Планирование беременности и наблюдение за беременными с системной красной волчанкой

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Системная красная волчанка (M32)
Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Клинические рекомендации по планированию беременности и наблюдению за беременными с системной красной волчанкой

Кошелева Н.М.

Общие рекомендации
1. Основная цель планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период гестации: снижение риска обострения  заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов гестации.
Комментарий: оценка активности заболевания должна основываться на стандартизированных индексах, включающих клинико-лабораторные признаки воспаления (SLEPDAI, LAI-P, m-SLAM).
Поддержано рекомендациями  Национальных ассоциаций ревматологов [1,2].
 
2. Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов, неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [1,2].

Лечение


Планирование беременности и ведение больных в период гестации

Цель: минимизация риска обострения заболевания, осложнений и потери беременности;  мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ в период беременности, профилактика и  своевременное распознавание осложнений лекарственной терапии.

На этапе планирования беременности с больной СКВ и ее родными должны быть обсуждены следующие вопросы:
1. Влияние беременности на течение СКВ.
2. Влияние СКВ и проводимой терапии на наступление и развитие беременности.
3. Влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка.
4. Как контролировать активность СКВ при беременности (обсуждение плана наблюдения, графика визитов пациентки).
5. Возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности.
6. Особенности ведения родов у пациенток с СКВ.
7. Возможность естественного вскармливания новорожденных.
8. Безопасная контрацепция при СКВ.

Примечание
Фертильность при СКВ,  как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Аменорея при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу [3,4].

Влияние беременности на СКВ
- В настоящее время остается неуточненным, повышается  ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения лечения при наступлении беременности.
- Обострения могут быть в  любом триместре беременности и  послеродовом периоде, обычно слабой степени выраженности и хорошо отвечают на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна.
- Плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является предиктором его обострения при беременности, напротив хороший контроль обусловливает пониженный риск обострений [5-8].

Влияние СКВ на беременность
- Беременность при СКВ ассоциируется с повышением частоты материнских и плодных осложнений.
- Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%, при этом осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) у больных с волчаночным нефритом лучше среди пациенток с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной  протеинурией при зачатии [9-11].

Влияние заболевания матери на плод и новорожденного
- Беременности при СКВ ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам.
- Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме [12-15].
- У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного. IgG-фракции Ro/SSA- и La/SSВ--антител могут проникать через плаценту у 5% беременных на 16-32неделях гестации, приводя к развитию неонатальной волчанки, начиная с 16 недели внутриутробного развития плода. Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады (ППБС), печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме ППБС) обычно регрессируют в течение первых 6 месяцев жизни младенца.
ППБС диагностируется на основании брадикардии у плода, выявляемой на 18-28 неделях беременности. Диагностика осуществляется при помощи повторных Допплер-эхокардиографий плода.
Неполная  блокада сердца (атриовентрикулярная блокад I, II степени) может in utero или в послеродовом периоде прогрессировать, определяя 20%-ную частоту смертности среди новорожденных. В имплантации постоянного водителя ритма сердца нуждается 67% выживших младенцев с ППБС.
Фторсодержащие глюкокортикоиды могут реверсировать атриовентрикулярную блокаду I, II степени, но неэффективны при ППБС.
Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих при беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена [16-18].


1.Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.
 
2. Диспансерное наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной с СКВ не реже одного раза в каждом триместре гестации и в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования - для беременных группы повышенного риска).

При каждом визите к ревматологу:
а) проводятся:
- тщательный осмотр пациентки, включая обязательное определение АД;
- клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
- анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);
- биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, глюкоза);
- иммунологический анализ крови (а-нДНК, Sm-АТ, АНФ, комплемент – при каждом обследовании; Ro/SSA- и La/SSB-АТ –  в первом триместре (далее – по показаниям);
- анализ крови на антифосфолипидные антитела (аКЛ, аβ2-ГП I, волчаночный антикоагулянт) - в первом триместре (далее – по показаниям);
- гемостазиограмма и определение D-димера;
- ЭКГ и Эхо-КГ - в первом триместре (далее – по показаниям);
- УЗИ плода – в каждом триместре беременности, Допплеромерическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровотоков – после 20 недели гестации (особенности важно для пациенок с антифосфолипидным синдромом).
б) оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита;
в) обсуждаются вопросы терапии.

