Диагностика, реанимация и интенсивная терапия в неонатологии: Повреждение печени при родовой травме

1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
2. www.minzdrav.gov.by

• РУ - учреждения районного (городского) уровней - (1 уровень)
• МУ - учреждения межрайонного уровня - (2 уровень)
• ОУ - учреждения областного уровня (городского) - (3 уровень)
• РНПЦ- Республиканкий научно-практический центр - (4 уровень)
• АД - артериальное давление
• АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время
• ГВ - гестационный возраст
• КТ - компьютерная томография
• КОС - кислотно-основное состояние
• ПКВ - постконцептуальнгый вораст
• ПТВ - протромбиновое сремя
• МНО - международное нормализованное отношение
• МРТ - магнитно-резонансная томография
• ТВ - тромбиновое время
• УЗИ - ультразвуковое исследование
• ЧСС - частота сердечных сокращений
• ЩФ- щелочная фосфатаза
• ЭКГ - элекрокардиограмма
• ЭЭГ - электроэнцефалография

Определение уровней оказания помощи дано согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.01.201 О No 52

Приложение

Таблица 1

Основные препараты















Условные обозначения:

ГВ - гестационный возраст

ВВ - внутривенное введение 

ВВБ - внутривенное введение болюсное

ПИ - пролонгированная внутривенная инфузия

Г10 - 10% раствор глюкозы

* препараты проходящие процедуру регистрации или разовой поставки

В - вода для инъекций

ФР - физиологический раствор NaCl

Г5 - 5% раствор глюкозы

 ЦВ - центральная вена

ПВ - периферическая вена

ЭТ - эндотрахеальное введение

ПКВ - постконцептуальный возраст в неделях определяется, как сумма гестационного возраста и возраста ребенка (Янг Т., Магнум Б. Neofax^® 2006 (Неофакс 2006). М.:Веретея, 2006.

Первичная реанимация новорожденных, родившихся в асфиксии.

При проведении первичной реанимации стратегически важным является достижение большей величины оценки состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар (Таблица 1) к 5-ой минуте жизни.

Таблица 2

Шкала Апгар



*При проведении реанимационных мероприятий ЧСС контролировать постоянно

Это объясняется тем, что среди многочисленных факторов величина оценки по шкале Апгар на 5-ой минуте оказывает существенное влияние на тяжесть состояния ребенка в постреанимационном периоде и вероятность развития неврологических последствий гипоксии. При уменьшении оценки по шкале Апгар на 5 минуте жизни увеличивается вероятность неврологических нарушений у младенцев к первому году жизни, причем данная закономерность наиболее характерна для маловесных детей (таблица 2).

Шкала Апгар не должна использоваться как единственное подтверждение асфиксии.

Для оптимизации оценки состояния новорожденного при рождении по возможности следует определять КОС и газы крови.

Для объективной оценки состояния новорожденного, родившегося в асфиксии и определения тактики постреанимационного периода необходима ургентная клинико- метаболическая оценка, которая в тяжелых ситуациях (низкая оценка по шкале Апгар — менее 6 баллов, аспирационный синдром. низкая масса тела, проблемная оценка кардиотокографических данных, сахарный диабет и тяжелая экстрагенитальная патология матери) должна производиться по возможности быстро, начиная с родзала и в ходе проведения первичной реанимации.

Клинико-метаболическая оценка включает следующие данные:
меконий в амниотической жидкости и ТБД: 

• шкала Апгар;
• контроль ЧСС и дыхания;
• рН;
• РаСО₂;
• РаО₂;
• контроль артериального давления;
• пульсоксиметрия.

Определение концентрации в венозной пуповинной крови лактата, гликемии; креатинина, билирубина, общего белка и альбумина;

Определение группы крови и резус фактора.

Критериями тяжелой асфиксии (вне зависимости от количества баллов по шкале Апгар) следует считать наличие тяжелого ацидоза (рН менее 7,0), артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление менее 50 мм ртутного столба для доношенных и менее 45 мм ртутного столба для недоношенных) и мозговой комы.

Выраженный ацидоз (рН менее 6,9) может вызвать тяжелые изменения мозга, вплоть до необратимых и является предиктором апалического синдрома и инвалидизации.

Учитывая интранатальную гибернацию, первичную оценку по шкале Апгар следует проводить к 20-30 секундам после рождения. Однако если после извлечения у новорожденного отсутствует сердцебиение или резко выражена брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 минуту), нет попыток самостоятельного дыхания, реанимационную помощь следует начинать незамедлительно.

Для оптимизации оценки состояния новорожденного и выбора реанимационной тактики необходимо учитывать не только сумму баллов, но и оценку каждого параметра, составляющего шкалу Апгар. Наиболее информативным является определение параметров, составляющих "кардиореспираторный" компонент шкалы: число сердечных сокращений, характер дыхания, цвет кожных покровов.

3. Время начала инфузионной терапии и определение объема жидкостного энтерального обеспечения.

Если учесть, что запасов гликогена в печени у новорожденного ребенка на поддержание нормогликемии хватает на 0,5-4 часа, то при нарушенном энтеральном обеспечении высок риск возникновения гипогликемии, которая является дополнительным фактором, способствующим развитию поражений ЦНС.

Решение вопроса о назначении инфузионной терапии должно быть осуществлено в течение первого часа после рождения.

В критических случаях (шок. геморрагический синдром, глубокая недоношенность, выраженная кислородозависимость) инфузионная терапия начинается немедленно.

Определение объема инфузионной терапии является наиболее важным в составлении программы инфузионной терапии и проводится по формуле, которая является ориентировочной.

Расчет инфузионной терапии:

V_ит= ЖП - V энтеральной нагрузки

Таблица 3

Объем жидкости поддержания (ЖП) 



Таблица 4

Минимальные потребности в электролитах с учетом энтерального, парентерального поступления, а также их содержания в используемых лекарственных средствах 



Таблица 5

Содержание электролитов в 1 мл раствора



Необходимо учитывать количество натрия, вводимого с лекарственными средствами.

Действия при наличии пареза кишечника, выпота в брюшной полости, явного и скрытого гемоколита (некротический энтероколит):

• прекратить любое энтеральное кормление;
• 100% жидкости поддержания в вену;
• зонд в желудок с оценкой характера содержимого;
• принятие решения о переводе на ИВЛ;
• обзорная рентгенограмма брюшной полости в латеропозиции;
• контроль гемостаза и плазмотрансфузия;
• ингибиторы Н₂ - гистаминовых рецепторов (Quamatel или аналоги);
• срочная консультация хирурга.

Коррекция дефицита натрия.
Компенсировать при гипонатриемии 130 ммоль/л и менее по формуле:
ммоль Nа⁺ =(Nа норма⁺ - Nа больного⁺) х масса тела х 0,5.

Коррекция дефицита калия.
Компенсировать при гипокалиемии 3,2 ммоль/л и менее но формуле:
ммоль К⁺=(К⁺ норма - К ⁺больного) х масса тела х 0,45

Терапия гиперкалиемии.
При гиперкалиемии (при уровне К⁺ более 6 ммоль/л), сопровождающейся ацидозом, брадикардией (на ЭКГ высокий зубец Т, расширение комплекса QRS) необходима ургентная терапия с включением:

раствор кальция глюконата 10% - 0,5мл/кг
раствор глюкозы 10% + инсулин 1ЕД/2г глюкозы
раствор натрия бикарбоната 4% -1,5-2 мл1/кг

Таблица 6

Показатели артериального давления у доношенных детей (mmHg)



Таблица 7

Показатели артериального давления у недоношенных детей (mm Hg)



Респираторная поддержка.
Правильно проведенная респираторная поддержка является одним из наиболее важных фрагментов лечения больного новорожденного ребенка. Выбор метода респираторной помощи определяется на основании данных клинического, метаболического и гемодинамического мониторинга.

Респираторная поддержка новорожденным детям может быть осуществлена в следующих режимах:

• Лицевая маска, носовой катетер, кислородная палатка, подача кислорода в кювез;
• СДППД (Спонтанное дыхание под положительным давлением) - CPAP (Continuous positve airway pressure).
• Искусственая вентиляция легких традиционная (конвенциональная) - СV (Соnventional ventilation)
• Искусственая вентиляция легких (высокочастотная осциллирующая) - НFOV (High frеquеnсу oscillatory ventilation)

• отсутствие абсолютных показаний для ИВЛ
• респираторный дистресс-синдром;
• ателектазы легких;
• повторяющиеся приступы апноэ у недоношенных; 
• ранний период после экстубации;
• транзиторное тахипноэ новорожденного;
• профилактика и терапия апноэ у недоношенных с очень низкой массой тела.

