечения: [1-6]
  • Обеспечение хорошего терапевтического результата (оцениваемого с помощью динамического подсчета индекса, отражающего тяжесть и распространенность заболевания на коже) – уменьшение клинических проявлений заболевания, патологических субъективных ощущений и устранение уменьшение частоты рецидивов заболевания;
  • препятствование утрате трудоспособности;
  • улучшение качества жизни больного;
  • контроль над течение коморбидных состояний.

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) [1–6, 9]:
  • Режим: свободный (IV) – больной не ограничен в передвижении по палате и вне ее пределов.

  • Диета: общий стол №15.
Отдельным пациентам рекомендуется низкокалорийная диета (диета для похудения) пациентам с избыточной массой тела.
У части пациентов больных псориазом с чувствительностью к глютену соблюдение безглютеновой диеты может помочь уменьшить обострения псориаза.

  • Обучающие программы: необходимо ознакомить пациента/членов его семьи с основными этиологическими и патогенетическими представлениями псориаза, возможными сопутствующими заболеваниями, вариантами лечения и выбором образа жизни; детально проинформировать о правилах ухода за кожей, о необходимости приверженности терапии.    
Выгодные партнерские отношения помогут вовлечь пациента в принятие совместных решений; способствуют улучшению их качества жизни.
Также важную роль в лечении псориаза у детей играет психолого–педагогическое сопровождение, необходимо своевременно консультировать пациента у психолога. Пациенты с псориазом дети из–за страха общественной изоляции весьма уязвимы, особенно это касается пациентов подросткового возраста. В этой связи очень важно добиваться того, чтобы заболевание не снижало внутренней самооценки пациента и не нарушало взаимоотношений с окружающими.
Образовательные инструменты включают словесные обсуждения, брошюры, соответствующее видеосопровождение (анимационные и документальные фильмы) и проверенные интернет – ресурсы.    

  • Смягчающие/увлажняющие средства (УД – В):
Немедикаментозные увлажнители доступны в нескольких составах. Их можно использовать в комплексной терапии псориаза, чтобы уменьшить зуд и шелушение. 
У смягчающих средств нет известных противопоказаний, за исключением случаев гиперчувствительности к их ингредиентам. Использование смягчающего средства в сочетании с местными кортикостероидами в течение 4–8 недель может использоваться для уменьшения зуда, шелушения и уменьшения общей площади поверхности тела и предотвращения быстрого рецидива псориаза после прекращения приема местных кортикостероидов (УД – А).

  • Фототерапия [3-6, 10–18]: является важной составной частью лечения и реабилитации пациентов с псориазом.
Для лечения пациентов с распространенным псориазом (средней и тяжелой степени тяжести) рекомендованы методы УФВ и УФВ–311 нм и методы ПУВА–терапии с целью купирования клинических проявлений заболевания:
 
Методы фототерапии / (уровень доказательности) Режим дозирования и длительность применения Комментарии
Селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия УФВ / (С) Начальная доза облучения составляет 50–70% от минимальной эритемной дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,01– 0,03 Дж/см. Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3–ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см. На курс назначают 15–35 процедур. Для лечения больных псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести).
Не рекомендуется проводить фототерапию детям младше 7 лет, из–за неспособности детей в этом возрасте самостоятельно находиться в фототерапевтической кабине и правильно выполнять рекомендации медицинского персонала.
Или
Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия 311 нм (УФВ–311) /
(С)
 		 УФВ–311 терапия: начальная доза облучения составляет 50–70% от минимальной эритемной дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см. Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур. УФБ–311 является более эффективным методом УФБ–терапии по сравнению с селективной фототерапией. УФВ–311 предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи.
При распространенном поражении кожи, торпидном течении заболевания или отсутствии эффекта от других терапевтических средств у детей возможно применение УФВ – терапии (311 нм) или УФА – 1 терапии с обязательной предварительной оценкой соотношения ожидаемой пользы и риска развития побочных эффектов.
Или
Эксимерное УФ – облучение (длина волны 308 нм) /
(С)
 		 При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 минимальной эритемной дозы, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2.
При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 минимальной эритемной дозы, при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2–ю процедуру на 1 минимальной эритемной дозы, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15– 35 процедур.		 Эксимерное УФ–облучение, показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.
Или
Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) / (В)
 		 Псоралены для системного применения принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ–светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см. На курс назначают 15–35 процедур. ПУВА–терапия предпочтительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда пациентов очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.
Или
Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) / (C)
 
 		 Псоралены для местного применения наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20–30% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3–ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см. На курс назначают 20–50 процедур. Для лечения больных псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести).
Проведение ПУВА – терапии в детском возрасте противопоказано (данный метод терапии рекомендован лишь в отдельных тяжелых случаях).
 
Примечание: начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Фитцпатрика) (Приложение 6).
Перед проведением светолечения, в особенности при ПУВА –терапии, для выявления противопоказаний проводится клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований (Приложение 7).
 
При неэффективности фототерапии или системной терапии с применением метотрексата (ацитретина, циклоспорина, апремиласта, тофацитиниба) у пациентов с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) возможно проведение комбинированной терапии [10,11, 19-24]:
 
Методы комбинированного лечения с применением фототерапии / (уровень доказательности) Режим дозирования и длительность применения
Комментарии
Фототерапия + ацитретин / (С)
 		 Прием ацитретина в дозе 10–35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки) начинают за 7–14 дней до начала фототерапии, реже – одновременно с ней. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30–50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении.
Фототерапия и ретиноиды для лечения псориаза оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно–подошвенной. Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ – терапией, ультрафиолетовым облучением кожи. Фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА), ПУВА–ваннами. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ–света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ–облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения – более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.
или
Фототерапия + метотрексат / (В)
 
 		 Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФВ или ПУВА–терапией. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата с ПУВА–терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ–терапией.
или
Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт / (С) Апремиласт может быть эффективен в сочетании с фототерапией.
или
Фототерапия + наружная терапия / (С) Имеется опыт сочетанной терапии с применением (УФВ / УФВ–311 нм) и наружных лекарственных средств.
 
 

Медикаментозное лечение: [1-6, 20-120]
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Наружная терапия: является обязательной и важной частью комплексного лечения псориаза, в особенности – у пациентов с псориазом легкой и средней степени тяжести. 
Наружная терапия также используется в качестве дополнительной терапии для пациентов, получающих фототерапию, системную или биологическую терапию. 

