Пневмококковая вакцинация у взрослых

Различают 2 формы ПИ[1-3,13,14,17,18,24]:

• инвазивные (иПИ) (менингит, пневмония с бактериемий, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит);
• неинвазивные (пневмония без бактериемии, острый средний отит, синусит и т. п.).

 
Основным средством сдерживания распространения ПИ остается вакцинопрофилактика.
Применения пневмококковых конъюгированных вакцин (ПКВ) позволили выявить фундаментальные изменения в составе серотипов пневмококка в регионах с массовой вакцинацией[4, 5, 18–24].
Нет данных о взаимозаменяемости 10- и 13-валентной пневмококковых вакцин [1-7]. Большинство стран мира (более 100 из 130 стран, включивших вакцинацию от пневмококковой инфекции в НПИ) использует 13-валетную пневмококковую конъюгированную вакцину с учетом ее более широкого покрытия серотипов и высокой иммуногенности [6, 7, 9].
 
Типы и механизмы действия вакцин для профилактики пневмококковой инфекции.
У взрослых применяются полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13)
Полисахаридные вакцины (ППВ) содержат высокоочищенные капсульные полисахариды в качестве антигенов, активируют В-лимфоциты, запуская клональную экспансию В-лимфоцитов и продукцию иммуноглобулинов (Ig) М и G. Основу действия ППВ составляет Т-независимый иммунный ответ, формируемый через 10–15 дней и сохраняющийся ≥5 лет после однократной вакцинации.ППВ-23 содержит капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококков. Возможно использование у лиц старше 2 лет, требует ревакцинация [8-10, 14, 16, 19, 20, 26, 36, 37].

Конъюгированные вакцины (ПКВ). В основе действия лежит Т-зависимый ответ с высокой иммунногенной активностью. Происходит переключение классов антител с IgM- и IgG2 на IgG1-типы, связанные с бактерицидной активностью сыворотки. Вакцина ПКВ-13имеет наибольший спектр серотипов в отношении инвазивных пневмококковых инфекций[1-9, 16, 19, 26, 36, 37].Применяется у детей старше 2 мес. жизни и взрослых. Пациентам, ранее иммунизированным ППВ-23, по показаниям следует вводить ПКВ-13, но не ранее чем через 1 год после последней дозы ППВ-23.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-9,11-13,14,17-19,20-26,28,31,33-39]

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Streptococcuspneumoniaeимеет ведущую роль в структуре инфекций дыхательных путей, а также бактериемии, менингита ипневмонии[1-3,13,14, 17,18,24].
Главное направление в борьбе с ПИ - управление инфекцией,профилактика путем вакцинации, что уменьшает затраты на лечение и снижает смертность.
 
Показания к процедуре/вмешательству:
Специфическая вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции [1,2,21].
Вакцинация против ПИ всех взрослых лиц, достигших возраста 50 лет, и пациентов групп риска (в т.ч. ВИЧ-инфицированных) является обязательным мероприятием с включением в клинические рекомендации, протоколы медицинской помощи по терапии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, эндокринологии и трансплантологии [1,2,21].

Группы риска по развитию пневмококковой инфекции у взрослых.
Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с высоким риском развития иПИ: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные.

Иммунокомпетентные пациенты [8, 21–26, 33–35]:

• с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХОБЛ, БА, бронхоэктазии, гипоплазии и др.), особенно с частыми рецидивами респираторной инфекции;
• с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и др.);
• с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);
• с СД и ожирением;
• направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие, призывники, лица, работающие вахтовым методом, пребывающие в местах заключения, социальных учреждениях, домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т. д.);
• страдающие алкоголизмом;
• курильщики;
• работники вредных для дыхательной системы производств (с повышенным пылеобразованием, мукомольные и т. п.), сварщики;
• медицинские работники;
• в возрасте 65 лет и старше;
• реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии;

• с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);
• получающие иммуносупрессивную терапию, включающую иммунобиологические препараты, системные глюкокортикостероиды, противоопухолевые препараты;
• страдающие нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью, при которой требуется диализ;
• с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации);
• с подтеканием спинномозговой жидкости;
• страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;
• с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;
• страдающие гемоглобинопатиями (в т. ч. серповидноклеточной анемией);
• состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

 
Вакцинация лиц, причисленных к группам риска [1,2,21,33].
Иммунизация против ПИ проводится в течение всего года. Возможно проведение этой вакцинации одновременно с противовирусной иммунизацией[1, 2, 21, 33].
Иммунизация против ПИ проводится лицам любого возраста из групп риска.  