• обеспечение оптимального температурного режима;
• используемая для проведения ИВЛ воздушно-кислородная смесь должна быть подогрета до 36-37,0°C, влажность 100%;
• правильный размер интубационной трубки - должен быть подобран в соответствии с массой тела ребенка;
• правильное положение интубационной трубки — конец должен находиться на 1-1,5 см выше бифуркации трахеи (рентгенографически — в проекции Тh I-II);
• синхронизация аппарата и пациента;
• создание охранительного режима и контроль боли; 
• обеспечение проходимости интубационной трубки;
• правильное положение пациента (ргоnе position);
• уход за полостью рта и носоглотки, перкуссионный нежный массаж.

• спонтанная синхронизация;
• синхронизация триггерными системами аппарата ИВЛ;
• медикаментозная синхронизация,

• розовая кожа;
• визуализация подвижности грудной клетки;
• симметричное проведение дыхательных шумов с обеих сторон на верхушках легких;
• нормальные показатели газов крови;
• положительная рентгенографическая динамика пневматизации легочной ткани.

Стартовые параметры ИВЛ:
1. Pin (Pressure inspiration) (PIP) - давление на высоте вдоха составляет у недоношенных детей с массой тела менее 1000,0 г - 10 мбар; от 1000,0 до 2000,0 г - 10-15 мбар; и при массе тела более 2000,0 г - 15-20 мбар. Необходимо стремиться к получению эффекта при возможно минимальных значениях Pin, что позволит снизить риск развития синдрома утечки воздуха и развития бронхолегочной дисплазии у детей, находящихся на ИВЛ;

2. РЕЕР (Positve end expiratory pressure ) - положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) у новорожденных детей составляет 2 мбар., при необходимости может быть увеличено до 4-5 мбар;

3. Tin (time inspiration) - время вдоха у новорожденных составляет 0,3-0,4 с.

4. Тех (time expiration) - время выдоха у новорожденных составляет в 2-3 раза больше Тin;

5. Соотношение Tin/Tex - 1/2-1/3 приближается к физиологическому соотношению;

6. Frequency (Rate) - ЧД - частота дыханий; выбор частоты дыханий зависит от клинической ситуации. При отсутствии спонтанного дыхания стартовая частота находится в пределах 40- 50 в 1 мин. Перевод ребенка на ИВЛ при наличии спонтанного дыхания может определить частоту дыханий аппарата, приблизительно соответствующую частоте дыхания ребенка. В данной ситуации необходимо убедиться в синхронизации дыханий ребенка и частоты дыхания аппарата;

5. Fi0₂ - концентрация кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси должна основываться на значениях парциального напряжения кислорода в крови ребенка. Применение 100% концентрации О₂ является мерой вынужденной и сопровождается высоким риском развития бронхолегочной дисплазии и ретролентальной фиброплазии или ретинопатии, особенно при длительном применении высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси;

6. Flow - поток воздушно-кислородной смеси 6-8 л/мин или больше, если это необходимо для достижения желаемого Pin.

7. Важным параметром ИВЛ является среднее давление в дыхательных путях (Mean airways pressure, МАР) зависящее от величин Pin, РЕЕР, частоты, баланса Тin и Тех и потока.

Величина МАР желательно поддерживать в пределах 5-6 мбар (см вод. ст.), но при тяжелых поражениях легких может использоваться величина МАР выше 10 мбар (см вод. ст.). Превышение МАР более 15 мбар рассматривается как одно из показаний для высокочастотной ИВЛ. В современных аппаратах для ИВЛ Newport, Babylog 8000, SLE 5000 и др. определение МАР проводится в автоматическом режиме.

Изменения параметров ИВЛ проводится с учетом изменения газов крови и конкретной клинической ситуации.