Топические глюкокортикостероидные препараты (ТГКС) [1,3,4,6,25-32]: применяются при любых формах псориаза в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами.
ТГКС обладают противовоспалительным, антипролиферативным, иммунодепрессивным и сосудосуживающим действием. 
ТГКС можно использовать в качестве монотерапии или комбинировать с другими местными ЛС, УФ–облучением и системными ЛС.
После клинического ответа рекомендуется постепенное сокращение использования ТГКС; хотя оптимальная конечная точка неизвестна. Непрерывное использование ТГКС без присмотра не рекомендуется.
В лечении детского псориаза следует использовать исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка.
 
Фармакотерапевтическая группа:
 		 МНН ЛС
 		 Способ применения Уровень доказательности Комментарии
Кортикостероиды для лечения заболеваний кожи для наружного применения
 
 
I (очень высокая активность).
 		 Клобетазола пропионат: 0,05% наружно 1 раз в сутки; в течение 2–4 – х недель (B) Для лечения вульгарного псориаза, не затрагивающего интертригинозные области, рекомендуется использование местных кортикостероидов класса 1, класса 2 и 3–5 до 4–х недель.
В качестве стартового и поддерживающего лечения псориаза волосистой части головы рекомендуется использование местных кортикостероидов 1–7 классов до 4–х недель.
Можно рассмотреть возможность использования местных кортикостероидов в течение> 12 недель, если они будут проводиться под тщательным наблюдением врача.
Поскольку псориаз обычно рецидивирует после прекращения местного лечения кортикостероидами, важно рассмотреть возможность использования стероидсберегающих средств, которые были разработаны для дополнения и уменьшения чрезмерной зависимости от местных кортикостероидов в качестве монотерапии, что снижает риск побочных эффектов кортикостероидов.
В качестве поддерживающего лечения можно использовать такие агенты, как аналоги холекальциферола для наружного применения, местные ретиноиды и ингибиторы кальциневрина.
«Профилактическое лечение» – еще одна полезная стратегия для оптимального местного лечения псориаза во время поддерживающей терапии. Проактивное лечение относится к местному лечению участков, которые клинически неактивны, но обычно имеют рецидивы. Обычно он включает в себя лечение этих клинически спокойных участков дважды в неделю для уменьшения частоты обострений.
У детей в лечении псориаза обычно применяются кортикостероидные средства I – III класса. При наличии особых показаний, применение кортикостероидных препаратов IV класса возможно у детей старших возрастных групп, продолжительностью 10–14 дней, предпочтение следует отдавать рецептурам короткого контакта, крему и лосьону, при использовании которых вероятность развития побочных эффектов в значительной степени снижается /49/. В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде различных лекарственных форм — мазей, кремов, лосьонов или шампуней. Важно помнить, что в связи с тем, что у детей величина соотношения площади поверхности и массы тела больше, чем у взрослых, дети подвержены большему риску подавления. функции гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы и развития синдрома Кушинга при применении любых ГКС местного действия. Длительное использование ГКС у детей может привести к нарушениям их роста и развития. Дети должны получать минимальную дозу препарата, достаточную для достижения эффекта.
или
Бетаметазона дипропионат: 0,1%; 0,05% наружно 1–2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель (B)
Или
II (высокая активность). Мометазона фуроат: 0,1% наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (В)
или
Триамцинолона ацетонид: 0,5% наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (B)
или
Метилпреднизолона ацепонат: 0,1%  наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (B)
  или
Флуоцинонид*: 0,05% наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (В)
Или
III–IV (средняя активность).
 		 Мометазона фуроат: 0,1% наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (В)
или
Триамцинолона ацетонид: 0,1% наружно 2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель (B)
или
Флуоцинолона ацетонид 0,025% наружно 1–2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель (B)
или
Бетаметазона валерат: 0,1%
 		 наружно 1–2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель (B)
Или
V (активность ниже средней). Один из списка. Гидрокортизона бутират*: 0,1% наружно, в среднем, 2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (В)
или
Гидрокортизона пробутат: 0,1%
 		 наружно, в среднем, 2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (В)
Или
VI (низкая активность). Аклометазона дипропионат: 0,05% наружно, в среднем, 2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель (В)
Или
Флуоцинола ацетонид: 0,01% наружно, в среднем, 2–3 раза в сутки; до 4 – х недель (B)
Или
VII (самая низкая активность) Дексаметазон: 0,1% наружно, в среднем, 2–3 раза в сутки; до 4 – х недель (B)
Примечание: * - ЛС незарегистрированные на территории РК.

Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги холекальциферола [1,3,4,6, 25,26,30,33-42]
Холекальциферол является аналогом активного метаболита природного холекальциферола. Стимулирует морфологическую дифференциацию и подавляет пролиферацию кератиноцитов, что лежит в основе его лечебного эффекта при псориазе.
 
Фармакотерапевтическая группа
 		 МНН ЛС
 		 Способ применения Уровень доказательности Комментарии
Дерматотропные средства Кальципотриол наружно 2 раза в сутки, в среднем, в течение 6–8 недель.
У детей старше 12 лет кальципотриол наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки, максимальная доза за неделю не должна превышать 75 г; у пациентов от 6 до 12 лет также используется 2 раза в сутки, максимальная доза за неделю не должна превышать 50 г. Терапевтический эффект наблюдается через 1–2 недели от начала лечения. Курс лечения не должен превышать 6–8 недель.		 (B) Для лечения псориаза легкой и средней степени тяжести рекомендуется применение аналогов холекальциферола для местного применения. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г. Не следует наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение кальципотриола может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом препарат не следует назначать перед УФ–облучением, так как это приводит к инактивации кальципотриола. Аналоги холекальциферола для наружного применения можно использовать во время беременности и кормления грудью, если польза превышает риск.
 
Или
Глюкокортикостероид + комбинации с другими Бетаметазон + кальципотриол (0,05%) комбинированный препарат 1 раз в сутки. Длительность применения для мази, в среднем, 4 недели и для геля – 4–8 недель. (B) Бетаметазон + кальципотриол может использоваться для лечения псориаза средней и тяжелой степени (площадь поверхности тела ≤30%), а также ладонно–подошвенного псориаза. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача.
Применение бетаметазон + кальципотриол для местного применения в период от 3 до 52 недель более эффективно, чем любое средство по отдельности для лечения псориаза.
Или
Комбинированные схемы терапии
Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги холекальциферола и ТГКС Применение топических кортикостероидов с высокой активностью утром и аналоги холекальциферола для местного применения вечером представляет собой эффективную схему лечения, которую можно рассматривать для лечения псориаза (УД – В).
Объединение отдельных препаратов холекальциферола и кортикостероидов в конкретные простые для выполнения схемы может использоваться для снижения как побочных эффектов местных кортикостероидов, так и стоимости для некоторых пациентов.
Или
Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги холекальциферола и такролимус. Лекарственное средство для наружного применения кальципотриола в сочетании с такролимусом для местного применения более эффективна, чем монотерапия такролимусом (УД – С).
 