3. При обострении СКВ по показаниям пациентку следует госпитализировать для углубленного обследования и коррекции терапии. Вопрос о прерывании беременности и способе родоразрешения решается индивидуально [19,20].
 
Примечание
При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные  симптомы нормально протекающей гестации и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление (таблицы 1 и 2) [21-23].

Таблица 1. Оценка симптомов  активности СКВ при беременности
Признаки Симптомы активной СКВ Симптомы беременности
Клинические Сыпь на лице
Ладонные и подошвенные капилляриты
 
Алопеция
 
 
Миалгии
 
 
Артрит
 
Лимфоаденопатия
 
Плеврит
Перикардит
 
 
Температура > 38°С (не связанная с
инфекцией  или лекарственной терапией)
 
Слабость, утомляемость
 		 Хлоазма («маска беременных»)
Ладонная эритема, гиперемия лица
 
Возможный гирсутизм в течение беременности. Послеродовая алопеция  
 
Миалгии. Боль в спине во 2-ом и 3-ем триместрах беременности
 
Артралгии. Невоспалительные выпоты  в суставах нижних конечностей.
 
 
Отечность лица, рук, стоп
Карпальный туннельный синдром
Одышка
 
 
 
 
 
Слабость, утомляемость
СОЭ повышена 18-46мм/час < 20 недели гестации
30-70мм/час ≥ 20 недели гестации
Анемия Гемоглобин < 10,5г/дл Гемоглобин > 11г/дл – до 20 недель гестации
 >10,5г/дл – после 20 недели
Тромбоцитопения < 95,0х109/л Слабая (редко, около 8% беременностей)
Мочевой осадок Гематурия или зернистые цилиндры Редко гематурия (из половых путей)
Протеинурия ≥ 300мг/сут < 300мг/дл
А-нДНК повышение Отрицательные или стабильно повышенные
Комплемент ≥ 25% снижение Обычно повышается

Таблица 2. Дифференциальный диагноз активного волчаночного нефрита и преэклампсии
Признаки Активный волчаночный нефрит Преэклампсия
Гипертензия развивается до 20 недели гестации развивается после 20 недели гестации
Протеинурия >300мг/сут >300мг/дл
Мочевой осадок Активный неактивный
Мочевая кислота ≤ 5.5мг/дл >5.5мг/дл
АЛТ, АСТ Редко изменены Могут быть повышены
Кальций в суточной моче ≥ 195мг/сут <195мг/сут
А-нДНК повышаются Стабильные или негативные
Комплемент ≥ 25% снижение нормальный
Снижение эритроцитов крови часто нечасто
Появление других симптомов СКВ часто отсутствуют


4. Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели гестации.
 
5.  Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть:  неконтролируемая активность СКВ с поражением внутренних органов,  сопутствующий антифосфолипидный синдром, нарушение функции тазобедренных суставов (у пациенток с активным кокситом и асептическими некрозами тазобедренных суставов), а также гестационные и неонатальные (в том числе неонатальная волчанка плода) осложнения.


Определение риска обострения СКВ при беременности и осложненного течения гестации
Цель: выделение группы больных повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятного исхода беременности [24-26].

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные:
- с активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;
- с СКВ, впервые развившейся на фоне беременности; 
- с поражением почек в анамнезе или при зачатии;
- интерстициальным поражением легких;
- с легочной гипертензией;
- поражением сердца;
- артериальной гипертензией;
- с сопутствующим антифосфолипидным синдромом;
- с сопутствующим синдромом Шегрена;
- умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- / SSB/La-антителам, а-нДНК; с гипокомплементемией и тромбоцитопенией;
- получающие высокие дозы глюкокортикоидного препарата;
- имеющие в анамнезе повторные потери беременности.