Основные направления ухода за новорожденным ребенком, требующим респираторной поддержки, в т.ч., находящимся на ИВЛ:
1. строгое соблюдение асептики;
2. максимально щадящий режим с минимизацией шумовых, световых и болевых раздражений;
3. обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей, в т.ч. эндотрахеальной трубки;
4. улучшение мукоцилиарного клиренса (амброксол гидрохлорид, кленбутерол — энтерально, парентерально или ингаляционно);
5. профилактика пареза кишечника и своевременная эффективная декомпрессия желудочно-кишечного тракта (строго контролируемая по резидуальному объему желудка и сонографическому исследованию свободной жидкости в брюшной полости энтеральная нагрузка, метоклопрамид, мотилиум, блокаторы Н₂- гистаминовых рецепторов);
6. с учетом клинической ситуации, по возможности, раннее субстратное обеспечение, направленное на моделирование анаболического вектора метаболизма (парентеральное питание при ограничении энтерального, дуоденальное и еюнальное зондовое кормление, возможно раннее обеспечение нативного материнского молока или высококачественной адаптированной питательной смеси);
7. ранняя профилактика дисбиоза и грибковых осложнений (уход за полостью рта, пробиотические препараты, представленные антибиотикорезистентными штаммами В. Bifidum, профилактическая доза флуканозола и по возможности нативное материнское молоко).

Таблица 8

Изменение параметров ИВЛ для увеличения оксигенации крови



Таблица 9

Изменение параметров ИВЛ для увеличения вентиляции и снижения парциального напряжения углекислого газа в крови



Важной задачей при проведении ИВЛ должно быть стремление достичь эффекта при возможно минимальных режимах, что позволит снизить риск баро- и волюмтравмы, как потенциальных факторов инвалидизации.

Приблизиться к решению этой задачи может способствовать использование в практике мониторинга механики и капнографии с анализом следующих показателей (определяемых на аппаратах Babylog 8000 plus u SLE 5000):

• volume tidale (Vt) - дыхательный объем (ДО) одного дыхательного цикла;
• соmpliаnсе (С) - комплайнс в ml/cm H₂О/kg; 
• resistance (R) — сопротивляемость в сm Н₂О/ ml/s;
• end tidale CO2 (ETCO2) mmHg — парциальное напряжение СО2 в конце выдоха (капнографический показатель).

Параметры респираторной помощи должны формировать адекватный ДО. Рекомендуемая величина ДО 4-7 мл/кг. Высокий уровень Vt более 10 мл/кг может увеличивать риск волюмтравмы.

Таблица 10

Факторы влияющие на формирование ДО (Vt)



Таблица 11

Показатели комплайнса и резистентности при различных патологических процессах



Высокочастотная осциллирующая вентиляция легких (HFOV)

Высокочастотная осциллирующая вентиляция легких может использоваться как самостоятельный метод респираторной помощи или в сочетании с традиционной ИВЛ. Например, HFOV в комбинации с SIMV.

Клинические критерии для перевода ребенка на HFOV:

• Неэффективность конвенциальной (традиционной) ИВЛ;
• MAP более 15 mbar;
• Баротравма;
• Высокая О₂ зависимость.

• Гиперкарбия
• Гипоксемия

• МАР- столько же, как при СV;
• Частота около 10 Нz:
• V thf (ДО для HFOV) - 2-3 мл/кг;
• Амплитуда — до визуализации вибрации грудной клетки.

Таблица 12

Изменения среднего давления (МАР) и FiO₂ при HFOV в зависимости от pO₂ и рентгенологических данных



«+» Увеличение параметра
«-» Уменьшение параметра

Таблица 13

Изменения пераметров НFOV в зависимости от раСО2



«+» Увеличение параметра
«-» Уменьшение параметра

Контроль боли и обезболивание процедур

Таблица 14

Контроль боли у новорожденных*



*Сумма менее 6 баллов — нет боли или минимальная боль.
При проведении процедур реакция более 6 баллов требует обезболивания.
Сумма более 12 баллов — сильная боль.

Таблица 15

Аналгезия минимальных инвазивных процедур



Вместо 20% sucrose (сахароза) возможно использовать 20% глюкозу

Таблица 16

Аналгезия инвазивных процедур



Таблица 18

Показатели гемостаза у «здоровых» недоношенных новорожденных (30-36 недель гестации)

(Avery,s Neonatology 2005)



Таблица 19

Прогнозирование внутриутробной инфекции (ВУИ) новорожденного в родах и постнатально*




* Способ пользования прогностической таблицей: суммировать ДК соответственно имеющимся сведениям в порядке перечисления признаков:
- 10 - угрозы возникновения ВУИ нет;
+ 10 - низкий риск развития ВУИ;
+ 15 - средний риск развития ВУИ;
+ 20 - высокий риск развития ВУИ.