Салициловая кислота [36, 41-42]:
При выраженном шелушении в очагах поражения кожи пациентам с псориазом рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту, для уменьшения интенсивности шелушения. Механизм действия салициловой кислоты включает уменьшение связывания между кератиноцитами; сводит к минимуму шелушение и смягчает псориатические бляшки.
 
Фармакотерапевтическая группа
 		 МНН ЛС
 		 Способ применения Уровень доказательности Комментарии
Кератолитическое средство Салициловая кислота
 		 наружно 1–2 раза в сутки в течение 2–3–х недель (В) Рекомендована в терапии псориаза легкой и средней степени тяжести в течение 8–16 недель для лечения. Салициловую кислоту не следует применять перед фототерапией UVB, потому что она снижает ее эффективность.
В детском возрасте нельзя применять наружные средства, содержащие салициловую кислоту на большие площади поверхности тела из – за возможные токсические воздействия вследствие транскутанной резорбции. Пациентам грудного возраста < 5%, раннего детского < 10%, старшего детского возраста < 20% поверхности тела. Также запрещено нанесение салициловой мази в интертригинозных участках, особенно в области ношения подгузников. Нанесение мази рекомендуется производить на ночь, утром – смывать.
Или
Глюкокортикостероид + кератолитическое средство Салициловая кислота + бетаметазон* наружно 1–2 раза в сутки в течение 2–3–х недель (В) В прогрессирующую стадию псориаза показано применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%.
Комбинация салициловой кислоты с местными кортикостероидами может использоваться для лечения псориаза средней и тяжелой степени (площадь поверхности тела ≤20%), а также ладонно–подошвенного псориаза. 
или
Глюкокортикостероид + кератолитическое средство Салициловая кислота + мометазон наружно 1–2 раза в сутки в течение 2–3–х недель (В)
Или
комбинированные схемы терапии
Салициловая кислота и УФ–облучение Имеются сведения об эффективности применения комбинированной схемы лечения с применением салициловой кислоты и УФО /74/.
Примечание: *- ЛС незарегистрированные на территории РК
 
Топические ретиноиды [1,4,41,42,43-50]:
Тазаротен представляет собой ретиноид для местного применения. Он оказывает терапевтическое действие, воздействуя на дифференцировку и пролиферацию кератиноцитов и подавляет экспрессию провоспалительных генов.

Фармакотерапевтическая группа
 		 МНН ЛС
 		 Способ применения Степень доказательности Комментарии
Синтетические ретиноиды для наружного применения Тазаротен* наружно 1–2 раза в сутки, в среднем, в течение 8–12 недель.
 		 (В) Местный тазаротен может использоваться для лечения псориаза легкой и средней степени тяжести у взрослых.
Или
Комбинированные схемы лечения:
Тазаротен + УФВ–311 нм Комбинация местного тазаротена и УФВ–311 нм оказалась эффективной и позволяет снизить объем проводимого облучения NB–UVB (УД – С).
Или
Тазаротен + ТГКС Использование местных кортикостероидов средней или высокой активности в сочетании с тазаротеном в течение 8–16 недель более эффективно, чем монотерапия тазаротеном, и рекомендуется для лечения псориаза легкой и средней степени тяжести. Использование местных кортикостероидов вместе с тазаротеном рекомендуется для уменьшения продолжительности лечения, а также для увеличения продолжительности ремиссии (УД – С).
Примечание: * - ЛС незарегистрированные на территории РК.
 
Системная терапия [1-6, 51-117]
При неэффективности наружной терапии, лечение псориаза проводят с использованием средств системной терапии.
Выбор системной терапии определяется формой заболевания, распространённостью и тяжестью процесса, опытом лечащего врача, анамнезом пациента (успех или неудача назначенного ранее лечения), наличием сопутствующих заболеваний, а ее проведение требует регулярного клинического и лабораторного мониторинга (Приложения 6 и 7). 

Системные иммунодепрессанты [1-6, 51-57]
Традиционные системные/базисные препараты являются препаратами, имеющими зарегистрированное показание как «первая линия терапии псориаза».

Фармакотерапевтическая группа
 		 МНН ЛС
 		 Способ применения Уровень доказательности Комментарии
Ингибиторы кальциневрина Циклоспорин
 		 Начальная доза циклоспорина составляет от 2,5 до 3 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема. В тяжелых случаях при необходимости доза препарата может быть увеличена до максимальной – 5 мг на кг массы тела в сутки. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены.
 		 (В) Циклоспорин назначается при тяжелом течении псориаза/. В детской практике из–за недостаточности доказательств его эффективности и безопасности при псориазе может быть кратковременно применен только в очень тяжелых случаях при условии наличия резистентности к другим методам терапии псориаза.
В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль лабораторных анализов, отражающих функциональное состояние внутренних органов (Приложение 3).
При невозможности проведения контроля побочных эффектов или в случае тяжелого нарушения состояния препарат отменяют.
Или
Антиметаболиты (аналоги фолиевой кислоты)
 		 Метотрексат
 		 У взрослых метотрексат назначается в дозе от 10 до 30 мг / нед. п/к, в/м или внутрь;
у детей – 0,2–0,7 мг/кг/нед.		 (В) Метотрексат является эффективным препаратом для терапии обыкновенного псориаза, псориатической эритродермии, пустулезного и артропатического псориаза, но обладающий возможными серьезными побочными эффектами. Перед назначением метотрексата и во время лечения метотрексатом проводится клинико–лабораторный контроль состояния пациента (Приложение 3). Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 24 часа после приема метотрексата.
Или
Системные ретиноиды Ацитретин*
 		 назначают в начальной суточной дозе 25 мг или 30 мг в сутки; препарат принимают один раз в сутки во время еды или с молоком; длительность приема 2–4 недели.
У детей суточная доза зависит от массы тела и составляет около 0,5 мг/кг. В некоторых случаях на ограниченное время могут потребоваться более высокие дозы, до 1 мг/кг в сутки (не более 35 мг/сутки).		 (В) Ацитретин назначается при тяжелом течении псориаза.
При комбинированной терапии ацитретина с применением УФ – терапии: либо световая доза должна быть уменьшена на 30–50%, либо используются более низкие дозировки ацитретина (<25 мг).   
Как правило, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе 25–50 мг, принимаемой еще в течение 6–8 недель. Максимальная доза равна 75 мг/сутки. Поддерживающая доза зависит от клинической эффективности и переносимости препарата.
Перед назначением ацитретина и во время терапии ацитретином необходимо проводить контроль состояния пациентов. Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения. Длительное лечение детей данным препаратом повышает риск изменений костной ткани, включая преждевременное закрытие эпифизов, гиперостоз скелета, внекостную кальцификацию.
Примечание: *- ЛС незарегистрированные на территории РК.
 
Селективные иммунодепрессанты [2-6,58-117]
К селективным иммунодепрессантам относятся: ингибитор фосфодиэстеразы–4 апремиласт, блокатор януc–киназ тофацитиниб, а также иммунодепрессанты, являющиеся генно–инженерными биологическими препаратами по способу производства, – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО–альфа), ингибиторы интерлейкина 12/23, 17, 23.

Селективные иммунодепрессанты назначаются при среднетяжелом и тяжелом течении бляшечного псориаза. Селективные иммунодепрессанты (из числа ГИБП) могут быть использованы в качестве препаратов второй линии (при отсутствии клинического эффекта от применения традиционных / базовых противовоспалительных препаратов, либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению). При наличии противопоказаний к применению базовых противовоспалительных лекарственных препаратов или в случае наличия сочетания нескольких критериев выраженности тяжести псориаза (высокий балл PASI >10, DLQI >10, локализация псориатических высыпаний в проблемных анатомических зонах, поражение суставов, наличие соответствующей коморбидной патологии) ГИБП могут применяться в качестве препаратов первой линии.
Комментарии: в процессе терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы–4, блокаторами януc–киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО–альфа), ингибиторами интерлейкина в соответствии с инструкциями по медицинскому применению должен проводиться мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей (Приложение 4).
 
Фармакотерапевтическая группа
 		 МНН ЛС
 		 Способ применения Уровень доказательности Комментарии
Селективный иммунодепрессант (ингибитор фосфодиэстеразы–4)
[59-61]		 Апремиласт* по 30 мг 2 раза в день. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется. (В) Апремиласт действуя внутриклеточно, ингибирует фосфодиэстеразу–4 и увеличивает уровень внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, тем самым снижая уровни провоспалительных цитокинов.
Отмечается эффективность апремиласта у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно–подошвенной области, псориатическим артритом, Прием апремиласта противопоказан при беременности. До начала лечения необходимо исключить беременность. Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии. Не следует применять в период грудного вскармливания. Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет.
Апремиласт может быть эффективен в сочетании с фототерапией, местными и системными ЛС.
Или
Селективный иммунодепрессант (ингибитор сигнальной системы JAK/STAT)
[62-67]		 Тофацитиниб
 		 5–10 мг 2 раза в сутки перорально. (УД – В) Тофацитиниб подавляет внутриклеточную сигнальную систему JAK/STAT, которая опосредует действие многочисленных цитокинов и факторов роста. Подтверждена эффективность данного экспериментального препарата в терапии среднетяжелого и тяжелого псориаза. Противопоказанием к назначению тофацитиниба является детский возраст до 18 лет; беременность.
Или
Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ФНО–альфа)
[68-73]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 		 Этанерцепт
 [74-76]		 Взрослым п/к по 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной п/к инъекции.
В качестве альтернативы этанерцепт можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.
При псориазе у детей 6 лет и старше доза определяется из расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится 1 раз в нед. подкожно, до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 нед. Лечение препаратом следует прекратить, если после 12 нед. терапии не наблюдается положительной динамики симптомов. При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата – 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) 1 раз в нед. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.		 (В)
 		 Этанерцепт рекомендуется в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза
Для повышения эффективности терапии псориаза со среднетяжелым / тяжелым течением этанерцепт можно комбинировать с ТГКС, с аналогами холекальциферола для наружного применения (УД – А), ацитретином, апремиластом, метотрексатом, циклоспорином, фототерапией (УД – В).
или
Инфликсимаб
 [77-79]		 Инфликсимаб взрослым пациентам с псориазом внутривенно капельно медленно (не менее 2 ч.) со скоростью не более 2 мл/мин. Под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса пациента. После первого введения препарат вводят в той же дозе на 0, 2 и 6 неделе, а затем каждые 8 недель. При отсутствии эффекта в течение 14 недель (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется. (В)
 		 Инфликсимаб рекомендуется в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза. Инфликсимаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с поражением суставов.
Инфликсимаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с пустулезным псориазом или эритродермией.
Для повышения эффективности терапии инфликсимаб можно комбинировать с ТГКС, аналогами холекальциферола для наружного применения, ацитретином, метотрексатом, апремиластом (УД – В).
 
