Программный гемодиализ пациентов при хронической болезни почек 5 стадии (взрослое население)

ГЛАВА 4

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА

28. В случае подозрения на катетер-ассоциированную бактериемию проводятся посевы крови из периферической вены и из катетера на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам.

 

До прихода результатов бактериологического исследования назначается эмпирическое антибактериальное лечение с учетом микробиологического мониторинга

организации здравоохранения, которое включает группы антибактериальных средств, действующих как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы, из перечня антибактериальных препаратов для лечения инфекционных осложнений у пациентов на гемодиализе согласно приложению 10.

 

При положительном результате бактериального посева и исключении других (не связанных с катетером) причин производится удаление ЦВК и назначается антибактериальное лечение согласно результатам бактериологического исследования:

грамположительная флора, за исключением Staphylococcus aureus и Enterococci spp., – показано системное антибактериальное лечение в течение 5–7 дней;

Staphylococcus aureus – показано системное антибактериальное лечение в течение 21 дня;
 

грамотрицательные микроорганизмы или Entrococci spp. – показано системное антибактериальное лечение в течение не менее 14 дней;

Candida spp. – системное противогрибковое лечение в течение не менее 14 дней.

Новый ЦВК может быть установлен через 48 часов от момента начала лечения.

При инфицировании места выхода катетера (покраснение кожи, наличие гнойного или серозно-гнойного отделяемого) без системных проявлений:

пациенту берется посев отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

назначается антибактериальная терапия, длительностью 14 дней, согласно чувствительности. В случае отсутствия эффекта от лечения ЦВК удаляется.

29. В случае подозрения на катетер-ассоциированную бактериемию постоянного ЦВК проводится посев крови из периферической вены и из катетера на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам.

 

Назначается эмпирическое антибактериальное лечение с учетом микробиологического мониторинга данной организации здравоохранения, которое включает группы антибактериальных средств, действующих, как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы, до прихода результатов бактериологического исследования.

 

При положительном результате бактериемии и исключении других (не связанных с катетером) причин проводится антибактериальная терапия, согласно результатам микробиологического обследования, под контролем клинических симптомов интоксикации и динамики биохимических показателей системного воспалительного ответа в течение 48–72 часов, в случае положительной динамики антибактериальное лечение продолжается согласно результатам бактериологического исследования:

грамположительные бактерии, за исключением Staphylococcus aureus и Enterococci spp. – показано системное антибактериальное лечение в течение 10–14 дней совместно с использованием антибактериально-гепариновых замков;

 

Staphylococcus aureus – показано удаление ЦВК и системное антибактериальное лечение в течение 28–42 дней;

 

Entrococci spp. – показано системное антибактериальное лечение в течение 7–14 дней совместно с использованием антибактериально-гепариновых замков;

грамотрицательные микроорганизмы – показано системное антибактериальное лечение в течение 7–14 дней совместно с использованием антибактериально-гепариновых замков;

 

Candida spp. – показано удаление ЦВК и системное противогрибковое лечение в течение 14 дней от момента получения первого отрицательного бактериологического теста.

 

Показаниями для удаления постоянного катетера являются:

бактериальная и (или) грибковая микрофлора, приведшая к инфицированию катетера: St. aureus, Ps. aeruginosa, Candida, B. species;

сохраняющаяся бактериемия после 72 часов лечения антибиотиками, имеющими чувствительность к выделенному микроорганизму;

осложнения, связанные с катетерной инфекцией (гнойный тромбофлебит, эндокардит, остеомиелит);

сепсис и/или септический шок.

В случае удаления перманентного ЦВК его периферический кончик следует посеять на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

После удаления катетера антибактериальное лечение продолжается в течение 3 недель, в случае развития остеомиелита – 8 недель, инфекционного эндокардита – 6 недель.