Противопоказания для наступления и вынашивания беременности  при СКВ
Цель: снижение материнской смертности среди пациенток с СКВ.

Показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:
- неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органов и/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующих зачатию;
- активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев с протеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин крови более 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);
- выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.);
- рестриктивное поражение легких со снижением их форсированной жизненной емкости;
- выраженная сердечная недостаточность;
- инсульт в предшествующие 6 месяцев;
- ранее перенесенная тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром на фоне терапии аспирином или гепарином


Медикаментозная терапия в период беременности
Цель: уменьшение активности заболевания и улучшение исходов беременности.

Комментарий: Лекарственная терапия у беременных проводится при соблюдении двух основных принципов:
1. Спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода;
2. Лекарственные средства должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка.
Комитетом по пищевым и лекарственным продуктам США выделено пять категорий безопасности применения лекарства при беременности (USFDA-категории)  (таблица 3). 

Таблица 3. *USFDA категории лекарств, принимаемых во время беременности 
Категория Характеристика категории
 
А		 Соответствующие контролируемые исследования не показали риска для плода при приеме лекарства в течение I-го триместра беременности (нет и доказательства риска его приема и в последнем триместре беременности).
В Исследования репродуктивной функции на животных моделях не показали риска для  плода, но нет адекватных и хорошо  контролируемых исследований на беременных женщинах.
 
С		 Исследования репродуктивной функции на животных моделях показали неблагоприятное действие на плод, но нет адекватных и хорошо  контролируемых исследований на людях. Потенциальная польза лекарства может оправдывать его использование у беременных женщин, несмотря на возможный риск.
 
D		 Имеется практическое доказательство риска для плода человека, основанное на данных о неблагоприятном действии в экспериментальных или маркетинговых исследованиях или изучения на людях, но потенциальная польза лекарства может оправдать его использование у беременных женщин, несмотря на возможный риск.
 
Х		 Исследования на животных моделях и человеке продемонстрировали плодные уродства или существует несомненное доказательство риска для плода человека, основанное на данных о неблагоприятном действии в эксперименте или маркетинговом исследовании. Риск, вызванный использованием лекарства у беременных женщин, явно превосходит потенциальную пользу.
*USFDA – United States Food and Drug Administration – Министерство по пище и лекарству США.

Решение о выборе препарата должно быть взвешенным, основываться на измерении риска для беременной и ребенка и ожидаемого контроля активности заболевания у матери. С особой осторожностью назначаются препарат при недостаточности контролируемых исследований его безопасности, когда величина риска сомнительна.

Международная экспертная комиссия из 29 ведущих специалистов по проблеме беременности при ревматических заболеваниях в 2004-2006гг были приняты следующие рекомендации по антиревматической терапии при беременности и лактации [27]. Уровень доказательности приводимых рекомендаций представлен согласно классификации S.Miyakis  и соавт. [28].

Глюкокортикоиды (ГК)
Преднизолон и другие ГК короткого действия (преднизон, метилпреднизолон) (USFDA-категория «В») в дозах (в пересчете на преднизолон)  20мг/сут относительно безопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода (уровень доказательности II).
Фторсодержащие ГК  (бетаметазон и дексаметазон) (USFDA-категория «С»), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Поэтому их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГК в кровотоке плода, например при ППБС плода. Из фторсодержащих глюкокортикоидов при необходимости антенатальной терапии должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон (уровень доказательности II).
Высокие дозы ГК ассоциируются с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
Стрессовые дозы гидрокортизона при родах рекомендуются у больных с длительной глюкокортикоидной терапией (уровень доказательности IV).
В случае in utero воздействия фторсодержащих глюкокортикостероидов обсуждается постнатальное назначение новорожденным глюкокортикоидов, если  неонатологом подтверждается надпочечниковая недостаточность (уровень доказательности IV).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (USFDA-категории «В» и «D»)
НПВП (как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ) могут блокировать или удлинять овуляцию, частота подавления овуляции неизвестна (уровень доказательности I). Поэтому НПВП следует отменить у больных с нарушенной фертильностью.
Неселективные ингибиторы ЦОГ нетератогенны и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности (уровень доказательности I).
В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (уровень доказательности IV).
После 20 недели гестации все НПВП (исключая аспирин в дозе менее 100 мг/сут) могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода (уровень доказательности I).
Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности (уровень доказательности IV).
Нет консенсуса о времени остановки приема низких доз аспирин перед родами. Предлагается прекращение лечения за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии (уровень доказательности IV). Некоторые эксперты не останавливают прием низких доз аспирина у беременных женщин с антифосфолипидным синдромом: защитный эффект низких доз аспирина больше, чем риск гематомы, вызванный эпидуральной анестезией (уровень доказательности II).

