Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов (для взрослых)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2026 (Казахстан)
Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ. Синдром зависимости (F19.2), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов (F11), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентное состояние (F11.3), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентное состояние с делирием (F11.4), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Амнестический синдром (F11.6), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Другие психические расстройства и расстройства поведения (F11.8), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация (F11.0), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Пагубное употребление (F11.1), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное (F11.9), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Психотическое расстройство (F11.5), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Резидуальные и отсроченные психотические расстройства (F11.7), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости (F11.2)
Наркология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» апреля 2026 года
Протокол №251
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИОИДОВ (ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ)
Психические и поведенческие расстройства (ППР), вызванные употреблением опиоидов - комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивных (ПАВ) или класса ПАВ из группы опиоидов начинает занимать более важное место в системе ценностей пациента, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него [2-3].
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов (ПТАО) – рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), метод лечения опиоидной зависимости с использованием длительно действующих лекарственных препаратов (агонистов или частичных агонистов опиоидов) в сочетании с психосоциальной поддержкой.
Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):
|
Код МКБ-10
|
Название | Код МКБ-11 | Название |
|
F 11.0
|
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация |
6C43
|
Расстройства вследствие употребления опиоидов |
|
F 11.1
|
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Употребление с вредными последствиями | 6C43.0 |
Эпизод употребления опиоидов с вредными последствиями
|
|
F 11.2
|
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости | 6C43.1 |
Употребление опиоидов с вредными последствиями
|
| 6C43.10 |
Употребление опиоидов с вредными последствиями, эпизодическое
|
||
| 6C43.11 |
Употребление опиоидов с вредными последствиями, постоянное
|
||
| F 11.3 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром отмены
|
6C43.2 |
Зависимость от опиоидов
|
| 6C43.20 |
Зависимость от опиоидов, текущее употребление
|
||
| 6C43.21 |
Зависимость от опиоидов, ранняя полная ремиссия
|
||
| 6C43.22 |
Зависимость от опиоидов, стойкая частичная ремиссия
|
||
| 6C43.23 |
Зависимость от опиоидов, стойкая полная ремиссия
|
||
| F 11.4 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентное состояние с делирием
|
6C43.3 |
Интоксикация опиоидами
|
|
F 11.5
|
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Психотическое расстройство | 6C43.4 |
Синдром отмены опиоидов
|
| F 11.6 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Амнестический синдром
|
6C43.5 |
Опиоид-индуцированный делирий
|
| F 11.7 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Резидуальные и отсроченные психотические расстройства
|
6C43.6 |
Опиоид-индуцированное психотическое расстройство
|
| F 11.8 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Другие психические расстройства и расстройства поведения
|
6C43.7 |
Отдельные уточненные опиоид-индуцированные психические или поведенческие расстройства
|
| F 11.22 |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости. В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
|
6C43.Y |
Другие уточненные расстройства вследствие употребления опиоидов
|
| F19.22* |
Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ. Синдром зависимости. В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
|
6C43.Z |
Расстройства вследствие употребления опиоидов, неуточненные
|
* Пациенты с диагнозом F 19.22, употребляющие опиоиды одновременно с другими психоактивными веществами.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 (2026) год
Пользователи протоколов: врачи психиатры (наркологи), врачи неотложной медицинской помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, психологи, социальные работники.
Категория пациентов: взрослые.
Сокращения, используемые в протоколе:
Шкала уровня доказательности:
Сокращения, используемые в протоколе:
|
БАК
|
биохимический анализ крови |
|
в/в
|
внутривенно |
|
ВИЧ
|
вирус иммунодефицита человека |
|
в/м
|
внутримышечно |
|
ВОЗ
|
Всемирная организация здравоохранения |
|
МКБ-10
|
Международная классификация болезней |
|
МСР
|
медико-социальная реабилитация |
|
ОАК
|
общий анализ крови |
|
ПАВ
|
психоактивное вещество/психоактивные вещества |
|
ППР
|
психические и поведенческие расстройства |
|
ПТАО
|
поддерживающая терапия агонистами опиоидов |
|
РЭГ
|
реоэнцефалография |
|
УЗИ
|
ультразвуковое исследование |
|
УД
|
уровень доказательности |
|
ЭКГ
|
электрокардиографическое исследование |
|
ЭХО-ЭС
|
эхоэнцефалография |
|
ЭЭГ
|
электроэнцефалография |
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Классификация
Клиническая классификация [1,5-6]:
По стадии заболевания:
• начальная (первая) стадия зависимости;
• средняя (вторая) стадия зависимости;
• конечная (третья) стадия зависимости.
По периодам зависимости:
Абстинентный период:
• ранний постабстинентный период;
• поздний постабстинентный период;
• период устойчивой ремиссии.
Фазы абстинентного периода:
• I фаза абстинентного периода;
• II фаза абстинентного периода;
• III фаза абстинентного периода;
• IV фаза абстинентного периода.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Диагностические критерии:
Синдром острой интоксикации [6-7]: Клиническая картина острой опиоидной интоксикации зависит от наличия или отсутствия физической зависимости от опиоидов, степени толерантности к ним, а также состояния соматического, неврологического и психического здоровья пациента.
Анамнез: немедицинское потребление (путем курения, вдыхания, парентерально, внутрь либо сублингвально) опиоидов, либо опиоидов, отпускаемых по рецепту.
Жалобы: снижение способности к концентрации внимания и запоминанию; дремотное состояние; психомоторная заторможенность; сухость кожных покровов и слизистых; повышенное настроение; тревога или дисфория.
Физикальное обследование: соматовегетативный и неврологический статус: в проекции центральных вен, можно обнаружить следы внутривенных инъекций; сужение зрачка, вплоть до «точечного», бледность, характерный зуд кожных покровов, сухость слизистых оболочек, снижение артериального давления, гипотермия, уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение защитных и сухожильных рефлексов, повышенная устойчивость к болевым раздражителям.
Психический статус: заторможенность, малоподвижность; контакту может быть доступен с трудом в силу собственных грезоподобных переживаний; речь тихая, ответы следуют после пауз; на определенных этапах формирования зависимости может наблюдаться изменение картины интоксикации, заключающееся в усилении психической и физической активности на фоне благодушия и эйфории; дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома.
