Приобретенная афазия с эпилепсией (Синдром Ландау-Клеффнера)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Приобретенная афазия с эпилепсией [Ландау-Клефнера] (F80.3)
Педиатрия, Психиатрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5
Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) – это заболевание, которое характеризуется нарушением речи, возникающее у детей с генерализованными или сложными парциальными эпилептическими припадками и прогрессирующее вплоть до мутизма. На электроэнцефалограммах выявляются непрерывные двусторонние эпилептические разряды («пики» или комплексы «пик – волна») в височных областях. Иногда афазия развивается в отсутствие припадков, и диагноз может быть установлен только по электроэнцефалограмме [3-5].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| F80.3 | Синдром Ландау-Клеффнера (приобретенная афазия с эпилепсией) | – | – |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, детские невропатологи, детские психиатры.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
NB! При сборе объективного анамнеза обратить внимание на следующее: у детей с синдромом Ландау-Клеффнера могут существовать генетические/приобретенные изменения мозговой организации, делающие мозг предрасположенным к эпилептической активности. Это дисфункциональное расстройство детского возраста, которое вероятно, является результатом эпилептогенного «функционального» поражения речевой коры в критический период развития ребенка. Наследственная отягощенность эпилепсией отмечается в 12% случаев. В МКБ-10 указывается, что синдром может быть связан с энцефалитом, но достаточных доказательств этому нет. Всего по данным спорадических исследований – в среднем от 3 до 8 случаев в год. На самом деле этот синдром мало диагностируется, так как данный синдром находится на стыке клинической синдромологии, относящейся к детской неврологии и детской психиатрии. Развивающиеся языковые трудности могут квалифицироваться в другие психопатологические симптомы и состояния при несвоевременной диагностике.
Жалобы и анамнез
NB! Ранее нормально развивавшийся ребенок в 75% случаев в возрасте от 3-х до 8-10 лет, с пиком в 5-7 лет - теряет способность понимать обращенную к нему речь. Существует небольшое увеличение заболеваемости – в 2 раза чаще у мальчиков. Афазия чаще развивается внезапно и может растягиваться во времени до полугода, при этом слух и невербальный интеллект не страдают.
Поражается рецептивная сторона речи - импрессивная, сенсорная и теряется способность говорить (нарушение экспрессивной речи).
Виды нарушения речи (афазия): нарушение артикуляции, легкая обедненность речи, дефицит плавности речи, жаргонофазия, почти полная немота – мутизм (ребенок не в состоянии ответить даже на невербальные звуки). Часто заболевание протекает с ремиссиями и обострениями. Когнитивные и поведенческие проблемы развиваются более чем в 3/4 случаев. Поведенческие расстройства включают в себя повышенную двигательную активность и снижение концентрации внимания, агрессивность и приступы ярости.
Также у 3/4 пациентов изредка возникают эпилептические приступы – генерализованные тонико-клонические (ГТКП), фокальные моторные, атипичные абсансы и атонические приступы, а также эпилептический статус. Приступы чаще возникают в ночное время. В динамике развития болезни присоединяются поведенческие и эмоциональные расстройства, формируются когнитивные нарушения.
Физикальное обследование: без особенностей, вариант нормы.
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ:
· глюкоза крови – при эпилепсии развивается гипергликемия в результате расщепления гликогена мышц и образования больших количеств молочной кислоты, из которой в печени синтезируется глюкоза, в зонах эпилептогенных очагов нарушен метаболизм глюкозы и нарушения этого метаболизма играют важную роль, обнаруживая мозговую дисфункцию в интактных областях мозга и порождающую эпилептическую активность;
· определение электролитов магния - снижение внутриклеточной концентрации магния характерно для эпилепсии (в норме - 0,8–1,2 ммоль/л; магний обладает способностью к торможению процессов возбуждения в коре головного мозга, принимает участие в регуляции состояния клеточной мембраны и трансмембранном переносе ионов кальция и натрия);
· гипомагниемия может провоцировать гипокалиемию (менее 3,6 ммоль/л) и снижение активности «калий-натриевого насоса» - это приводит к снижению концентрации калия и натрия;
· АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин общий, амилаза, щелочная фосфатаза,
общий белок, мочевина, креатинин (по показаниям) – в силу гепатотоксичности АЭС необходим контроль биохимических параметров для оценки изменений состорны печени и поджелудочной железы;
· общий анализ крови - при длительном приеме АЭС могут возникнуть побочные изменения со стороны крови – тромбоцитопения, снижение свертываемости крови.
Инструментальные исследования:
· суточный мониторинг ЭЭГ – наиболее характерны ночные эпилептиформные припадки;
· терапевтический лекарственный мониторинг для ПЭС (при наличии соответствующего оборудования);
· аудиограмма – пороговая слышимость слуха без изменения.