или
Адалимумаб [80-85] Взрослым и детям с 4–х лет, пациентам с бляшечным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени, подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы. (В)
 		 Адалимумаб рекомендуется в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза.
Адалимумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с поражением суставов.
Адалимумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с пустулезным псориазом или эритродермией. У детей адалимумаб применяется при псориазе (с 4-х лет), болезни Крона (с 6 лет), ювенильном ревматоидном артрите (с 2–х лет). Для повышения эффективности терапии инфликсимаб можно комбинировать с ТГКС, аналогами холекальциферола для наружного применения, ацитретином, метотрексатом, апремиластом, циклоспорином, УФВ – 311 нм (УД – В–С).
Может быть рекомендован в качестве препарата первой линии.
Или
Селективный иммунодепрессант (ингибитор ИЛ – 12,23) Устекинумаб
 [86-93]		 Взрослым пациентам подкожно 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, а затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. В случае недостаточной клинической эффективности при применении каждые 12 недель, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. Если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель.
Детям в возрасте старше 6 лет с массой тела подбор дозы осуществляется индивидуально с учетом массы тела.		 (В)
 		 Устекинумаб рекомендуется в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза.
Устекинумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с пустулезным псориазом или эритродермией.
Устекинумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с артропатическим псориазом.
Устекинумаб может быть рекомендован у детей старше 6 лет со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза.
Для повышения эффективности терапии устекинумаб можно комбинировать с ТГКС, аналогами холекальциферола для наружного применения, ацитретином, метотрексатом, апремиластом, циклоспорином, УФВ – 311 нм (УД – В–С).
Или
Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ИЛ 17–А / 17–RA)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 		 Секукинумаб
[94-105]		 Взрослым пациентам, по возможности в непораженный участок кожи, 300 мг в качестве начальной вводимой дозы на 0, 1, 2 и 3 неделях, с последующим проведением поддерживающей терапии в виде ежемесячного введения, начиная с 4–й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг.
Детям в возрасте старше 6 лет с массой тела менее 50 кг вводят в дозе 75 мг по той же схеме, что и для взрослых.		 (В)
 		 Секукинумаб рекомендуется в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза.
Секукинумаб эффективен при среднетяжелом течении псориаза с поражением ногтевых пластинок, в/ч головы, ладоней и подошв.
Секукинумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с пустулезным псориазом или эритродермией.
Секукинумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с артропатическим псориазом.
Секукинумаб может быть рекомендован у детей старше 6 лет со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза.
Может быть рекомендован в качестве препарата первой линии.
или
Иксекизумаб
 [106-115]		 Взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени. Начальная рекомендуемая доза (0 неделя) для лечения пациентов составляет 160 мг в виде подкожной инъекции, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем поддерживающая доза 80 мг каждые 4 недели (вне зависимости от массы тела). Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг. (В)
 		 Иксекизумаб рекомендуется в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов со среднетяжелым / тяжелым течением псориаза.
Иксекизумаб эффективен при среднетяжелом течении псориаза с поражением ногтевых пластинок, в/ч головы, ладоней и подошв.  
Иксекизумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с пустулезным псориазом или эритродермией.
Иксекизумаб может быть рекомендован в качестве варианта монотерапии у взрослых пациентов с артропатическим псориазом.
Может быть рекомендован в качестве препарата первой линии.
Или
Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ИЛ – 23) Гуселькумаб
 [116-117]		 Рекомендуемая доза составляет 100 мг в виде подкожных инъекций. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 8 недель. (В)
 		 Гуселькумаб рекомендуется для лечения псориаза со среднетяжелым / тяжелым течением. Гуселькумаб эффективен у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно–подошвенной области. Эффективность препарата не зависит от веса пациентов.
Может быть рекомендован в качестве препарата первой линии.
Примечание: * - ЛС незарегистрированные на территории РК.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения): [1,3,6,118]  
 
Наружное лечение.                       

Другие лекарственные средства для наружного лечения [1,3,6,118] 
Фармакологическая группа МНН ЛС Способ применения  Уровень доказательности Комментарии
Дерматопротекторное средство Активированный пиритион цинка
[3,6]		 наносят 2 раза в сутки в течение 4–6 недель. Аэрозоль распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в сутки в течение недели.
Лекарственное средство для наружного применения наносится на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить средство для наружного применения на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения — 5 недель. В период ремиссии может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.		 (В) Для ускорения регресса высыпаний пациентам рекомендуются препараты, содержащие цинк пиритион активированный.
Лекарственное средство для наружного применения применяется в терапии псориаза в/ч головы.
Или
Дерматотропное средство Дитранол* и его производные
[1,118]		 Подбор концентрации, время аппликации и каждый переход к более высокой концентрации устанавливает врач. Существует 2 схемы лечения препаратом Дитранол. В начале лечения наносят лекарственное средство для наружного применения дитранол на пораженные участки кожи на ночь, утром место аппликации промывают теплой водой с большим количеством мыла. Вторая схема применения – это метод «получасовой терапии»: применяют лекарственное средство для наружного применения дитранол, длительностью аппликации 20–30 мин. После этого удаляют избыток лекарственного средства для наружного применения ватным тампоном и моют место аппликации теплой водой с большим количеством мыла. Лечение продолжают до исчезновения поражений. (УД – В)
 		 Производные дитранола для местного применения в течение 8–12 недель можно использовать для лечения псориаза легкой и средней степени тяжести. 
Кратковременный контакт (до 2 часов в день) дитранола рекомендуется для ограничения побочных эффектов (раздражение кожи, окрашивание одежды).
Примечание: *-ЛС незарегистрированные на территории РК.
 
Системная терапия: [4,51].

Системные иммунодепрессанты [4,51]
Фармакологическая группа МНН ЛС Способ применения  Уровень доказательности Комментарии
Иммуномодулирующее средство Смеси эфиров фумаровой кислоты
 		 Начиная с одной  стартовой дозы, увеличивая в течение следующих 8 недель до максимума 6 доз в день (В)
[4,51]		 Одобрены для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза.
Или
Системные ГКС
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 		 Преднизолон
 		 Для взрослых пациентов 40 – 50 мг в день. После достижения клинического улучшения (регресса) начинают постепенную отмену препарата. Общая продолжительность лечения, в среднем, не более 2–3 недель. (В)
[51]		 Системные ГКС применяются при острой псориатической эритродермии или генерализованном пустулезном псориазе. Для постоянного и длительного лечения пациентов с псориазом системные ГКС не подходят.
Длительное применение системных ГКС чревато развитием выраженных побочных эффектов. Частота и тяжесть побочных эффектов системной глюкокортикостероидной терапии обычно пропорциональны длительности их применения и величине применявшейся дозы.
В детской практике применяется исключительно в лечении тяжелых случаев псориаза (пустулезный псориаз, эритродермия).
или
Метилпреднизолон
 		 Дозы глюкокортикоидов, в большинстве случаев, для взрослых составляют 40 – 50 мг в день в пересчете на преднизолон. После достижения положительного клинического результата – начинают постепенную отмену препарата. Общая продолжительность лечения глюкокортикостероидами обычно небольшая (в среднем, не более 2–3 недель). (В)
[4,51]		  
или
Бетаметазон
 		 в/м в дозе от 1,0 до 2,0 мл каждые 2–4 недели. (В)  
 
Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства [119,120]
У 2/3 взрослых пациентов с псориазом и в 90% случаев у детей псориатические высыпания сопровождаются зудом. Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие ЛС назначаются при наличии зуда или в тех случаях, когда псориаз протекает остро, с гиперергическими симптомами. Разовые и курсовые терапевтические дозы антигистаминных, дезинтоксикационных и гипосенсибилизирующих средств препаратов у детей и взрослых обозначены в КП «Атопический дерматит», «Токсикодермия».   
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение по месту жительства у дерматолога, в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, осуществление постоянного базового ухода за кожей, элиминация провоцирующих факторов (Приложение 8).
 
