Перелом надколенника

Клиническая классификация АО (Ассоциации остеосинтеза):
Переломы надколенника делятся на три типа:
Внесуставные:
·     отрывной;
·     тела.
 
Частично внутрисуставные:
·     вертикально-латеральный;
·     вертикально-медиальный;
·     вертикально-многооскольчатый.
 
Внутрисуставные:
·     поперечный;
·     поперечный-оскольчатый;
комплексный.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     рентгенография коленного сустава в двух проекциях (прямая и боковая).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
·     рентгенография надколенника в аксиальной проекции;
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     ЭКГ;
·     микрореакция;
·     определение глюкозы крови  по показаниям;
·     определение времени свертываемости;
·     определение длительности кровотечения;
·     биохимический анализ крови: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     рентгенография коленного сустава в двух (прямая и боковая) проекциях.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     рентгенография надколенника в аксиальной проекции;
·     определение группы крови;
·     определение резус-фактора;
·     микрореакция;
·     определение глюкозы крови  по показаниям;
·     определение времени свертываемости;
·     определение длительности кровотечения;
·     ЭКГ;
·     биохимический анализ крови: билирубин общий АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·     сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы: на
·     боли в области коленного сустава;
·     нарушение функции нижней конечности;
·     наличие ран при открытых переломах.
 
Анамнез: переломы надколенника возникают в основном от прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. В редких случаях от резкого перенапряжения четырёхглавой мышцы бедра.
 
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
·     отек в месте перелома или коленного сустава;
·     контуры коленного сглажены;
·     кровоизлияние в окружающие ткани.
 
При пальпации отмечается:
·     боль;
·     болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях в коленном суставе;
·     положителен симптом баллотирования надколенника;
·     при переломах со смещением определяется западение мягких тканей;
·     разгибание при поднятой конечности невозможно.
 
Лабораторные исследования: могут быть в пределах нормы.
 
Инструментальные исследования:
·     рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекциях: для установления диагноза надо произвести;
·     рентгенография надколенника в аксиальной проекции: выявляется нарушение костной структуры, наличие линии излома.
 
Показанием для консультации специалистов:
·     консультации нейрохирурга: при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
·     консультация хирурга: при сочетанной травме живота;
·     консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении сосудов;
·     консультация уролога: при повреждении органов мочеполовой системы;
·     консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля.

Цели лечения:
·     устранение смещения костных отломков;
·     восстановление функции конечности.
 
Тактика лечения:
При переломах без смещения и при переломах со смещением, но с удовлетворительным стоянием отломков показано консервативное лечение. При переломах со смещением производиться пункция коленного сустава и эвакуируется гемартроз, вводится анальгетик местного действия, закрытая одномоментная ручная репозиция отломков, наложение гипсовой лонгеты и контрольная рентгенография. Если на контрольной рентгенографии сохраняется смещении отломков, то показано оперативное лечение.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
Диета – Стол №15.
Другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
 
Медикаментозное лечение:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе надколенника
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: [7].
·          новокаиновая блокада места перелома;
·          пункция коленного сустава;
·          наложение гипсовой повязки;
·          ортопедических изделии и шин
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: [7].
·          новокаиновая блокада места перелома;
·          пункция коленного сустава;
·          наложение гипсовой повязки;
·          ортопедических изделии и шин.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: наложение шин.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При переломах надколенника применяются такие виды операции:
·     открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты и проволока);
·     хирургическая обработка места открытого перелома надколенника;
·     наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза;
·     другие восстановительные и пластические манипуляции на кости надколенника.
 
Дальнейшее ведение:
Лечебная физкультура:
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
•  повороты в постели;
•  дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
•  активные движения в крупных и мелких суставах нижних конечностей;
•  изометрические напряжения мышц нижних конечностей;
•  приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму  или трапецию, подвешенную над постелью.
 
Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности,  применяют:
изометрическое напряжение мышц  бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные  многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же  упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения  поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных движений; 
упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);  
постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено  на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять  в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут.  Чередование  пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц  сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
         облегченные  движения в  суставах оперированной конечности  выполняют   с самопомощью, с  помощью инструктора ЛФК.
Механотерапия.   Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном  или голеностопном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость).
 Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
         Больные обучаются передвижению с помощью костылей - вначале в преде­лах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе­ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед  не оперированной  ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В против­ном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все  группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).
Массаж. Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности.   Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения  направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма  мягких тканей в зоне операции. Применяют:
·        локальную криотерапию;
·        ультрафиолетовое облучение;
·        магнитотерапию;
·        лазеротерапию. 
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
·     устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
·     восстановление функции нижней конечности:
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клиндамицин (Clindamycin)

Парацетамол (Paracetamol)

Прокаин (Procaine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: переломы надколенника.
Показания для плановой госпитализации: нет.
 

Профилактические мероприятия:

Профилактика травматизма:
Имеются два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные
ситуации.
Первый пусковой механизм: нарушение правил техники безопасности в быту из-за дефектов социального уклада общества и воспитания. К этого рода травмоопасным ситуациям относятся, нарушение правил дорожного движения, ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие. Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями.
Второй пусковой механизм: возникновения травм связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту. Самой частой травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица. Надо постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы.

1. ( 3_Перелом_надколленика.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.