Диагностический алгоритм
Диагностический алгоритм при синдроме Ландау-Клефнера
| Неврологический статус | Возрастная норма до начала приступа. В процессе заболевания у 70% приступы и 100% афазия | |
| Психический статус | Возрастная норма до начала приступа или первых признаков нарастающей афазии. Афазия развивается быстро, выраженный дефект рецептивной языковой функции с нарушениями когнитивной функции формируют низкое качество жизни ребенка. | |
| Речь |
Речевые нарушения - 100%. Чаще в возрасте с 3-х до 7 лет ребенок теряет способность понимать обращенную к нему речь, это поражение рецептивной стороны речи (импрессивной, сенсорной) и говорить (нарушение экспрессивной речи). Речь становится телеграфическая, мало глаголов. Афазия чаще развивается внезапно и может растягиваться во времени до полугода [5-9]. |
|
| Когнитив-ные функции |
Дефицит внимания, снижение концентрации внимания; снижение вербального интеллекта. Слух и невербальный интеллект не страдают. |
|
| Эмоции | Эмоционально-волевые нарушения присоединяются в процессе болезни после речевых нарушений (афазия). | |
| Поведение | Поведенческие расстройства, включающие повышенную двигательную активность и снижение концентрации внимания, гиперактивность, агрессивность и приступы ярости [3-6], аутистикоподобные расстройства [43]. | |
| Характер приступов | Диагноз не может быть верифицирован без ЭЭГ подтверждения. У 75% заболевших-генерализованные тонико-клонические, фокальные моторные, атипичные абсансы и атонические приступы, эпилептический статус [6-32]. Приступы чаще возникают в ночное время в фазе медленного сна [6 -34] | |
| ЭЭГ картина |
Не существует единого мнения о том, что представляет собой типичные отклонения [13,14]. Диагноз ставится на основании ЭЭГ сна. Часто картина мультифокальных спайков и комплексов спайк-волна в височной и височно-теменной области доминантного по речи полушария или с обеих сторон. Во время ночного сна: картина непрерывных генерализованных, обычно билатерально синхронных комплексов спайк-волна или множественные спайк-волны в 3-й, 4-й стадии сна. Во время припадка: картина первичного и вторично генерализованного эпилептического припадка с высоко амплитудными разрядами не регулярных комплексов спайк-волна, обычно билатерально синхронных, но часто ассиметричных [13-40]. |
|
| Динамика |
Частота приступов не зависит от эпиактивности. Период между появлением изменений на ЭЭГ или судорожных припадков и потери речи может быть разным от 1-го месяца до 2-х лет. Периоды выраженной симптоматики с периодами ремиссий |
|
| Прогноз | Нет доказательной базы по исходу с синдромом Ландау-Клеффнера. По усредненным данным спорадических исследований известно, что у 10-20% отмечается полное выздоровление, у остальных сохраняется выраженный дефект рецептивной языковой функции с нарушениями когнитивной функции. На основании анализа литературы «чем старше ребенок в момент заболевания, тем лучше прогноз», чем меньше возраст - в отношении языковой функции неблагоприятный, даже когда исчезают имевшиеся судорожные припадки и нормализуется ЭЭГ [2-9; 13-40]. Пациенты, как правило, имеют общее низкое качество жизни, в основном из-за языковых трудностей [13,14] | |
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне – см. амбулаторный уровень
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный мониторинг ЭЭГ в динамике;
· аудиограмма.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· мониторинг сывороточной концентрации в крови ПЭС (при условии достижения равновесного уровня ПЭС в крови и при отсутствии эффекта от проводимого лечения ПЭС).
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Аутизм |
Нарушение коммуникации. Нарушение коммуникативной функции речи. |
ЭЭГ мониторинг суточный, дефектолог логопед, психолог |
Расстройство (отсутствие) коммуникации, социализации и социального воображения. |
| Алалия | Отсутствие речи |
Логопед Психолог |
Дизонтогенез речевой деятельности с рождения. Развитие коммуникативных навыков грубо не нарушено. |
| Селективный (элективный, избирательный) мутизм | Отсутствие речи |
Психотерапевт Психолог Логопед |
Отказ от речи связан с психотравмирующими факторами или может быть проявлением продуктивной психопатологической симптоматики. Речевой контакт избирательный. |
| Опухоли мозга |
Афазия, припадки |
ЭЭГ мониторинг суточный, РЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, КТ/ЯМРТ аудиограмма логопед, сурдолог, психолог |
Нет зависимости динамики болезни от возраста начала. Симптоматика афазий нарастает постепенно на поздних стадиях болезни, при злокачественных опухолях афазия нарастает быстрее, а компенсация не выражена. |
| Височная эпилепсия | Эпиочаг в височной области, эпилептические припадки |
ЭЭГ (суточный мониторинг), КТ/ЯМРТ Окулист, Психолог, Логопед |
Эпилептические припадки преимущественно со зрительными галлюцинациями, без нарушения речи. |
|
Сосудистые поражения головного мозга: энцефалиты, менингиты |
Афазия |
ЭЭГ мониторинг суточный, РЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, КТ/ЯМРТ, Аудиограмма, Окулист, логопед, сурдолог, психолог |
Может встречаться как изолированный симптом |
| Травмы головного мозга | Афазия |
ЭЭГ мониторинг суточный, РЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, КТ/ЯМРТ, окулист логопед, психолог |
Афазия проявляется резко, сразу после травмы |
| Детская абсанс эпилепсия (пикнолепсия; ДАЭ) |
Дебют абсансов при детской абсанс эпилепсии (ДАЭ) наблюдается в возрасте от 3 до 9 лет. Для ДАЭ более характерны ложные абсансы, особенно с тоническим (ретропульсивные движения головой, заведение глаз вверх) и с легким миоклоническим компонентами. |
ЭЭГ мониторинг суточный, КТ/ЯМРТ аудиограмма логопед, сурдолог, психолог |
Характерный ЭЭГ паттерн - генерализованнаяпик-волновая активность 3 Гц. На ЭЭГ: эпилептиформная активность в межприступном периоде. Для ДАЭ характерно появление именно длительных пик-волновых разрядов. |
| Синдром Леннокса-Гасто (СЛГ) |
Заболевание дебютирует в детском возрасте, проявляясь полиморфными приступами, специфическими изменениями ЭЭГ, выраженными когнитивными нарушениями и резистентностью к терапии с высокой частотой инвалидизации. Дебют: возраст от 2 до 8 лет По полу: мальчики Пик начала приходится на дошкольный возраст: 3-5 лет. |