При тяжелой степени острой интоксикации опиоидами нарастают признаки передозировки [28]:
Основная триада симптомов опиоидной передозировки:
• миоз (точечные зрачки);
• нарушение сознания (от состояния сонливости до полного отсутствия сознания);
• нарушение дыхания (медленное поверхностное дыхание или его отсутствие).
Также, падение артериального давления, ослабление или исчезновение пульса, уменьшение частоты сердцебиения, посинение губ и кончиков пальцев, бледность и сухость кожи, выраженное расслабление мускулатуры (внешне проявляется в замедленности движений, подгибании коленей, оцепенении, пребывании в неподвижном состоянии в определенной позе - характерна поза «на корточках»), тошнота, рвота, нарушение речи (невнятная артикуляция).
Употребление с вредными последствиями [7]:
При наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление опиоидов; характер употребления сохранялся в предыдущие 12 месяцев.
Жалобы: могут отсутствовать длительно.
Физикальное обследование: следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленная реакция на свет, признаки не являются специфическими, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния.
Психический статус: астения, вялость, пассивность.
Синдром зависимости [6]:
Анамнез: сведения о систематическом регулярном употреблении (путем курения, вдыхания, парентерально, внутрь либо сублингвально) опиоидов; нарушенная способность контролировать прием наркотика, устойчивое употребление опиоидов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, изменение реактивности организма, повышение толерантности к эффектам опиоидов, в период воздержания от употребления опиоидов при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены; соматические и социальные последствия наркомании.
Жалобы: выраженное влечение к употреблению наркотика, обсессивно-компульсивного характера; нарушения сна; тоскливое настроение, перепады настроения, раздражительность.
Физикальное обследование: соматовегетативный и неврологический статус: следы инъекций в области магистральных венозных сосудов различного срока давности; признаки слерозирования сосудов; вторичные тромбофлебитические поражения, лимфостатические признаки; сухость и снижение тургора кожи; сухость видимых слизистых оболочек, субиктеричность склер; распространённый кариозный процесс в полости рта; дефицит массы тела; увеличение печени; выраженная тахикардия при нормальном или пониженном АД; местная пиломоторная реакция; постуральный тремор дистальных отделов конечностей; горизонтальный нистагм; нарушения конвергенции; длительное снижение реакции зрачков на свет.
Психический статус: в отсутствие наркотика или в перерыве между его введениями тревожность, неусидчивость, неудовлетворенность, ухудшение настроения, раздражительность, состояние общего психофизического дискомфорта, которое исчезает сразу же после употребления наркотика; ухудшение памяти; изменение личности по наркоманическому типу.
Синдром отмены [6, 14]:
Анамнез: сведения о систематическом регулярном употреблении (путем курения, вдыхания, парентерально, внутрь либо сублингвально) опиоидов; сведения о сформированной зависимости от опиоидов, резкий обрыв приема наркотика на фоне его регулярного потребления либо снижение дозы в ближайшие 12 – 72 часа.
Жалобы: выраженные мышечно-суставные боли, ощущения носят симметричный характер, не только топически, но и являются равномерными, по интенсивности их переживаний; выраженное влечение к употреблению наркотика, раздражительность, гневливость, тоскливое настроение; стойкие нарушения сна; озноб, чихание, зевота, ринорея, диарея, тошнота, рвота и др.
Физикальное обследование: соматовегетативный и неврологический статус: следы инъекций в области магистральных венозных сосудов различного срока давности; признаки слерозирования сосудов (венозные дорожки, венозные колодцы); вторичные тромбофлебитические поражения, лимфостатические признаки; расширение зрачка, повышение температуры тела, учащение сердцебиения, артериальная гипертензия, повышенная потливость, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»); зевота, слезотечение, ринорея с частым чиханьем, диарея.
Психический статус: раздражительность, дисфория, тревожность, напряженность, чувство дискомфорта, сопровождающиеся общим недомоганием, физической слабостью; нарушения сна, вплоть до бессонницы, появляются в течение суток после прекращения приёма наркотиков и отличаются продолжительностью и устойчивостью к проводимой терапии.
Лабораторные исследования [9-11]:
Основные лабораторные исследования: нет.
Дополнительные лабораторные исследования:
Инструментальные исследования (при обосновании необходимости) [6, 9-11]
Основные инструментальные исследования: нет.
Дополнительные инструментальные исследования:
Синдром отмены с делирием [6, 14]:
Делирий в структуре опийного абстинентного синдрома является крайне редким осложнением. В клинической картине психоза отсутствуют выраженное психомоторное возбуждение и наплывы галлюцинаций; как правило, не развиваются неврологические нарушения, а развитие делирия не сопровождается видимым ухудшением соматического состояния больного.
Лабораторные исследования [9-11]:
Основные лабораторные исследования: нет.
Дополнительные лабораторные исследования:
• ОАК: возможно повышение гематокрита как следствие дегидратации, снижение уровня гемоглобина алиментарного генеза – при периодической «запойной» форме потребления опиоидов;
• БАК: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
• диагностика содержания метаболитов ПАВ (опиоиды и его производные) в биологических жидкостях методом иммунохроматографического анализа (тест-системы), газовой, газожидкостной, жидкостной хроматографии, хромато-масс-спектрометрии (при наличии показаний).
Инструментальные исследования (при обосновании необходимости) [6, 9-11]
Основные инструментальные исследования: нет.
Дополнительные инструментальные исследования:
• Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;
• ЭЭГ – низкая биоэлектрическая активность в α-диапазоне на фоне высокой β-активности, дезорганизация α-ритма, дизритмия β-ритма, неустойчивость α-ритма, преобладание β-волн, межполушарная асимметрия волн с преобладанием α-ритма в правом полушарии и β-активности в левом, усиление θ- и δ-ритмов в правом полушарии, на фоне общей дезорганизованности ритма регистрация комплексов «острая - медленная волна».
• УЗИ гепатобилиарной области и/ или почек: норма/ увеличение печени, селезенки, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
• Экспериментально-психологическая диагностика, при наличии показаний дифференциальная диагностика с эндогенными (депрессия, шизофрения) и невротическими расстройствами: низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А., ASSIST, Клиническая шкала тяжести синдрома отмены опиоидов, SCL-90, DASS и другие на усмотрение специалиста.
