Пролежни > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «13» января 2023 года
Протокол №177

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРОЛЕЖНИ

Пролежни – это патологическое состояние мягких тканей, которое связано с некрозом. Обуславливается оно тем, что на ткани постоянно осуществляется давление – это часто встречается у лежачих больных, которые не двигаются. В результате питание клеток нарушается, образуется некроз.

Длительно незаживающая рана – рана, не заживающая в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации. На практике длительно незаживающей раной (хронической) принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 г.

Сокращения используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП поликлиники, комбустиологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды, общие хирурги, средний и младший медицинский персонал.

Категория пациентов для оказания паллиативной медицинской помощи: взрослые пациенты с пролежнями III, IV стадии.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация [3]:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [4,5]:

Жалобы на образование пролежней или других поражений кожи

Анамнез: сроки появления поражений кожи, проводимые в домашних условиях мероприятия, наличие хронического прогрессирующего заболевания.

Физикальное обследование:

- осмотр кожных покровов (внешний вид кожи, пастозность, инфекции, периодическое воспаление), оценка по шкале Карновского, Нортон.

Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи [6]:

 ОАК (при длительно незаживающих ранах, особенно гигантских): умеренное снижение гемоглобина, повышение СОЭ, эозинофилия,

 Коагулограмма: увеличение уровня фибриногена до 6 г/л.

 Биохимический анализ крови: гипопротеинемия.
 анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
 определение маркеров вирусного гепатита В методом ИФА;
 определение маркеров вирусного гепатита С методом ИФА.

 Группа крови и резус фактор

 С-реактивный белок

 Бак посев из раны (посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам)

Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи [7]:

 ЭКГ (при наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы)

 Эхокардиография (при наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы)

 Флюорография (при наличие патологии со стороны легких)

 Фиброэзофагогастродуоденоскопия (при наличие патологии со стороны ЖКТ)

 Рентгенография (при наличие патологии со стороны ЖКТ)

 Ультразвуковое исследование (при наличии деструкции костной ткани)

 Компьютерная томография (область поражения) (при наличии деструкции костной ткани)

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

Паллиативная помощь

Цели оказания паллиативной медицинской помощи:

Восстановление целостности покровных тканей
Улучшение качества жизни.

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ [2,3,4, 21]

Немедикаментозное лечение [8,9,10]:

Режим общий, в послеоперационном периоде – постельный, диета – 15 стол.

Соблюдение общей гигиены, уход за кожей, избегать травмирующих воздействий (растирание полотенцем и пр.), использование увлажняющих кремов в зонах с риском развития поражения кожи, исключить длительный контакт кожи с мокрым бельем (при непроизвольных физиологических отправлениях).

Пассивная мобилизация каждые 2 часа.

Использование противопролежневых матрасов, постельное белье, на котором лежит больной, должно быть сухим и чистым, мягким и не иметь складок (простыню нужно натягивать, фиксируя края матрасом или как-нибудь иначе), следить, чтобы в постели не было крошек.

Физиолечение [11,12]:

• вакуум–терапия;

• магнитотерапия;

• лазеротерапия;

• гипербарическая оксигенация

Медикаментозное лечение [13,14,15]

Перечень основных лекарственных средств

NB! Антибактериальная терапия назначается эмпирически. При наличии клинических признаков инфекции нечувствительной к лечению рекомендуется проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам [21].

Хирургическое вмешательство [16,17]:

 свободная аутодермопластика; при наличии ограниченных или обширных дефектов кожи;

 Хирургическая обработка гранулирующей раны: при наличии патологически измененных тканей;

 аллотрансплантация кожи; при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различного происхождения;

 ксенотрансплантация при наличии ограниченных или обширных дефектов кожи, с целью предоперационной подготовки;

 трансплантация культивированных клеток кожи при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различного происхождения;

 комбинированная трансплантация и применение факторов роста при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различного происхождения;

 Пластика местными тканями: при наличии ограниченных дефектов кожных покровов.

 пластика лоскутами на питающей ножке: При наличии рубцов или дефектов тканей в области крупных суставов, при обнажении сухожилий, костных структур на протяжении, при дефектах тканей кистей и на опорных поверхностях стоп, с целью реконструкции дефектов в области головы, шеи, туловища, области таза;

При отсутствии положительной динамики основных вмешательств или как дополнение к ним возможна трансплансплантация культивированных аллогенных или аутологичных клеток кожи, в целях подготовки раны для оперативного вмешательства применение ваккум – терапии.

Противопоказания к хирургическому вмешательству [18]:

 Сепсис

 Отсутствие сознания

 Эндокардит

 Менингит

 Свищи

 Бактериемия

Дальнейшее ведение [19]:

 При наличии остаточных ран на уровне ПМСП наблюдение осуществляется хирургом не менее 2-х раз в неделю до полной эпителизации ран;

 динамическое наблюдение врачом общим хирургом должно осуществляться в сроки 3-х месяцев после выписки, 6 месяцев и 12 месяцев с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Индикаторы эффективности паллиативного лечения [20]:

 восстановление или увеличение объема движений;

 уменьшение площади дефекта;

 отсутствие воспалительных процессов в ране;

 заживление раневого дефекта;

 восстановление целостности кожного покрова.

Госпитализация

Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи:

пролежни 3 и 4 стадии;
стерильный бак посев из пролежневой раны.

Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи:

пролежни 1 и 2 стадии.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1. 1.Treuillet S., Albouy B., Lucas Y. Three-dimensional assessment of skin wounds using a standard digital camera. IEEE Trans Med Imaging. 2009; 28(5):752-762. doi: 10.1109/TMI.2008.2012025 2.Ахтямова Н.Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов. Русский медицинский журнал. 2015; (26):1549–1552. [Ahtyamova N.Е. Lechenie prolezhney u malopodvizhnyh pacientov. Russkiy medicinskiy zhurnal. 2015;(26): 1549–1552. (In Russ).] 3.Xie H., Peel N.M., Hirdes J.P. et al. Validation of the interRAI Pressure Ulcer Risk Scale in acute care hospitals. J Am Geriatr Soc. 2016; 64(6):1324-1328. doi: 10.1111/jgs.14131. 4.Cushing C.A., Phillips L.G. Evidence-based medicine: pressure sores. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1720- 1732. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182a808ba 5.Pattanshetty R.B., Prasade P.M., Aradhana K.M. Risk assessment of decubitus ulcers using four scales among patients admitted in medical and surgical intensive care units in a tertiary care set up: a crosssectional study. Int J of Physiother Res. 2015; 3(2):971-977. doi: 10.16965/ijpr.2015.117 6.Agrawal K., Chauhan N. Pressure ulcers: Back to the basics. Indian J Plast Surg. 2012; 45(2):244. doi: 10.4103/0970-0358.101287 7.Bliss M.R. Acute pressure area care: Sir James Paget's legacy. Lancet. 1992; 339(8787):221-223. 8.Климиaшвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. Lancet. 1990;335:1311-1312 [Klimiashvili A.D. Profilaktika i lechenie prolezhney [Prophylaxis and treatment of pressure bedsores]. Lancet. 1990;(335):1311-1312 (In Russ).] 9.Jiang Q, Li X, Qu X et al. The incidence, risk factors and characteristics of pressure ulcers in hospitalized patients in China. Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7(5):2587. 10.Edsberg L.E., Black J.M., Goldberg M. et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel pressure injury staging system: revised pressure injury staging system. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016; 43(6):585. doi: 10.1097/WON.0000000000000281 11.National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. International Guideline Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. 2009 [updated 2014 Oct 16, cited 2019 Sep 05]. Available from: https://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/ Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf. 12.The National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2014 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. [updated 2014, cited 2019 Sep 05] Available from: http://internationalguideline.com/guideline. 13.Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии. Руководство для врачей. 2010;(2):982. [Pshenisnov K.P. Kurs plasticheskoy hirurgii. Rukovodstvo dlya vrachey. [Course of the Plastic Surgery. Guide]. 2010;(2):982 (In Russ).] 14. Государственный стандарт Российской Федерации (ГОСТ) Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. Введ. 2015-11-30. Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»; М.: Стандартинформ, 2016:4. 15.Anders J., Heinemann A., Leffmannet C. et al. Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107(21):371. doi: 10.3238/arztebl.2010.0371. 16.Дибиров М.Д. Пролежни: профилактика и лечение. Медицинский совет. 2013; (5-6) [Dibirov M.D. Prolezhni: profilaktika i lechenie [Pressure bedsores: prevention and treatment]. Medicinskiy sovet. 2013; (5-6) (In Russ).] 17.Rahim K, Saleha S, Zhuet X et al. Bacterial contribution in chronicity of wounds. Microb Ecol. 2017; 73(3):710- 721. doi: 10.1007/s00248-016-0867-9 18.Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»: приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 17.04.2002 г. № 123 [Ob utverzhdenii otraslevogo standarta “Protokol vedeniya bol'nyh. Prolezhni”: prikaz Ministerstva Zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 17.04.2002 № 123 (In Russ).] Доступно по: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=74654. Ссылка активна на 20.05.2019. 19.Webster J., Coleman K., Mudge A. et al. Pressure ulcers: effectiveness of risk-assessment tools. A randomised controlled trial (the ULCER trial). BMJ Qual Saf. 2011(4): 297-306. doi: 10.1136/bmjqs.2010.043109 20.Compton F., Hoffmann F., Hortig T. et al. Pressure ulcer predictors in ICU patients: nursing skin assessment versus objective parameters. J Wound Care. 2008;17: 417–424. doi: 10.12968/jowc.2008.17.10.31304 21. BMJ BestPractice Pressure ulcer Last reviewed: 8 Nov 2022, Last updated: 03 Aug 2021 https://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/378

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Мурадов Мисмил Исламович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
2) Мухамедкерим Канат Базарбекович – старший сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
3) Кошкарбаев Данияр Жамбылұлы - сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
4) Саршаев Марат Амангалиевич – врач нейрохирург первой категории Центральной Клинической Больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан
5) Қазантаев Кымбат Ерикович – ассистент кафедры травматологии и ортопедии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
6) Ильясова Бибигуль Сапарбековна - кандидат медицинских наук ассоцированный профессор, сотрудник кафедры клинической фармакологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ибадильдин Амангельды Сейтказинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Пролежни._2022_.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.