ЭЭГ мониторинг суточный, УЗДГ сосудов головного мозга КТ/ЯМРТ аудиограмма логопед, окулист, сурдолог, психолог |
Характеристика эпиприступа: полиморфизм приступов. При криптогенном синдроме локальные структурные нарушения отсутствуют. Вместе с тем, у большинства пациентов по данным КТ и МРТ выявляется диффузная атрофия головного мозга. Фоновая запись значительно дезоргназована и представлена, главным образом, диффузными волнами медленного диапазона, а также продолженной медленной активностью «острая-медленная» волна. Степень замедления на ЭЭГ четко коррелирует с интеллектуально-мнестическими нарушениями. |
| Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая эпилепсия) |
Заболевание начинается в возрастном интервале от 2 до 14 лет. дебютирует 4-10 лет с максимумом около 9 лет. Преобладают по полу мальчики |
ЭЭГ мониторинг суточный, УЗДГ сосудов головного мозга, КТ/ЯМРТ, окулист, логопед, сурдолог, психолог |
Эпилептиформные изменения в межприступном периоде сохраняются. Типичным паттерном ЭЭГ в межприступном периоде является эпилептиформная активность, локализованная в центрально-височных отведениях. Данная активность представлена комплексами острая-медленная волна. Начальная острая волна всегда превышает по амплитуде последующую негативную медленную волну, составляя по амплитуде, в среднем, 100-300 мкВ. Важным для подтверждения диагноза РЭ является исследование ЭЭГ во время сна – ночной ЭЭГ мониторинг. Гемифасциальные и фаринго-оральные при засыпании и пробуждении. Приступ начинается с сомотосенсорной ауры. Продолжительность приступов при РЭ небольшая: от нескольких секунд до 1-2 минут. Наличие патологической медленно-волновой активности нехарактерно для РЭ. |
Дифференциальный диагноз с эпилептическими приступами иной этиологии
| Основные признаки | Синдром Ландау-Клеффнера | Опухоли головного мозга | Демиелинизирующая энцефалопатия |
| Характеристика припадка | Генерализованные тонико-клонические, абсансы, парциальные эпиприпадки | Преимущественно парциальные клонические припадки | Генерализованные припадки |
| Сознание во время припадка | Отсутствует при генерализованных приступах | Часто сохранено | Отсутствует |
| Очаговая неврологическая симптоматика | Обычно отсутствует | Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации опухоли | Различная очаговая неврологическая симптоматика |
| Температура | Норма | Норма | Норма |
|
Гемодинамика: пульс |
Не изменен, или ускорен | Не изменен, иногда брадикардия | Не изменена |
| Ликвор | Без изменений | Белково-клеточная диссоциация | - |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Клозапин (Clozapine) |
| Ламотриджин (Lamotrigine) |
| Леветирацетам (Levetiracetam) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Тиоридазин (Thioridazine) |
| Топирамат (Topiramate) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Тактика и принцип лечения при синдроме Ландау-Клефнера определяется клинической особенностью данного синдрома – при наличии эпилептической активности на ЭЭГ может не быть эпилептиформных припадков, но прогрессирует афазия. Чем старше ребенок в момент заболевания, тем лучше прогноз, чем меньше возраст начала заболевания, то в отношении языковой функции прогноз неблагоприятный, даже когда исчезают имевшиеся судорожные припадки и нормализуется ЭЭГ. Главный принцип тактики лечения при синдроме Ландау-Клефнера – это ранний подбор и начало лечения ПЭС с мониторингом ЭЭГ и немедикаментозное лечение с использованием методов коррекционной педагогики (дефектолог), обучение в классах (школах) для детей с речевой патологией (с использованием методик восстановления речи через обучение с опорой на чтение).
Немедикаментозное лечение:
· педагогическая коррекция (дефектолог);
· психологическая коррекция;
· логопедическая коррекция.
Немедикаментозное лечение:
· педагогическая коррекция (дефектолог);
· психологическая коррекция;
· логопедическая коррекция.
Медикаментозное лечение
Основные лекарственные средства
| Препараты | Фармакологическая группа | Способ введения препарата | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | УД |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Вальпроевая кислота* |
Противоэпилептические средства
|
per os в виде таблеток, сиропов, гранул, внутримышечно |
Начальная доза от 300 мг/сут (5-15 мг/кг/сут), (масса более 25 кг). Повышение на 5-10 мг/кг в неделю до нормализации ЭЭГ сна. Терапевтическая доза, как правило, составляет 1-1.5 г/сут (20-30 мг/кг/сут). Максимальная доза составляет 30 мг/кг/сут (у пациентов с ускоренным метаболизмом вальпроевой кислоты максимальная доза может быть увеличена до 60 мг/кг/сут под контролем концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови). Дети с массой тела 20-25 кг. - при монотерапии средняя доза составляет 15-45 мг/кг/сут, максимальная - 50 мг/кг/сут. При комбинированной терапии - 30-100 мг/кг/сут. Дети с массой тела менее 20 кг не рекомендуется использовать препарат в форме таблеток пролонгированного действия, им следует использовать другие формы препарата. (смотри инструкцию препарата) * При длительном назначении и в высоких дозах девочкам необходимо предупредить о риске мальформации у будущих детей |
1-2 раза в сутки | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет. |
(зарегистрирован) уровень доказательности «А» [13-16,43] |
| Ламотриджин* | противоэпилептические средства | per os | у детей от 3-х до 12 лет (см. инструкцию) | 1-2 раза в день | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет |
(зарегистрирован) уровень доказательности «А» [38,39] |
|
Предни- золон |
Кортикостероиды для системного применения
|
per os в виде таблеток | начальная доза составляет 1-2 мг/кг/сут, поддерживающая — 300-600 мкг/кг/сут. | 4-6 приемов | Начало не позднее 1-2 месяцев от момента постановки диагноза, не больше 6 месяцев. |
(зарегистрирован) уровень доказательности «В» [13] |
Примечание: Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин при синдроме Ландау-Клеффнера могут вызвать учащение эпиприступов и ухудшить ЭЭГ картину.