Показания для консультации специалистов [6-7]:
• консультация терапевта - при наличии соматической патологии;
• консультация инфекциониста - при развитии токсического гепатита;
• консультация невропатолога - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
• консультация уролога - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
• консультация акушер-гинеколога - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
• консультация хирурга – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления;
• консультация отоларинголога – при воспалительных и токсических поражениях слизистых носа и гортани.
2. Диагностический алгоритм (схема):
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05) | Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей опиоидов, с высокой частотой развития делириозного синдрома в случае потребления опиоидов и при травме |
Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа);
консультация невропатолога
|
Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома. |
| Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06) | Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей опиоидов, с высокой частотой развития психотических расстройств в случае потребления опиоидов и при травме |
Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа);
консультация невропатолога
|
Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома. |
|
Шизофрения
(F20.0-22.0)
|
Высокая частота психотических расстройств в рамках острой интоксикации, синдрома отмены опиоидов | Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), экспериментально-психологическое обследование |
Отсутствие диагностических критериев, установленных клиническим протоколом «Шизофрения», а именно: На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее
одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны
отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или
минимум два признака из перечня (2).
1) Минимум один из следующих признаков:
• "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
• бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или
конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям;
• бредовое восприятие;
• галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий
поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы
галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела;
• стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и
совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с
религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих
способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с
инопланетянами).
2) или минимум два признака из числа следующих:
• хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на
протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может
быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
• неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или
несообразности в речи;
• кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая
гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
• "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и
сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть
очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.
|
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
1. Немедикаментозное лечение:
Психолого-психотерапевтическая и социальная помощь:
• информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП и др.);
• ведение пациента включает регулярный контроль, документирование и использование подходов ВОЗ – скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение (приложение 1): мотивационное консультирование, психологическое консультирование (индивидуальное и групповое); семейное психологическое консультирование; психологическая коррекция (индивидуальная и групповая); когнитивно-поведенческая психотерапия; терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
• помощь социального работника для трудоустройства (опционально)
• медико-социальная реабилитация (приложение 2) [12, 13].
2. Медикаментозное лечение: коррекция нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивная терапия обострений патологического влечения, поддерживающая терапия агонистами опиоидов, купирование опиоидных передозировок.
Лечение тяжелой степени острой интоксикации опиоидами (передозировка) [26-27] (УД – А): Лечение передозировки следует начинать, при отсутствии сознания, явного замедления частоты дыхания (менее 10 вдохов в минуту). Применяется антидот налоксон (раствор для инъекций, назальный спрей), начальная доза 0,4-2 мг (в/в в/м, п/к) c интервалом 2-3 минуты. Может применяться интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл). Инъекции повторяют каждые 2–3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг. Критерии эффективности налоксона (оцениваются через 1-3 минуты после болюсного введения, 5-10 минут - после инфузии):
Лечение тяжелой степени острой интоксикации опиоидами (передозировка) [26-27] (УД – А): Лечение передозировки следует начинать, при отсутствии сознания, явного замедления частоты дыхания (менее 10 вдохов в минуту). Применяется антидот налоксон (раствор для инъекций, назальный спрей), начальная доза 0,4-2 мг (в/в в/м, п/к) c интервалом 2-3 минуты. Может применяться интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл). Инъекции повторяют каждые 2–3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг. Критерии эффективности налоксона (оцениваются через 1-3 минуты после болюсного введения, 5-10 минут - после инфузии):
• Восстановление вентиляции: (ЧДД ≥ 12/мин, увеличение глубины дыхания, исчезновение апноэ.)
• Рост SpO₂, нормализация газов крови.
• Улучшение сознания: от реагирования на голос → до открывания глаз, восстановления ориентировки.
• Исчезновение выраженного миоза.
• Нормализация АД, пульса.
• Отсутствие ухудшения в течение времени действия (если после введения состояние остаётся стабильным без повторного ухудшения эффект считается устойчивым).
Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией (состояние после эпилептического припадка; отравление алкоголем, седативными или снотворными лекарственными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина); отравление комбинацией ПАВ; отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила); гипоксическая энцефалопатия; тяжелая черепно-мозговая травма; гипогликемия; гипергликемия; острая сердечная недостаточность) и показана вентиляция легких с применением искусственного дыхания, кислородных подушек и масок, интубация, до восстановления самостоятельного дыхания.
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ознакомление пациента с порядком проведения ПТАО
Лекарственные препараты для ПТАО
2. Этап поддержания:
Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией (состояние после эпилептического припадка; отравление алкоголем, седативными или снотворными лекарственными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина); отравление комбинацией ПАВ; отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила); гипоксическая энцефалопатия; тяжелая черепно-мозговая травма; гипогликемия; гипергликемия; острая сердечная недостаточность) и показана вентиляция легких с применением искусственного дыхания, кислородных подушек и масок, интубация, до восстановления самостоятельного дыхания.
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакологическая группа | МНН ЛС | Способ применения | УД |
| Антагонисты опиоидных рецепторов (антидоты) | Налоксон* |
Только для оказания неотложной помощи
Интраназально: 4 мг (1 доза) в одну ноздрю; при отсутствии эффекта повтор каждые 2–3 минуты.
Внутримышечно: начальная доза: 0,4мг; повторное введение каждые 2–3 минуты при необходимости.
максимальная суточная доза до 10 мг.
|
А [30] |
| Налтрексон* |
Парентерально: 380 мг внутримышечно каждые 3 недели
Перорально: Стартовая доза 25мг однократно, Поддерживающая дозировка 50мг 1р/сут.
|
А [30, 33] | |
| Агонисты опиоидных рецепторов | Метадон |
Начальная доза: 15–30 мг/сут однократно перорально.
Титрация: увеличение на 5-10 мг каждые 3–5 дней (отсутствие абстиненции без седации).
Поддерживающая доза: 60–120 мг/сут.
|
А [3,7, 17] |
| Бупренорфин* |
Начальная доза: 2–4 мг /сут
Поддерживающая доза: 8 - 24 мг /сут.
|
А [3,7, 17] |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакологическая группа | МНН ЛС | Способ применения | УД |
| Антипсихотические препараты | Оланзапин |
Начальная доза: 5–10 мг 1 раз в сутки (чаще вечером).
Поддерживающая доза: 10–20 мг/сут.
|
С [3,7] |
| Кветиапин |
Начальная доза: 50 мг/сут (на ночь).