Антималярийные препараты (USFDA-категория «С»)
По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности (уровень доказательности II).
Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у фертильных женщин при необходимости терапии (уровень доказательности IV).

Цитотоксические препараты
• Циклофосфамид (ЦФ) (USFDA-категория «D»)
ЦФ является тератогенным препаратом для людей (уровень доказательности III).
ЦФ гонадотоксичен у мужчин и женщин (уровень доказательности II). Следует проводить мероприятия по сохранению фертильности (уровень доказательности IV).
Внутривенная терапия ЦФ должна начинаться только после отрицательного теста на беременность (уровень доказательности IV). Безопасная контрацепция необходима у женщин детородного возраста, получающих ЦФ (уровень доказательности IV).
Попытки зачатия должны быть отложены до 3 месяцев после прекращения терапии ЦФ (уровень доказательности IV).
• Азатиоприн (АЗА) (USFDA-категория «D»)
По показаниям AЗA может использоваться при беременности в ежедневной суточной дозе, не превышающей 2 мг/кг (уровень доказательности II).
Не достигнуто согласие относительно применения 6-меркаптопурина – активного метаболита AЗA в течение беременности. Некоторые эксперты рекомендуют прекращение приема препарата во время беременности (уровень доказательности IV).
• Метотрексат (МТ) (USFDA-категория «Х»)
МТ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции (уровень доказательности III).
МТ должен быть отменен за 3 месяца до планируемой беременности (уровень доказательности IV).
Прием фолатов должен быть в течение всей беременности (уровень доказательности I).
• Циклоспорин А (ЦсА) (USFDA-категория «С»)
ЦсA может использоваться при беременности в более низких дозах (уровень доказательности I).
В течение терапии у матери необходим контроль артериального давления и функции почек (уровень доказательности II).

Микофенолата мофетил (ММФ) (USFDA-категория «С»)
MMФ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции (уровень доказательности III).
Из-за кишечно-печеночной рециркуляции и длительного периода полувыведения терапия MMФ должна отменяться не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности (уровень доказательности IV).

Внутривенный иммуноглобулин (USFDA-категория «С»)
Внутривенный иммуноглобулин может применяться при беременности (уровень доказательности II). 

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
В последнее десятилетие ГИБП используются для лечения больных ревматическими заболеваниями с возрастающей частотой, что повышает важность вопроса их безопасности для плода у женщин, забеременевших во время лечения. Несмотря на широкое применение ГИБП, данные об их безопасности при беременности и лактации недостаточны.
Большинство ГИБП является моноклональными антителами IgG1-класса, состоят из Fab- и Fc-фрагментов IgG и активно передаются через плаценту посредством Fc-рецепторов трофобласта.
Во всех исследованиях на животных, использованных для тестирования токсичности, воздействие IgG на плод было очень низким в течение органогенеза, т.е. на ранних сроках беременности. Плацентарная передача начинается со второго триместра гестации и нарастает до родов, когда материнские и плодные сывороточные уровни препарата становятся эквивалентными или даже повышенными в сыворотке пуповинной крови [29,30]. 
• Ритуксимаб (РТМ) (USFDA-категория «С»)
Согласно опубликованным сообщениям [31], РТМ не является сильным тератогеном для человека. Тем не менее, активно передается через плаценту с более высоким содержанием у новорожденных, чем у матерей. Во втором и третьем триместрах беременности может вызывать обратимую В-клеточную деплецию у плода и  новорожденного с неизвестным отсроченным эффектом на ребенка. При максимальном периоде полувыведения 36 дней прекращение РТМ не менее чем за 6 месяцев (5-кратный период полувыведения) – 12 месяцев до зачатия может быть адекватным и не подвергает риску вредных эффектов на младенца.  Живые вакцины не должны назначаться новорожденным, которые были под воздействием ингибиторов РТМ во второй половине беременности.
При отсутствии плацебо-контролируемых исследований и недостаточности проспективных контролируемых исследований РТМ при беременности, современные рекомендации по применению препарата и других ГИБП являются неокончательными. Они основываются на фармакологических свойствах лекарств и мнении экспертов [32].


Терапевтические алгоритмы для лечения беременных с СКВ [27]
Цель: определение схемы лечения беременной в зависимости от активности СКВ.

Таблица 4. Терапевтический алгоритм для беременных с СКВ
Активность СКВ Преднизолон, доза Гидроксихлорохин Другие препараты
Нет Нет
 		 Необязательно.
Продолжить, если принимался до беременности.		 -
Низкая ≤ 10 мг/сут Да -
Умеренная 10-30 мг/сут Да Азатиоприн
В/в иммуноглобулин
Высокая До 1 мг/кг/сут
Пульс-терапия		 Да Азатиоприн
В/в иммуноглобулин
Циклофосфамид - во II/III триместрах

Для  женщин, получающих в течение беременности ГК или гепарин, важна профилактика остеопороза [33]. Рекомендуется прием внутрь кальция одновременно с витамином D во время беременности и лактации (уровень доказательности IV).
Из-за недостаточности данных бисфосфонаты беременным не назначают, и зачатие  должно быть отложено на 6 месяцев после прекращения приема препарата (уровень доказательности IV).


Возможность лактации при СКВ и применение лекарственной терапии у кормящих матерей
Цель: снижение риска послеродового обострения СКВ и возможности передачи лекарств младенцу с молоком матери.

Примечание: Важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить, принимая во внимание питательную и иммунологическую ценность материнского молока, а также физиологические, психологические, экономические и другие аспекты грудного вскармливания. Однако частое обострение СКВ в первые 3 месяца после родов определяет необходимость адекватной терапии, что сопряжено с опасностью передачи лекарственного препарата младенцу. Исследования проникновения лекарств в грудное молоко немногочисленны. Влияние медикаментов на детей, находящихся на естественном вскармливании, и  отдаленные эффекты терапии на развитие и поведение детей изучены недостаточно.

Таблица 5. Применение лекарственных  препаратов при лактации
Препарат Секреция в грудное молоко Действие на младенца Разрешение применения при лактации
Преднизон 0,025% материнской дозы Нет побочных эффектов Допускается [34]
Дексаметазон Не исследована Неизвестно Избегать применение
Бетаметазон Не исследована Неизвестно Избегать применение
НПВП В низких концентрациях Нет побочных эффектов Диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам  допускаются [35,36]
Гидроксихлорохин 0,35% материнской дозы [37] Нет побочных эффектов Совместим с кормлением грудью
Хлорохин 0,55% материнской дозы Нет побочных эффектов Совместим с кормлением грудью
Циклофосфамид Секретируется, количество неизвестно Подавление гематопоэза у одного грудничка [38] Противопоказан
Азатиоприн
6-Меркаптопурин  		AЗA и его метаболиты обнаруживаются в молоке [39] 9 детей, получавших AЗA,  не имели побочных эффектов, 1 – 6-МП  с хорошей переносимостью Избегать из-за теоретического риска
Метотрексат В низких концентрациях.  Молоко:плазма 0,08 [40] Не известно Избегать из-за теоретического риска
Циклоспорин Молоко:плазма ˂ 1; широкая вариабельность передачи препарата [41] Никаких побочных эффектов не наблюдалось у 9 грудничков [41] Нет согласия, взвешивать риск/польза
Микофенолата мофетил На людях не исследовано Не известно Избегать из-за теоретического риска
Внутривенный иммуноглобулин Нет опубликованных данных Не известно Кормление грудью, вероятно, возможно
Бисфосфонаты Памидронат не определяется, нет сообщений о других препаратах Нет побочных эффектов в одном случае [42] Недостаточно данных. Взвешивать риск/польза следует до начала кормления