Индикаторы эффективности лечения:
  • отсутствие свежих элементов на коже и регресс высыпаний на коже (уменьшение индекса PASI);
  • длительность ремиссии;  
  • улучшение качества жизни.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: [1-6,9,10-18,25-120]

Алгоритм ведения пациента, маршрутизация пациента:

см. Приложение 9
 
Немедикаментозное лечение: не отличается от аналогичного в амбулаторных условиях см. Амбулаторный уровень.
 
Медикаментозное лечение:
Перечень лекарственных средств при псориазе на стационарном уровне не отличается от аналогичного в амбулаторных условиях см. Амбулаторный уровень.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение по месту жительства у дерматолога, в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, осуществление постоянного базового ухода за кожей, элиминация провоцирующих факторов (Приложение 8).
 
Индикаторы эффективности лечения:

  • отсутствие свежих элементов на коже и регресс высыпаний на коже (уменьшение индекса PASI);
  • длительность ремиссии;  
  • улучшение качества жизни.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
  • отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях;
  • среднетяжелое и тяжелое течение псориаза (включая такие формы, как генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз).

Показания для экстренной госпитализации: нет.

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
    1. 1) Craig A. Elmets, Neil J. Korman, Elizabeth Farley Prater et al. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alter-native medicine modalities for psoriasis severity measures // Journal of the Ameri-can Academy of Dermatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.07.087. 2) A. Nast, P.I. Spuls, G. van der Kraaij, P. Gisondi, et al. European S3-Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – Update Apremilast and Secukinumab – EDF in cooperation with EADV and IPC // JEADV 2017, 31, 1951–1963 © 2017 European Academy of Dermatology and Venereology. 3) Клинические рекомендации Псориаз // Общероссийская общественная ор-ганизация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». – 2020. – с. – 46. 4) Psoriasis // BMJ Best Practice. - Oct 30, 2020. - bmj.com . BMJ Publishing Group Ltd 2021. 5) A. Menter et al. Joint American Academy of Dermatologye National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in pe-diatric patients those topics that are irrelevant to, or lack sufficient information for, pediatric patients. // J. Am Acad Dermatol 2020;82:161-201. 6) Баранов А.А. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по оказа-нию медицинской помощи детям с псориазом. // МЗ РФ Союз педиатров Рос-сии. – 2016. - с. – 37. 7) Финли, Эндрю Юл и Хан, GK 1994. Индекс качества жизни в дерматоло-гии (DLQI) - простой практический показатель для повседневного клинического использования. Клиническая и экспериментальная дерматология 19 (3), стр. 210-216. 10.1111 / j.1365-2230.1994.tb01167. 8) Fredriksson T, Pettersson U: Severe psoriasis: Oral therapy with a new retin-oid. Dermatologica 1978; 157: 238- 244. 9) Ford AR et al. Nutritional Recommendations for Adults with Psoriasis or pso-riatic Arthritis from the National Psoriasis Foundation Medical Council: A System-atic Review. JAMA Dermatol. 2018 1 августа; 154 (8): 934-950. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2018.1412.PMID: 29926091. 10) Craig A. Elmets. Joint American Academy of Dermatologye National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy J. Am Acad Dermatol 2019;81:775-804. 11) Almutawa F, Thalib L, Hekman D, Sun Q, Hamzavi I, Lim HW. Efficacy of lo-calized phototherapy and photodynamic therapy for psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2015;31(1):5-14. 12) Parlak N, Kundakci N, Parlak A, Akay BN. Narrowband ultraviolet B photo-therapy starting and incremental dose in patients with psoriasis: comparison of percentage dose and fixed dose protocols. Photodermatol Photoimmunol Pho-tomed. 2015;31(2):90-97. 13) Fernandez-Guarino M, Aboin-Gonzalez S, Velazquez D, Barchino L, Cano N, Lazaro P. Phototherapy with narrowband UVB in adult guttate psoriasis: results and patient assessment. Dermatology. 2016;232(5):626-632. 14) Lozinski A, Barzilai A, Pavlotsky F. Broad-band UVB versus paint PUVA for palmoplantar psoriasis treatment. J Dermatolog Treat. 2016;27(3):221-223. 15) Higgins E, Ralph N, Ryan S, et al. A randomised half body prospective study of low and medium dose regimens using the 308 nm excimer laser in the treatment of localised psoriasis. J Dermatolog Treat. 2017;28(1):8-13. 16) Su LN, Ren J, Cheng SM, Liu JL, Ding YF, Zhu NW. UVA1 vs. narrowband UVB phototherapy in the treatment of palmoplantar pustulosis: a pilot randomized controlled study. Lasers Med Sci. 2017;32(8):1819-1823. 17) Mehta NN, Shin DB, Joshi AA, et al. Effect of 2 psoriasis treatments on vas-cular inflammation and novel inflammatory cardiovascular biomarkers: a random-ized placebo-controlled trial. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11(6):e007394. 18) Ward WH, Lambreton F, Goel N, Yu JQ, Farma JM. Clinical presentation and staging of melanoma. In: Ward WH, Farma JM, eds. Cutaneous Melanoma: Etiolo-gy and Therapy. Brisbane, Australia: Codon Publications; 2017. 19) Soliman A, Nofal E, Nofal A, El Desouky F, Asal M. Combination therapy of methotrexate plus NBUVB phototherapy is more effective than methotrexate mon-otherapy in the treatment of chronic plaque psoriasis. J Dermatolog Treat. 2015;26(6):528-534. 20) Tzaneva S, Geroldinger A, Trattner H, Tanew A. Fumaric acid esters in com-bination with a 6-week course of J AM ACAD DERMATOL VOLUME 81, NUMBER 3 Elmets et al 799 narrowband ultraviolet B provides an accelerated re-sponse compared with fumaric acid esters monotherapy in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized prospective clinical study. Br J Dermatol. 2018;178(3):682-688. 21) Weisenseel P, Reich K, Griemberg W, et al. Efficacy and safety of fumaric acid esters in combination with phototherapy in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (FAST). J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15(2):180-186. 22) Bagel J, Nelson E, Keegan BR. Apremilast and narrowband ultraviolet-B combination therapy for treating moderate-to severe plaque psoriasis. J Drugs Dermatol. 2017;16(10):957-962. 23) AbuHilal M, Walsh S, Shear N. Use of apremilast in combination with other therapies for treatment of chronic plaque psoriasis: a retrospective study. J Cutan Med Surg. 2016;20(4): 313-316. 24) Gisondi P., Girolomoni G. Apremilast in the therapy of moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. Drug Design, Development and Therapy 2016:10; 1763–1770. 25) Chiricozzi A, Pimpinelli N, Ricceri F, et al. Treatment of psoriasis with topical agents: recommendations from a Tuscany consensus. Dermatol Ther. 2017 Nov;30(6). Abstract (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pub-med/28940579?tool=bestpractice.bmj.com). 26) Samarasekera EJ, Sawyer L, Wonderling D, et al. Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. Br J Dermatol. 2013 May; 168(5):954-67. Full text (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.12276/full) Abstract (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23413913?tool=bestpractice.bmj.com). 27) Mason AR, Mason J, Cork M, et al. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD005028. Full text (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005028.pub3/full)Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23543539?tool=bestpractice.bmj.com).