Титрация: увеличение на 50–100 мг/сут.
Поддерживающая доза: 300–600 мг/сут (в 2 приёма).
|
С [3,7] | |
| Рисперидон |
Начальная доза: 1 мг/сут (в 1–2 приёма).
Поддерживающая доза: 2–4 мг/сут.
Максимальная доза: 6 мг/сут.
|
С [7, 19] | |
| Антидепрессанты | Венлафаксин |
Начальная доза: 37.5–75 мг/сут
Максимальная доза: 375 мг/сут (только в условиях стационара)
|
С [3,7] |
| Сертралин |
Начальная доза: 50 мг/сут (утром).
Поддерживающая доза: 50–150 мг/сут.
Максимальная доза: 200 мг/сут.
|
С [3,7] | |
| Флувоксамин |
Начальная доза: 50 мг/сут (на ночь).
Поддерживающая доза: 100–200 мг/сут (в 1–2 приёма).
Максимальная доза: 300 мг/сут.
|
С [3,7] |
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов (ПТАО).
Назначение ПТАО проводится врачом психиатром. Включение на ПТАО и завершение проводится на основании письменного заявления пациента (в произвольной форме), по решению врачебно-консультативной комиссии медицинской организации в соответствии с законодательством Республики Казахстан. В случае объективной невозможности получить у пациента письменное заявление о завершении ПТАО решение ВКК принимается заочно, без присутствия такого пациента.
Ознакомление пациента с порядком проведения ПТАО
Пациента следует ознакомить: с условиями ПТАО; режимом работы кабинета; информацией о преимуществах и недостатках лечения, противопоказаниями и возможными побочными эффектами, мониторингом состояния, длительностью лечения, а также развития опиоидного синдрома отмены при самовольном или неконтролируемом врачом прекращении ПТАО, а также о возможных неблагоприятных последствиях употребления других ПАВ во время приема ПТАО (в состоянии опьянения не проводится прием лекарственных препаратов ПТАО в этот день).
Факт ознакомления фиксируется в виде информированного добровольного письменного согласия пациента.
Лекарственные препараты для ПТАО
Метадон - синтетический опиоидный агонист μ-опиоидных рецепторов длительного действия. Обладает высокой способностью воздействовать на патогенетические механизмы формирования опиоидной зависимости, что сопровождается эффективным купированием синдрома отмены опиоидов, а также подавлением влечения (тяги, потребности в повторном приёме) к опиоидам. Показания к применению: поддерживающая терапия агонистами опиоидов. [4, 17]
Бупренорфин - частичный агонист μ-рецепторов с некоторой антагонистической активностью в отношении κ-рецепторов. Показания к применению: поддерживающая терапия агонистами опиоидов. [17]
Этапы ПТАО:
1. Начальный (индукционный) этап:
Подбор начальной дозы лекарственного препарата для ПТАО проводится на фоне абстинентных проявлений у пациента и определяется уровнем нейроадаптации.
Во время индукционной фазы лечения первоначальная суточная доза:
метадона 15 – 30 мг (не должна превышать 30 мг). [16-17];
бупренорфина 2–4 мг (не должна превышать 8 мг) [7].
На начальном этапе дозу лекарственного препарата для ПТАО следует увеличивать постепенно для минимизации риска передозировки:
увеличивать дозировку метадона по 5-10 мг в день (с максимальным еженедельным увеличением на 30 мг) до тех пор, пока не будут устранены признаки синдрома отмены или интоксикации; после безопасного приема начальной дозы следует подобрать оптимальную дозу для долгосрочного поддерживающего лечения («блокирующее дозирование»);
на второй день доза бупренорфина может быть увеличена до 12–16 мг, а стабилизационная доза в пределах от 8-24 мг в день может быть достигнута в течение первой недели [7].
2. Этап поддержания:
Стабилизация состояния пациента, с активным применением психосоциального сопровождения [28].
Оптимальная доза составляет:
• метадона 60-120 мг в сутки [16-17];
• бупренорфина 8-24 мг в сутки [7];
Оптимальная доза должна подавить влечение к опиоидам, используемым потребителями в немедицинских целях, не вызывая при этом седативного эффекта или чувства эйфории, что обеспечивает максимальное функционирование пациентов во всех сферах жизни. Доза должна быть установлена таким образом, чтобы терапевтический эффект сохранялся в течение по крайней мере 24 часов. Необходимо принимать лекарственный препарат для ПТАО ежедневно для поддержания должного уровня в плазме крови и во избежание развития опиоидного синдрома отмены [16-17]. Лекарственные схемы могут быть изменены в соответствии с клиническим состоянием пациента.
Продолжительность пребывания пациента на данном этапе составляет от 6 месяцев и более, определяется в индивидуальном порядке, на основании психоэмоционального и физического состояния пациента [7, 16-17]. В случае смены основного или временного места жительства, производится перевод пациента между кабинетами ПТАО по согласованию медицинских организаций, предоставляющих ПТАО.
Особенности приема метадона:
• в случае нарушения приема пациентом одной или двух суточных доз, возможен прием прежней дозы препарата;
• в случае трехдневного пропуска приема препарата принимаемую пациентом дозу необходимо уменьшить на 25%, чтобы внести поправку на возможное снижение толерантности. В случае хорошей переносимости препарата, следует вернуться к прежнему уровню дозы препарата;
• в случае четырехдневного пропуска приема препарата следующую дозу необходимо уменьшить на 50%, при хорошей переносимости препарата в течение нескольких дней возможен возврат к прежним дозам;
• если пропуск препарата превышал четырехдневный показатель, назначается вводная схема препарата с первоначальной дозы.
3. Этап завершения [16-17, 28]:
В случае завершения ПТАО суточная доза препарата может уменьшаться в среднем на 2,5-5 мг в неделю, без тяжелых симптомов отмены опиоидов. Во время снижения необходимо регулярно вносить корректировки в дозировки в соответствии с клинической необходимостью, не исключена возможность выработки индивидуальной схемы снижения дозы препарата лечащим врачом совместно с пациентом.
В последующем наблюдение за пациентом осуществляется согласно правилам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.
Формы завершения ПТАО:
• плановое завершение;
• неплановое завершение;
• смерть пациента.
Принудительное исключение из ПТАО [16]:
Само по себе несоблюдение правил ПТАО, как правило, не должно служить основанием для принудительного исключения. Принудительное исключение может быть оправдано в интересах обеспечения безопасности персонала и других пациентов. Тем не менее, прежде чем пациент будет принудительно исключен, необходимо принять разумные меры по улучшению ситуации, что включает повторную оценку используемой лечебной тактики.
Контроль трезвости пациента может осуществляться в следующих случаях:
• перед началом ПТАО с целью уточнения вида употребляемого наркотического вещества при наличии признаков сформированной зависимости от опиоидов;
• на всех этапах (начальном, стадии подбора дозы, поддержании) при подозрении на употребление нелегальных опиоидов и/или других ПАВ с целью профилактики передозировки и коррекции доз лекарственного препарата для ПТАО, не реже 1 раза в месяц.
Симптомы абстиненции могут возникнуть, по причинам:
• низких дозировок препарата;
• прием антибактериальных препаратов;
• прием антиретровирусной терапии;
• нарушения приема препарата;
• прием алкоголя.
Применение ПТАО у особых групп населения [16, 18]:
• Пациенты с диагнозом туберкулез: первоначальным приоритетом является лечение активного туберкулезного процесса;
• Пациенты с вирусным гепатитом: лечение вирусных гепатитов проводится в комплексе с другой фармакотерапией, не дожидаясь начала абстиненции от опиоидов;
• Пациенты с ВИЧ: пациент стабилизируется посредством ПТАО, после назначается антиретровирусная терапия (АРТ);
• Беременность: беременная женщина должна быть проинформирована о возможных рисках для здоровья и социального функционирования, связанных с употреблением наркотиков, а также подходов к их минимизации. ПТАО снижает риск возникновения осложнений беременности, включая самопроизвольные аборты (выкидыши), а также риск рождения недоношенных детей и нейроповеденческие проблемы у новорожденных. Если женщина забеременела в процессе ПТАО, ей необходимо продолжать уже начатую терапию, особенно если она хорошо реагирует на лечение. Дозировку препарата следует регулярно пересматривать во время беременности для корректировки, обычно в сторону увеличения.
• В случае госпитализации, а также при содержании в учреждениях СИЗО / УИС, предоставление ПТАО осуществляется в соответствии с действующим законодательством в области здравоохранения и оборота наркотических лекарственных средств.
3. Хирургическое вмешательство: нет.
4. Дальнейшее ведение пациента:
Осуществляется согласно правилам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством. [29]
5. Индикаторы эффективности лечения:
• полное воздержание от употребления опиоидов с идентификацией в биологических средах; снижение частоты и кратности употребления нелегальных опиоидных наркотических веществ у пациентов ПТАО;
• улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
• нормализация социально-психологического статуса пациента;
• катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
1. Немедикаментозное лечение:
• режим устанавливается в зависимости от психического состояния согласно Стандарту организации оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья населению Республики Казахстан);
• психотерапевтическая и психосоциальная помощь;
• медико-социальная реабилитация (приложение 2) УД-Д [12-13, 31-32].
2. Медикаментозное лечение: возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача; лечение синдрома отмены опиоидов в большей степени симптоматическое; длительность терапии зависит от состояния пациента.
При передозировке (см. выше)
При абстинентном состоянии [15, 20-23]:
Детоксикационная терапия: инфузии оправданы при клинически значимой дегидратации или электролитных нарушениях.
Нейролептики: оланзапин (10-20 мг в сутки), клозапин (100 – 200 мг в сутки), рисперидон (4-6 мг в сутки), хлорпромазин (50 – 200 мг в сутки) [22];
Антиконвульсанты: карбамазепин (400 - 600 мг в сутки);
Антидепрессанты (с седативным действием): флувоксамин (50-300 мг в сутки), сертралин (50-200 мг в сутки), флуоксетин (20-80 мг в сутки) [20];
Седативная терапия: диазепам (раствор 0,5% 4 – 6 мл в сутки), в случае отсутствия эффекта целесообразно назначение клозапина (25-100 мг) [20, 22].
Анальгетики: трамадол (50–100 мг 3–4 раза в сутки, не более 400 мг/сутки) коротким курсом продолжительностью не более 5–7 суток с постепенным снижением дозы по 100 мг в сутки [34, 35].
При синдроме зависимости [20, 22, 24-25] УД-В:
Фармакологическая противорецидивная терапия: рисперидон (1-3 мг сутки), карбамазепин (100-200 мг в сутки); оланзапин (2,5-5 мг в сутки);
Нейролептики: препаратами выбора являются: оланзапин (10-20 мг/сутки) рисперидон (4-6 мг/сутки); [22];
Антиконвульсанты: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин (400 - 600 мг/сутки);
Антидепрессанты: препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин (50-300 мг в сутки), сертралин (50-200 мг в сутки), флуоксетин (20-80 мг в сутки) [20, 24-25].
Седативная терапия: производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сутки) [20, 22].
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакологическая группа | МНН ЛС | Способ применения | УД |
| Антагонисты опиоидных рецепторов (антидоты) | Налоксон* |
Только для оказания неотложной помощи
Интраназально: 4 мг (1 доза) в одну ноздрю; при отсутствии эффекта повтор каждые 2–3 минуты.
Внутримышечно: начальная доза: 0,4мг; повторное введение каждые 2–3 минуты при необходимости.
максимальная суточная доза до 10 мг.
|
А [30] |
| Налтрексон* |
Парентерально: 380 мг внутримышечно каждые 3 недели
Перорально:
Стартовая доза 25мг однократно, Поддерживающая дозировка 50мг 1р/сут.
|
А [30, 33] |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакологическая группа | МНН ЛС | Способ применения | УД |
| Электролиты | Натрия хлорид | 0,9% раствор (объем инфузии определяется индивидуально из расчета физиологической и патологической потребности, в условиях ОАРИТ под контролем ЦВД) в/в капельно | В [38] |
| Глюкоза | 5% раствор 200-500 мл в/в капельно | В [38] | |
| Противоэпилептические препараты | Диазепам |
Начальная доза: 2–5 мг 2–3 раза в сутки
Титрация: при необходимости увеличение до 5–10 мг 2–3 раза в сутки
Максимальная доза: 30 мг/сут
|
С [7, 19] |
| Антипсихотические препараты | Оланзапин |
Начальная доза: 5–10 мг 1 раз в сутки (чаще вечером).