• У иммунокомпрометированных пациентов любого возраста первоначально рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13, а затем (не ранее, чем через 8 нед) - ППВ-23, через 5 лет повторное введение ППВ-23[8,21–26,33–35](УД – А,I).
• Если пациенты с указанными факторами риска ранее получали ППВ-23, не ранее чем через 1 год с момента последней вакцинации ППВ-23 рекомендуется однократное введение конъюгированной вакцины ПКВ-13 с последующей ревакцинацией ППВ-23 не ранее, чем через 5 лет от предшествующего введения ППВ-23[8, 21–26, 33–35](УД – А, I).
• Вакцинация взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов проводится независимо от уровня CD4-клеток[8,21-25,33] (УД – А, I).
• При планировании хирургического вмешательства или курса химиотерапии вакцинацию ПКВ-13 рекомендуетсяпроводитьнепозднеечемза2нед до предполагаемого вмешательства. Если вакцинация не проведена до назначения иммуносупрессивной терапии или хирургического вмешательства, рекомендуется последовательная вакцинация ПКВ-13 (через 3–6 мес после окончания терапии) и ППВ-23 (не ранее, чем через 8 нед после ПКВ-13) [9, 19, 33](УД – А,I).
• Пациентам после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток рекомендуется серия иммунизации, состоящая из 4 доз ПКВ-13. Первая серия иммунизации состоит из введения3 доз вакцины с интервалом 1 мес: 1-я доза вводится с 3-го по 6-й месяц после трансплантации. Ревакцинирующую дозу вводят через 12 мес; при отсутствии хронического синдрома отторжения трансплантата вводится 1-я доза ППВ-23, а при наличии этого синдрома – 4-я доза ПКВ-13 [34] (УД – А, I).
• Призывникам и медицинским работникам, не имеющим иммунокопрометирующих состояний, рекомендуется вводитьоднократно ПКВ-13 или 1 дозу ППВ-23 [14,24,26] (УД – В, II).
• Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, являющимся курильщиками табака, пользователями электронных сигарет, вейпов и т. п., страдающим алкоголизмом, рекомендуется вводить однократно ПКВ-13 или 1 дозу ППВ-23[21–24] (УД – В, II).
• Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, но  работающим в контакте с вредными для дыхательной системы профессиональными факторами (повышенное пылеобразование, мукомольные и т. п.), сварщикам, медицинским работникам, а также находящимся в организованных коллективах и специальных условиях (работа вахтовым методом, пребывание в местах заключения, социальных учреждениях) требуется последовательная вакцинация ПКВ-13, далее - ППВ-23 с интервалом ≥1 года[21-26, 31] (УД – В, II).
• Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний (реконвалесцентам острого среднего отита, менингита, пневмонии), требуется однократная вакцинация ПКВ-13 [14] (УД – В, II).
• Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний (в т. ч. привитым ПКВ>1 года назад), за 1–2 мес. до призыва на военную службу или при помещении их в специальные условия содержания рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13 или введение 1 дозы ППВ-23 [14] (УД – В, II).
• Лицам 18–64 лет, страдающим хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, БА, эмфизема), сердца (ИБС, кардиомиопатия, сердечная недостаточность), печени (в т.ч. циррозом), почек, СД, рекомендуется вводить 1 дозу ПКВ-13, затем, не ранее чем через 1 год – 1 дозу ППВ-23 [21–24,36–39] (УД – В, II).
• Лицам в возрасте 65 лет и старше рекомендуется вводить 1 дозу ПКВ-13, затем (не ранее чем через 1 год) – 1 дозу ППВ-23 [14,21–24,36–39](УД – А, I).
• Лица, получившие ППВ-23 в возрасте до 65 лет по любым показаниям, в возрасте 65 лет или позднее должны получить 1 дозу ПКВ-13 с последующей ревакцинацией ППВ-23 не ранее, чем через 5 лет от предшествующего введения ППВ-23 [14,21–24,36–39] (УД – А, I).

 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Противопоказания к проведению вакцинации:

• выраженные, тяжелые системные реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции);
• гиперчувствительность к любому компоненту вакцины;
• острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса (основного заболевания).

Вакцинацию можно проводить через 1–2 нед. после достижения ремиссии или выздоровления от острого инфекционного заболевания.
Перенесенная ранее ПИ не является противопоказанием к проведению иммунизации.
 
Поствакцинальные реакции
Частота серьезных нежелательных явлений, зарегистрированных в течение 1 мес. после введения вакцины составила <2%. При применении обеих вакцин значимых различий не наблюдалось.
Наиболее часто (около 20% случаев всех нежелательных явлений) в поствакцинальном периоде введения ПКВ возникают следующие реакции: лихорадка, редко превышающая 39°С, возбудимость, снижение аппетита и расстройство сна, а также местные реакции в виде отека, гиперемии, болезненности, уплотнения в месте введения вакцины. Значительная доля этих реакций развивается в первые 48 ч после вакцинации и купируется самостоятельно или при использовании жаропонижающих и антигистаминных препаратов.
При проведении вакцинации ППВ возможно развитие поствакцинальных реакций различной степени выраженности в течение первых 3 суток, среди которых чаще  всего  отмечаются  местные  реакции в виде болезненности, покраснения, уплотнения или припухлости в месте инъекции. Редко: тяжелые местные реакции типа феномена Артюса у лиц, ранее переболевших ПИ и имеющих вследствие этого высокий уровень специфических антител. Умеренное повышение температуры тела может сохраняться до 3 суток после вакцинации. В редких случаях возможно развитие других общих реакций: аденопатий, артралгии, сыпи и аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактическая реакция) [2, 14].
После введения вакцины, так же, как и при применении всех инъекционных вакцин, следует быть готовыми к оказанию соответствующей медицинской помощи и наблюдения в случае развития анафилактической реакции.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
 
Особенности вакцинации лиц с хроническими заболеваниями

• Прививки проводятся под наблюдением врача кабинета иммунопрофилактики. После вакцинации пациент должен находиться под наблюдением ≥30 мин.
• Вакцинация осуществляется на фоне противорецидивной (базисной) терапии. Прививки проводятся через 2–4 нед. после стабилизации процесса или начала ремиссии при достижении стабильных клинических симптомов и целевых показателей гемодинамики. Исключения составляют осложненный инфаркт миокарда или его рецидив (через 28 дней), хроническая сердечная недостаточность (через 7 дней после окончания титрации диуретиков при стабильной массе тела пациента), дилатационная кардиомиопатия (после стабилизации гемодинамики в течение 4 нед).

При проведении вакцинации у детей и взрослых с   поражением   нервной   системы, особенно с фебрильными судорогами в анамнезе, рекомендуется измерение температуры после вакцинации 3–4 раза в сутки первые 3 дня, по показаниям - жаропонижающие средства [2,14].

• У пациентов с СД вакцинация против ПИ проводится при отсутствии жалоб на жажду, полиурию, снижение аппетита, при уровне сахара натощак ≤10–12 ммоль/л, суточной глюкозурии≤10–20 мг, отсутствии кетоновых тел в моче. Вакцина вводится   глубоко   внутримышечно в места, свободные от липодистрофий. При вакцинации коррекции дозы сахароснижающих препаратов или препаратов инсулина не требуется.
• При заболеваниях почек вакцинация проводится в период  клинико-лабораторной  ремиссии у пациентов, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) у которых составляет 30–59 мл/мин/1,73м2 (рСКФ категории C3)  и <30 мл/мин/1,73м2 (рСКФ категории C4–C5). Пациенты, получающие заместительную терапию гемодиализом или перитонеальным диализом, прививаются в день, свободный от этих процедур.
• При планировании назначения иммуносупрессивных препаратов вакцинация должна быть проведена за 4–6 нед до начала иммуносупрессивной терапии или через 3–6 мес по окончании лучевой или химиотерапии.
• У пациентов с ВИЧ-инфекцией вакцинация проводится в период ремиссии хронических заболеваний  (через  2–4  нед.)  с  CD4  Т-лимфоцитов≥ 200 клеток/мм3.