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Батпенова Гульнар Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии НАО «Медицинский университет Астана» главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК.
2) Цой Наталья Олеговна – доктор PhD по специальности дерматология, и.о. доцента кафедры дерматовенерологии НАО «Медицинский университет Астана».
3) Баев Асылжан Исаевич – кандидат медицинских наук, врач–эксперт службы поддержки пациентов и внутренней экспертизы ГКП на ПХВ «КВД» УОЗ г. Алматы»; ассистент кафедры дерматовенерологии с курсом фтизиатрии «Казахстанско–Российский медицинский университет».
4) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, PhD, MD, клинический фармаколог, доцент кафедры фармакологии НАО «Медицинский университет Астана».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Аскарова Гульсым Клышбековна - доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с курсом фтизиатрии «Казахстанско–Российский медицинский университет».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
 
Дерматологический индекс качества жизни
 
Для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного (отношения в семье с родственниками, с друзьями, коллегами по работе, занятия спортом, сексом, социальная активность и т.д.) используется русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Кроме того, ДИКЖ используется как критерий оценки тяжести состояния пациента и как критерий эффективности проводимой терапии.
На каждый вопрос пациент должен дать один ответ из четырех предложенных, отражающий степень влияния (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия). Каждый ответ имеет свой индекс, а сумма из 10 индексов и составляет ДИКЖ конкретного больного на данный отрезок времени, находящийся в пределах от 0 до 30.
 
Анкета для пациентов для определения индекса ДИКЖ
1. Испытывали ли Вы зуд, жжение или болезненность на прошлой неделе?        
2. Испытывали ли Вы ощущение неловкости или смущение в связи с состоянием Вашей кожи?        
3. Как сильно Ваши проблемы с кожей мешали Вам заниматься уборкой дома или покупками?        
4. Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор Вашего гардероба на прошлой неделе?        
5. Как сильно влияло состояние Вашей кожи на Ваш досуг и социальную активность на прошлой неделе?        
6. На прошлой неделе состояние Вашей кожи мешало Вам заниматься спортом?       
7. Пропускали ли Вы учебу, отсутствовали на работе из-за состояния Вашей кожи?   
8. Если Вы ответили «нет», то насколько сильно Вас беспокоило состояние Вашей кожи, когда вы находились на работе или учебе?   
9. Влияло ли состояние Вашей кожи на Ваши отношения с родственниками, партнерами, друзьями на прошлой неделе?     
10. Насколько сильно Ваши проблемы с кожей влияли на Вашу сексуальную жизнь?
11. На прошлой неделе насколько сильно, лечение заболевания кожи причиняло Вам неудобства, отнимая время, создавало проблемы?
 
Результаты
Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 3 баллов
Очень сильно - 3
Достаточно сильно - 2
Незначительным образом - 1
Нет - 0
Ответ на вопрос №7:
да - 3
нет - 0
Индекс рассчитывается путем суммирования баллов по каждому вопросу. Результат может варьироваться от 0 до 30 баллов. Максимальное значение индекса – 30. И чем ближе показатель к этой отметке — тем более негативно заболевание сказывается на качестве жизни пациента.

Оценка значений индекса ДИКЖ:
0-1 -  кожное заболевание не влияет на жизнь пациента
2-5 - заболевание оказывает незначительное влияние на жизнь пациента
6-10 - заболевание оказывает умеренное влияние на жизнь пациента
11-20 - заболевание оказывает очень сильное влияние на жизнь пациента
21-30 - заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента


Приложение 2
 
Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза
 
Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index).
Расчет индекса PASI представляет собой композитную оценку эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.
Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).
Для каждой из них оценивают:
1. Площадь псориатического поражения кожи – (S) (определяют сначала в % из расчета – на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище – 3,3%, на руках – 5%, на ногах – 2,5%, а затем в баллах – 0 – нет псориаза, 1 – псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 – от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%).
2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 – минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная.
 
Формула расчета: PASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)хS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS].
Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.
Индекс PASI:
до 10 баллов  - легкая степень заболевания;
10–19 баллов - среднетяжелая;
20–72 баллов – тяжелая


Приложение 3
 
Обследование на этапе подбора лекарственной терапии и мониторинг эффективности и безопасности терапии с применением традиционных системных лекарственных средств
 
Показатели До лечения В процессе лечения
Общий клинический анализ крови развернутый (гемоглобин, гематокрит, СОЭ, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) + 1) Метотрексат: в 1-й месяц лечения 1 раз в неделю; во 2-3 мес. – 1 раз в 2 недели; после 4 мес. – 1 раз в 2-3 мес.
 
2) Ацитретин: 1 раз в мес.
 
3) Циклоспорин: 1 раз в 2 недели в течение 1 мес.; затем 1 раз в мес. 
Биохимические показатели сыворотки крови:
1) метотрексат: основные (АсАт, АлАт, общий билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, щелочная фосфатаза; гамма-глутамилтранспептидаза);
 
2) ацитретин: основные + дополнительные (холестерин, триглицериды, холестерин, (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП));
 
3) циклоспорин: основные + дополнительные (электролиты (натрий, калий), холестерин, триглицериды, магний).		  
 
 
 
 
 
+		 1) Метотрексат: в 1-й месяц лечения 1 раз в неделю; во 2-3 мес. – 1 раз в 2 недели; после 4 мес. – 1 раз в 2-3 мес.
 
2) Ацитретин.
Основные: 1 раз в неделю в течение 1 мес. после начала лечения; затем 1 раз в 2 недели в течение 2 мес.; затем 1 раз через 3 мес.
Дополнительные: 1 раз в месяц.
 
3) Циклоспорин.
Основные: 1 раз в 2 недели в течение 1 мес. после начала лечения; затем 1 раз в мес. 
Дополнительные: 1 раз в мес.  
Общий клинический анализ мочи (развернутый)
 		  
+
 
 		 1) Метотрексат: в 1-й месяц лечения 1 раз в неделю; во 2-3 мес. – 1 раз в 2 недели; после 4 мес. – 1 раз в 2-3 мес.
 