Поддерживающая доза: 10–20 мг/сут.
|
С [3,7] |
| Кветиапин |
Начальная доза: 50 мг/сут (на ночь).
Титрация: увеличение на 50–100 мг/сут.
Поддерживающая доза: 300–600 мг/сут (в 2 приёма).
|
С [3,7] | |
| Рисперидон |
Начальная доза: 1 мг/сут (в 1–2 приёма).
Поддерживающая доза: 2–4 мг/сут.
Максимальная доза: 6 мг/сут.
|
С [7, 19] | |
| Антидепрессанты | Флуоксетин |
Начальная доза: 20 мг/сут
Максимальная доза: 80 мг/сут
|
С [3,7] |
| Сертралин |
Начальная доза: 50 мг/сут (утром).
Поддерживающая доза: 50–150 мг/сут.
Максимальная доза: 200 мг/сут.
|
С [3,7] | |
| Флувоксамин |
Начальная доза: 50 мг/сут (на ночь).
Поддерживающая доза: 100–200 мг/сут (в 1–2 приёма).
Максимальная доза: 300 мг/сут.
|
С [3,7] | |
| Анальгетики | Трамадол |
50–100 мг 3–4 раза в сутки
Максимальная доза: 400 мг/сутки коротким курсом не более 5–7 суток с постепенным снижением дозы по 100 мг в сутки
|
С [34, 35] |
3. Хирургическое вмешательство: нет.
4. Дальнейшее ведение: [29]
Осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.
5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
• полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
• улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
• нормализация социально-психологического статуса пациента;
• катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
• злоупотребление опиоидами;
• синдром зависимости от опиоидов.
Показания для экстренной госпитализации:
• острая интоксикация опиоидами с делирием;
• острая интоксикация опиоидами с судорогами;
• абстинентное состояние вследствие употребления опиоидов, осложненное;
• абстинентное состояние вследствие употребления опиоидов с делирием;
• психотическое расстройство вследствие употребления опиоидов.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2026
- 1) Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) (Класс V Международной классификации болезней 10-го пересмотра). М.: Минздрав России, 2021; 511с. 2) «Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence» World and diagnostic guidelines. Geneva, World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789241547543 3) «Drug misuse in over 16s: opioid detoxification» Clinical guideline NICE https://www.nice.org.uk/guidance/cg52 4) Совместная позиция ВОЗ /УНП ООН / ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа 5) Глоссарий. Психологические термины и определения DSM-5. American psychiatric assotiation 6) Иванец Н.Н. Наркология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Иванца, М.А. Винниковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 704 с. 7) BMJ Best Practice «Opioid use disorder» https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/200 8) Basu D, Ghosh A. Substance use and other addictive disorders in international classification of Diseases-11, and their relationship with diagnostic and statistical Manual-5 and international classification of Diseases-10. Indian J Soc Psychiatry 2018;34, Suppl S1:54-62. 9) Armenian P, Vo KT, Barr-Walker J, Lynch KL. Fentanyl, fentanyl analogs andnovel synthetic opioids: A comprehensive review. Neuropharmacology. 2018 May 15;134(Pt A):121-132. 10) Bagheri-Hosseinabadi Z, Khalili P, Hakimi H, Jalali N, Abbasifard M. Evaluation of the relationship between opioid addiction and metabolic syndrome and its components in the adult population from Rafsanjan city; a cohort study. Inflammopharmacology. 2022 Dec;30(6):2107-2116 11) Farnsworth CW, Lloyd M, Jean S. Opioid Use Disorder and Associated Infectious Disease: The Role of the Laboratory in Addressing Health Disparities. J Appl Lab Med. 2021 Jan 12;6(1):180-193. 12) Учебное пособие //Реабилитация в наркологии: модели и сценарии, МЗ РК РНПЦ МСПН, Г.И. Алтынбекова, А.Ю. Толстикова, Алматы 2010. 13) Добсон Дебора, Добсон Кейт // Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии, 2021, Vol 135 14) Department of Health (England) and the devolved administrations (2017). Drug Misuse and Dependence: UK Guidelines on Clinical Management. London: Department of Health (England), the Scottish Government, Welsh Assembly Government and Northern Ireland Executive. 15) White, T. Heroin use as a passive behavior. Transactional Analysis Journal, 29(4), 273- 277 16) International standards for the treatment of drug use disorders, 2020, WHO, UNODS 17) Opioid agonist treatment Guiding principles for legislation and regulations, 2017 18) Clinical Guidance for Treating Pregnant and Parenting Women With Opioid Use Disorder and Their Infants, 2018 19) ASAM National Practice Guideline (2020–2023) https://www.asam.org/quality-care/clinical-guidelines/national-practice-guideline 20) Drug misuse and dependence. Clinical Guidelines on Drug Misuse and Dependence Update 2017. 21) Zankl A, Martin J, Davey JG, Osborn DA. Opioid treatment for opioid withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 7;7(7):CD002059. 22) Murthy P, Mahadevan J, Chand PK. Treatment of substance use disorders with co-occurring severe mental health disorders. Curr Opin Psychiatry. 2019 Jul;32(4):293-299. 23) Klein LR, Cole JB, Driver BE, Miner JR, Laes JR, Fagerstrom E, L Martel M. An open-label randomized trial of intramuscular olanzapine versus oral clonidine for symptomatic treatment of opioid withdrawal in the emergency department. Clin Toxicol (Phila). 2019 Aug;57(8):697-702. 24) Koehl JL, Zimmerman DE, Bridgeman PJ. Medications for management of opioid use disorder. Am J Health Syst Pharm. 2019 Jul 18;76(15):1097-1103. 25) Zhang K, Jones CM, Compton WM, Guy GP, Evans ME, Volkow ND. Association Between Receipt of Antidepressants and Retention in Buprenorphine Treatment for Opioid Use Disorder: A Population-Based Retrospective Cohort Study. J Clin Psychiatry. 2022 Apr 27;83(3):21m14001. 26) Dietze P, Jauncey M, Salmon A, Mohebbi M, Latimer J, van Beek I, McGrath C, Kerr D. Effect of Intranasal vs Intramuscular Naloxone on Opioid Overdose: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1914977. 27) Link HM, Jones H, Miller L, Kaltenbach K, Seligman N. Buprenorphine-naloxone use in pregnancy: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Aug;2(3):100179. 28) UTC10 Универсальная учебная программа по лечению расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ: Ведение программ медикаментозной поддерживающей терапии. 29) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-203/2020 «О некоторых вопросах оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья» 30) A comparative study of the efficacy of venlafaxine and naltrexone for relapse prevention in patients with opioid use disorder attributed to tramadol. Medhat M Bassiony, Nelly R Abdelfattah, Amany Elshabrawy, Mary M Adly, Int Clin Psychopharmacol. 2023 Sep 20. doi: 10.1097/YIC.0000000000000487. Epub ahead of print. PMID: 37729663. 31) UTC11 Универсальная учебная программа по лечению расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ: Совершенствование навыков мотивационного интервьирования. 32) UTC12 Универсальная учебная программа по лечению расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ: Когнитивно-поведенческая терапия. 33) Trivedi MH, Walker R, Ling W, et al. Bupropion and Naltrexone in Methamphetamine Use Disorder. N Engl J Med 2021; 384:140. Levander XA, Carmody T, Cook RR, et al. A gender-based secondary analysis of the ADAPT-2 combination naltrexone and bupropion treatment for methamphetamine use disorder trial. Addiction 2023; 118:1320. 34) Shah K, Stout B, Caskey H. Tramadol for the Management of Opioid Withdrawal: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Cureus. 2020 Jul 11;12(7):e9128. doi: 10.7759/cureus.9128. PMID: 32789069; PMCID: PMC7417126. 35) Padhan M, Maiti R, Mohapatra D, Mishra BR. Efficacy and safety of tramadol in the treatment of opioid withdrawal: A meta-analysis of randomized controlled trials. Addict Behav. 2023 Dec;147:107815. doi: 10.1016/j.addbeh.2023.107815. Epub 2023 Jul 24. PMID: 37517376.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Наименование организации разработчика:
1) РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья»
2) АО «Caspian University»
3) НАО «Медицинский университет Астана»
4) КГП на ПХВ «Центр психического здоровья» Управление общественного здравоохранения города Алматы
5) ГКП на ПХВ «Городской центр психического здоровья» Управление общественного здравоохранения города Астаны
6) КГП на ПХВ «Областной центр психического здоровья» Управление здравоохранения области Абай.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Садвакасова Гульмира Амиргалиевна – врач психиатр, кандидат медицинских наук, руководитель отдела научного менеджмента, образования и профилактики филиала РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья».
2) Бектаева Гаухар Темиржановна – директор филиала в городе Павлодар РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
3) Абетова Айгулим Абдурасуловна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела менеджмента и образования РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья», врач психиатр высшей квалификационной категории, врач психиатр.
4) Сексенова Жания Хамитовна – врач психиатр (нарколог), информационно-аналитический и мониторинговый центр РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья».
5) Черченко Надежда Николаевна – врач психиатр (нарколог), PhD (с.), отдел научного менеджмента и образования РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья».
6) Есимов Наби Болатович – PhD, MBA, заместитель директора по медицинской части КГП на ПХВ «Центр психического здоровья» города Алматы, главный внештатный психиатр-нарколог Управление общественного здравоохранения города Алматы.
7) Бихерт Мария Евгеньевна – врач клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья».
8) Измаилова Найля Тохтаровна – доктор медицинских наук, академический профессор АО «Caspian University».
9) Алтынбеков Куаныш Сагатович – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии НАО «Медицинский университет Астана», директор ГКП на ПХВ «Центр психического здоровья» Управление общественного здравоохранения города Астаны, врач психиатр высшей квалификационной категории.
10) Балтакаева Рысгуль Женисовна – врач психиатр, заведующая поликлиники отдела наркологической службы КГП на ПХВ «Областной центр психического здоровья» Управление здравоохранения области Абай.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Павленко Валерий Петрович – доктор медицинских наук, доцент, ответственный по курсу психиатрии и наркологии НАО «Западно–Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».
2) Ешимбетова Саида Закирована – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола:
1) пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности;
2) включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии.
МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.
Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.
Пять принципов мотивационного интервьюирования:
Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.
Шесть стадий изменения
Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.
Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.
Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.
Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента.
Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.
Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.
Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.
Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.
Приложение 1
МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.
Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.
Основная цель МК - помочь лицу изучить и решить проблему амбивалентности (одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения) с тем, чтобы выявить и усилить мотивацию к изменениям. Медицинские работники могут использовать подход МК при предоставлении медицинской помощи, в частности, при создании плана медицинской помощи, который помогает лицам в определении их личных целей.
Пять принципов мотивационного интервьюирования:
1. Выражать эмпатию через рефлексивное слушание.
2. Развивать противоречие между целями и ценностями пациента, и результатами его нынешнего поведения.
3. Избегать аргументации и директивной конфронтации.
4. Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление пациента, чем использовать прямую конфронтацию.
5. Повышать самоэффективность и оптимизм.
Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.
Шесть стадий изменения
1) предваряющая стадия
2) размышление
3) подготовка
4) активное действие
5) сохранение результата
6) продолжение сохранения результата или рецидив
Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.
| Стадии изменения | Описание | Задачи и навыки консультанта |
| Предваряющая стадия | Пациент еще не верит в то, что проблема существует и, следовательно, не думает об изменении своего поведения. |
● Повысить степень осознания пациентом проблемы
● Оценить потребности, предоставить образовательную информацию по поводу здоровья пациента и здорового образа жизни
● Связать поведение пациента с последствиями для здоровья
● Использовать эмпатию и рефлексивное слушание для переключения энергии пациента на размышление.
|
| Размышление |
Пациент осознает, что проблема действительно существует, и думает о целесообразности изменения поведения, включения в лечение.
Необходимо осознать положительные стороны изменения поведения (лечения).
|
● Помочь пациенту принять решение в форме, свободной от конфронтации
● Оценить степень желания изменения и имеющиеся препятствия.
|
| Подготовка | Пациент принял решение измениться в ближайшем будущем | Повысить самоэффективность пациента, поддержать принятое решение к действию |
| Активное действие | Пациент начал процесс изменения путем уменьшения или прекращения приема психоактивного вещества или изменения другой формы зависимого поведения |
● Повысить самоэффективность пациента, поддержать даже самые малые успехи
● Еще раз уточнить цели, определить потребности пациента
● Поддержать пациента
|
| Сохранение результата (поддержание) | Пациент достиг своих целей и сохраняет изменение в поведении |
● Сохранять интерес путем обеспечения дальнейшего поддерживающего наблюдения
● Подкреплять успехи пациента
● Помогать пациенту лучше понять и применять стратегии профилактики рецидивов
|
| Рецидив | Пациент попытался совершить изменение, но оказался неспособным поддержать достигнутое |
● Подкрепить самоэффективность пациента
● Предоставить необходимую информацию, перейти на подходящую стадию процесса изменения.
|
КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.
Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.
Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента.
Responsibility. Ответственность за изменения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным, нежели пассивным в принятии собственных мотивационных решений.
Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.
Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.
Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.
Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.
КВ по изменению образа жизни может эффективно использоваться в работе с лицами, подвергающимися риску или испытывающими расстройства патологического влечения к азартным играм, для выявления текущих или потенциальных проблем и мотивации лиц к изменению своего поведения.
КВ применимо ко всем медицинским работникам в любых практических условиях, когда при проведении комплексной оценки могут иметься ограниченное время, знания и ресурсы. Это ограниченное по времени вмешательство, чтобы помочь лицам изучить преимущества и недостатки изменения поведения. Частота, количество и продолжительность сеансов КВ, которые проходят отдельные лица, варьируют в среднем от одного до четырех сеансах продолжительностью от 5 до 30 минут с обученными специалистами.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Семейная терапия
Обучение техникам осознанности и релаксации
Терапия творческим самовыражением
Многомерная семейная терапия (ММСТ)
Основные методы индивидуальной и групповой работы
(врач-психотерапевт, психолог)
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Минимум – 6-15 сеансов. Цель – формирование устойчивых навыков трезвого поведения и предотвращение рецидивов.
Основные задачи: выявление триггеров (стрессы, конфликты, социальные ситуации), провоцирующих употребление; осознание дезадаптивных убеждений («я смогу контролировать», «немного не повредит»); тренинг совладания с тягой и стрессом; тренинг отказа от предложений выпить; функциональный анализ эпизодов употребления (что предшествовало, последствия, чувства, решения); развитие альтернативных видов деятельности, не связанных с употреблением опиоидов.
Семейная терапия
Проводится 10-30 сессий с привлечением хотя бы одного из членов семьи.
Цель: восстановление здоровых коммуникаций, формирование поддержки трезвости, снижение конфликтности и стресса.
Семья вовлекается в лечение как терапевтический ресурс, что снижает риск рецидива и повышает эффективность восстановления.
Обучение техникам осознанности и релаксации
Применяются дыхательные, медитативные, мышечные и визуализационные практики. Цель: научить пациента снижать уровень тревоги и внутреннего напряжения, предотвращая импульсивное употребление оптоидов.
Терапия творческим самовыражением
Арт-терапия, музыкотерапия, библиотерапия и другие формы творчества применяются как вспомогательные методы для эмоциональной стабилизации, укрепления самооценки и мотивации к трезвости.
Многомерная семейная терапия (ММСТ)
Подходит для подростков и молодых взрослых. Фокус на укрепление семейных связей, обучение навыкам самоконтроля, развитию социально позитивного поведения и профилактике употребления психоактивных веществ.
1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)
Приложение 1
1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)
Психотерапевтическая и психосоциальная помощь взрослым в ППР, вследствие употребления ПАВ включает в себя:
1) индивидуальную психотерапию;
2) групповую психотерапию;
3) психологическое консультирование;
4) социально-психологические тренинги;
5) работу с волонтерами-консультантами (зависимыми от ПАВ, успешно прошедшими полный курс медико - социальной реабилитации, находящимися в ремиссии 1 (один) год и более, прошедшими специальные курсы подготовки консультантов программ медико - социальной реабилитации зависимых от ПАВ);
6) терапию занятостью;
7) оздоровительные и спортивные занятия;
8) собственную волонтерскую практику;
9) когнитивно-поведенческую терапию;
10) активный досуг;
11) встречи и общение с значимыми другими лицами;
12) юридическое консультирование;
13) противорецидивные тренинги.
Периодичность и продолжительность указанных мероприятий определяется лечащим врачом в соответствии с психическим состоянием пациента и распорядком дня.
Длительность психотерапевтической и психосоциальной помощи взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 4 (четырех) месяцев.
2. Организация медико-социальной реабилитации лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)
Медико-социальная реабилитация (МСР) взрослых с ППР, вследствие употребления ПАВ включает:
1) индивидуальную психотерапию;
2) групповую психотерапию;
3) психологическое консультирование;
4) социально-психологические тренинги;
5) работу с консультантами-волонтерами;
6) терапию средой;
7) трудотерапию;
8) социальное обучение;
9) терапию занятостью;
10) оздоровительные и спортивные занятия;
11) собственную волонтерскую практику;
12) групповые мероприятия терапевтического сообщества;
13) активный досуг;
14) встречи и общение с значимыми другими лицами;
15) вовлечение в анонимные сообщества;
16) противорецидивные тренинги.
Длительность медико-социальной реабилитации взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 9 (девяти) месяцев.
3. Поддерживающее лечение лиц, подвергавшихся принудительному лечению, после выписки из организации, оказывающей медицинскую помощь в области психического здоровья, амбулаторный уровень
При поддерживающем лечении лиц с ППР, связанными с употреблением ПАВ, врач психиатр (нарколог) составляет индивидуальный план лечения и индивидуальную программу реабилитации.
Индивидуальный план лечения и индивидуальная программа реабилитации может включать:
1) диагностические методики: анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма, тестирование на ВИЧ, экспериментально-психологическая диагностика, определение качества жизни и социального функционирования, клинико-биохимическая диагностика, нейрофизиологическая диагностика;
2) медикаментозную терапию: психофармакотерапия, симптоматическая терапия, терапия коморбидной патологии, антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов;
3) консультативные методики: медицинское, психологическое и социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ и созависимых лиц;
4) тренинговые методики: мотивационные тренинги на продолжение поддерживающей противорецидивной терапии, по формированию адаптационных навыков и стрессоустойчивости, по формированию свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ;
5) психотерапевтические методики: индивидуальная и групповая психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.