Таблица 17

Показатели гемостаза у здоровых новорожденных



Нормативное количество тромбоцитов 180-350x10⁹/л. Снижение количества тромбоцитов у доношенных детей менее 100x10⁹/л, а недоношенных менее 150х10⁹/л следует расценивать, как тромбоцитопению.

Исследование d-Dimer отражает содержание в крови продуктов деградации фибрина, которые образуются в результате воздействия плазмина на фибринный  сгусток. Повышение содержания d-Dimer может быть при ДВС, венозном тромбозе, тромбоэмболии легочной артерии или при поражении печени. 

Уровень d-Dimer no Walters D.V. (Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81 F77-F99) в пределах >0,5<1мкг/мл или 500-1000 нг/мл 

Таблица 20

Лабораторные показатели спинномозговой жидкости (СМЖ) у новорожденных детей без менингита



Соотношение уровней глюкозы СМЖ/кровь определяется по результатам одновременного исследования.
Соотношение уровней глюкозы СМЖ/кровь менее 50 % признак воспалительных изменений.

Показания для заменного переливание крови.

Абсолютные показания для заменного переливания крови:

• билирубин в пуповинной крови новорожденного более 76 мкмоль/л и гемоглобин менее 110 г/л;
• прирост билирубина 17 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию за 4-6 часов, инфузионную терапию; 
• прирост билирубина 8,5 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию при уровне гемоглобина между 110 -— 130 г/л.

Показания для заменной гемотрансфузии для детей гестационного возраста более 35 недель (Avery's Neonatology, 2005)



 - - - - - - - - - -  Младенцы с низким риском ( >38 недель + стабильное состояние);
_ . _ . _ . _ . _  Младенцы со средним риском ( >38 недель + факторы риска или 35-37 недель + стабильное состояние);
___________  Младенцы с высоким риском (35-37 недель + факторы риска).

Факторы риска:

• изоиммунная гемолитическая болезнь;
• дефицит Г6ФД;
• асфиксия;
• признаки летаргии;
• нестабильность температуры;
• сепсис;
• ацидоз;
• повышенное соотношение Б/A .

Таблица 21

Соотношение билирубин (мг%) / альбумин (г%) (Б/А), как дополнительный критерий необходимости ЗПК.









Классификация сахарного диабета
P. White (ревизированная) (Наге J. W. 1989) .
Гестационный диабет (ГД) - нет данных до беременности. Ненормальный глюкозотолерантный тест во время беременности.
ГД диета — эугликемия обеспечена диетой.
ГД инсулин — необходим инсулин.
А - интолерантность глюкозы до беременности. Преддиабет в анамнезе дети с массой >4кг или необъяснимые мертворождения после 28 недель.
В - Инсулинзависимый. Начало после 20 лет, длительность менее 10 лет.
С1 - Начало 10-19 лет.
С2 - Длительность 10-19 лет.
D1- Начало до 10лет.
D2- Длительность 20 лет.
D3- Кальцификация сосудов ног.
D4- Ретинопатия D5 Гипертония (не эклампсия).
F- Нефропатия (протеинурия более 500 мг в сутки).
R - Пролиферативная ретинопатия или кровоизлияние в стекловидное тело.
RF - R+F- Множество репродуктивных потерь.
Н- Атеросклероз.
Т- Предшествующая трансплантация почки. 

При рождении ребенка в удовлетворительном состоянии от матерей с классом диабета ГД, А при адекватном энтеральном обеспечении и гликемии более 2,6 ммоль/л возможно наблюдение.

При падении уровня глюкозы менее 2,6 ммоль/л необходимо начать инфузионную терапию с включением 10 % раствора глюкозы до 60-80 мл/кг

При рождении ребенка в удовлетворительном состоянии от матерей с классом диабета В, С и тяжелее, что маловероятно, необходимо начать инфузионную терапию с включением 10 % раствора глюкозы.

При гликемии менее 2,6 ммоль/л для доношенных и менее 3,0 ммоль/л для недоношенных увеличить скорость подачи глюкозы.

При уровне глюкозы менее 1,5 ммоль/л в/вено ввести 20% раствор глюкозы 1,0-1,5 м л/кг и продолжить инфузию растворов глюкозы с увеличением скорости подачи в пересчете по сухому веществу