2) Ацитретин: 1 раз в неделю в течение 1 мес.; затем 1 раз в 2 недели.
 
3) Циклоспорин: 1 раз в мес.
Анализ мочи на беременность + Ацитретин: за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат. Во время лечения – 1 раз в месяц в течение 2-х лет
Ультразвуковое исследование печени +  
Рентгенография грудной клетки +  
Маркеры вирусов гепатита В,С +  
Консультация терапевта + 1 раз в 3-6 мес.
Консультация фтизиатра + 1 раз в 3-6 мес.
 
 
Приложение 4
 
Обследование на этапе подбора лекарственной терапии и мониторинг эффективности и безопасности терапии с применением селективных иммунодепрессантов, включая ГИБП
 
Показатели До лечения В процессе терапии
Клиническая оценка состояния больного (балл PASI, DIQL) + 1 раз в 2 мес.
Общий клинический анализ крови: гемоглобин, СОЭ, эритроциты, лейкоциты (лейкоцитарная формула) тромбоциты + 1 раз в 3 мес.
Биохимические показатели сыворотки крови:
АсАт, АлАт, общий билирубин, общий холестерин, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза		  
+		 1 раз в 3 мес.
Общий клинический анализ мочи + 1 раз в 3 мес.
Тест на беременность + 1 раз в 3 мес.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости; малого таза + 1 раз в 6 мес.
Рентгенография или компьютерная томография грудной клетки + 2 раза в год
Маркеры вирусов гепатита В, С + 1 раз в 6 мес.
Консультация терапевта + 1 раз в 6 мес.
Консультация фтизиатра – для исключения активной и латентной формы туберкулезной инфекции + 2 раза в год
Консультация невропатолога + 1 раз в 6 мес.
Обследование на ВИЧ – инфекцию + 1 раз в год
Эзофагогастродуоденоскопия + 1 раз в год


Приложение 5
 
Диагностический алгоритм:

 




Приложение 6
 
Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика
 
Тип кожи Данные анамнеза Цвет необлученной кожи
I
 		 Всегда обгорает, никогда не загорает белый
II
 		 Обычно обгорает, загорает минимально (с трудом)  белый
III
 		 Иногда умеренно обгорает, загорает умеренно белый
IV
 		 Обгорает минимально, загорает всегда хорошо светло-коричневый
V
 		 Обгорает редко, загорает всегда хорошо коричневый
VI
 		 Никогда не обгорает, загорает всегда хорошо темно-коричневый или черный
Примечания:
  • указание пациента на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45–60 мин.
  • пациенты с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки.
  • пациенты с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки.
  • при наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких пациентов следует классифицировать более низкой категорией.
  • тип кожи пациентов с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи.
 

 
Приложение 7
 
Общие принципы и основные аспекты применения фототерапии
 
В клинической дерматологии наиболее широкое распространение получили методы фототерапии, основанные на использовании средневолнового (УФB) и длинноволнового (УФА) излучения: узкополосная УФВ – терапия с длиной волны 311 нм, ПУВА – терапия и УФА -1 терапия.
Процедуры фототерапии должен проводить хорошо обученный медицинский персонал. Пациента перед назначением терапии информируют о методике планируемого лечения, необходимости соблюдения предписаний врача, а также возможных побочных эффектах.
Методы фототерапии назначают дифференцированно с учетом их особенностей, показаний и противопоказаний к применению, соотношения ожидаемой пользы от лечения и риска побочных эффектов. Для проведения светолечения используется аппаратура, позволяющая облучать весь кожный покров (общая фототерапия) или отдельные области тела: в/ч головы, в и н/конечности (локальная фототерапия).    
Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний целесообразно провести клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований, включающий: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (включая определение показателей функции печени и почек), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин), врача-офтальмолога (при назначении ультрафиолетового облучения кожи.
Фотохимиотерапии с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)). По показаниям проводится обследование у других специалистов.
Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы при ПУВА-терапии или минимальной эритемной дозы при УФБ-терапии с применением биодозиметра Горбачёва-–Денфальда либо без определения минимальных фототоксических/эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на коже.
При всех методах фототерапии основными ближайшими побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение препаратами мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).
Для уменьшения зуда и сухости кожи пациентам во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, ланиламидов, тиазидов, производных фенотиазина, ароматических масел и др.
Пациентам с псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФБ, УФБ-311, ПУВАтерапию, ПУВА-ванны, Ультрафиолетовое облучение кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение)), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения.


Приложение 8
 
Информация для пациентов
 
Псориаз является системным иммуноассоциированным заболеванием. Имеется наследственная предрасположенность к развитию псориаза.
  1. При псориазе на коже появляются локальные или распространенные узелки и (или) бляшки красного цвета, которые приподнимаются над поверхностью кожи и сопровождаются шелушением. В основе высыпаний лежат процессы нарушения ороговения, воспаление, а также чрезмерное образование мелких сосудов в коже. Возможно поражение ногтевых пластинок и суставов.
  2. Наиболее часто псориаз дебютирует в молодом возрасте. В ряде случаев заболевание может прогрессировать со временем.
  3. На сегодняшний день не существует средств и (или) методов терапии, которые позволяют полностью излечить пациентов от псориаза. Однако, используемые в настоящее время современные терапевтические средства и (или) методы позволяют существенно уменьшить клинические проявления заболевания, увеличить длительность ремиссии. К ним относятся: местные средства (например, мази, гели, шампунь), методы фотолечения, а также целый ряд лекарственных препаратов общего действия. Выбор необходимого Вам средства или метода терапии должен быть осуществлен специалистом-врачом-дерматовенерологом. В период выраженного прогрессирования (обострения) псориаза в ряде случаев целесообразно освобождение от трудовой деятельности.
  4. В диете рекомендуется ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. В пищу рекомендуется включить растительные масла, а также продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).


Приложение 9



*-  проблемная локализация псориатических высыпаний (на открытых участках кожи, в области гениталий, ладоней и подошв, волосистой части головы) и/или ониходистрофия, когда псориаз оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациента (DLQI >10);
- активный псориатический артрит у пациентов с распространенными высыпаниями (псориаз средней и тяжелой степени тяжести);
- резистентные формы псориаза ( > 50% исходной тяжести заболевания после 3 мес терапии, когда нет возможности длительно назначать данную терапию ввиду непереносимости).

Прикреплённые файлы

1. ( Псориаз.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх