Перекрестный (overlap) синдром

Классификация [1-3] 
Критерии классификации недифференцированных заболеваний соединительной ткани [10]:

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4-8] 

Диагностические критерии
Жалобы:
·             головная боль;
·             мышечная слабость, миалгии;
·             артралгии и полиартриты;
·             дисфагия;
·             снижение веса;
·             облысение;
·             отек кистей и пальцев рук;
·             общее недомогание;
·             повышенная чувствительность кожи к воздействию солнечного излучения (фотосенсибилизация).
 
Анамнез:
·             полиартрит, с общим недомоганием и феноменом Рейно;
·             начало заболевания 9-12лет;
·             легочная гипертензия.
 
Физикальное обследование
Осмотр:
·             кожный синдром (эритема на лице, гелиотропная сыпь; сетчатое ливедо, изменение цвета пальцев, телеангиоэктазии).
Пальпация:
·             лимфаденопатия;
·             ревматоидные узелки;
·             пальпируемая пурпура;
·             «одутловатые», припухшие пальцы;
·             зябкость и холодные на ощупь конечности.
 
Лабораторные исследования:
·             общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
·             общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
·             биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов – КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
·             коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
·             иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 – RNP [10]. Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться.
 
Инструментальные исследования:
·             обзорная рентгенография легких – нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
·             МРТ – для диагностики миозита.
·             КТ легких – с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
·             эхокардиография – для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
·             электромиография – для выявления миопатического синдрома;
·             ЭКГ – для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
·             ФГДС – для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно – кишечного тракта;
·             рентгенография пораженных суставов – для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.
 
Критерии Kusukawa диагностики для смешанного заболевания соединительной ткани [3]:
Общие симптомы:
·             феномен Рейно;
·             опухание пальцев или кистей.
Высокий титр определенного характера АНФ в иммунофлюоресценции с антителами к U1-RNP.
Смешанные проявления:

СКВ-подобные:
·             полиартрит;
·             лимфаденопатия;
·             эритема;
·             на лице;
·             перикардит или плеврит;
·             лейкопения или тромбоцитопения.
 
ССД-подобные:
·             склеродактилия;
·             легочный фиброз, рестриктивные изменения легких или снижение диффузионной способности;
·             гипомобильность или дилатация пищевода.
 
ДМ-подобные:
·             мышечная слабость;
·             повышенный уровень мышечных энзимов в сыворотке (КФК);
·             миогенная ЭМГ.

Требования к диагностике: один из двух общих симптомов + положительными U1 RNP антител и одного/более смешанных симптомов по меньшей мере в двух из трех категорий смешанных болезней.
 
Диагностический алгоритм [10]:
Подозрение на системное ревматическое заболевание

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [8,17-21]

Диагностические критерии
Жалобы: см. амбулаторный уровень.

Анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
·             общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, снижение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
·             общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, повышенный уровень креатинина, мочевины;
·             биохимический анализ крови: повышение мышечных ферментов – КФК, ЛДГ, АЛТ, СРБ, снижение комплементов (C3, C4), повышение иммуноглобулинов G и М;
·       коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ.
·                 иммунологическое обследование: АНА, ЕНА, dsDNA, РФ, АССР, АНЦА, антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, Тест Кумбса.
NB! Серологическим маркером заболевания является высокий титр АНФ с антителами к U1 – RNP [10]. Последующие измерения dsDNA, ЕНА, комплементы (C3, C4) повторять каждые 1-2 года, т.к. профиль антител может со временем меняться;
·             анализ синовиальной жидкости при активном синовите: в синовиальной жидкости 5 000-20 000 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают нейтрофилы.
·             гистологическое исследование кожи: мукоидное и фибриноидное набухание, гиалиноз, склероз и клеточные реакции кожи. В резко утолщённой дерме наблюдается разрастание грубой волокнистой фиброзной соединительной ткани. Коллагеновые волокна гипертрофированы и сливаются между собой; эластические волокна истончены и фрагментированы.
·             гистологическое исследование мышц: некроз мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, миозит, фиброз, дегенерация, утрата поперечной исчерченности.
·             иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA – DR4;
·             иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;
 
Инструментальные исследования:
·             обзорная рентгенография легких – нормальная/признаки утолщения плевры, фиброза и перикардита;
·             МРТ – для диагностики миозита.
·             КТ легких – с целью идентифицировать интерстициальную болезнь легких;
·             эхокардиография – для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца;
·             электромиография – для выявления миопатического синдрома;
·             ЭКГ – для обнаружения аритмии, нарушения проводимости и изменения ST-T;
·             ФГДС – для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно – кишечного тракта;
·             рентгенография пораженных суставов – для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов.Радиологический, манометрический, видео эндоскопической и сцинтиграфическая обследование может выявить аномальное моторики пищевода;
·             МРТ головного мозга без/с контрастированием – для выявления неврологических поражений головного мозга;
·             биопсия почек – для исключения амилоидоза и гломерулярного поражения почек;
·             цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа – для дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома Рейно и ранней диагностики системной склеродермии (редукция сосудов, большие аваскулярные участки при единичных капиллярах или полном отсутствии расширенных капилляров) [11].
 
Диагностический алгоритм:



Перечень основных диагностических мероприятий:
·             ОАК;
·             ОАМ;
·             биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, электролиты крови, печеночные пробы, трансаминазы, КФК, ЛДГ, липидный спектр, СРБ, неоптерин,  глюкоза, С3,С4, иммуноглобулинов G и М;
·             Иммунологическое обследование: АНФ (Anti-U1-RNP, Anti-dsDNA,Anti-Smith, Anti-Scl70, Anticentromere, Anti-La/SSB,Anti-Jo1,Anti- Mi2,  ЕНА, РФ, АССР, АНЦА
·             Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, антитела к бета-2 гликопротеиду);
·             Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, волчаночный антикоагулянт, фибринолитическая активность плазмы, протромбиновый индекс, 
·             ЭКГ;
·             ЭХОКГ;
·             ФГДС;
·             Рентгенография органов грудной клетки;
·             Рентгенография суставов;
·             Биопсия кожно-мышечного лоскута;
·             УЗИ органов брюшной полости;
·             Электромиография;
·             Спирометрия;
·             Цифровая видео капилляроскопия ногтевого ложа
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·             МРТ мышц, головного мозга без/с контрастированием;
·             УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости;
·             КТ органов грудной клетки;
·             ангиография сосудов;
·             биопсия почек;
·             иммуногенетическое обследование: обнаружение HLA – DR4;
·             иммуноферментный анализ: ИФА на ВПГ, ИФА на HBSag, antiHCV;
·             радиологическое, манометрическое, видеоэндоскопическое и сцинтиграфическое обследование.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Адалимумаб (Adalimumab)

Азатиоприн (Azathioprine)

Алпростадил (Alprostadil)

Альфакальцидол (Alfakaltsidol)

Амлодипин (Amlodipine)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)

Диклофенак (Diclofenac)

Дилтиазем (Diltiazem)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Месна (Mesna)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метотрексат (Methotrexate)

Миконазол (Miconazole)

Напроксен (Naproxen)

Нифедипин (Nifedipine)

Омепразол (Omeprazole)

Преднизолон (Prednisolone)

Ритуксимаб (Rituximab)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Триамцинолон (Triamcinolone)

Триметоприм (Trimethoprim)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Этанерцепт (Etanercept)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: лечение проводится с учетом индивидуальных проявлений болезни, с целью достижения клинико-лабораторной ремиссии, снижения риска обострений, предотвращения необратимого поражения жизненно важных органов, снижения риска развития побочных эффектов лекарственной терапии, увеличения продолжительности и качества жизни.
 
Немедикаментозное лечение:
·             терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, инсоляции, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, методы нетрадиционного лечения. У больных со светочувствительностью следует свести к минимуму продолжительность воздействия солнечных лучей, использование защитной одежды и солнцезащитного крема-лосьона/крема для защиты от ультрафиолетовых лучей;
·             диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
·             для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, потребления кофеин содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета - адреноблокаторов.
 
Медикаментозное лечение:
Этапы терапии:
·         индукция ремиссии (3-6 месяцев);
·         поддержание ремиссии (2-5 лет).
 
 
Перечень основных лекарственных средств:
Глюкокортикостероиды:
·         триамцинолон 40мг;
·         метилпреднизолон 4мг, 16мг;
·         преднизолон, 5 мг;
·         преднизолон, 30 мг;

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
·         циклоспорин 25 мг, 100 мг;
·         азатиоприн (имуран) 50 мг;
·         циклофосфамид 50 мг;
·         метотрексат 2,5 мг, 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг;
 
Нестероидные противовоспалительные средства:
·         диклофенак 25мг, 50 мг;
·         напроксен 275мг, 550мг;
Блокаторы кальциевых каналов
·         нифедипин 10мг;
·         дилтиазем 90мг,180мг.
 
Таблица сравнения препаратов
Перечень основных лекарственных средств:

 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

 
Показания для консультации специалистов:
·             консультация стоматолога – при поражении слизистых ротовой полости;
·             консультация дерматолога – при поражении кожи;
·             консультация офтальмолога – при поражении глаз;
·             консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
·             консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
·             консультация пульмонолога – при наличии признаков поражения легких;
·             консультация кардиолога – при наличии признаков поражения сердца и признаков легочной гипертензии;
·             консультация нефролога – при наличии признаков поражения почек; 
·             консультация гематолога – при наличии гематологических нарушений;
·             консультация физиотерапевта, эрготерапевта – для оказания реабилитации.
 
Профилактические мероприятия: вторичная профилактика – постоянный прием поддерживающих доз базисных и противовоспалительных препаратов для уменьшения риска обострения и осложнений.
 
Мониторинг состояния пациента:

 
Индикаторы эффективности лечения:
·         достижение клинико – лабораторной ремиссии;
·         отсутствие осложнений;
·         сохранение трудоспособности.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [8,17-21]

Диагностические мероприятия: нет.

Медикаментозное лечение: лечение экстренно возникших осложнений:
·             ДН2-3;
·             СН2-3;
·             острые кровотечения.
Смотрите протоколы по соответствующим нозологиям.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [8,17-21]

Алгоритм лечения:





Перечень основных лекарственных средств.

 Глюкокортикоиды:

·         метилпреднизолон 4мг, 16мг; 250 мг, 500мг, 1000 мг
·         триамцинолон 40мг
·         преднизолон 5 мг, 30 мг
 
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
·         циклоспорин 25 мг, 100 мг
·         азатиоприн 50 мг
·         циклофосфамид 50 мг; 500 мг,1000 мг
·         метотрексат 2,5 мг; 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг
 
Генно-инженерно-биологические препараты:
·         ритуксимаб 500 мг
 
Ингибиторы ФНО альфа:
·         адалимумаб 40 мг
·         этанерцепт 25 мг
 
Внутривенный иммуноглобулин:
·         иммуноглобулин человека нормальный 50мг,100мг
 
Вазодилататоры, аналоги эпопростенола (илопрост)
·         алпростадил 20 мг
 
Нестероидные противовоспалительные средства:
·         диклофенак 25 мг, 50 мг
·         напроксен 275 мг
 
Блокаторы кальциевых каналов
·             нифедипин 10 мг
·             дилтиазем 90 мг, 180мг
 
Детоксицирующие средства, включая антидоты:
·             месна 400 мг
 
Перечень дополнительных медикаментов:
 
Антисекреторные препараты:
·             омепразол 20 мг, 40 мг
 
Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
·             альфакальцидол 0,25мкг, 0.5мкг
 
Антиагреганты:
·             ацетилсалициловая кислота 100 мг, 500 мг
 
Антибактериальные препараты:
·             ко – тримоксазол 120мг, 480 мг
 
Противогрибковые препараты:
·             миконазол 2.5мл
 
Перечень основных лекарственных средств:

Блокаторы кальциевых каналов

Детоксицирующие средства, включая антидоты:

 
Перечень дополнительных медикаментов:

 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация стоматолога – при поражении слизистых ротовой полости;
·         консультация дерматолога – при поражении кожи;
·         консультация офтальмолога – при поражении глаз;
·         консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
·         консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
·         консультация пульмонолога – при наличии признаков поражении легких;
·         консультация кардиолога – при наличии признаков поражении сердца и признаков   легочной гипертензии;
·         консультация нефролога – при наличии признаков поражении почек;
·         консультация гематолога – при наличии гематологических нарушений;
·         консультация фтизиатра – для исключения туберкулезного процесса;
·         консультация онколога – при подозрении онкологических заболеваний;
·         консультация хирурга – для исключения острой хирургической патологии;
·         консультация сосудистого хирурга – для исключения сосудистой патологии, острой хирургической патологии;
·         консультация нейрохирурга – при подозрении объёмного процесса головного мозга;
·         консультация эндокринолога – для определения показаний симпатэктомии;
·         консультация физиотерапевта, эрготерапевта – для оказания реабилитации.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·         Тяжелые поражения легких с ДН 2-3ст;
 
Индикаторы эффективности лечения:
·         достижение минимальной степени активности;
·         купирование симптомов осложнений.
 
Дальнейшее ведение: на амбулаторном уровне на основании карты мониторинга состояния (см. амбулаторный уровень)

Показания для плановой госпитализации:
·         уточнение диагноза;
·         подбор иммуносупрессивной терапии;
·         высокая активность;
·         развитие осложнений.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·         упорная лихорадка;
·         выраженный полиартрит;
·         выраженный полимиозит;
·         выраженная ДН и СН;
·         высокая воспалительная активность крови;
выраженные гематологические нарушения.

1. ( Перекрестный_(overlap)_синдром.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.