Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Клиническая классификация В. С., Савельева, 2005 [3]:

по этиологии:
·          перфорация хронической язвы;
·          перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.);

по локализации:
·          язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе, в теле желудка);
·          язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные);

по клинической форме:
·          перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);
·          атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
·           сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт;

по фазе перитонита (по клиническим периодам):
·          фаза химического перитонита (период первичного  шока);
·          фаза бактериального перитонита и синдрома системной
воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
·          фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого
абдоминального) сепсиса.

Необходимо учитывать особенности клинического течения перфоративной язвы в зависимости от периода заболевания и локализации язвы (диагностические ошибки допускаются в период мнимого благополучия, а также при прикрытой и атипичной перфорации!).
         В течении заболевания выделяют:
·                   период шока - первые 6 часов – выраженный болевой синдром – «кинжальная» боль, брадикардия, «доскообразное» напряжение мышц живота);
·                   период мнимого благополучия - от 6 до 12 часов после перфорации – в отличие от периода шока  болевой синдром не выраженный, больные субъективно отмечают улучшение самочувствия, тахикардия, «доскообразного» напряжения мышц живота нет;
·                   период распространенного перитонита – через 12 часов после перфорации – появляются признаки прогрессирующего перитонита.
Клиника атипичной (перфорация в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, толщу малого и большого сальника) и прикрытой перфорации отличается менее выраженным болевым синдромом без четкой локализации, отсутствием «доскообразного» напряжения мышц живота.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику): нет.
 
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.
 
Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.
 
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
Реализация программы «Скрининг сепсиса» при давности перфорации более 12 часов, наличии признаков распространенного перитонита: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики абдоминального сепсиса, определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
Лабораторные исследования:
·        общий анализ крови;
·        общий анализ мочи;
·        микрореакция;
·        анализ крови на ВИЧ;
·        группа крови и RH- фактор;
·        биохимический анализ крови: (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
·        электролиты;
·        КЩС;
·        коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,МНО).
Инструментальные исследования с соблюдением нижеследующего алгоритма:
·         ЭФГДС (Рекомендации 1B);
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК.
·         обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (Рекомендации 1А) (при предварительном проведении ЭФГДС необходимость в пневмогастрографии в сомнительных случаях отпадает);
·         ЭКГ, консультация терапевта;
·         бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
·         гистологическое исследование резецированного органа;
·         при отсутствии эндоскопической службы с круглосуточным режимом работы (районные больницы) допустимо ограничиться обзорной рентгенографией брюшной полости с захватом диафрагмы.
 
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (по показаниям для уточнения диагноза):
·     пневмогастрография (при отсутствии возможности проведения экстренной ЭФГДС, наличии отчетливой клинической картины перфоративной язвы при физикальном исследовании и отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума);
·     УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости) (Рекомендации 1B);
·     обзорная рентгенография грудной клетки (для исключения заболеваний легких и плевры);
·     вагинальное исследование;
·     при отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума – КТ (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1B);
 
NB! – учитывать риск радиационного облучения при КТ для молодых пациентов!
·     при отсутствии КТ-признака пневмоперитонеума - КТ с пероральным контрастированием – тройное контрастирование (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1B);
·     лапароскопия(Рекомендации 1B);
·     биопсия из язвы желудка или ДПК;
·     определение онкомаркеров методом ИФА (при наличии технической возможности);
·      определение уровня лактата;
·     прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
·     определение ЦВД;
·     определение почасового диуреза;
·     определение HBsAgв сыворотке крови;
·     определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·     сбор  жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·     физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

Инструментальные исследования:
Инструментальные исследования позволяют определить несомненные признаки заболевания:1) наличие язвы, 2) наличие перфоративного отверстия, 3) наличие пневмоперитонеума, 4) наличие свободной жидкости в брюшной полости.
·     ЭФГДС - наличие язвы с перфоративным отверстием (в некоторых случаях перфоративная язва может не визуализироваться) (Рекомендации 1B);
·     Обзорная рентгенография брюшной полости – наличие пневмоперитонеума (Рекомендации 1А);
·     УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной полости (Рекомендации 1B);
·     КТ с пероральным контрастированием – наличие контраста в желудке, ДПК и брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации 1B);
·     КТ с пероральным контрастированием – наличие свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации 1B);
·     лапароскопия – наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия  (Рекомендации 1B).
 
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта: исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии
консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
консультация нефролога при наличии признаков ХПН.
консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
консультация нефролога (при наличии признаков ХПН);
консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета).

Лабораторные критерии:
·        общий анализ крови: нарастающий лейкоцитоз, лимфоцитопения, сдвиг лейкоформулы влево;
·        биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина;
·        гиперлактатацидемия (при шоке);
·        повышение уровня прокальцитонина (см. Приложение 2);
·        коагулограмма: ДВС-синдром (при развитии абдоминального сепсиса).

Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом,острым панкреатитом, разрывом аневризмы забрюшинного отдела аорты, инфарктом миокарда (таблица 2).                                                                                            

Таблица 2 Дифференциальная диагностика перфоративной язвы

Цели лечения:
ликвидация перфоративного отверстия;
проведение комплексного лечения перитонита;
проведение комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
 
Тактика лечения:
Перфоративная язва явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции (Рекомендации 1А).
Основные принципы лечения абдоминального сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока, развившихся на фоне перфоративной язвы изложены в клиническом протоколе «Перитонит».
 
Немедикаментозное лечение:
режим – постельный;
диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее дробное зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
 
Медикаментозное лечение:
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
NB! Hенаркотические анальгетики при язве противопоказаны! 
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: 
 
Другие виды лечения
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара (по показаниям):
плазмаферез;
гемодиафильтрация;
энтеросорбция;
ВЛОК.
 
Другие виды лечения, оказываемые на  этапе скорой помощи: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство:
 
Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не проводится.
 
Хирургическое вмешательство, выполняемое в стационарных условиях:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перфоративной язве:
ликвидация перфоративной язвы;
эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
контроль источника (при абдоминальном сепсисе);
декомпрессия желудка или назоинтестинальная интубация при парезе на фоне перитонита;
определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде (при абдоминальном сепсисе).
 
Объем предоперационной подготовки
Объем предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).
1.Предоперационная подготовкабольного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:
1)       антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
·   1,2 г амоксициллина/клавуланата,
·    или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
·    или 1,5 г цефуроксима,
·    или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) +  500мг метронидазола– при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
·    или 1 г ванкомицина  – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2)      коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3)      назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4)      катетеризация мочевого пузыря;
5)      гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2.Интенсивная предоперационная подготовка больного с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока– проводитсяв течение 2 часов (Рекомендация 1А):
Пациент с перфоративной язвой и признаками абдоминального сепсиса немедленно переводится в отделение реанимации(Рекомендация 1А)!
1)   эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
·     введение кристаллоидовне менее 1000 мл в течение 30 минут (Рекомендация 1А);
·     или300-500 мл коллоидов в течение 30 минут;
·     по показаниям (гипотония, гипоперфузия): вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), кортикостероиды  – препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга;
2)  ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар)максимальная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действияодним из нижеприведенных препаратов в монотерапии или в комбинации с метронидазолом:
в монотерапии:
·     пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
·     или карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
·     или тигециклин - 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов;
·     или моксифлоксацин – 400мг х 1 раз в сутки в/в в течение 60 минут;
в комбинации с метронидазолом, если источником является деструкция  червеобразного отростка, толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки:
·     или цефепим – 1-2 г в сутки в/в (или цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки) + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
·     или азтреонам – 1-2 г в сутки в/в + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
3)  назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4)  катетеризация мочевого пузыря;
5)  гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
 
Хирургическое  лечение
перфоративной язвы выполняется в объеме паллиативной или радикальной операции на желудке и двенадцатиперстной кишки открытым иминиинвазивным методом.
Паллиативные операции:
·          ушивание язвы;
·          иссечение язвы с последующим медикаментозным лечением;
·          тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham;
·          тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan–Jones)(при больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов).
Радикальные операции:
·          резекция желудка;
·          иссечение язвы с ваготомией.
Факторы, влияющие на объем операции:
·          вид и локализация язвы;
·          время, прошедшее с момента перфорации;
·          характер и распространенность перитонита;
·          наличие сочетания осложнений язвенной болезни;
·          возраст пациента;
·          технические возможности оперирующей бригады;
·          степень операционно-анестезиологического риска. 
Паллиативные операции показаны (Рекомендации 1А):
·          при давности перфорации свыше 12 часов;
·          при наличии распространенного перитонита;
·          при высокой степени операционно-анестезиологического риска (возраст, сопутствующая патология, нарушения гемодинамики).
Резекция желудка показана (Рекомендации 1B):
·          при больших каллезных язвах (более 2 см);
·          при язвах с высоким риском малигнизации (язвы кардиального, препилорического отдела и большой кривизны желудка);
·          при наличии сочетания осложнений (пилородуоденальный стеноз, кровотечение).
Противопоказания к резекции желудка:
·          давность перфорации более 12 часов;
·          распространенный фибринозно-гнойный перитонит;
·          высокая степень операционно-анестезиологического риска (по ASA> 3);
·          старческий возраст;
·          отсутствие технических условий для выполнения операции;
·          недостаточная квалификация хирурга.
При больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов и увеличению размеров перфоративного отверстия показаны:
·          тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan–Jones);
·          тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham;
·          введение в перфоративное отверстие катетера Фоллея с фиксацией большого сальника вокруг дренажа.
Ваготомия:
для ургентной хирургии не рекомендуется.
Миниинвазивные операции(лапароскопическое ушивание язвы, тампонада сальником, иссечение язвы) показаны(Рекомендации 1А):
·          при стабильных гемодинамических показателях у больного;
·          при размере перфоративного отверстия менее 5 мм;
·          при локализации перфоративного отверстия на передней стенке желудка или ДПК;
·          при отсутствии распространенного перитонита.
Противопоказания к дапароскопическим вмешательствам:
·          размеры перфоративного отверстия более 5 мм с выраженным перипроцессом;
·          распространенный перитонит;
·          труднодоступная локализация язвы;
·          наличие у пациентов хотя бы 2 факторов риска из 3 по шкале Boey (см. Приложение 7) (гемодинамическая нестабильность при поступлении, поздняя госпитализации (свыше 24 ч), наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA более  ≥ 3).
При категорическом отказе больного от хирургического лечения (после беседы с больным и предупреждения о последствиях отказа необходимо получить письменный отказ больного от операции), а также при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению проводится консервативное лечение перфоративной язвы как вариант отчаяния:
·                   метод Тейлора (Taylor) – дренирование желудка с постоянной аспирацией, антибактериальная, антисекреторная, дезинтоксикационная терапия и анальгезия (Рекомендации 1А).
Терапия послеоперационного периода
Объем терапии послеоперационного периода зависит от тяжести состояния больного (наличия или отсутствия абдоминального сепсиса).
1.Терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при отсутствии абдоминального сепсиса:
1) антибиотикотерапия:
·          1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6 
часов;
·          или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола
каждые 6 часов;
·          или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола
каждые 6 часов;
2) противогрибковая терапия:
·        400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
·        или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
·        или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
3)  антисекреторная терапия:
·          пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
·          или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 - Табл.)NB! нестероидные противовоспалительные препараты не назначать – риск кровотечения из язвы!);
5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды);
6)  стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
·        неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в  х 3 раза в сутки;
·        или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
·        или/и сорбилакт 150 мл в/в;
7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.
2.Интенсивная терапия послеоперационного периода больного с перфоративной язвой при наличии абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса, септического шока:
1)      продолжение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра
действия по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
2)      продолжение антибактериальной терапии  в режиме деэскалации с учетом
антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
3)  противогрибковая терапия:
·          400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
·          или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
·          или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут;
4)  эффективная гемодинамическая терапия – EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД – 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии: кристаллоиды(Рекомендация 1А), коллоиды, вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин - препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга), кортикостероиды (при рефрактерном септическом шоке 200-300 мг/сут гидрокортизона или его эквивалент болюсно или непрерывно в течение не менее 100 часов);
5) антисекреторная терапия:
·          пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
·          или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации;
6) протезирование функции внешнего дыхания;
7) интра- и экстракорпоральная детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез, гемодиафильтрация);
8) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 - Табл., нестероидные противовоспалительные препараты не назначать – риск кровотечения из язвы!), продленная эпидуральная анестезия;
9) профилактика и лечение коагулопатиипод контролем коагулограммы (антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, свежезамороженная плазма, апротинин – см. в П. 14.2.2 - Табл.);
10) коррекция водно-электролитных нарушений;
11) коррекция гипо- и диспротеинемии;
12) гемотрансфузия при септической анемии (рекомендуемый уровень гемоглобина – не менее 90 г/л);
13) стимуляция кишечника: клизма +
·        неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в  х 3 раза в сутки;
·        или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
·        или/и сорбилакт 150 мл в/в;
14) нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее дробное зондовое энтеральное питание);
15) рекомбинантный  человеческий активированный протеин С (drotrecoginA, rhAPC) не рекомендован для пациентов с сепсисом[19].
 
Хирургическое вмешательство, выполняемое на этапе скорой медицинской помощи: не выполняется.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование явлений перитонита;
отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Азтреонам (Aztreonam)

Амикацин (Amikacin)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Вазопрессин для инъекций (Vasopressin injection)

Ванкомицин (Vancomycin)

Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстроза (Dextrose)

Допамин (Dopamine)

Дорипенем (Doripenem)

Имипенем (Imipenem)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Каспофунгин (Caspofungin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния хлорид (Magnesium chloride)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиперациллин (Piperacillin)

Плазма свежезамороженная

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Сорбитол (Sorbitol)

Сульбактам (Sulbactam)

Тазобактам (Tazobactam)

Тетрациклин (Tetracycline)

Тигециклин (Tigecycline)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фамотидин (Famotidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная

Эртапенем (Ertapenem)

Этанол (Ethanol)

Показания для госпитализации
 
Показания для плановой госпитализации: нет.
 
Показания для экстренной госпитализации:
Перфоративная язва является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:
·          ранняя диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
·          борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем);
·          соблюдение диеты и режима питания;
·          проведение эрадикации НР-инфекции с контролем эрадикации;
·          назначение гастропротекторов при приеме НПВП и антикоагулянтов;
·          санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения  в профильных санаториях.

Профилактика вторичных осложнений:
·          профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения перфоративного отверстия, тщательная санация и дренирование брюшной полости, своевременное определение показаний к программируемой релапаротомии, антибиотикопрофилактика и адекватная стартовая антибиотикотерапия(Рекомендации 1А);
·          дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
·          борьба с парезом кишечника с целью профилактики СИАГ;
·          профилактика тромбогеморрагических осложнений;
·          профилактика легочных осложнений;
·          профилактика стрессовых язв.
 
Дальнейшее ведение:
·          дифференцированная терапия послеоперационного периода (для перфоративной язвы без сепсиса и перфоративной язвы с сепсисом) – в П.14.
·          ежедневная оценка тяжести состояния (системы оценки см. в Приложениях);
·          ежедневные перевязки;
·          контроль дренажей (функция, характер и  объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
·          уход за назогастральным или назоинтестинальным зондом путем пассивного промывания физиологическим раствором (100-200 мл х 2-3 раза в день) для обеспечения его дренажной функции, удаление  после появления перистальтики;
·          УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
·          лабораторные исследования в динамике (ОАК, ОАМ, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, уровень прокальцитонина – по показаниям);
·          вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
Рекомендации после выписки:
·        наблюдение хирурга и гастроэнтеролога в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
·        диета №1 по М.И.Певзнеру, частое, дробное, щадящее питание;
·        эрадикационная терапия после ушивания и иссечения язвы – рекомендации «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010) [20]: если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 10%, то в качестве  схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Если показатели устойчивости  находятся в пределах 10-50%,  то вначале определяется чувствительность  к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени).
Подбирается одна из нижеприведенных схем:
Схема первой линии - тройная: 
·        пантопрозол (40 мг х 2 раза в сутки, или 80 мг х 2 раза в сутки)
·        кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки)
·        амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) – 7-14 дней
Схема второй линии:
1 вариант - квадротерапия:
·        висмут трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки)
·        пантопрозол(40 мг х 2 раза в сутки)
·        тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)
·        метронидазол  (по  500 мг 3 раза в сутки
2 вариант – тройная терапия:
·          пантопрозол (40 мг х 2 раза в сутки)
·          левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки)
·          амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки)
Схема третьей линии  основывается  на определении индивидуальной   чувствительности Н.pylori к антибиотикам.
Контроль эрадикации после курса лечения: быстрый уреазный тест + гистологический метод +  полимеразная цепная реакция для выявление Н.pylori в кале.
 

1. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки ( 8_Перфоративная_язва_желудка_и_12_кишки.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.