Перикардиты

 

 

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Обязательный минимум обследования для плановой госпитализации после установления диагноза перикардита на амбулаторном этапе:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция крови
4. ЭКГ
5. Флюорография органов грудной клетки
 
Таблица 3. Основные диагностические исследования при перикардите
 
**- там, где не проставлен уровень и класс доказательности необходимость проведения исследования, основана на обзоре литературы и клиническом опыте.

* указана минимальная кратность, возможно увеличение кратности, обоснованное определенной клинической ситуацией;

**- там, где не проставлен уровень и класс доказательности необходимость проведения исследования основано на обзоре литературы и клиническом опыте.

Диагностические критерии:
1. Признаки перикардита.
2. Гемодинамические нарушения, обусловленные перикардитом.
3. Наличие и признаки основного заболевания (СКВ, туберкулез, хроническое почечное заболевание, пневмония и т. д.).
Особенности жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных показателей зависят от этиологии и клинико-морфологической формы перикардита.

Острый перикардит
Вне зависимости от этиологии выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы - боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би-или трехфазным, характерно наличие III тона при аускультации. Возможен выпот в перикарде. Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно). Однако эти методы не позволяют осуществить точную диагностику (класс ПЬ). Вместе с тем в сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).
Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и рака характерен самый высокий уровень холестерина.
Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, СЕА и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток. Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин(1Ь)-6, IL-8 и IFN-y, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.
Часто перикардит в той или иной степени сопровождается миокардитом, что проявляется общей или локальной дисфункцией миокарда. Лабораторные особенности - повышенный уровень сердечных тропонинов I и Т, MB фракции КФК, уровня миоглобина и фактора некроза опухоли в крови. На ЭКГ - конкордантный подъем сегмента ST.
 
Таблица 5. Диагностический путь и последовательность действий при выявлении острого перикардита [для всех процедур уровень доказательности В].

Сдавливающий (констриктивный) перикардит
Сдавливающий перикардит - редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления в перикарде, приводящее к нарушению заполнения желудочков сердца и нарушению их функционирования. Наиболее частые причины заболевания - туберкулез, раздражение средостения и операция на сердце. В зависимости от локализации с давления выделяют несколько анатомических форм: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, атрофия миокарда и глобальная форма перикардиального сдавления, перимиокардиальный фиброз и глобальная форма перикардиального сдавления, глобальная форма перикардиального сдавления. Преходящий сдавливающий перикардит очень редок; исчезает самопроизвольно. Больные жалуются на утомляемость, отеки, одышку, переполнение живота, иногда имеется энтеропатия с потерей белка. Обычно между первоначальным воспалением в перикарде и началом констрикции проходит много времени. При декомпенсации появляется венозный застой, гепатомегалия, гидроторакс и асцит. Гемодинамические нарушения могут усугубиться за счет систолической дисфункции миокарда вследствие фиброза или атрофии. Диагностический алгоритм при констриктивном перикардите представлен в табл.7. Дифференциальный диагноз проводится с острым расширением сердца, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда правого желудочка, гидротораксом, хронической обструктивной болезнью легких и рестриктивной кардиомиопатией. Лучший способ отличить сдавливающий перикардит от рестриктивной кардиомиопатии - анализ дыхательных изменений в сочетании с изменениями преднагрузки или без них с помощью допплеровской ЭХОКГ и/или тканевого допплера. Могут быть полезными также физикальные признаки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и магнитный резонанс, определение параметров гемодинамики и биопсия эндомиокарда.
 
Таблица 7. Диагностика констриктивного перикардита.

Примечания.
^а Утолщение перикарда не всегда означает констрикцию. С дугой стороны, если клинические, эхокардиографические признаки и данные инвазивной оценки гемодинамики указывают на констрикцию, не следует отказываться от перикардиоэктомии на основании нормальной толщины перикарда.
^б При мерцательной аритмии диагностика затруднительна. Реверсия диастолического кровотока в печеночной вене при вдохе наблюдается даже когда другие особенности кровотока не позволяют прийти к определенному заключению.
^в Больным с повышенным давлением в предсердиях или сочетанием констрикции и рестрикции свойственны дыхательные изменения <25%. Признаки констриктивного перикардита могут проявиться при переводе больного в полувертикальное положение на поворотном столе или положении сидя благодаря снижению преднагрузки.
г На ранних стадиях или при латентных случаях эти признаки могут отсутствовать. Тогда для постановки диагноза может потребоваться инфузия 1 -2 л физиологического раствора. Гемодинамические изменения, свойственные констриктивному перикардиту, могут маскироваться или осложняться при клапанной или коронарной болезни сердца.

Специфические формы перикардитов: 
1. Вирусный перикардит
Вирусный перикардит - наиболее частая инфекция перикарда. Воспаление возникает из-за прямого проникновения вируса, иммунного ответа (антивирусного и антикардиального) или их сочетания. Депозиты иммуноглобулинов М, G и иногда А можно найти в перикарде и миокарде через годы после вирусной инфекции. К кардиотропным вирусам относятся Коксаки А9, В 1-4, Эхо 8, вирус свинки, цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво В19 и другие. Диагностика невозможна без оценки перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, предпочтительнее с помощью ПЦР или гибридизации in-situ [класс Па, уровень доказанности В]. Четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс ПЬ, уровень доказанности В]. ПЦР реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного (класс Па, уровень доказанности В).
Перикардиальная манифестация СПИДа может стать следствием инфекции, неинфекционного и неопластического заболевания (саркома Капоши и/или лимфома). К причинам инфекционного (мио)перикардита относят местное действие вируса ВИЧ и/или других вирусов (цитомегаловирус, вирус герпеса), бактерий (S. Aureus, К. Pneumoniae, M. Avium, микобактерия туберкулеза) и грибков (Cryptococcus neoformans). При прогрессировании заболевания частота выпота в перикарде по данным ЭХОКГ достигает 40%. Тампонада сердца возникает редко. Во время использования ретровирусных соединений может развиться липодистрофия с выраженным отложением жира в перикарде, что приводит к сердечной недостаточности.

2. Бактериальный перикардит.
Гнойный перикардит у взрослых редок, но без лечения фатален. При лечении смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца. Заболевание обычно является осложнением инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. К предрасполагающим факторам относят предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операция на сердце и травма груди. Редким осложнением бактериального перикардита является псевдоаневризма левого желудочка. Болезнь начинается как острая, фулминантная инфекция, длящаяся недолго. Необходим чрескожный перикардиоцентез. Жидкость из перикарда должна подвергнуться окраске по Граму, кислотостойкой окраске, окраске на грибки с последующим выращиванием культур в содержимом перикарда и других жидкостях тела [класс I, уровень доказанности В]. При подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови (класс I, уровень доказанности. В).

3. Туберкулезный перикардит.
При не леченном туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%. Клинические симптомы разнообразны: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Перикардит у больных с установленным экстракардиальным туберкулезом скорее всего туберкулезной этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный туберкулиновый тест может быть ложно-отрицательным у 25-33% больных и ложно-положительным у 30-40% (пожилые). Более точен иммунологический тест ELISPOT. Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30-76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкостиПри подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий, культура микобактерий или радиометрическое определение роста (например, ВАТЕС-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферона (IFN)-y, перикардиального лизозима, а также полимеразная цепная реакция (класс I, уровень доказанности В). Содержание в перикардиальном выпоте IFN-y >200 пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перикардита.
Дифференциальный диагноз выпота при туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и высоких уровнях СЕА. Кроме того, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития сдавлиго, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития сдавливающего перикардита. Вместе с тем полимеразная цепная реакция столь же чувствительна (75% против 83%), но более специфична, чем ADA (100% против 78%), в отношении туберкулезного перикардита.. Улучшить точность прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью).

4. Перикардит при почечной недостаточности.
Почечная недостаточность - распространенная причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в перикарде в 20% случаев. Описаны две формы заболевания: Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно >60 мг/дл).
Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает до 13% случаев во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом перитонеальном диализе и связан с неадекватным результатом процедур и/или перегрузкой жидкостью. Заболевание характеризуется возникновением адгезии между утолщенными листками перикарда («хлеб с маслом»). Клинические появления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, однако многие больные асимптомны. Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 ударов в мин) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, развивающейся из-за резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ нет типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию.

5. Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях.
Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих критериев:
1.Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм³ (аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит, опосредованный антителами).
2.Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (>14 клеток/мм³).
3.Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет титра иммуноглобулина М против кардиотропных вирусов в жидкости из перикарда, негативная ГЩР на основные кардиотропные вирусы).
4.Исключение бактериальной инфекции с помощью ПЦР и/или культур клеток.
5.В жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой инфильтрации.
6.Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

6. Постперикардиотомный синдром.
Синдром «после повреждения сердца» возникает в пределах дней и месяцев после повреждения сердца, перикарда или их обоих. Он похож на синдром, возникающий после инфаркта миокарда, т.к. оба являются проявлением системного иммунопатологического процесса. Отличие состоит в наличии острой провокации и более выраженном образовании антител к ткани сердца (сарколемме и фибриллам), по-видимому, в связи с высвобождением большего количества антигенного материала. Выпот в перикарде может возникнуть также после ортотопической трансплантации сердца (21%). Он чаще отмечается при использовании во время операции аминокапроновой кислоты. Тампонада после операций на открытом сердце чаще возникает при вмешательствах на клапанах (73%), чем при изолированном коронарном шунтировании (24%), что может быть связано с частотой периоперационного использования антикоагулянтов. После операции на сердце может развиться сдавливающий перикардит. Наибольший риск при выпоте в перикарде после операции связан с использованием варфарина, особенно если не осуществлен перикардиоцентез с дренированием выпота.

7. Постинфарктный перикардит.
Различают две формы постинфарктного перикардита: «раннюю» (эпистенокардитический перикардит) и «отсроченную» (синдром Дресслера). Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в 5-20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко. Синдром Дресслера обычно возникает через неделю - несколько месяцев после инфаркта миокарда (хотя может стать продолжением эпистенокардитического перикардита) и клинически похож на постперикардиотомный синдром. При этом наличие трансмурального инфаркта миокарда не обязательно. Частота этой формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5-5%) и ниже у больных, получивших тромболитики (<0,5%). Изменения на ЭКГ, характерные для перикардита, во многих случаях перекрываются возникшими при инфаркте миокарда. Стадия I изменений на ЭКГ отмечается редко и предполагает наличие эпистенокардитического перикардита, в то время как отсутствие эволюции или «восстановление» инвертированных зубцов Т сильно подозрительно в отношении «отсроченного» перикардита. Размер выпота >10 мм обычно связан с гемоперикардом и у двух третей таких больных может развиться тампонада/разрыв свободной стенки левого желудочка. Для спасения жизни необходима немедленная операция. Если операция не доступна или противопоказана, при подострой тампонаде альтернативой может служить перикардиоцентез и внутриперикардиальное введение фибринового клея. Необходима госпитализация для своевременного выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора лечения.

8. Травматический выпот в перикарде и гемоперикард при расслоении аорты.
Прямое повреждение перикарда может произойти в результате несчастного случая или ятрогенно. Потеря крови, вазоконстрикция и гемоторакс с тяжелой гипотонией и шоком могут маскировать наличие парадоксального пульса. Для стабилизации гемодинамики показана операция. Ятрогенная тампонада сердца наиболее часто возникает при чрескожной митральной вальвулопластике, а также во время и после транссептальной пункции, особенно если не проводится биплановый контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия небольшие. При перфорации структур с высоким давлением симптоматика нарастает быстро, в то время как при перфорации предсердия первые симптомы могут появиться через 4-6 ч. Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%. Танссекция коронарной артерии с острой или по дострой тампонадой сердца может возникнуть во время чрескожного коронарного вмешательства. Прорыв в лечении этого осложнения - стенты, покрытые мембраной. Перфорация коронарной артерии проводником - не редкость, но очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард. Перфорация миокарда может возникнуть при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3-5%). При этом тампонада возникает в менее половины случаев. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка еще ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной брадикардией и гипотонией. Смертность, связанная с процедурой, не превышает 0,05%. Отведения искусственного водителя ритма, локализованные в правом желудочке, способны пенетрировать миокард. Первым признаком может служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой. При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут возникнуть контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходима ЧП ЭхоКГ или КГ. Выявить непрямую травму перикарда гораздо труднее. При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на секции. Перикардиоцентез противопоказан из-за риска усиления кровотечения и увеличения степени расслоения аорты.

9. Неопластический перикардит.
Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Наиболее распространенная первичная опухоль перикарда - мезотелиома, которая почти всегда не курабельна. Метастатические опухоли перикарда встречаются в 15-30% аутопсий у больных с раком и в 4% аутопсий в целом. Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия. Выпоты могут быть маленькими или большими с угрожающей тампонадой (часто рецидивирующей), возможно сдавление сердца.
Большинство больных асимптомно, особенно если выпот накапливается постепенно. Кашель, одышка, боль в груди, тахикардия, набухание вен шеи появляются, когда объем жидкости в перикарде превысит 500 мл. Диагноз основывается на подтверждении злокачественной инфильтрации в полости перикарда. Для этого требуются анализ жидкости из перикарда и биопсия перикарда или эпикарда [класс I, уровень доказанности В]. Важно помнить, что примерно у двух третей больных с подтвержденным раком выпот в перикарде вызван другими причинами (например, рентгенотерапией или инфекцией). При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование выпота и определение опухолевых маркеров: карциноэмбриональный антиген (СЕА), а-фетопротеин (AFP), антигены карбогидрата СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-29 и др.

Редкие формы болезней перикарда:
1. Грибковый перикардит.
Грибковый перикардит развивается в основном у больных с нарушенным иммунитетом или при эндемических грибковых инфекциях. Клиническая картина напоминает весь спектр болезней перикарда, а также грибковый миокардит. Вызывается преимущественно эндемическими грибками (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими - оппортунистическими (Candida, Aspergillus, Blastomices) и полугрибами (Nocardia, Actinomyces). Диагностируется при окраске и культивировании перикардиальной жидкости. Выявление антигрибковых антител также помогает в диагностике грибковой инфекции.

2. Радиационный перикардит
Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника радиации, дозы, ее фракционирования, длительности, характера излучения, объема облучаемых тканей, формы излучателя и возраста больных. Заболевание может возникнуть во время лечения или через месяцы и годы с латентным периодом до 15-25 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим, позже с фибриновыми с пайками или сдавлением сердца (до 20% больных), обычно без кальцификации. Симптомы маскируются проявлениями основного заболевания и химиотерапии. Первоначально необходимо выполнить ЭХОКГ, затем при необходимости компьютерную томографию или магнитный резонанс. Перикардит без тампонады следует лечить консервативно. Перикардиоцентез может потребоваться для диагностики или при нарушенной гемодинамике/тампонаде. При сдавливающем перикардите показана перикардиотоэктомия, однако периоперационная летальность очень высокая (21%), а пятилетняя выживаемость очень низкая (1%), преимущественно из-за фиброза миокарда.

3. Хилоперикард.
Хилоперикард возникает из-за появления сообщения между полостью перикарда в внутригрудным лимфатическим протоком в результате травмы, врожденной патологии, осложнения операции на открытом сердце, при лимфангиомах средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктаза, а также обструкции или аномалий внутригрудного лимфатического протока. Прогноз ухудшается при присоединении инфекции, тампонады или сдавления сердца.
Жидкость в перикарде стерильная, без запаха, опалесцирует молочно-белым цветом. При микроскопии видны капли жира. Ее хилезная природа подтверждается алкалиновой реакцией, специфическим удельным весом между 1010 и 1021, окраской Суданом III на жир, высоким содержанием триглицеридов (5-50 г/л) и белка (22-60 г/л). Локализацию внутригрудного лимфатического протока и его сообщения с перикардом можно установить при расширенной компьютерной томографии и ее сочетании с лимфографией.

4. Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами.
Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление сердца. Среди механизмов - волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.

5. Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы.
Выпот в перикарде выявляется у 5-30% больных с гипотиреозом. Жидкость накапливается медленно и тампонада возникает редко. В некоторых случаях отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на уровне тироксина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови.

6. Выпот в перикарде при беременности.
Нет доказательств, что беременность предрасполагает к заболеваниям перикарда. Однако у многих беременных к третьему триместру развивается легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности (табл). Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности проявляется не замеченное ранее сдавление сердца. Большинство болезней перикарда лечатся также, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие Боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и перикардиоэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.

Таблица 8. Диагностический подход к выпоту в перикарде у беременных.
 
Примечания.
а Ожидаемое облучение матки низкое (0,2-43 мрад), но лучше этого избегать
^б Безопасность окончательно не установлена
^в высокая доза облучения (около 500 мрад на плод даже при надлежащей защите таза).
Катетеризация сердца требуется, если при беременности наступает декомпенсация при констриктивном перикардите, в особенности когда рассматривается целесообразность операции. Цели исследования: подтвердить диагноз и исключить сопутствующую коронарную болезнь сердца у лиц с несколькими факторами риска и старше 35 лет.

Показания для консультации специалистов:
1. Ревматолог - наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани
2. Кардиохирург - признаки травматического повреждения, диссекции аорты, констриктивного перикардита
3. Фтизиатр - наличие симптомов туберкулеза.
4. Онколог-наличие симптомов онкопатологии.
5. Нефролог - наличие симптомов поражения почек.
6. Врачи гемодиализных центров - признаки уремического перикардита.
7. Эндокринолог - симптомы эндокринных заболеваний.

 

Цели лечения:
1. устранение этиологического фактора;
2. контроль за течением основного заболевания;
3. профилактика осложнений (тампонада сердца, констриктивный перикардит).

Тактика лечения зависит от этиологии и клинико-морфологической формы перикардита.

I. Особенности лечения различных клинико-морфологических форм перикардитов:
1. Особенности лечения острого перикардита:
1. НПВС-основа лечения [класс I, уровень доказанности В], предпочтителен ибупрофен (из-за редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток и возможности варьировать дозу в широких пределах). В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде.
2. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта (назначение ИПП).
3. ГКС назначаются по показаниям:
- заболевания соединительной ткани;
- аутореактивным перикардит;
- уремический перикардит.
Внутриперикардиальное введение ГКС высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении [класс Па, уровень доказанности В]. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен [класс Па, уровень доказанности В].
4. при необходимости назначения антикоагулянтов под строгим контролем рекомендуется гепарин.
5. Перикардиоцентез показан при наличии тампонады сердца.

2. Особенности лечения хронического перикардита:
1. Специфическая терапия устранимой причины (туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунное или системное заболевание).
2. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите (НПВС, по показаниям ГКС)
3. При аутореактивных формах высокоэффективно введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов
4. Перикардиоцентез при наличии тампонады сердца.
5. При частых рецидивах решить возможность проведения плевроперикардиальной фенестрации и чрескожной баллонной перикардиотомии [класс ПЬ, уровень доказательности В].
6. Если несмотря на внутриперикардиальную терапию или баллонную перикардиотомию сохраняются или рецидивирует большие выпоты, следует рассмотреть целесообразность перикардиоэктомии.

3. Особенности лечения рецидивирующего перикардита:
1. Симптоматическое лечение аналогично острому перикардиту. У пожилых следует избегать индометацина из-за его способности уменьшить кровоток в коронарных артериях.
2. Кортикостероиды можно использовать только при плохом общем состоянии и частых кризах [класс Па, уровень доказанности С]. Рекомендуемая доза для преднизолона 1-1,5 мг/кг как минимум на 1 мес. Период постепенного снижения дозы кортикостероидов должен продолжаться не менее 3 мес. Если при снижении дозы симптомы возобновляются, надо вернуться к последней эффективной дозе на 2-3 мес прежде, чем пытаться снова ее уменьшить. Перед прекращением использования кортикостероидов следует назначить НПВС как минимум на 3 мес.
3. При недостаточном ответе можно добавить азатиоприн (75-100 мг/сут) или циклофосфамид.
4. Перикардиоэктомия показана только при частых рецидивах с тяжелыми симптомами, устойчивых к медикаментозному лечению [класс IIа, уровень доказанности В]. До операции больной не должен принимать кортикостероиды в течение нескольких недель.

4. Особенности лечения при тампонаде сердца.
1. Нарушение гемодинамики и тампонада сердца - абсолютные показания к перикардиоцентезу [класс I].
2. При резком снижении АД и периферических признаках коллапса вводят инотропные препараты: Добутамин в/в в виде инфузии 5—20 мкг/кг/мин.
3. Применение мочегонных лекарственных средств при угрожающей или развившейся тампонаде сердца может привести к резкому падению сердечного выброса и ускорить смерть пациента.
4. У больных с дегидратацией и гиповолемией временного улучшения можно добиться за счет внутривенного введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков сердца.
Показания для проведения перикардиоцентеза.
Класс I
- Тампонада сердца.
- Значительный объем выпота в полости перикарда (сепарация листков перикарда в диастолу по данным ЭхоКГ > 20 мм).
- Подозрение на гнойный или туберкулезный перикардит.
Класс IIа
- Умеренный объем выпота в полости перикарда (сепарация листков перикарда в диастолу по данным ЭхоКГ 10-20 мм) с диагностической целью и при подозрении на туберкулезный перикардит (анализ перикардиальной жидкости, выполнение перикардиоскопии и биопсии эпикарда/перикарда).
- Подозрение на неопластический перикардиальный выпот.
Класс IIb
- Незначительный объем выпота в полости перикарда (сепарация листков перикарда в диастолу по данным ЭхоКГ <10 мм) с диагностической целью (анализ перикардиальной жидкости и ткани, перикардиоскопия, и биопсия эпикарда/перикарда).
Абсолютные противопоказания: расслоение аорты.
Относительные противопоказания: некоррегированная коагулопатия, антикоагулянтная терапия, тромбоцитопения <50 000/мм³, малый, задний и осумкованный выпот. При остром травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите, желательнее хирургическое дренирование перикарда.

Методика перикардиоцентеза
Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии проводится в лаборатории катетеризации сердца и сопровождается мониторированием ЭКГ. Мониторирования ЭКГ с пункционной иглы недостаточно для обеспечения безопасности вмешательства. Может быть выполнена катетеризация правых отделов сердца, что позволит мониторировать улучшение при удалении выпота. Используется доступ из-под мечевидного отростка. При этом длинная игла с мандреном (Ту охи или тонкостенная 18-го калибра) продвигается по направлению к левому плечу под углом 30° к коже. Такой ход иглы является экстраплевральным и позволяет избежать травмы коронарных, перикардиальных и внутренних грудных артерий. Оператор периодически пытается аспирировать жидкость. Если геморрагическая жидкость легко аспирируется, под рентгеновским контролем может быть введено несколько миллилитров контрастного вещества. Выявление медленного наслаивания контрастного вещества книзу указывает на правильную позицию иглы. Вводится мягкий проводник с J-образным кончиком и после бужирования заменяется за катетер типа «поросячий хвост» со многими отверстиями. Предварительно необходимо проконтролировать позицию проводника как минимум в двух ангиографических проекциях. Ошибочное расположение проводника внутри сердца должно быть распознано до использования дилататора и введения дренирующего катетера. Если, несмотря на предосторожности, интродьюссер или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, катетер надо закрепить и транспортировать больного к кардиохирургу. В качестве альтернативы возможна новая попытка пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать, используя аутотрансфузию крови из перикарда.
ЭхоКГ-контроль перикардиоцентеза более доступен и может осуществляться в отделении интенсивной терапии у постели больного. ЭхоКГ должна определить наиболее короткий путь, по которому перикард может быть пунктирован между ребрами (обычно в 6-м или 7-м межреберье по передней подмышечной линии).
После установки катетера жидкость из перикарда разумно извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка («синдром внезапной декомпрессии»). Дренирование перикарда продолжается, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4-6 ч) не уменьшится до менее 25 мл в сутки.
При передней локализации выпота с расхождением листков перикарда 10 мм и более частота успешного выполнения процедуры высока (93%), однако при небольших выпотах, расположенных сзади, она составляет только 58%. Рентгеновский контроль и мониторирование гемодинамики увеличивает частоту успеха вмешательства. Тангенциальный доступ с использованием феномена «нимба» эпикарда в боковой проекции значимо повышает успешность перикардиоцентеза под рентгеновским контролем при небольших (200-30 мл) и очень маленьких выпотах (менее 200 мл). Перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ при локализованных выпотах после операций на сердце успешен в 96% случаев. «Спасающая» процедура под контролем ЭхоКГ после перфорации сердца может быть успешной в 99% случаев и в 82% является вмешательством, имеющим решающее значение для судьбы больного.
Все больные нуждаются в наблюдении для своевременного выявления декомпенсации, возможной после дренирования перикарда. Везде, где возможно, следует лечить причину выпотного перикардита, а не выпот как таковой. Однако даже при идиопатических выпотах длительное дренирование (1-13, в среднем 3 сут) сопровождалось меньшей частотой рецидивов, чем только медикаментозное лечение. Операция рекомендуется только у больных с очень большим хроническим выпотом (даже асимптомным), когда повторный перикардиоцентез и/или внутриперикардиальное лечение оказались безуспешными.
Осложнения перикардиоцентеза: перфорация миокарда, гемоторакс, пневмоторакс, воздушная эмболия, нарушения ритма сердца (особенно вазовагальная брадикардия), инфекция, повреждение брюшины и органов брюшной полости.

5. Особенности лечения констриктивного перикардита
Единственный способ лечения - перикардиоэктомия.
Показания основываются на симптомах, находках при ЭхоКГ, КТ/ЯМРТ и катетеризации сердца. Смертность при операции составляет 6-12%, полная нормализация сердечной гемодинамики отмечается только у 60% больных. Основные осложнения - острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка. Смертность и заболеваемость при перикардиоэктомии зависит преимущественно от нераспознанного наличия атрофии или фиброза миокарда; исключение таких больных позволяет уменьшить ее до 5%. При раннем хирургическом лечении отдаленная выживаемость не отличается от популяции в целом, в противном случае даже удаление всего перикарда может не привести к полному восстановлению.

II. Специфическое лечение перикардитов в зависимости от этиологии:
1. Вирусные перикардиты с хроническим или рецидивирующим выпотом в перикарде и подтвержденной вирусной инфекцией изучается следующее специфическое лечение:
- при цитомегаловирусном перикардите - гипериммуноглобулин 4 мл/кг 1 раз в день в первые, 4-е и 8-е сутки, 2 мл/кг в день на 12-е и 16-е сутки;
- при перикардите, вызванном вирусом Коксаки В - интерферон-а, подкожно 2,5 млн. МЕ/м² поверхности тела 3 раза в неделю;
- при аденовирусном или парвовирусном В19 перимиокардите - иммуноглобулин, 10 г внутривенно за 6-8 ч в 1-е и 3-й сутки.

2. Бактериальные перикардиты
Необходимо промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (комбинация антистафилококкового антибиотика с аминогликозидом с последующей коррекцией в зависимости от выращенных культур). Внутриперикардиальное введение антибиотиков (например, гентамицина) приемлемо, но не достаточно. Частое орошение полости перикарда урокиназой или стрептокиназой через крупные катетеры может разжижать гнойный экссудат, однако предпочтительнее хирургическое дренирование (субксифоидальная перикардиотомия). У больных с плотными спайками, локализованным и плотным гнойным выпотом, повторяющейся тампонадой, сохраняющейся инфекцией и прогрессирующим сдавления сердца показана перикардиоэктомия. Периоперационная летальность при перикардиоэктомии в сочетании с антибиотикотерапией составляет 8%.

3. Туберкулезные перикардиты
Используются различные комбинации антитуберкулезных препаратов и разнообразная длительность лечения (6, 9, 12 мес). Однако лечить следует только больных с установленным или очень вероятным туберкулезным перикардитом. Предупреждение сдавления сердца при хроническом выпоте в перикарде неясной этиологии с помощью назначения антитуберкулезного лечения «ex juvantibus» не дает результата. Лечение туберкулостатиками в сочетании с кортикостероидами может быть связано с меньшей смертностью, а также меньшей потребностью в перикардиоцентезе или перикардиоэктомии [класс Па, уровень доказательности А]. Если принято решение о назначении преднизолона, первоначально используются относительно высокие дозы (1-2 мг/кг в сут), поскольку рифампицин усиливает метаболизм препарата в печени. Через 5-7 сут доза постепенно уменьшается с отменой через 6-8 нед. Если несмотря на комбинированное лечение развивается сдавление сердца, показана перикардиоэктомия [класс I, уровень доказательности В].

4. Особенности лечения перикардитов при почечной недостаточности
Большинство больных быстро отвечают на гемо- или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо проводить гемодиализ без гепарина. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо также предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в пределах 1-2 нед. Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может использоваться при перикардите, устойчивом к гемодиализу, или если нельзя выполнить гемодиализ без гепарина. При неэффективности интенсивного диализа НПВС и системное назначение кортикостероидов не очень помогают. Тампонада сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, надо лечить с помощью перикардиоцентеза [класс Па, уровень доказанности В]. Большие не исчезающие симптоматические выпоты надо лечить внутриперикардиальным введением кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолона гексацетонид 50 мг каждые 6 ч в течение 2-3 сут). Из-за высокой заболеваемости и смертности перикардиоэктомия показана только у рефрактерных больных с тяжелыми симптомами.

5. Особенности лечения аутореактивных перикардитов и поражений перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях
Высокоэффективно внутриперикардиальное введение триамцинолона; при этом частота побочных эффектов низкая. Показаны более активное лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита (устранение симптомов и выпота) [класс I, уровень доказанности В].

6. Особенности лечения постперикардиотомного перикардита
Показано симптоматическое лечение, как при остром перикардите (НПВС на несколько недель или месяцев, даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах показано длительное (3-6 мес) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м² (предпочтительнее). Перикардиоэктомия требуется редко.

7. Особенности лечения постинфарктного перикардита
Необходима госпитализация для своевременного выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора лечения. Для лечения перикардита при инфаркте может использоваться ацетилсалициловая кислота в дозе до 650 мг каждые 4 ч на протяжении 2-5 сут. Кортикостероиды могут применяться при рефрактерных симптомах, но способны задержать заживление миокарда [класс Па, уровень доказанности В].

8. Особенности лечения травматического выпота в перикарде и гемоперикарде при расслоении аорты.
Показана немедленная операция, даже если недоступны коронарная ангиография или аортография [класс I, уровень доказанности В].

9. Особенности лечения паранеопластического перикардита
1. Для устранения тампонады необходим перикардиоцентез [класс I].
2. При выпоте в перикарде без тампонады: системное противоопухолевое лечение, способное предупредить рецидивы [класс I, уровень доказанности В]; внутриперикардиально цитостатик/склерозирующий агент [класс Па, уровень доказанности В].
3. У всех больных с большими выпотами рекомендуется дренирование перикарда везде, где это технически возможно, из-за высокой частоты рецидивов (40-70%) [класс I, уровень доказанности В].
4. Предупредить рецидивы можно с помощью внутриперикардиального введения склерозанта, цитотоксических агентов и иммуномодуляторов. Выбор препарата зависит от типа опухоли. Так, назначение циспластина наиболее эффективно при вторичном раке легких, тиотера - при метастазах рака молочной железы. Сдавливающего перикардита при этом не развивается [для обоих агентов класс IIа, уровень доказанности В]. Тетрациклин как склерозирующий агент контролирует выпот примерно в 85% случаев, однако при его введении достаточно часто отмечаются побочные эффекты [класс IIb, уровень доказанности В]. Внутриперикардиальное введение радионуклидов [класс IIа, уровень доказанности В]. При невозможности выполнить перикардиоцентез можно прибегнуть к субксифоидальной перикардиотомии, которая связана с большей частотой серьезных осложнений [класс IIb, уровень доказанности В]. Плевроперикардотомия позволяет дренировать жидкость из перикарда в плевральную полость, однако частота осложнений при этом вмешательстве еще выше [класс IIb, уровень доказанности С]. Перикардиоэктомия используется редко, в основном из-за сдавления сердца или осложнений предыдущих вмешательств. Чрескожная баллонная перикардиотомия создает сообщение между плевральной полостью и перикардом. Она достаточно эффективна при больших злокачественных выпотах и рецидивирующей тампонаде (90-97%), но создает угрозу распространения раковых клеток [класс Па, уровень доказанности В].

III. Особенности лечения редких форм болезней перикарда:
1. Грибковый перикардит.
1. Специфическое лечение (флюконазол, кетоконазол, интраконазол, амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В или амфотерицин В липидный комплекс) [класс I, уровень доказательности В].
2. Лечение антигрибковыми препаратами можно дополнить кортикостероидами или НПВС [класс IIа, уровень доказательности С].

2. Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.

3. Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы. Лечение гормоном щитовидной железы уменьшает выпот в перикарде [класс I, уровень доказательности В].

Перечень основных лекарственных средств

**- там, где не проставлен уровень и класс доказательности необходимость назначения основана на обзоре литературы и клиническом опыте.

Хирургическое вмешательство: Показания к хирургическим вмешательствам описаны выше в пункте 14. «Особенности лечения различных клинико-морфологических форм перикардитов».

1. Перикардэктомия - единственный радикальный метод лечения при хронической констрикции (класс Па, уровень доказанности В).
Смертность при операции составляет 6-12%, полная нормализация гемодинамики отмечается только у 60% пациентов. Смертность при перикардэктомии зависит от нераспознанного в предоперационный период наличия атрофии или фиброза миокарда. Кроме того к предикторам низкой выживаемости относятся: предшествующая лучевая терапия, нарушения почечной функции, легочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, низкий уровень натрия в крови и пожилой возраст.
Подготовка к перикардэктомии: назначение диуретиков и Р-блокаторов. До операции больной не должен принимать кортикостероиды в течение нескольких недель.
Противопоказания для перикардэктомии:
- констрикция на ранней стадии у асимптоматичных пациентов;
- преходящая констрикция;
- распространенный фиброз и атрофия мио миокарда (по данным КГ, ЯМРТ);
- сердечная недостаточность IV ФК NYHA.
Основные осложнения перикардэктомии - острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка, обусловленные увеличивающимся притоком крови в желудочки и как следствие возрастающей нагрузкой на атрофичный миокард. Для улучшения сократительной функции миокарда и увеличения сердечного выброса показано внутривенное введение жидкостей, назначение катехоламинов, высоких доз дигиталиса. В наиболее тяжелых случаях - проведение интрааортальной баллонной контрпульсации. Необходимо продолжать этиотропную и патогенетическую терапию.

2. Плевроперикардиальная фенестрация (класс IIb, уровень доказанности В].

3. Чрескожная баллонная перикардиотомия [класс IIb, уровень доказанности В].

Профилактические мероприятия и дальнейшее ведение:
1. Длительный прием НПВС со своевременной отменой после исчезновении выпота в перикарде.
2. При наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов в адекватных дозах, адекватной продолжительности.
3. При назначении ГКС постепенное снижение дозы (не менее 3 мес.) с переходом на НПВС.
4. Профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и ГКС (назначение ИПП).
5. Своевременное проведение перикардиоцентеза при наличии симптомов тампонады сердца.
6. Своевременное направление на хирургическое лечение при диагностике симптомного констриктивного перикардита.
7. Своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм перикардита (туберкулез, онкология, ревматология др.) и обеспечение контроля течения основного заболевания.
8. После выздоровления или купирования симптомов острого перикардита в течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений перикардита с контролем OAK, ЭКГ, эхокардиографии 1 раз в 3-6 мес.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики:
1.Клиническое улучшения (купирование болевого синдрома, признаков воспаления (нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ), стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ) при хронических перикардитах.
2.Полное купирование симптомов перикардита и устранение причины (выздоровление) при острых перикардитах.
3.Отсутствие осложнений после хирургических вмешательств.
4.Отсутствие осложнений после перикардиоцентеза.

Показания для госпитализации

Экстренная госпитализация (до 2 часов): Клиника перикардита с симптомами тампонады сердца

Неотложная госпитализация (до 72 часов):
1. Впервые выявленный острый перикардит.
2. При хроническом перикардите госпитализация показана при следующих прогностически неблагоприятных признаках:
- Повышение температуры более 38°С.
- Иммуносупрессивные состояния.
- Терапия оральными антикоагулянтами
- Отсутствие эффекта от лечения НПВС
- Миоперикардит
- Большое количество перикардиального выпота (угроза тампонады сердца).

Плановая госпитализация
1. Для проведения диагностического перикардиоцентеза при хроническом перикардите неустановленной этиологии (при отсутствии показаний для неотложной и экстренной госпитализации)