Дополнительные лекарственные средства
| Препараты | Фармакологическая группа | Способ введения препарата | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | УД |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Топирамат* | Противоэпилептические средства | per os в виде таблеток |
Старше 2-х лет: 1 неделя – 0,5-1мг/кг на ночь, затем дозу увеличивают на 0,5-1 мг/кг/ сут (делят на 2 приема) с интервалом 1-2 неделя. Рекомендуемая доза 3-6 мг/кг/сут. (смотри инструкцию препарата). |
2 раза в сутки | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет |
(зарегистрирован) уровень доказательности «В» [40] |
| Леветирацетам* | Противоэпилептические средства | per os в виде таблеток, раствора |
Детям от 4-х лет (смотри инструкцию). Начальная доза 20 мг/кг/сут. Изменение дозы на 20 мг/кг/сут в течение каждых 2-х недель до рекомендуемой 60 мг/кг/сут. Следует применять минимально эффективную дозу (см.инструкцию оригинального препарата Кеппра) |
2 раза в сутки | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет |
(зарегистрирован) уровень доказательности «А» [40] |
| Диазепам |
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Противоэпилептические средства |
per os в форме таблеток, ректально, внутримышечно |
Детям от 3-х лет рекомендуемая доза 2,5 мг/сут (смотри инструкцию) | 1-2 раза в день | коротким курсом |
(зарегистрирован) уровень доказательности «В» [13,14] |
| Ацетазоламид |
Диуретики Противоэпилептические средства |
per os в форме таблеток | При сочетании ацетазоламида с противосудорожными средствами, начальная доза — 250 мг 1 раз в сутки (при необходимости увеличивают). У детей не следует применять дозы выше чем 750 мг/сут. (см.инструкцию) | 1 раз | По схеме: 3+2 или 1+4 – 3 курса |
(зарегистрирован) уровень доказательности «С» [41] |
| Клозапин | Антипсихотический препарат (нейролептик) | гранулы из пакетика разводят в 5-10 мл воды |
При психомоторном возбуждении. Клозапин несовместим с ЛС, вызывающими агранулоцитоз: карбамазепином. При одновременном применении с вальпроевой кислотой — изменение концентрации клозапина в плазме крови, при этом клинические проявления взаимодействия практически отсутствуют. Клозапин дозозависимым образом снижает порог судорожной готовности и может вызывать миоклонические мышечные сокращения или генерализованные судорожные припадкив в т.ч. у б-х эпилепсией. В этом случае следует уменьшить дозу и при необходимости скорректировать противосудорожную терапию. Дети принимают Клозапин в виде раствора для перорального применения. Разовая доза препарата может составлять от 5 до 20 мг, дозировка подбирается с учетом возраста и массы тела ребенка с 5 лет. Начинать лечение следует с небольших дозировок, принимая в первые дни 20 -40мг. препарата и постепенно повышая суточную дозировку на протяжении одной-двух недель. Максимально допустимая суточная доза препарата, в зависимости от возраста составляет 100 мг. Строго!! изучить аннотацию к препарату перед назначением. |
1-2 раза | коротким курсом | зарегистрирован [42]. |
| Тиоридазин | Антипсихотический препарат (нейролептик) | per os в форме таблеток |
При нарушениях поведения с повышенной психомоторной активностью: дети: 4-7 лет - 10-20 мг/сут, дети: 8-14 лет - 20-30 мг/сут, 15-18 лет - по 30-50 мг/сут,(см. инструкцию) |
2-3 раза | До редукции состояния психомоторного возбуждения | (не зарегистрирован) |
*Примечание: ЛС, помеченные - *, подлежат терапевтическому лекарственному мониторингу в связи с узким терапевтическим диапазоном (при наличии соответствующего оборудования и оснащения), в том числе в случаях неэффективности препарата при его приёме в терапевтических дозах; при появлении признаков интоксикации; при особенных физиологических или патологических состояниях, почечная, печеночная недостаточность и т.д.) Нормальная терапевтическая концентрация в плазме, мкг/мл для Вальпроевой кислоты – 50-100; Топирамата – 2-25; Ламотриджина – 1-15; для Леветирацетама не установлена.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – эпилептиформные припадки, дифференциальная диагностика;
· консультация психолога (патопсихолога) – определение уровня интеллектуального развития (вербальный и невербальный интеллект), поведенческие и эмоциональные расстройства, дизонтогенез психических функций;
· консультация лор/сурдолога – патология слуха;
· консультация логопеда – диагностика афазии и дифференциальная диагностика с расстройствами речи при других заболеваниях;
· консультация окулиста – исследование глазного дна;
· консультация дефектолога – педагогическая коррекция.
Профилактические мероприятия: нет.
Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение участковым врачом/детским психиатром, детским невропатологом, на уровне районной больницы – педиатром или ВОП;
· контроль ЭЭГ (суточный мониторинг) 2 раза в год;
· наблюдение и контроль за поддерживающей терапией по обращаемости, выдача рецептов на получение ПЭС;
· контроль ОАК и печеночных проб через 4-12 недель от начала терапии ПЭС – (небольшое повышение активности аминотрансфераз - менее чем вдвое от исходного уровня и умеренное угнетение кроветворения часто встречаются при приеме противосудорожных средств и не служат показанием для отмены препарата);
· занятия с логопедом – коррекция/восстановление функции речи, отслеживание динамики речевых нарушений;
· педагогическая (дефектолог) и психологическая коррекционная терапия – направление в психолого-медико-педагогическую комиссию для определения типа учебной программы и вида дошкольного и школьного учреждения - специализированные речевые классы или школа, детский сад/логопедическая группа (обучение в этих учреждениях, обучение и воспитание на дому).
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение ремиссии применением ПЭС с контролем за постоянной адекватной их концентрацией в крови;
· уменьшение частоты и тяжести приступов судорог;
· уменьшение продолжительности приступа;
· улучшение (восстановление) речевых функций (сенсорной и моторной речи);
· возрастная норма эмоциональных и поведенческих расстройств;
· активизация когнитивных функций.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: нет.
Медикаментозное лечение: при наличии эпилептического статуса смотрите КП «Эпилепсия у детей».
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.
Немедикаментозное лечение:
· занятия с дефектологом;
· психологическая коррекция – отслеживание динамики восстановления коммуникативных функций;
· логопедическая коррекция расстройств речи.
Медикаментозное лечение:
Основные лекарственные средства
Примечание: Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин при синдроме Ландау-Клеффнера могут вызвать учащение эпиприступов и ухудшить ЭЭГ картину.
Дополнительные лекарственные средства
*Примечание: ЛС, помеченные - *, подлежат терапевтическому лекарственному мониторингу в связи с узким терапевтическим диапазоном (при наличии соответствующего оборудования и оснащения), в том числе в случаях неэффективности препарата при его приёме в терапевтических дозах; при появлении признаков интоксикации; при особенных физиологических или патологических состояниях, почечная, печеночная недостаточность и т.д.) Нормальная терапевтическая концентрация в плазме, мкг/мл для Вальпроевой кислоты – 50-100; Топирамата – 2-25; Ламотриджина – 1-15; для Леветирацетама не установлена.
Хирургическое вмешательство: Основные лекарственные средства
| Препараты | Фармакологическая группа | Способ введения препарата | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | УД |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Вальпроевая кислота* |
Противоэпилептические средства
|
per os в виде таблеток, сиропов, гранул, внутримышечно |
Начальная доза от 300 мг/сут (5-15 мг/кг/сут), (масса более 25 кг). Повышение на 5-10 мг/кг в неделю до нормализации ЭЭГ сна. Терапевтическая доза, как правило, составляет 1-1.5 г/сут (20-30 мг/кг/сут). Максимальная доза составляет 30 мг/кг/сут (у пациентов с ускоренным метаболизмом вальпроевой кислоты максимальная доза может быть увеличена до 60 мг/кг/сут под контролем концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови). Дети с массой тела 20-25 кг. - при монотерапии средняя доза составляет 15-45 мг/кг/сут, максимальная - 50 мг/кг/сут. При комбинированной терапии - 30-100 мг/кг/сут. Дети с массой тела менее 20 кг не рекомендуется использовать препарат в форме таблеток пролонгированного действия, им следует использовать другие формы препарата. (смотри инструкцию препарата) * При длительном назначении и в высоких дозах девочкам необходимо предупредить о риске мальформации у будущих детей |
1-2 раза в сутки | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет. |
(зарегистрирован) уровень доказательности «А» [13-16,43] |
| Ламотриджин* | противоэпилептические средства | per os | у детей от 3-х до 12 лет (см. инструкцию) | 1-2 раза в день | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет |
(зарегистрирован) уровень доказательности «А» [38,39] |
|
Предни- золон |
Кортикостероиды для системного применения
|
per os в виде таблеток | начальная доза составляет 1-2 мг/кг/сут, поддерживающая — 300-600 мкг/кг/сут. | 4-6 приемов | Начало не позднее 1-2 месяцев от момента постановки диагноза, не больше 6 месяцев. |
(зарегистрирован) уровень доказательности «В» [13] |
Примечание: Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин при синдроме Ландау-Клеффнера могут вызвать учащение эпиприступов и ухудшить ЭЭГ картину.
Дополнительные лекарственные средства
| Препараты | Фармакологическая группа | Способ введения препарата | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Топирамат* | Противоэпилептические средства | per os в виде таблеток |
Старше 2-х лет: 1 неделя – 0,5-1мг/кг на ночь, затем дозу увеличивают на 0,5-1 мг/кг/ сут (делят на 2 приема) с интервалом 1-2 неделя. Рекомендуемая доза 3-6 мг/кг/сут. (смотри инструкцию препарата). |
2 раза в сутки | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет |
(зарегистрирован) уровень доказательности «В» [40] |
| Леветирацетам* | Противоэпилептические средства | per os в виде таблеток, раствора |
Детям от 4-х лет (смотри инструкцию). Начальная доза 20 мг/кг/сут. Изменение дозы на 20 мг/кг/сут в течение каждых 2-х недель до рекомендуемой 60 мг/кг/сут. Следует применять минимально эффективную дозу (см.инструкцию оригинального препарата Кеппра) |
2 раза в сутки | До редукции патологических эпилептических паттернов ЭЭГ (суточный мониторинг) в течение 3-х лет |
(зарегистрирован) уровень доказательности «А» [40] |
| Диазепам |
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Противоэпилептические средства |
per os в форме таблеток, ректально, внутримышечно |
Детям от 3-х лет рекомендуемая доза 2,5 мг/сут (смотри инструкцию) | 1-2 раза в день | коротким курсом |
(зарегистрирован) уровень доказательности «В» [13,14] |
| Ацетазоламид |
Диуретики Противоэпилептические средства |
per os в форме таблеток | При сочетании ацетазоламида с противосудорожными средствами, начальная доза — 250 мг 1 раз в сутки (при необходимости увеличивают). У детей не следует применять дозы выше чем 750 мг/сут. (см.инструкцию) | 1 раз | По схеме: 3+2 или 1+4 – 3 курса |
(зарегистрирован) уровень доказательности «С» [41] |
| Клозапин | Антипсихотический препарат (нейролептик) | гранулы из пакетика разводят в 5-10 мл воды |
При психомоторном возбуждении. Клозапин несовместим с ЛС, вызывающими агранулоцитоз: карбамазепином. При одновременном применении с вальпроевой кислотой — изменение концентрации клозапина в плазме крови, при этом клинические проявления взаимодействия практически отсутствуют. Клозапин дозозависимым образом снижает порог судорожной готовности и может вызывать миоклонические мышечные сокращения или генерализованные судорожные припадкив в т.ч. у б-х эпилепсией. В этом случае следует уменьшить дозу и при необходимости скорректировать противосудорожную терапию. Дети принимают Клозапин в виде раствора для перорального применения. Разовая доза препарата может составлять от 5 до 20 мг, дозировка подбирается с учетом возраста и массы тела ребенка с 5 лет. Начинать лечение следует с небольших дозировок, принимая в первые дни 20 -40мг. препарата и постепенно повышая суточную дозировку на протяжении одной-двух недель. Максимально допустимая суточная доза препарата, в зависимости от возраста составляет 100 мг. Строго!! изучить аннотацию к препарату перед назначением. |
1-2 раза | коротким курсом | зарегистрирован [42]. |
| Тиоридазин | Антипсихотический препарат (нейролептик) | per os в форме таблеток |
При нарушениях поведения с повышенной психомоторной активностью: дети: 4-7 лет - 10-20 мг/сут, дети: 8-14 лет - 20-30 мг/сут, 15-18 лет - по 30-50 мг/сут,(см. инструкцию) |
2-3 раза | До редукции состояния психомоторного возбуждения | (не зарегистрирован) |
*Примечание: ЛС, помеченные - *, подлежат терапевтическому лекарственному мониторингу в связи с узким терапевтическим диапазоном (при наличии соответствующего оборудования и оснащения), в том числе в случаях неэффективности препарата при его приёме в терапевтических дозах; при появлении признаков интоксикации; при особенных физиологических или патологических состояниях, почечная, печеночная недостаточность и т.д.) Нормальная терапевтическая концентрация в плазме, мкг/мл для Вальпроевой кислоты – 50-100; Топирамата – 2-25; Ламотриджина – 1-15; для Леветирацетама не установлена.
нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при эпилептиформных припадках;
· консультация психолога – определение уровня интеллектуального развития (вербальный и невербальный интеллект), поведенческие и эмоциональные расстройства;
· консультация лор/сурдолога – исключение нарушение слуха;
· консультация логопеда – диагностика афазии и дифференциальная диагностика с расстройствами речи при других заболеваниях (логопедическая коррекция).
· консультация дефектолог (педагог) – диагностика имеющихся отклонений у детей и поиск способов их компенсации (проведение занятий, направленных на развитие выявленных нарушений в психоречевом развитии ребенка).
· консультация окулиста – исследование глазного дна.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
· эпилептический статус.
Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение количества эпилептиформных разрядов в ЭЭГ;
· нормализация ЭЭГ сна;
· улучшение (восстановление) функции речи;
· активизация когнитивных функций;
· восстановление коммуникативных функций.
Дальнейшее ведение:
· консультативный учет у детского психиатра (по обращаемости и запросу законных представителей ребенка);
· выдача ПЭС;
· 2 раза в год контроль ЭЭГ (мониторинг сна);
· мониторинг сывороточной концентрации в крови ПЭС – 2 раза в год (по показаниям возможно чаще при учащении припадков, при наличии соответствующего оборудования).
Медицинская реабилитация
НЕМЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:
· коррекционная педагогика (дефектолог), обучение в классах (школах) для детей с речевой патологией (с использованием методик восстановления речи через обучение с опорой на чтение);
· занятия с логопедом;
· направление в ПМПК для определения типа учебной программы и вида обучения в зависимости от выраженности дефекта рецептивной языковой функции с нарушениями когнитивной функции и частоте эпилептических припадков (обучение и воспитание на дому, обучение в школе и т д.);
· при наличии частых эпилептических припадков – обучение и воспитание на дому;
социальная реабилитация - при соответствующих показаниях оформление инвалидности с соответствующим сопровождением в соответствии с НПА
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· учащение эпилептиформных приступов.
Показания для экстренной госпитализации:
· клиника эпилептического статуса.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Landau WM., Kleffner FR. Syndrome of acquired aphasia with convulsive disorder in children.Neurology 1957;7:523–30. 2) Morrell F., Whisler W.W., Smith M.C, et al. Landau-Kleffner syndrome: treatment with subpialintracorticaltransection/ Brain 1995; 118: pp. 1529-1546. 3) Smith M.C., Spitz M.C. Treatment strategies in Landau-Kleffner syndrome and paraictal psychiatric and cognitive disturbances/ Epilepsy Behav 2002.-№ 3.- Р. 24-29. Panayiotopoulos C. P. 4) Marcos H.C. Duran, Catarina A. GuimaraesLıvia L. Medeiros, Marilisa M. Guerreiro. Landau–Kleffner syndrome: Long-term follow-up/ Brain & Development 31 (2009).-Р. 58–63. 5) Deonna T., Roulet E. Acquired epileptic aphasia (AEA): Definition of syndrome and current problems. In Beaumanoir A., Bureau M., and Deonna T. (eds): Continuous Spikes and Waves during Slow Sleep/Electrical Status Epilepticus during Slow Sleep: Acquired Epileptic Aphasia and Related Conditions. London: John Libbey, 1995. pp. 37-45. 6) Dugas M, Masson M, Le Heuzey MF, Regnier N. Aphasie ‘acquise’ de l’efant avec epilepsie (syndrome de Landau et Kleffner). Rev Neurol (Paris) 1982;138:755–80. 7) DeonnaТ., Roulet-PerezЕ. Early-onset acquired epileptic aphasia (Landau–Kleffner syndrome, LKS) and regressive autistic disorders with epileptic EEG abnormalities: The continuing debate/ Brain & Development.- 32 (2010) 746–752. 8) Kanner A.M, Byrne R., Van Slyke P. Factors associated with post surgical outcome of Landau–Kleffner syndrome. Paper presented at the 20th International Epilepsy Congress, Paris; 2005 9) Datta A.N., Oser N., Ramelli G.P., ZandaGobbin N., Lantz G., Penner I.K., Weber P. Bects evolving to Landau–Kleffner Syndrome and back by subsequent recovery: A longitudinal language reorganization case study using fMRI, source EEG, and neuropsychological testing RSS Download PDF/ Epilepsy and Behavior.- 2013-04-01.- Vol. 27, Issue 1.- P. 107-114. Copyright © 2013 Elsevier Inc. 10) Duran M.H., Uimaraes C.A., Medeiros L.L., et al. Landau- Kleffner syndrome: long-term follow-up/ Brain Dev.- 2009 Jan: 31(1):58-63. Epub 2008.- Oct 17. 11) Sawhney I.M., Robertson I.J., Polkey C.E., et al. Multiple subpial transection: a reviewof 21 cases / J.NeurolNeurosurg Psychiatry.- 1995, Mar; 58(3): 344-9. 12) www.patient.info/doctor/Landau-Kleffner-Syndrome.htm 13) National Guidelines Crearinghouse. Guideline Summary NGC-8985. Guideline Title: The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012 14) American Epilepsy Society. The Landau-Kleffner Syndrome. Phillip L. Pearl, M.D., Enrique J. Carrazana, M.D., Gregory L. Holmes, M.D.// Epilepsy Curr. 2001 Nov; 1(2): 39–45. 3) Paediatr Drugs. 2005;7(6):377-89. 15) Phillip L. Pearl, M.D., Enrique J., Carrazana M.D., Gregory L., Holmes M.D., McVicar K.A, Shinnar S. Landau–Kleffner syndrome, electrical status epilepticus in slow wave sleep, and language regression in children// Ment Retard DevDisabil. Res Re.- 2004;10:144–9. 16) Seizure. 2014 Feb;23(2):98-104. doi: 10.1016/j.seizure.2013.09.016. Epub. 2013. -Oct 8. 17) Hirsch E., Valenti M.P., Rudolf G., Seegmuller C., Saint Martin A.,Maquet P. et al. Landau–Kleffner syndrome is not an eponymicbadge of ignorance// Epilep. Res.- 2006;70:S239–247. 18) Stephani U., Carlsson G. The spectrum from BCECTS to LKS: the rolandic EEG trait - impact on cognition. Epilepsia 2006;47(Suppl. 2):67–70. 19) Rudolf G, Valenti MP, Hirsch E, Szepetowski P. From rolandic epilepsy to continuous spike-and-waves during sleep and Landau–Kleffner syndromes: insights into possible genetic factors. Epilepsia 2009;50(Suppl. 7):25–8. 20) Wolff M, Weiskopf N, Serra E, Preissl H, Birbaumer N, Kraegeloh-Mann I. Benign partial epilepsy in childhood: selective cognitive deficits are related to the locationof focal spikes determined by combined EEG/MEG. Epilepsia 2005;46 (10):1661–7. 21) Metz-Lutz MN, Filippini M. Neuropsychological findings in Rolandic epilepsy and Landau–Kleffner syndrome. Epilepsia 2009; 47 (Suppl. 2):71–5. 22) Kramer U, Sagi L, Goldberg-Stern H, Zelnik N, Nissenkorn A, Ben-Zeev B. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia 2009;50(6):1517–27.1. 23) John R. Hughes. A review of the relationships between Landau–Kleffnersyndrome, electrical status epilepticus during sleep, and continuous spike–waves during sleep. Department of Neurology, University of Illinois Medical Center at Chicago, Chicago, IL, USA//Epilepsy & Behavior.- 2011.-Р.247-252. 24) Kramer U, Sagi L, Goldberg-Stern H, et al. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia 2009;50:1517–24. 25) Billard C, Autret A, Laffont F, et al. Acquired aphasia in epileptic children: four cases with electrical infraclinic status epilepticus during sleep [author's translation]. Rev ÉlectroencéphalogrNeurophysiolClin 1981;11:457–67. 26) DeMarco P. Electrical status epilepticus during slow sleep: one case with sensory aphasia. ClinElectroencephalogr 1988;19:111–3. 27) Tassinari CA, Rubboli G, Volpi L, et al. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndrome including the acquired aphasia. 28) ClinNeurophysiol 2000;111(Suppl 2):S94–S102. 29) Popovic Miocinovic L, Durrigl V, Kapitanovic Vidak H, et al. Electroencephalography in status epilepticus in sleep (ESES) in various clinical pictures. Acta Med Croat 2005;59:69–74. 30) Robinson RO, Baird G, Robinson G, et al. Landau–Kleffner syndrome: course and correlates with outcome. Dev Med Child Neurol 2001;43:243–7. 31) Mukhin Klu, Kholin AA, Petrukhin AS, et al. Electroclinical characteristics of Landau–Kleffner syndrome// ZhNevrolPsikhiatr Im S. S.Korsakova 2003;103: 16–27. 32) Van Hirtum-Das M, Licht EA, Koh S, et al. Children with ESES: variability in thesyndrome. Epilepsy Res 2006;70(Suppl 1):S248–58. 33) Scholtes FB, Hendriks MP, Renier WO. Cognitive deterioration and electrical statusepilepticus during slow sleep. Epilepsy Behav 2005;6:167–73. 34) Mikati MA, El-Bitar MK, Najjar MW, et al. A child with refractory complex partialseizures, right temporal ganglioglioma, contralateral continuous electrical statusepilepticus, and a secondary Landau–Kleffner autistic syndrome//Epilepsy Behav. - 2009;14:411–7. 35) Irwin K, Birch V, Lees J, et al. Multiple subpial transection in Landau–Kleffner Syndrome //Dev Med Child Neurol 2001;43:248–52. 36) CockerellI., G.Blling, Karl O. Nakken // Epilepsy and Behavior, 2011.-06.01.-Volume 21, Issue 2.- P. 153-159. Copyright © 2011 Elsevier Inc. 37) https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S105913111300277X 38) Hirsch E, Valenti M.P, Rudolf G., et al. Landau-Kleffner syndrome is not an eponymic badge of ignorance /EpilepsyRes. – 2006.-Aug.-70. Suppl 1:S239-47. Epub 2006 Jun 27. 39) National Guidelines Crearinghouse. Guideline Summary NGC-8985. Guideline Title: The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012/Debiais S., Tuller L., Barthez M.A. et al: Epilepsy and language development: The continuous spike-waves during slow sleep syndrome// Epilepsia.- 2007.-№ 48.- Р. 1104-1110. 40) https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S105913111300277X. 41) Cockerell I., G.Bolling., Karl O. Nakken Landau-Kleffner syndrome in Norway: Long-term prognosis and experiences with the health services and educational systems Epilepsy and Behavior, 2011-06-01, Volume 21, Issue 2, Pages 153-159, 2011,- Elsevier Inc. 42) Леветирацетам Mbizvo GK1, Dixon P, Hutton JL, Marson AG. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy: an updated Cochrane Review. Cochrane Database Syst Rev., 2012 43) Аcetazolamide for electrical status epilepticus in slow-wave sleep. Anthony L. Fine, Elaine C. Wirrell, Lily C. Wong-Kisiel andKatherine C. Nickels* Article first published online: 31 JUL 2015 44) Shao P., Ou J., Peng M, Zhao J., Chen J., Wu R. Effects of Clozapine and other Atypical Antipsychotics on Infants Development Who Were Exposed to as Fetus: A Post-Hoc Analysis. PLoS One. - 2015 Apr.-24;10(4):e 0123373. doi: 10.1371/journal.pone.0123373. eCollection 2015.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
| НПА | нормативно-правовой акт |
| ПЭС | противоэпилептические средства |
| КТ г/м | компьютерная томография головного мозга |
| ПМПК | психолого-медико- педагогическая комиссия |
| ЯМРТ г/м | ядерно-магнитная резонансная томография головного мозга |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Садуакасова Корлан Зарлыковна – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, врач детский психиатр высшей категории, Главный внештатный детский психиатр МЗСР РК.
2) Жусупова Эльмира Темержановна – кандидат медицинских наук, врач психиатр службы менеджмента качества клинической деятельности РГП на ПХВ «РНПЦ ППН», врач психиатр высшей категории.
3) Абеева Ажар Габдулманаповна – кандидат медицинских наук, врач психиатр филиала РГП на ПХВ «РНПЦ ППН» г.Астана.
4) Избасарова Акмарал Шаймерденовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней РГП на ПХВ «КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова», врач-невропатолог высшей категории.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины Карагандинского государственного медицинского университета, Главный внештатный клинический фармаколог МЗСР РК.
Конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Булекбаева Шолпан Адилханович – доктор медицинских наук, КФ «UMC» Национальный центр детской реабилитации «Республиканский детский реабилитационный центр» директор филиала, врач детский невропатолог высшей категории.
2) Каражанова Анар Серикказыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой психиатрии и наркологии.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.