Профилактика и тактика ведения послеродовых акушерских кровотечений

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН 

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН 

Определения: 
Послеродовое кровотечение – кровопотеря: 

- ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути; 

- ≥1000 мл при операции кесарево сечение (КС) 

- любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 12 недель после рождения плода. 

Руководители рабочей группы 

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор

 

Ответственные исполнители 

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Список сокращений: 

АД Артериальное давление 

АЧТВ (АПТВ) Активированное частичное / парциальное тромбопластиновое время 

ГЭК Гидроксиэтилкрахмал 

ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание 

МНО Международное нормализированное отношение 

ОАК Общий анализ крови 

ОЦК Объём циркулирующей крови 

ПДФ Продукты деградации фибриногена 

ПОНРП Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 

ПРК Послеродовое кровотечение 

ПТИ Протромбиновый индекс 

РДС Респираторный дистресс-синдром 

УЗИ Ультразвуковое исследование 

ЧД Частота дыхания 

ЧСС Частота сердечных сокращений 

Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств:

<*> Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для лечебных и профилактических вмешательств:

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для лечебных и профилактических вмешательств:

Возможные комбинации УДД и УУР для лечебных и профилактических вмешательств:

<*> Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается. 


Приложение 2

Мероприятия по вправлению матки при её вывороте
 

Приложение 3

Действия при подозревании на врастание плаценты
 

Приложение 4

Алгоритм управляемой баллонной тампонады матки

Для тампонады матки с целью профилактики и лечения ПРК могут быть применены маточные (с открытым или закрытым контуром) и/или влагалищные (с закрытым контуром) баллонные катетеры.

1. Управляемая тампонада маточным баллонным катетером с закрытым контуром.

Показания:
- Остановка или уменьшение послеродового кровотечения в случае неэффективности консервативного лечения.

Противопоказания:
- Артериальное кровотечение, требующее хирургического лечения.
- Клинические случаи с показанием гистерэктомии.
- Беременность.
- Рак шейки матки.
- Гнойные инфекции во влагалище, шейке матки или уретре.
- Аномалии матки.
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
- Место хирургического вмешательства, препятствующее эффективному контролю кровотечения баллонным катетером.

Возможные технические проблемы:
- Разъединение деталей устройства.
- Разрыв/отсоединение баллона.
- Спонтанная дефляция.

Возможные осложнения:
- Повреждение тканей/травма при введении баллона.
- Разрыв матки при чрезмерной инфляции баллона.
- Скрытое кровотечение при затрудненной дефляции.
- Продолжение кровотечения при недостаточной тампонаде.
- Утрата тампонады при разрыве баллона.
- Скопление сгустков крови.
- Эндомиометрит.
- Раневая инфекция.
- Лихорадка.

Инструкция по использованию:
- Перед размещением баллонного катетера матка должна быть свободна от всех плацентарных фрагментов; также следует провести осмотр пациентки, чтобы убедиться в отсутствии рваных ран или травм половых путей, а также в том, что источник кровотечения не имеет артериального происхождения.

Размещение влагалищным путем (трансвагинально):
- Определить предполагаемый объем матки путем ручного или ультразвукового обследования.
- Вставить баллонную часть катетера в матку через шейку матки снизу-вверх, убедившись в том, что весь баллон вставлен за пределы канала шейки матки и маточного зева.
- Одновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.

Размещение трансабдоминальным путем (во время кесарева сечения):
- Определить объем матки путем проведения ручного обследования полости матки.
- Ввести баллонный катетер через разрез матки: сначала в область дна матки установить часть с баллоном, затем его трубку повести сверху-вниз через шейку матки наружу.

Комментарии: Для облегчения размещения следует снять с катетера одноходовой краник и повторно присоединить его после размещения баллона до его наполнения. Следует воспользоваться помощью ассистента при протягивании трубки баллона через влагалище до тех пор, пока основание баллона не подойдет к внутреннему зеву матки.

- Восстановить целость матки с применением стандартной процедуры, оставляя баллон пустым, чтобы избежать перфорации баллона при наложении швов.

Комментарии: Следует убедиться в том, что все компоненты медицинского устройства не повреждены, и разрез на матке надежно зашит перед инфляцией баллона. Если клинически уместно, брюшная полость может оставаться открытой при заполнении баллона с целью тщательного контроля степени растяжения матки и исключения неполной коаптации краев раны швами. В случае клинической целесообразности, в сочетании с баллонным катетером может быть использован компрессионный шов по Б-Линчу.

Заполнение баллона:
- Во всех случаях следует наполнить баллон жидкостью. Нельзя наполнять баллон воздухом, углекислым газом или любыми другими газами.
- Максимальный объем наполнения составляет 500 мл. Не следует наполнять баллон более его максимального объема. Чрезмерное наполнение баллона может привести к его миграции во влагалище.

Комментарии: Для заполнения баллона надлежащим объемом жидкости рекомендуется поместить заданный объем жидкости в отдельный контейнер, не полагаясь на градуировку шприца при расчете количества жидкости, вводимой в баллон.
- Одновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.
- Используя прилагаемый шприц, заполнить баллон через одноходовой краник до заданного объема.
- После введения в баллон заданного объема жидкости подтвердить правильность его размещения путем УЗИ.

Рисунок 1. Расположение баллона в полости матки.



А – правильная установка баллона;
Б – неправильная установка баллона;
В – придерживание баллона в полости матки с помощью марлевого тампона. 

- При необходимости можно потянуть за трубку баллона. После достижения правильного размещения прикрепить трубку баллона к ноге пациента или присоединить его к весу, не превышающему 500 грамм.

Комментарий: Для предотвращения смещения баллона во влагалище, в качестве альтернативной меры может быть применена тампонада влагалища марлевой салфеткой, пропитанной йодом или антибиотиком.
-Для мониторинга гемостаза подсоединить дренажный порт к мешку для сбора жидкости.

Комментарий: Для адекватного мониторинга гемостаза дренажный порт баллона и трубку можно промыть стерильным физ.раствором.
- Следует установить постоянный контроль за пациенткой относительно признаков усиления кровотечения и сокращений матки.

Удаление баллона:
- Снять натяжение с трубки баллона.
- Удалить любые средства вагинальной тампонады.
- Используя соответствующий шприц, выкачивать содержимое баллона до его полной дефляции. Жидкость можно удалять постепенно, чтобы обеспечить периодическое наблюдение за пациенткой. В неотложной ситуации трубку катетера можно отрезать для ускорения дефляции.
- Осторожно извлечь баллон из матки и влагалища и утилизируйте его.

Комментарии: Время удаления баллона должно определяться лечащим врачом на основании оценки состояния пациентки после остановки кровотечения и стабилизации состояния. Баллон может быть удален и ранее после определения врачом состояния гемостаза. Максимальное время нахождения баллона 24 часа.

2. Управляемая баллонная тампонада маточным баллонным катетером с открытым контуром

Основные показания для баллонной тампонады при послеродовом кровотечении:
- Атоническое кровотечение после родов или во время кесарева сечения.
- Тампонада влагалища при разрыве влагалища или гематоме (временная мера).

С профилактической целью баллонная тампонада может быть применена при: - родоразрешении путем операции кесарева сечения;
- предлежании плаценты;
- врастании плаценты;
- перерастяжении матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде;
- атоническом кровотечении в анамнезе. 10 шагов остановки атонического кровотечения после родов шагов:

1. Разместить резервуар на стойке на высоте 45-50 см от уровня матки.
2. Заполнить резервуар теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.
3. Закрыть клемму на трубке.
4. Обнажить шейку матки в зеркалах, фиксировать окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях ввести баллонный катетер в полость матки до дна.
5. Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, соединить его открытый конец с трубкой резервуара.
6. Открыть клемму.
7. Пополнить раствор в резервуаре, поддерживая его уровень на середине его объема.
8. Раствор долить до стабилизации уровня в резервуаре и удерживая рукой маточный катетер в контакте с дном матки. В большинстве наблюдений достаточно 350 - 400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления баллона в полости матки.
9. В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар поднять еще на 10-15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки.
10. Баллон способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15-60 мин) раствор из баллона начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре.

Методику управляемой баллонной тампонады можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно сместиться во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады при лечении ПРК при закрытой шейке превышает 95%.

