Пневмонии у взрослых
внебольничная пневмония
Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J15), Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12), Грипп, вирус не идентифицирован (J11), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках (J17*), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16)
Пульмонология
Общая информация
Краткое описание
к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 20 декабря 2019 года № 1129
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им.М.М.МИРРАХИМОВА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики.
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания.
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения.
Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи.
Цель создания Клинических протоколов
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики.
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет.
Дата создания: 2014 год.
Дата пересмотра: 2019 год.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2024 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Приложение 18к приказу
Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
от 20 декабря 2019 года № 1129
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ для первичного уровня "Пневмонии у взрослых"
Шифр J11-J18
Определение
Пневмония - острый инфекционный воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей (альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы), проявляющийся лихорадкой, инфильтрацией и экссудацией паренхимы легкого (подтвержденной рентгенологически).
Классификация
Классификация:
по условиям возникновения:
- Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная);
- Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная);
- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия);
по тяжести течения:
- легкие;
- тяжелые.
Этиология и патогенез
Внебольничная пневмония
- развивается во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностируется в первые 48 часов от момента госпитализации.
Этиология внебольничной пневмонии:
- Типичные возбудители: Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев), Haemophilus influenzae (10% случаев);
- Атипичные возбудители: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae (от 8 до 30% случаев).
Таблица № 1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста больных тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии
Амбулаторные больные
| Характеристика пациентов | Вероятные возбудители |
| Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии |
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
|
| Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией |
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
|
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Таблица № 2. Критерии тяжести течения внебольничной пневмонии по шкале CRB+65
| Критерии | Легкая ВП | Тяжелая ВП | |
| С | Нарушение сознания | нет | да |
| R | Частота дыхания | < 30 в мин. | > 30 в мин. |
| В | Артериальное давление | > 90/60 мм рт.ст. | < 90/60 мм рт.ст. |
| 65 | возраст | < 65 лет | > 65 лет |
Каждый признак оценивается в 1 балл.
I группа - 0 баллов, амбулаторное ведение.
II группа - 1-2 балла, наблюдение и оценка в стационаре.
III группа - 3-4 балла, неотложная госпитализация.
Следует также учитывать дополнительные, например социальные факторы, не связанные с тяжестью пневмонии.
Диагностика
Диагностика внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях
Основные клинические симптомы:
Жалобы на кашель сухой или с мокротой, одышку, лихорадку (обязательный симптом), озноб, боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, симптомы интоксикации.
Объективно:
- На стороне поражения: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатые хрипов или крепитация.
- У всех больных с симптомами пневмонии необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки или флюорография.
Рентгенологические признаки пневмонии: инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным, долевым или тотальным.
Исследования лабораторные:
- общий анализ крови (лейкоцитоз более 10-12х10, указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10 или лейкоцитоз выше 25х10) является неблагоприятными прогностическими признаками;
- макроскопия мокроты;
- бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму при первом обращении.
Нецелесообразно проведение микробиологического исследования мокроты на первичном уровне.
После установления (верификации) внебольничной пневмонии, для решения вопроса о дальнейшем ведении больного (амбулаторно или стационарно) необходимо оценить тяжесть течения внебольничной пневмонии. Наиболее удобной и приемлемой шкалой для оценки тяжести внебольничной пневмонии является общепринятая шкала CRB+65 (таб. № 2).
Лечение
Лечение внебольничной пневмонии на первичном уровне (амбулаторное ведение, 0 баллов по шкале CRB+65)
Общие мероприятия: постельный или полупостельный режим в период лихорадки, обильное питье.
Основой медикаментозной терапии являются антибактериальные препараты.
Антибактериальная терапия является эмпирической, ее следует назначать как можно раньше, не позднее 4 часов. При эмпирическом подходе антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие положения:
- Предполагаемый круг возбудителей в соответствии с тяжестью пневмонии и другими факторами риска (см. таблицу № 1).
- Местные особенности антибиотикорезистентности.
- Переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного.
Таблица № 3. Антибиотики при внебольничной пневмонии на первичном уровне.
При внебольничной пневмонии легкого течения (0 баллов по шкале CRB-65) самого начала должны назначаться пероральные антибиотики.
Симптоматическое лечение:
Больным с острым и упорным кашлем можно выписывать и кодеин.
