Перелом ладьевидной кости, костей запястья
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Перелом другой и неуточненной части запястья и кисти (S62.8), Перелом другой(их) кости(ей) запястья (S62.1), Перелом ладьевидной кости кисти (S62.0)
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10
Перелом ладьевидной кости, костей запястья нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом ладьевидной кости, костей запястья [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| S62.0 | Перелом ладьевидной кости кисти. |
79.13 79.33 78.44 78.14 |
«Закрытая репозиция костных обломков костей запястья и пястных костей с внутренней фиксацией» «Открытая репозиция костных обломков костей запястья и пястных костей с внутренней фиксацией» «Другие восстановительные и пластические манипуляции на кости запястья и пястной кости» «Применение внешнего фиксирующего устройства на запястную и пястную кости» |
| S62.1 |
Перелом другой (их) кости (ей) запястья. · головчатой · крючковидной · полулунной · гороховидной · трапеции (большой многоугольной) · трапецевидной (малой многоугольной) · трехгранной |
||
| S62.8 | Перелом другой и неуточненной части зпястья и кисти. | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи общей практики, хирурги, травматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация [1]
Переломы ладьевидной кости:
Класс А: переломы средней трети;
Класс Б: переломы проксимальной трети;
Класс В: переломы дистальной трети;
Класс Г: переломы бугорка.
Рисунок-1. Классы переломов ладьевидной кости.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· боль и отек в области «анатомической табакерки» у основания большого пальца или другой части костей запястья кисти;
· нарушение функции кисти (ограничения движения в суставах, снижение/отсутствие хватательной способности кисти).
Анамнез:
· указание на травму.
Физикальное обследование:
· отек кисти;
· кровотечение при открытых переломах;
· положительный симптом осевой нагрузки на 1 палец;
· пальпация сломанной кости болезненна с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки»;
· движения в лучезапястном суставе ограниченны, болезненные, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
· рентгенограммы костей запястья в трех проекциях (переднезадней, боковой и полупрофильной) – линии переломов: поперечные, косые, спиральные, продольные, краевые внутрисуставные и внесуставные.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· кровь на микрореакцию;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· общий анализ мочи;
· рентгенография лучезапястного сустава в двух проекциях
· определение времени свертываемости.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· глюкоза крови;
· ЭКГ;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|
перелом ладьевидной кости, костей запястья |
боль и отек в области «анатомической табакерки» у основания большого пальца или другой части костей запястья кисти |
рентгенограммы костей запястья в трех проекциях (переднезадней, боковой и полупрофильной |
положительный симптом осевой нагрузки на 1 палец; движения в лучезапястном суставе ограниченны, болезненные, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны. |
|
перелом лучевой кости |
боль и затруднения при движении в лучезапястном суставе. | сделать снимок в переднезадней и боковой проекциях; необходим третий снимок (в три четверти), который лучше выявляет профиль ладьевидной кости. | Толчок вдоль оси I-II пальцев вызывает боль в области ладьевидной кости. Тыльное сгибание кисти усиливает боль; при ладонном сгибании боль сравнительно меньше |
| вывих полулунной кости | припухлость и боль при давлении локализуются в области анатомической табакерки. | Наличие линии перелома в кости | |
| перелом полулунной кости |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Прокаин (Procaine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение переломов ладьевидной кости, костей запястья требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется лучевыми методами исследования. При переломе без смещения проводится иммобилизация лучезапястного сустава и первого пальца с небольшим отведением в течение 2 месяцев, пока перелом срастается.
NB! Если перелом ладьевидной кости происходит без смещения отломков, то линию перелома на рентгенограмме можно и не увидеть. При любой травме кисти выполняется шинирование на 10 дней, на 10-й день повторить.
NB! Если имеется смещение отломков, присутствует риск асептического некроза, то рекомендуется хирургическое лечение перелома.
Немедикаментозное лечение:
· режим 2;
· стол №15.
Медикаментозное лечение: для купирования болевого синдрома применяются ненаркотические анальгетики
· кетопрофен;
· кеторолак.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога: при наличии неврологической патологии;
· консультация терапевта: при изменениях на ЭКГ.
Профилактические мероприятия
Профилактика травматизма:
· соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
· соблюдение правил дорожного движения;
· соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
· создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
· проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.
Мониторинг состояния пациента:
· индивидуальная карта наблюдения пациента.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· стабильный остеосинтез репонированных костных отломков;
· консолидация перелома;
· восстановление функции кисти.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза, клиническая диагностика повреждения;
· физикальное обследование.
Медикаментозное лечение:
Первая помощь при переломе ладьевидной кости руки:
Обезболивание ненаркотические анальгетики:
· кеторолак;
· кетопрофен.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически/компьютерной томографией. При переломе без смещения проводится иммобилизация лучезапястного сустава и первого пальца с небольшим отведением в течение 2 месяцев, пока перелом срастается.
NB! Если перелом ладьевидной кости происходит без смещения отломков, то линию перелома на рентгенограмме можно и не увидеть. При любой травме ладъевидной кости выполняется иммобилизация на 10 дней, с последующим контрольным осмотром и рентгенологическим исследованием на 10-й день.
NB! Если имеется смещение отломков, присутствует риск асептического некроза, то рекомендуется хирургическое лечение перелома.
Немедикаментозное лечение:
· режим II, III;
· диета – №15.
Медикаментозное лечение:
Ненаркотические и наркотические анальгетики применяются с целью обезболивания и предоперационной премедикации (таблица 1). НПВС в целях обезболивания назначается перорально, в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно.
NB! Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
Антибактериальные средства используются для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при проведении оперативного вмешательства и при инфицировании послеоперационной раны (таблица 1). Изменение перечня антибиотиков для должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Перечень основных лекарственных средств
Местноанестезирующие препараты:
· прокаин.
Периоперационная антибиотикопрофилактика:
· цефазолин
или
· ванкомицин
Антибиотикотерапия:
· цефуроксим
или
· линкомицин
или
· цефтазидим
Опиоидные анальгетики:
· трамадол
Нестероидные противовоспалительные средства:
· кетопрофен
· кеторолак
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
Таблица – 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе ладьевидной кости.
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Местноанестезирующие препараты | ||||
| 1 |
Прокаин |
Не более 1 г для однократного введения | однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | В |
| Периоперационная антибиотикопрофилактика | ||||
| 2 |
Цефазолин |
1-2 г в/в | однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) | А |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 3 |
Ванкомицин |
1 г в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | А |
| Антибиотикотерапия при инфицировании раны | ||||
| 4 |
Цефуроксим или |
В/в и в/м 2,25-4,5 г/сут в 3 введения; |
7-10 дней | А |
| 5 |
Линкомицин или |
в/м, в/в (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. 0,6-1,2 каждые 12 ч. |
7-10 дней | А |
| 6 | Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) |
в/в и в/м 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) |
7-10 дней | А |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 7 |
Трамадол |
в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. |
1-3 сут. |
А |
| Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома | ||||
| 8 |
Кетопрофен или |
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д |
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней |
В |
| 9 | Кеторолак | вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов | в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. | В |
Хирургическое вмешательство
Название оперативного вмешательства:
· костная пластика кортикальным трансплантатом;
· костная пластика по Matti-Russe.
Цель проведения процедуры/вмешательства: стабилизация перелома ладьевидной кости.
Показания:
· нестабильные переломы со смещением на 1 мм или более;
· оскольчатые переломы;
· переломы проксимального полюса ладьевидной кости;
· переломы с увеличением угла ладьевидной кости более 45°;
· при нестабильности запястья;
· открытая репозиция с внутренней фиксацией отломков.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· гнойно-воспалительные заболевания кожи;
· наличие ран в области лучезапястного сустава;
· наличие нейротрофического синдрома (синдром зудека).
Операция обычно выполняется с использованием либо региональной анестезии (блок нерва плечевого сплетения)/местной. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация имплантатом (винтом) для стабилизации. Во время операции выполняются рентгенограммы для подтверждения восстановления анатомии кости и правильной фиксации отломков. В большинстве случаев, используют один винт для стабилизации костных отломков. Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. В случаях, когда кость ломается на более чем две части, используется костный трансплантат. Костный трансплантат – это синтетический аналог костной ткани, который помещается вокруг сломанной кости и используется для стимуляции заживления костной ткани. Он увеличивает производство костной ткани. Либо же трансплантат может быть взят из лучевой кости предплечья, гребня подвздошной кости.
Удаление проксимального отломка ладьевидной кости показано при его размере менее 4/3 и наличии асептического некроза.
В случае развития деформирующего артроза кистевого сустава при ложном суставе ладьевидной кости выполняют ограниченные костно-пластические артродезы цилиндрическим трансплантатом по Ашкенази. Выбор варианта артродеза зависит от степени дегенерации в области различных сочленений. Иммобилизация после таких операций 8-12 недель.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· стабильный остеосинтез репонированных костных отломков;
· консолидация перелома;
· восстановление функции кисти.
Другие виды лечения: нет.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: смотрите протокол по медицинской реабилитации по профилю «Травматология (взрослая)».
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· переломы с неустраненным смещением;
· переломы неправильно сросшиеся;
· переломы несросшиеся.
Показания для экстренной госпитализации:
· переломо – вывихи.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова..— 2-е изд. – СПб.: ООО "Издательство Фоллиант", 2004. — 544 с. 2) MedUniver,11.09.2015.(http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html ) 3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 4) Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. Травмы кисти / Москва, 2009.-188с 5) Кипшакбаев Р.К. Анализ новых медицинских технологий на основании доказательной медицины и фармакоэкономических показателей. Методические рекомендации, -Алматы. 2008. - 125с. 6) Грицюк А.А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей : автореф. дис. д-ра мед. наук / Грицюк А.А.-М.,2006.-43с. 7) Травматология: Ортопедия: национальное руководство/ под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-808с. 8) Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю.Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. Руководство для врачей,- Санкт-Петербург. 2012.-115с. 9) Валетова С.В. Хирургическое реабилитационное лечение больных после реплантации (реваскуляризции) длинных пальцев кисти: автореф. дис. … канд. мед.наук/С.В. Валетова,-СПб.,2004.-23с. 10) The epidemiology of hand injuries in The Netherlands and Denmark / C.F. Larsen, S. Mulder, A.M. Johansen, C. Stam // Eur J Epidemiol. -2004 .-Vol. 19 .-№4 .-P.323-327. 11) Moran S.L., Berger R.A. Biomechanics and hand trauma: what you need //Hand Clin. -2003.-Vol. 19.-№1.-P.17-31. 12) Родоманова JI.A., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности //Травматология и ортопедия России—2006—№4 (42). — С. 15—19. 13) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е. Гуляев, Л. Г. Макалкина, С. К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 14) Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей, 2007.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| КТ | – | компьютерная томография |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| НПВС | – | нестероидные противовоспалительные средства |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2) Баубеков Мейрам Бейсембаевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
3) Игимбаев Тимур Киндешевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК.
4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.