 
Особенности вакцинации лиц с аллергическими заболеваниями[14,19,26,33]:

• Вакцинация осуществляется под наблюдением врача кабинета иммунопрофилактики. После вакцинации пациент должен находиться под наблюдением ≥30 мин.
• Строгое соблюдение диеты с исключением продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, «облигатных» аллергенов (шоколад, мед, орехи, рыба, цитрусовые, клубника, продукты с красителями и консервантами), а также строгое поддержание гипоаллергенного быта за 1 нед до вакцинации и в течение 2 нед после нее.
• Вакцинация выполняется через 2–6 нед после достижения стабилизации процесса, контроля над заболеванием или начала ремиссии. Проводится базисная терапия аллергического заболевания, на фоне которой достигнут контроль.
• Антигистаминные препараты назначаются в течение 1–2 нед до вакцинации и  4–5 дней после нее.
• Кожное тестирование с аллергенами может быть проведено за 1–1,5 нед. до и через 1 мес. после вакцинации.
• Курс аллерген-специфической иммунотерапии можно начинать через 2 нед. после вакцинации.

 
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
У взрослых ВП ПИ относится к плановой форме оказания медицинской помощи. У взрослых пациентов, причисленных к группам риска, включая иммунокомпрометированных лиц, ВП ПИ имеет неотложный характер. Отсрочка начала ВП или нарушение сроков ее проведения приводит к увеличению риска возникновения осложнений, утяжеляет прогноз на успешное купирование инфекции у конкретного больного, а в ряде случаев при генерализации инфекционного процесса может привести к летальному исходу.
Мероприятия по ВП осуществляются в амбулаторных условиях: у  взрослых  лиц,  причисленных  к группам риска, в т. ч. иммунокомпрометированных, может проводиться в стационарных условиях.
 
Индикаторы эффективности процедуры [3-7,11-13,20,24,25,28,36,38]:
Выделяется эпидемиологическая, экономическая и социальная эффективность ВП[3-7,11-13,20,24,25,28,36,38].
Эпидемиологическая эффективность ВП определяется по степени ее влияния на эпидемический процесс и проявляется в снижении заболеваемости и профилактике возникновения новых случаев инфекции среди населения. Оценивается потенциальная и фактическая эффективность.

Потенциальная эффективность ВП оценивается по 2 основным показателям: индексу эффективности и коэффициенту эффективности, или показателю защищенности.
Индекс эффективности ВП - отношение показателей заболеваемости в группе привитых и непривитых данным препаратом. Показывает, во сколько раз заболеваемость привитых лиц ниже, чем непривитых.

Коэффициент эффективности характеризует удельный вес лиц из числа привитых, защиту которых от инфекции обеспечила именно вакцинация данным препаратом. Коэффициент эффективности является наиболее предпочтительным показателем, поскольку показывает только эффект вакцинации, без влияния других профилактических факторов, которые могут иметь место в контрольной и опытной группах.

Фактическая эпидемиологическая эффективность ВП определяется по реально достигнутому снижению и предупреждению заболеваемости в результате проведения ВП конкретным препаратом по конкретной схеме.

Фактическая эпидемиологическая эффективность ВП оценивается в период ее массового применения. Оценка фактической эффективности ВП представляет собой постоянно проводимый анализ при осуществлении эпидемиологического надзора за инфекцией,  является   компонентом   оперативного и ретроспективного эпидемиологических анализов.

Потенциальная эпидемиологическая эффективность ВП зависит от иммуногенности вакцины, а  также  от  выбора  тактики  вакцинации  и схемы прививок.

Фактическая эпидемиологическая эффективность, оцениваемая в условиях реального практического здравоохранения при массовой ВП ниже потенциальной эффективности. Фактическая  эффективность  определяется  качеством применяемого препарата, качеством организации и проведения мероприятия. Чем больше различия между потенциальной и фактической эффективностью, тем больше причин усомниться в качестве средства и мероприятия и усилить контроль над ВП. Различия в эффективности могут быть обусловлены и другими причинами, например, изменением эпидемиологической обстановки, эволюцией эпидемического процесса инфекции, при которых требуются изменения тактики вакцинации.

Свидетельством эпидемиологической эффективности вакцинации служит регистрируемое в различных регионах мира снижение заболеваемости  ПИ в целом и отдельными инфекциями, прежде всего иПИ [1,3-7,11-13,20,24,25,28,36,38].

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.