Если врач принимает решение лечить пациента амбулаторно, повторный осмотр должен быть проведен через 24-48 часов, так как в этот период наиболее вероятно ухудшение состояния больного. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения.
Таблица № 4. Рекомендации о смене антибактериального препарата при неэффективности стартового режима
| Характеристика пациентов | Вероятные возбудители | Антибиотик выбора | Альтернативный антибиотик |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней |
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
|
Амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки внутрь или макролиды |
Амоксициллин + Клавулановая кислота 625 мг каждые 6-8 часов или
доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки
|
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥ 2 дней |
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
Амоксициллин + Клавулановая кислота 625 мг каждые 6-8 часов или макролиды | Цефуроксим 500 мг каждые 12 часов, Цефиксим 400 мг каждые 24 часа, или макролиды |
Симптоматическое лечение:
При наличии высокой температуры (более 38,5 ºС) и болей назначаются:
- ацетилсалициловая кислота по 0,5 (500 мг) внутрь или;
- ибупрофен по 400 мг внутрь.
Больным с острым и упорным кашлем можно выписывать и кодеин.
Если врач принимает решение лечить пациента амбулаторно, повторный осмотр должен быть проведен через 24-48 часов, так как в этот период наиболее вероятно ухудшение состояния больного. Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа после начала лечения.
Основные критерии эффективности:
- снижение или нормализация температуры тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов;
- улучшение общего самочувствия больного;
- отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин.).
Если сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Таблица № 4. Рекомендации о смене антибактериального препарата при неэффективности стартового режима
| На первом этапе лечения | На втором этапе лечения |
| Амоксициллин | Макролиды, доксициклин |
| Амоксициллин + клавулановая кислота | Макролиды, доксициклин |
| Макролиды | Амоксициллин, Амоксициллин + клавулановая кислота |
Длительность лечения составляет 7-10 дней. При наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии 14 дней.
Критерии выздоровления:
- нормализация температуры;
- полное исчезновение всех симптомов заболевания (сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации);
- нормализация показателей крови.
Дальнейшее наблюдение не требуется.
Особенности лечения пневмонии у беременных и кормящих
- Разрешается назначение следующих препаратов: амоксициллин, эритромицин, бензилпенициллин, ампициллин, феноксиметилпенициллин, цефалексин.
- Категорически запрещается назначать доксициклин, гентамицин, тетрациклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин.
- Амоксициллина/клавуланат не рекомендуется назначать в I триместре беременности.
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики -
Информация
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г.Бишкек
Ул.Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии
Тел.: 996 312 62 27 71
E-mail: sooronbaev@inbox.ru
Список сокращений
АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
БА - Бронхиальная астма
БАС - Баллонная предсердная септостомия
БК - Бациллы Коха
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИМТ - Индекс массы тела
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
СИ - Сердечный индекс
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
SatO2 - Сатурация кислорода
Методология создания клинических протоколов
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им.И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин № 2 КРСУ.
Акматалиева М., м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Эшенкулова В.С., врач пульмонолог НЦКиТ.
Эстебесова Б.М., врач пульмонолог НЦКиТ.
Шералиев У., врач пульмонолог НЦКиТ
Орозалиева М.О., м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ.
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. - зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К.Ахунбаева д.м.н., профессор.
Маасаидова А.Ж. - зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР.
Омурова Ж.Н. - зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК.
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, США.
Tsogegal Laud Shaft Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств, которым проводилась консультативная работа с членами рабочей группы по методологии создания клинических руководств:
Джакубекова А.У., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки клинических руководств и протоколов.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Для какой группы больных применимы:
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины. Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2015 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov.
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com.
Сайт www.UpToDate.com,
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info.
Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk.
Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org.
Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org.
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru.
Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org.
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org.
Сайт GINA www.ginasthma.org.
Сайт GOLD www.goldcopd.org.
Сайт ARIA www.aria.org.
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org.
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2019//Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Available from: www.ginasthma.org.
2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma//EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013.
3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD//Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019 Available from: www.goldcopd.org.
4. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension//EurRespir J 2016; 34: 1219-1263.
5. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538.
6. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management//Am J RespirCrit Care Med. 2018; 183: 788-824.
7. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2019, доступно на: http//www.aria.org/.
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины. Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях
| Категория доказательства | Источник доказательства/Определение |
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию |
| B | Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию |
| C | Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию |
| D | Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.