Для профилактики рецидивирующего течения или для усиления системного действия антибактериальной терапии катетер-ассоциированной инфекции дополнительно назначаются антибактериально-гепариновые замки в следующих комбинациях:

цефазолин (10 мг/мл)/гепарин (1 мл/5000 ЕД);

цефтазидим (10 мг/мл)/гепарин (1 мл/5000 ЕД);

гентамицин (4 мг/мл)/гепарин (1 мл/5000 ЕД);

ванкомицин (10 мг/мл)/гепарин (1 мл/5000 ЕД).
 

После удаления инфицированного ЦВК, новый ЦВК устанавливается через 48 часов.

В случаях, когда предполагаются технические проблемы с постановкой нового катетера, последний заменяется по струне-проводнику предшествующего ЦВК, при условии, что после начатой антибактериальной терапии в течение 48 часов нормализовалась температура, отсутствуют симптомы инфицирования места выхода ЦВК на кожу и туннельная инфекция.

 

30. При инфицировании артерио-венозной фистулы:

эмпирическая терапия назначается согласно бактериологическому мониторингу в данной организации здравоохранения;

после получения результатов бактериологического анализа проводится коррекция антибактериального лечения согласно приложению 10, которое продолжается от 2 до 6 недель;

при выявлении септических эмболов АВФ закрывается хирургическими методами.

31. При инфицировании сосудистого протеза (далее – СП):

при местном инфицировании СП назначаются антибиотики в соответствии с чувствительностью возбудителей;

генерализованная инфекция СП лечится аналогично инфицированной АВФ, в случае отсутствия положительного ответа на лечение в течение 48 часов, СП удаляется.

ГЛАВА 5

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК С5, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА

32. При тромбозе постоянного центрального венозного катетера, произошедшем в короткие сроки (до 6 часов), проходимость каналов восстанавливается путем аспирации с помощью шприца, при создании отрицательного давления.

Проведение тромболитической терапии осуществляется в специализированном нефрологическом отделении либо в отделении интенсивной терапии и реанимации.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение тромболитической терапии стрептокиназой 250000 МЕ, разведенной в 2 мл физиологического раствора, которая закапывается в каждую затромбированную канюлю ЦВК, после тромболизиса содержимое канюли аспирируется, канюли промываются физиологическим раствором.

Альтернативным вариантом при наличии противопоказаний для использования стрептокиназы у пациентов с лимитированным сосудистым доступом является локальное использование рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Альтеплаза 1 мг/мл вводится в объеме 2 мл в каждый просвет катетера. Для объемов просвета катетера более 2 мл после введения 2 мл альтеплазы вводится достаточное для заполнения катетера количество физиологического раствора. Лизат аспирируются через 30 минут. При отсутствии поступления крови из просвета катетера, тромболитик оставляется еще на 30 минут. При отсутствии поступления крови через 60 минут альтеплаза вводится повторно в той же дозе и аспирируется через 30 и 60 минут.

33. Диагностика тромбоза АВФ основана на визуальном осмотре и пальпаторной оценке состояния сосудов АВФ, по показаниям проводится ультразвуковая допплерография пораженной конечности и (или) ангиография.

При раннем выявлении тромбоза АВФ (до 24 часов) осуществляется попытка эндоваскулярной или открытой экстракции тромба или лизиса тромботических масс при системном введении тромболитиков.

При позднем выявлении тромбоза АВФ (более 24 часов) выполняется формирование нового анастомоза на неповрежденных участках сосудов или на другой конечности.

34. Дистальная ишемия конечности на стороне АВФ клинически проявляется болями в покое и во время проведения сеанса гемодиализа, бледностью с возможным развитием некроза кожных покровов конечности на стороне АВФ.

При подозрении на возникновение артериальной недостаточности проводится дифференциальный диагноз с диабетической нейропатией, синдромом карпального канала, невритом срединного нерва плеча, повреждением периферических нервов плеча.

Для верификации диагноза выполняются следующие инструментальные исследования: пальцевая плетизмография, исследование нервной проводимости, ультразвуковая допплерография пораженной конечности и ангиография.

Тактика лечения и наблюдения за пациентом определяется совместно с врачом-ангиохирургом или врачом-специалистом в области сосудистого доступа для гемодиализа.

При подтверждении резкого снижения кровообращения в дистальных отделах конечности АВФ следует закрыть.

35. Клиническими признаками стеноза сосудистого доступа без тромбоза являются:

появление внешних изменений сосудистого доступа (отек, гематома, болезненность при пальпации);

повышение давления при возврате крови во время диализа («венозное давление»);

снижение скорости кровотока в фистуле;

Показаниями для хирургического лечения являются:

наличие тромбозов сосудистого доступа в анамнезе;

появление рециркуляции выше 20 %;

снижение дозы диализа.

36. Диагноз псевдоаневризма сосудистого протеза устанавливается на основании объективного осмотра СП.

Показаниями для хирургического лечения являются:

быстрый рост аневризмы;

размера аневризмы более 2 диаметров СП;

изменения кожи над ней или инфицирование.

ГЛАВА 2

ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК С5

5. Проведение сеанса гемодиализа требует наличия сосудистого доступа с получением объема крови от 100 до 400 мл/мин для прохождения через диализатор и возврата в организм.

Временный сосудистый доступ применяется для экстренного начала лечения пациента при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы. Постоянный сосудистый доступ применяется в течение длительного времени, обеспечивая очищение крови пациентов.

6. Артерио-венозные фистулы (далее – АВФ) – основной вид постоянного сосудистого доступа для подключения аппарата «искусственная почка».

Формирование АВФ проводится врачом-хирургом или врачом-нефрологом не позднее, чем за один месяц до предполагаемого начала гемодиализа в отделениях гемодиализа, оборудованных операционной, или хирургических отделениях.

Перед формированием сосудистого доступа проводится клиническая оценка состояния артерий и вен конечности, на которой планируется оперативное вмешательство.

Дополнительно выполняется ультрасонографическое исследование вен и артерий соответствующей конечности. При необходимости проводится флебография сосудов, которые потенциально могут быть использованы для формирования сосудистого доступа.

Оптимальными характеристиками нативной АВФ, свидетельствующими о ее готовности к использованию, являются:

скорость кровотока > 600 мл/мин;

диаметр > 0,6 см;

глубина расположения < 0,6 см.
 

7. При отсутствии подходящих для формирования АВФ основных вен на верхних или нижних конечностях применяются специальные синтетические протезы (далее – СП) для гемодиализа, венозных (артериальных) сосудистых алло- или аутотрансплантатов.

8. Основным временным сосудистым доступом является катетеризация магистральных вен специальными полиуретановыми, полиэтиленовыми или политетрафторэтиленовыми полурегидными двухпросветными катетерами для гемодиализа:

центральный венозный катетер (далее – ЦВК) устанавливается по методу Сельдингера в правую внутреннюю яремную вену, левую внутреннюю яремную вену, бедренные вены, подключичные вены, реже используется катетеризация нижней полой вены;
 

при предположительном использовании ЦВК более 3 недель показана установка туннельного (перманентного) катетера, который используется для длительного (месяцы, годы) лечения программного гемодиализа;
 

перманентный ЦВК используется в случаях рецидивирующего тромбоза АВФ, при низком артериальном давлении у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа;

 

после каждого диализа (сразу после разъединения) каналы катетера заполняются раствором (далее – замок) гепарина (1–5 тыс. ЕД/мл) или раствором на основе солей цитрата;

 

на каналы ЦВК устанавливаются колпачки «луер» одноразового применения;

 

на место выхода катетера на кожу накладывается стерильная салфетка (сухая или с антимикробным средством).

9. Для проведения программного гемодиализа используется химически чистая вода.

Основным показателем качества воды для программного гемодиализа является количество высеваемых колоний-формирующих единиц и (или) количество бактериального эндотоксина бактерий, допустимое значение которых в зависимости от используемого диализатора и его коэффициента ультрафильтрации (далее – КУФ) для низкопоточных диализаторов составляет до 500 единиц в мл, а для высокопоточных диализаторов – менее 100 единиц в мл.

Бактериологические требования к чистоте воды для гемодиализа устанавливаются согласно приложению 1.

Сверхчистая диализирующая жидкость получается в результате прохождения «чистой воды для гемодиализа» (число колониеобразующих единиц не более 100, содержание бактериального эндотоксина не более 0,5 в мл) через специальный фильтр диализирующей жидкости, которым оснащается аппарат «искусственная почка» и который меняется, стерилизуется и тестируется в полном соответствии с инструкцией производителя.

 

10. Для приготовления жидкого диализирующего раствора используется комбинация химически чистых солей, щелочного компонента и химически чистой воды, которая готовится в полуавтоматическом режиме путем размешивания солей и пермеата непосредственно в отделении гемодиализа или промышленным способом.

Химический состав диализирующего раствора может изменяться по медицинским показаниям в допустимых пределах согласно приложению 2.

Диализат с содержанием глюкозы 5,0–5,5 ммоль/л показано для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности, целесообразно у всех пациентов и обязательно у пациентов с сахарным диабетом, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л.

11. В качестве основного буфера диализирующей жидкости используется бикарбонат натрия:

для исключения бактериального загрязнения концентрата диализирующей жидкости – в сухом виде;

при использовании жидкого бикарбонатного концентрата открытая канистра используется в течение 1 суток.

12. Экстракорпоральный контур кровообращения, включающий фистульные иглы, кровопроводящие магистрали, диализатор (гемофильтр, гемодиафильтр), является расходным элементом одноразового использования, который производится и стерилизуется промышленным способом. После окончания процедуры гемодиализа и освобождения линий от крови, магистрали, иглы и фильтры подлежат утилизации.

13. Эффективность и безопасность сеанса гемодиализа связаны с параметрами диализатора, которые включают активную поверхность мембраны (для взрослого населения от 0,6 м² до 2,2 м²), типом проницаемости для средних молекул (низкие и высокие), коэффициентом ультрафильтрации и коэффициентом массопереноса (далее – КоА), которые индивидуально подбираются врачом, проводящим процедуру, в зависимости от массы тела пациента, величины артериального давления, выраженности уремической интоксикации.

14. Показаниями к применению высокопоточных синтетических мембран являются:

осложнения сахарного диабета;

признаки нарушения питания;

снижение выраженности диализного амилоидоза;

профилактика повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений.

Оптимальным способом стерилизации диализаторов считается паровая стерилизация.

При использовании диализаторов, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил), противопоказано назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

 

15. Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии в зависимости от предписанной скорости кровотока используются фистульные иглы с минимальными размерами согласно приложению 3, а также скорость кровотока, соответствующая дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже – 200 мм. рт. ст.

16. Для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре в ходе сеансов лечения используются антикоагулянты.

Антикоагулянтная терапия производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. У стабильных пациентов предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы гепарина (5 тыс. ЕД), остальная часть вводится дозированно в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса в дозах согласно приложению 4.

При индивидуальной непереносимости гепарина, у пациентов с сахарным диабетом, угрозой кровотечений (тромбоцитопения и иное) применяются препараты группы низкомолекулярных гепаринов в дозах согласно приложению 5, однократная инъекция которых обеспечивает антикоагулянтный эффект весь период гемодиализа.

 

Контроль антикоагуляции проводится на основании показателей АЧТВ (не должны превышать 140 с), АВС (не более 250 с) или времени свертывания по Ли-Уайту (не более 30 мин), кровь для этого берется из артериальной магистрали до места введения гепарина.

17. Пациентам, начинающим лечение методом программного гемодиализа, выполняются следующие лабораторно-инструментальные методы обследования:

ОАК;

электрокардиограмма (далее – ЭКГ);

рентгенограмма органов грудной клетки;

эхокардиография (далее – ЭхоКГ);

ультразвуковое обследование (далее – УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства;

фиброгастродуоноскопию (далее – ФГДС);

биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, кальций общий и/или ионизированный, натрий, калий, фосфор, С-реактивный белок);

исследование на носительство поверхностного антигена вируса гепатита В (далее – HBsAg);

исследование на антитела к антигенам вирусного гепатита С;

исследование антител к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ);

исследование на наличие сифилитической инфекции.

Пациентам, начинающим лечение методом программного гемодиализа, при отсутствии у них иммунитета к вирусу гепатита В проводится вакцинация против вируса гепатита В.

 

18. Подключение пациента к аппарату «искусственная почка» проводится в асептических условиях. Под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата «искусственная почка» закрывается участок сосудистого доступа.

При подготовке экстракорпорального контура обеспечивается заявленный производителем объем промывки, при отсутствии информации минимальным объемом являются 2 литра раствора.

 

При подключении пациента к аппарату «искусственная почка» врач, проводящий гемодиализ, выставляет и контролирует параметры скорости кровотока (200–400 мл/мин), потока диализирующего раствора (500–800 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36–38 °С), времени и объема ультрафильтрации.

Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и «сухим» весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

 

Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы тела и роста, особенностей метаболизма: чаще всего используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. Пациентам с индексом массы тела свыше 30 кг/м², имеющим стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии, увеличивается время каждого диализа до 5 или 6 часов и (или) вводятся дополнительные сеансы.

19. Целью первого сеанса программного (интермиттирующего) гемодиализа являются снижение проявлений уремии, предотвращение наступления дизэквилибриум-синдрома и оценка переносимости метода.

Вводные (начальные) сеансы гемодиализа проводятся пациенту с ХБП по алгоритму согласно приложению 6.

20. Основные осложнения во время сеанса программного гемодиализа, их диагностика, лечение и профилактика устанавливаются согласно приложению 7.

При гипертоническом кризе у диализных пациентов применяются лекарственные средства согласно приложению 8.

21. Показаниями для начала программного гемодиализа являются:

общие признаки эндотоксикоза – слабость, недомогание, тошнота, рвота, головная боль, субфебрильная температура тела, нестабильная центральная гемодинамика;

нарушение водно-электролитного обмена – гипергидратация (при олиго-анурии) с периферическими и полостными отеками, высоким артериальным давлением, угрозой развития отека легких, повышение калия в плазме крови свыше 6,5 ммоль/л;

нарушения азотистого метаболизма – мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, креатинина свыше 0,7 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом и детей ниже 15 мл/мин);

развитие декомпенсированного метаболического ацидоза – рН капиллярной крови менее 7,35, стандартного бикарбоната (SB) – ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (ВЕ) – меньше –10 ммоль/л;

угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

22. Абсолютными противопоказаниями к проведению хронического гемодиализа являются:

агональное состояние, необратимая полиорганная недостаточность;

необратимые психические расстройства;

онкологические заболевания с множественными отдаленными метастазами;

отказ пациента от лечения.

В последнем случае обоснование отказа пациента излагаются в решении консилиума с участием заместителя главного врача лечебного учреждения, заведующего отделением гемодиализа, лечащего врача и представителя кафедры (при ее наличии), курирующей лечебный процесс в отделении.

Относительными противопоказаниями являются:

снижение объема циркулирующей крови (гипотония вследствие потери жидкости и электролитов, профузных кровотечениях, нефротическом синдроме);

геморрагический синдром любого происхождения;

инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом (в т.ч. активные формы туберкулеза внутренних органов);

онкологические заболевания любой локализации без метастазирования;

кратковременное нарушение психического состояния пациента;

временный отказ пациента от данного вида лечения, зафиксированный в медицинских документах.