Остановка атонического кровотечения после родов: двухбаллонная техника (повышает эффективность тампонады, предупреждает преждевременную экспульсию маточного баллона).
1. Ввести маточный баллон.
2. Ввести вагинальный катетер до свода влагалища (по катетеру маточного баллона).
3. Заполнить вагинальный катетер (150-180 мл) шприцем.
4. Заполнить маточный катетер по вышеописанной методике.
5. Наблюдать за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре. 6. Через 4-6 часов вывести жидкость из манжеты вагинального модуля.
7. Снизить уровень резервуара, опорожнить и удалить маточный баллон.

Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении:
1. Разместить резервуар на стойке на высоте 50 см от уровня матки, закрыть клеммы и заполнить стерильным теплым физ.раствором.
2. Ввести маточный катетер ретроградно через гистеротомический разрез с помощью проводника заглушки, сместить баллонный катетер в краниальном направлении до контакта с дном матки.
3. Зашить рану на матке без прошивания баллона.
4. Удерживая баллон, удалить проводник, соединить баллон с трубкой резервуара, открывает клемму и заполнить баллон (300-400 мл).
5. По окончанию операции транспортировать пациентку в ОРИТ с закрытой клеммой.
6. Открыть клеммы, контролировать уровень жидкости в баллоне, при увеличении уровня на 2 деления на такую же высоту опустить резервуар, повторять действие пока высота не достигнет 10-15 см.
7. Удалить баллон не ранее 2-3 часов или при достижении высоты 10-15 см от уровня матки.

Этапы двухбаллонной техники управляемой тампонады при кесаревом сечении:

I этап. До начала операции:
- Ввести вагинальный модуль.
- Позиционирование относительно проводной оси и свода влагалища (минус 1 см).
- Подсоединить подготовленный шприц без заполнения манжеты.

II этап. Во время операции кесарева сечения (сразу после рождения последа):
- Заполнить манжету вагинального модуля теплым физиологическим раствором (150-180мл).

III этап. Во время операции кесарева сечения.
- Установить маточный катетер по вышеописанной методике.

IV этап. После операции кесарева сечения:
- Наблюдать за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре. Через 4-24 часа (в зависимости от тяжести ситуации и уверенности в гемостазе) вывести жидкость из манжеты вагинального модуля, снизить уровень резервуара, опорожнить и удалить маточный и влагалищный баллоны.

Послеродовые разрывы влагалища и гематомы:
- Влагалищный баллон применяют при невозможности полной остановки кровотечения как временную или дополнительную меру после применения хирургических мероприятий (зашивание ран, прошивание ложа гематомы).
- В зависимости от тяжести послеродового повреждения влагалища его тампонирование проводят в течение до 24-36 ч. Во время нахождения заполненного баллона во влагалище необходим контроль за количеством выделений из половых путей и постоянная катетеризация мочевого пузыря.


Приложение 5

Информация для пациента

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода.

При любых признаках кровотечения из родовых путей, изменении состояния плода необходимо обратиться к акушеру-гинекологу.

Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения необходимо использовать оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применения рекомбинантных факторов (комплексов факторов) свертывания крови.


Приложение 6

Укладка для оказания первичной помощи при ПРК (PPH-BOX) (FIGO, 2017, с модификацией)*
 

Приложение 7

Чек-лист при ПРК (Stony Brook University)
 

Приложение 8

Карта акушерского кровотечения

Дата:__________ Начало (время)_______________ Конец (время) __________________






Приложение 9

Алгоритмы ведения ПРК

Алгоритм ведения ПРК (до 1500 мл)

Алгоритм ведения ПРК (более 1500 мл)

Алгоритм ведения пациентов с сердечно-сосудистым коллапсом при кровотечениях

Алгоритм ведения пациентов с подозрением на внутрибрюшное кровотечение в послеродовом периоде




Блок-схема ведения ПРК объемом 1000 мл и более*

*Реанимация, мониторинг, обследования и лечение проводятся одновременно одновременно.





Приложение 10

Чек-лист мониторинга состояния родильниц (заполняется для всех родильниц независимо от метода родоразрешения и вкладывается в историю родов)




*Твердая («как лоб») или мягкая («как нос»)
**Определяется визуально или гравиметрическим методом или методом взвешивания пропитанного кровью материала.


Приложение 11

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения,
зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________, даю
(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего 49 врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(доверенные лица)

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.