Грудное вскармливание разрешается при умеренных дозах ГК короткого действия (уровень доказательности II). При дозах более 40мг обсуждается возможность грудного вскармливания в пределах 4 часов после приема препарата (уровень доказательности IV). Кормление грудью непосредственно перед приемом препарата может помочь снизить передачу НПВП младенцу (уровень доказательности IV).
Гидроксихлорохин и хлорохин  совместимы с кормлением грудью (уровень доказательности IV).
Грудное вскармливание при терапии ЦФ не рекомендуется (уровень доказательности IV).
Нет консенсуса о грудном вскармливании при терапии АЗА. ААР не рекомендует кормление грудью из-за теоретического риска иммуносупрессии, карциногенеза и задержки роста ребенка (уровень доказательности IV).
Неизвестно, имеет ли еженедельное введение кормящим матерям МТ  какое-либо значение для грудных детей и не определено допускаемое минимальное количество препарата, выделяемое в молоко. АРР не рекомендует кормление грудью из-за теоретических рисков (уровень доказательности IV).
Нет согласия между экспертами о возможности грудного вскармливания при лечении ЦсА. Безопасность его не доказана (уровень доказательности IV). АРР не рекомендует кормление грудью из-за теоретического риска.
Нет данных о выделении с молоком ММФ, поэтому кормление грудью не рекомендуется (уровень доказательности IV).
Кормление грудью при терапии матери внутривенным иммуноглобулином разрешается (уровень доказательности IV). 

Лекарственная терапия кормящих женщин должна проводиться по строгим показаниям с учетом всех ее возможных осложнений, информированности о них матери и при условии  наблюдения за больной и ребенком.
 
Представленные практические  рекомендации  по  использованию лекарств при беременности и лактации не окончательны, регулярно обновляются с учетом   информации, накапливаемой по данному вопросу. 


Контрацепция 
Цель: предупреждение нежелательной беременности у женщин с СКВ.

Примечание: Потребность в безопасной и эффективной контрацепции у женщины с СКВ аналогична таковой для общей популяции.
Обычно пациенткам с СКВ рекомендуются барьерные методы контрацепции. Однако применение половых гормонов у них может быть наиболее надежным и современным методом контрацепции, тем более что при заболевании, протекающем с высоко активностью, и терапии цитостатиками имеется  склонность к развитию преждевременной яичниковой недостаточности и связанного с ней (как и с терапией ГК) – остеопороза. Вместе с тем, применение гормональной контрацепции у пациенток с СКВ сопряжено с риском обострения заболевания и развития его осложнений.  Последние исследования [43] и обобщение   мирового опыта по данному вопросу позволили в 2009г ВОЗ предложить критерии применения контрацепции при СКВ [44].

Таблица 6. Рекомендуемые ВОЗ критерии использования контрацептивов у больных СКВ 
 
 
Состояния		 Категории* критериев
КОК,
пластыри, кольца		 КИК ПгКП ПгК инъекционные Импланты Copper ВМПС Levonorgestrel
ВМ система
c п с п
Позитивные (или неизвестные) аФЛ 4 4 3 3 3 3 1 1 3
Тяжелая тромбоцитопения 2 2 2 3 2 2 3** 2** 2**
Иммуносупрессивная терапия 2 2 2 2 2 2 2 1 2
Ничего из выше отмеченного 2 2 2 2 2 2 1 1 2
КОК – комбинированные оральные контрацептивы; КИК – комбинированные инъекционные контрацептивы; ПгКП – контрацептив (таблетки (пилли)), содержащий только прогестогены; ВМПС – внутриматочное противозачаточное средство.
с – стимуляция; п – продолжение.

*Категории: 1- никаких ограничений для использования метода; 2- преимущества использования метода, как правило, перевешивают теоретические или доказанные риски; 3- теоретические и доказанные риски обычно перевешивают преимущества использования метода (т.е. метод относительно противопоказан); 4- неприемлемый риск для здоровья при использовании метода (т.е. абсолютно противопоказан).
**Тяжелая тромбоцитопения повышает риск кровотечения. Категорию следует оценивать согласно тяжести тромбоцитопении и ее клинических проявлений. У женщин с очень тяжелой тромбоцитопенией и риском спонтанных кровотечений – консультация со специалистом и определенная предшествующая терапия могут оправдывать назначение данного метода контрацепции.

Перед назначением гормональной контрацептивной терапии должна учитываться активность СКВ и ее проявления. Гормональная контрацепция рекомендуется при неактивной СКВ и отсутствии обострений в течение нескольких лет у женщин, негативных по атифосфолипидным антителам и не принимающих высокие дозы ГК.


Эксракорпоральное оплодотворение у женщин с СКВ
Контролируемых исследований по безопасности проведения эксракорпорального оплодотворения у женщин с СКВ не имеется.

Информация

Источники и литература

  1. Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
    1. 1. Buyon JP, Kalunian KG, Ramsey-Goldman R, Petri MA, Lockshin MD, Ruiz-Irastorza G, et al. Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy. Lupus 1999;8:677-84. 2. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis Rheum. 2004;51:78-82. 3. Boumpas DT, Austin HA, Vaughan EM, Yarboro CH, Klipper JH, Balow JE. Risk for sustained amenhorrhoea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy. Ann.Intern.Med. 1993;119:366-9. 4. Guballa N., Sammaritano L., Schwartzman S. et al. Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Arthr. Rheum. 2000;43:550. 5. Lockshin M.D., Reinitz E., Druzin M.L. et al. Lupus pregnancy. Case-control prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am.J.Med. 1984;77:893. 6. Petri M., Howard D., Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthr. Rheum. 1991;34:1538-45. 7. Cervera R., Front J., Carmona F. et al. Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium. Autoimmun. Rev. 2002;1:354-59. 8. Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol. 2008;199(2):127.e1-e6. 9. Rahman P., Gladman D.D., Urowitz M.B. Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J.Rheumatol. 1998;25:1526-30. 10. Cortes-Hernandez J., Ordi-Ros J., Paredes F. et al. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2002;41:643-50. 11. Julkunen H., Jouhikainen T., Kaaja R. et al. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case control study of 242 pregnancies in 112 patients. Lupus 1993;2:125-31. 12. Clark C.A., Spitzer K.A., Laskin C.A. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J.Rheumatol. 2005;32:1709. 13. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):899-907. 14. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic vd. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2010;5(11):2060-68. 15. Buyon JP, Garabet L, Kim M et al. Favorable prognosis in a large, prospective multicenter study of lupus pregnancies. Arthritis Rheum. 2011;63(10):S669. 16. Buyon JP, Clancy RM. Neonatal lupus syndromes. Curr.Opion.Rheumatol. 2003;15:535-41. 17. Brucato A, Doria A, Frassi M et al. Pregnancy outcome in 100 women with autoimmune diseases and anti-Ro/SSA antibodies: a prospective controlled study. Lupus 2002;11:716-21. 18. Friedman DM, Kim MY, Copel JA et al. PRIDE Investigators. Utility of cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital heart block: the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) prospective study. Circulation 2008;117(4):485-93. 19. Petri M. The Hopkins Lupus Pregnancy Center: ten key issues in management. Rheum.Dis.Clin.North.Am. 2007;33(2):227-35. 20. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers. Lupus 2008;17(5):416-20. 21. Carlin A, Alfirevic Z. Physiological changes of pregnancy and monitoring. Best Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol. 2008;22(5):801-23. 22. Huong DL, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Beaufils H, Lefebvre G, Piette JC. Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann.Rheum.Dis. 2001;60(6):599-604. 23. Rahman F.Z., Rahman J., Al-Suleiman S.A. et al. Pregnanсy outcome in lupus nephropathy. Obstet.Gynecol.Surv. 2004;59:754-5. 24. Certes-Hernandez J, Ordi-Ros J, Paredes F, Casellas M, Castillo F, Vilardell-Tarres M. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a rospective study of 103 pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2002;41(6):643-50. 25. Wagner SJ, Craici I, Reed D et al. Maternal and fetal outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus 2009;18(4):342-7. 26. Out H.J., Bruinse H.W., Christiaens G.C. et al. A prospective, controlled multicenter study on the obstetric risk of pregnant women with antiphospholipid antibodies. Am.J.Obstet.Gynecol. 1992;167:26-32. 27. Østensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, et al. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006;8:209. 28. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306. 29. Malek A, Sager R, Zakher A, Schneider H. Transport of immunoglobulin G and its subclasses across the in vitro-perfused human placenta. Am J Obstet Gynecol 1995;173:760-7. 30. Suzuki T, Ishii-Watabe A, Tada M. et al. Importance of neonatal FcR in regulating the serum half-life of therapeutic proteins containing the Fc domain of human IgG1: a comparative study of the affinity of monoclonal antibodies and Fc-fusion proteins to human neonatal FcR. J Immunol 2010;184:1968-76. 31. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, Farmer P. Pregnancy outcomes following maternal exposure to rituximab. Blood 2011;117:1499-1506. 32. Østensen M. Current recommendations in the use of biologics for the treatment of rheumatic diseases in pregnant patients. Int J Clin Rheumatol 2011;6:597-600. 33. Ruiz-Irastoiza G, Khamashta MA, Hughes GR. Heparin and osteoporosis during pregnancy: 2002 update. Lupus 2002;11:680-82. 34. Öst L, Wettrell G, Bjorkhem I, Rane A. Prednisolone excretion in human milk. J Pediatrics 1985;106:1008-11. 35. Spigset O, Hägg S. Analgesics and breast-feeding. Safety considerations. Paediatr Drugs 2000;2:223-38. 36. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89. 37. Østensen M, Brown ND, Chiang PK, Arbakke J. Hydroxychloroquine in human breast milk. Br J Clin Pharmacol 1985;28:357. 38. Durodola JI. Administration of cyclophosphamide during late pregnancy and early lactation: a case report. J Nat Med Ass 1979;71:165-6. 39. Bennett PN. Azathioprine. In Drugs and Human Lactation. Edited by Bennett PN. Amsterdam: Elsevier; 1988:286-7. 40. Johns DG, Rutherford LD, Keighton PC, Vogel CL. Secretion of methotrexate into human milk. Am J Obstet Gynecol 1972;112;978-80. 41. Moretti ME, Sgro M, Johnson DW, Sauve RS, Woolgar MJ, Taddio A, et al. Cyclosporine excretion into breast milk. Transplantation 2003;75:2144-6. 42. Siminoski K, Fitzgerald AA, Flesch G, Gross MS. Intravenous pamidronate for treatment of reflex sympathetic dystrophy during breast feeding. J Bone Miner Res 2000;15:2052-55. 43. Li RHW, Gebbie A, Wong RWS, Ng EHY, Glasier AF, Ho PC. The use of sex hormones in women with rheumatological diseases. Hong Kong Med J 2011;17:487-91. 44. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: World Health Organization; 2009.

Прикреплённые файлы

1. ( Планирование_беременности_и_наблюдение_за_беременными_с_системной_красной_волчанкой.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх