Первичная реанимация новорожденных

Введение
В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г. ООН приняла 17 Целей в области Устойчивого Развития. 3 Цель декларирует обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте и 2 пункт утверждает о том, что к 2030 г. следует уменьшить предотвратимую смертность новорожденных и детей в возрасте до пяти лет.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих мероприятий в соответствии с совместных планов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и Детского Фонда ООН в Кыргызстане, а также других международных агентств разработаны эффективные национальные стратегии и политика охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю признательность за оказание технической поддержки Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане в разработке и издании клинических протоколов.

Первичная реанимация новорожденных
 

Код по МКБ-10

Р21.0 тяжелая асфиксия при рождении.

Р21.1 средняя или умеренная асфиксия при рождении.

Целевая аудитория:

Навыкам реанимации должен быть обучен весь персонал, участвующий в родах:

– базовыми навыками реанимации (в объеме шагов «А» и «В») должны владеть: акушерка, врач акушер-гинеколог, медицинская сестра ОРН и детского отделения, педиатр.

– полным объемом реанимации (в объеме шагов «А», «В», «С» и «D») должны владеть: врач неонатолог, врач анестезиолог-реаниматолог

Данный клинический протокол по первичной реанимации новорожденных пересмотрен с учетом рекомендаций 2010 года ААП и ААК.

Асфиксия при рождении

Определение:

Асфиксия – характеризуется нарушением газообмена, который проявляется не только снижением количества кислорода, но и увеличением углекислого газа в крови с нарастающим ацидозом.

В дальнейшем, сохраняющаяся асфиксия почти всегда приводит к снижению системного давления (гипотензии) и ишемии.

Актуальность проблемы: Около 10% всех новорожденных нуждаются в каких-либо мероприятиях для начала самостоятельного дыхания после рождения. Менее 1% младенцев нуждаются в проведении расширенных шагов реанимации.

Основные критерии перинатальной асфиксии предложенные ААП и ААК в 1992 году:

− Оценка по шкале Апгар 0-3 баллов на 5 мин.

− Выраженный метаболический ацидоз в артериальной крови пуповины (рН<7,0).

− Клинически проявляющиеся неврологические расстройства в ранние сроки после рождения (энцефалопатия новорожденных, кома, судороги).

− Признаки полиорганного повреждения в ранние сроки после рождения.

 

Ни один из перечисленных маркеров не является «золотым стандартом», как для оценки самой асфиксии, так и для прогноза степени повреждения головного мозга, у новорожденного ребенка. Только совокупность нескольких маркеров и в особенности степень неврологических нарушений после рождения более чувствительно и специфично указывает на возможный прогноз и исход.

Классификация рекомендаций (КР).



Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными




Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)












Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными








Приложение 1
 

Средства, необходимые для оказания реанимационной помощи

(контроль укомплектованности проводится ст. акушеркой родильного зала/ответственным лицом)

− Перчатки стерильные или чистые.

− Часы – таймер.

− Реанимационный стол с обогревом.

− Пищевая полиэтиленовая пленка (для недоношенных новорожденных гестационным сроком менее 29 недель).

− Источник О2 с флоуметром (измеритель потока).

− Пульсоксиметр с датчиками для новорожденных.

− Стетоскоп.

− Электрический отсос или стерильная индивидуальная груша для отсасывания слизи.

− Саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 250 и 500мл;

− Лицевые маски размеры -00;0;1.

− Набор для интубации: Ларингоскоп с прямыми клинками размера 0 -для недоношенных и 1 -для доношенных.

− Запасные лампочки и батарейки для ларингоскопа.

− Аспиратор мекония.

− Аспирационные катетеры (размеры- 5Fr; 8Fr; 10Fr; 12Fr; 14Fr).

− Эндотрахеальные трубки диаметром 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0.

− Желудочный зонд 5Fr; 8Fr.

− Пупочный катетер размер 5Fr; 6Fr.

− Шприцы 1,0; 2,0; 5,0; 10,0; 20,0мл.

− Физиологический раствор 0,9%.

− Эпинефрин (Адреналин) 0,1% или 0,18% (хранить согласно инструкции).

− Ножницы.

− Лейкопластырь.

− Реанимационное устройство/ручной аппарат ИВЛ с Т-коннектором, назальные канюли (по возможности).

 

Приложение 2
 

Факторы, указывающие на возможную необходимость реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Дородовые факторы:

− сахарный диабет у матери;

− гипертензивные нарушения во время беременности;

− гипертоническая болезнь;

− хроническая патология матери (сердечнососудистая, неврологическая, легочная, почечная);

− заболевания щитовидной железы;

− тяжелая анемия;

− Rh-сенсибилизация;

− гибель плода или новорожденного в анамнезе;

− кровотечение во II, III триместре;

− многоводие или маловодие;

− преждевременное отхождение околоплодных вод;

− переношенная беременность;

− многоплодие;

− несоответствие размера плода сроку гестации;

− лекарственная терапия (магния сульфат, адреноблокаторы);

− употребление матерью наркотических препаратов;

− аномалии развития плода;

− снижение активности плода;

− отсутствие дородового наблюдения;
 

Интранатальные факторы:

− экстренное кесарево сечение;

− наложение щипцов или вакуум-экстракция плода;

− тазовое или другие формы предлежания плода;

− преждевременные роды;

− индуцированные/стремительные роды;

− хориоамнионит;

− длительный безводный период (> 18 часов до родов);

− длительный период раскрытия (> 24 часов);

− длительный период изгнания (> 2 часов);

− брадикардия плода/неотчетливый характер сердечного ритма плода;

− общая анестезия;

− аномалия родовой деятельности (дискоординация, быстрые или стремительные роды);

− назначение матери наркотических препаратов за 4 часа до родов;

− мекониальные околоплодные воды;

− выпадение петель пуповины;

− отслойка плаценты;

− предлежание плаценты.

 

Приложение 3
 

Шкала Апгар
 

Оценка проводится к концу 1 и 5 минуты. Если на 5 минуте жизни ребенок получает оценку по шкале Апгар менее 6 баллов, то оценку следует повторить на 10 минуте жизни.

Таблица 1


 

Оценка по шкале Апгар это объективный метод количественной оценки общего состояния организма на проводимые реанимационные мероприятия. Оценку по Апгар не используют для определения потребности в реанимации, видов реанимационных мероприятий и времени их проведения.

Низкая оценка по Шкале Апгар на 5 минуте имеет прогностическое значение в отношении исхода.

Факторы, влияющие на результат оценки по шкале Апгар:

1. Гестационный возраст.

2. Прием лекарств матерью.

3. Инфекция.

4. Нейромышечные расстройства.

5. Сердечно-легочная патология при рождении.

6. Непоследовательность оценки.
 

Приложение 4
 

Алгоритм реанимации новорождённых

Приложение 8
 

Стандарт проведения принудительной вентиляции легких мешком и маской

Принудительная вентиляция легких проводится если:

− отсутствует дыхание или дыхание типа «гаспинг» (судорожные дыхательные движения).

− брадикардия (ЧСС менее 100 ударов за минуту), даже при наличии самостоятельного дыхания.

− стойкий центральный цианоз или низкий уровень SPO2 несмотря на подачу 100% кислорода свободным потоком.

 

Средства для вентиляции лёгких:

− Саморасправляющийся мешок типа Амбу наполняется автоматически после принудительного сжатия, должен иметь клапан сброса давления, объемом- 250 мл - 500 мл для новорожденных.

− Реанимационное устройство/ручной аппарат ИВЛ с Т–образным коннектором, обеспечивает дыхание с контролем потока и ограничением давления и работает только при поступлении в него дыхательной смеси из источников сжатого газа.

− Используются маски с мягким ободком, размером 0 и 1.

Техника проведения вентиляции легких:

− Перед проведением вентиляции легких необходимо убедиться, что дыхательный мешок и маска собраны правильно и работают.

− Правильное положение для обеспечения проходимости дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).

− Займите правильное положение возле пациента сбоку или возле головы ребенка.

− Наложите правильно маску: маска должна герметично прилегать к подбородку, закрывать нос и рот, но не закрывать глаза.

− Начать ВВЛ с частотой 40-60 раз в минуту. Для этого необходимо считать громко вслух, первые несколько вдохов должны провести под более высоким давлением, чем обычно.

− Позовите второго сотрудника для оказания помощи (ассистент прикрепляет пульсоксиметр и мониторирует ЧСС и дыхание фонендоскопом).
 

«Вдох два…….. три…… вдох два…….. три…….».

(сжать) (отпустить мешок) (сжать) (отпустить мешок)
 

При продолжительной вентиляции ребенку необходимо ввести желудочный зонд для удаления воздуха из желудка (см. приложение 9).

Критерии эффективности ВВЛ:

− восстановление ЧСС.

− заметные и симметричные движения грудной клетки.

− дополнительными признаками эффективности принудительной вентиляции являются:

1. изменение цвета кожных покровов (ребенок розовеет).

2. прослушивание дыхания при аускультации с обеих сторон.

Признаки неэффективной вентиляция с помощью маски (напр., ритм сердца остается низким, не происходит насыщения кислородом или его невозможно увеличить или продлить)

− Врач, проводящий подсчет, должен отстукивать пальцем количество ударов сердца по возможности, чтобы весь персонал, участвующий в реанимации мог оценить эффективность мероприятий и/или готовиться к следующему шагу.

− Пульсокиметрия и монитор сердечного ритма помогают определить ЧСС, не прекращая проведение НМС, однако при низкой перфузии пульсоксиметр может не уловить пульс.

− Когда ЧСС становится более 60 уд./в мин., следует прекратить НМС и сконцентрироваться на продолжении более эффективной вентиляции с большей частотой (40-60 принудительных вдохов в мин).

− Как только ЧСС становится более 100 ударов в минуту и ребенок начинает самостоятельно дышать следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких.

 

Приложение 10
 

Стандарт проведения интубации трахеи
 

Интубацию должен проводить врач, прошедший обучение по реанимации и владеющий навыками интубации

Ключевые моменты

1. Правильное положение ребенка на горизонтальной поверхности, голова по средней линии, слегка запрокинута (в положении «принюхивания» валик под плечи);

2. Найти надгортанник – необходим для движения ларингоскопа в глубину;

3. Выполнение бимануальной ларингоскопии с перемещением щитовидного хряща с правой стороны способствует тому, чтобы увидеть голосовую щель.

 

Техника интубации:

− Проверьте исправность ларингоскопа.

− Обезболивание (в отделении ИТ. см ниже).

− Правильно уложите ребенка: голова по средней линии в положении умеренного разгибания (положение «принюхивания»).

− Ларингоскоп всегда в левой руке. Руку не менять!

− Откройте рот указательным пальцем правой руки, введите клинок через правый угол рта, одновременно смещая язык влево продвигая вперед до появления в поле зрении надгортанника.

− Кончиком клинка приподнимите надгортанник к мягкому небу до момента визуализации голосовых связок.

− Для улучшения визуализации входа в гортань надавите мизинцем левой руки на гортань снаружи.

− Если голосовые связки сомкнуты, дождитесь момента их размыкания.

− Правой рукой, по краю клинка, введите интубационную трубку в голосовую щель, до исчезновения черной метки.

− Проведите аускультацию дыхания (мешком Амбу или аппаратурой ИВЛ), проводятся ли дыхательные шумы одинаково с двух сторон.

− Зафиксируйте трубку пластырем сначала кожу, затем трубку.

− Продолжите вентиляцию под контролем ЧСС и SРO2.

− Обеспечьте транспортировку в ПИТ.

Критерии правильного положения интубационной трубки

− Запотевание внутренней стенки трубки.

− Симметричное движение грудной клетки с каждым вдохом.

− Повышение сердечного ритма выше 100 уд/мин.

− Улучшение насыщения кислородом (пульсоксиметрия более точнее, чем визуальная оценка).

− Наличие СО2 в воздухе, выдыхаемом через эндотрахеальную трубку. Определяется изменением цвета, видимого при помощи детектора СО2 (капнографа) в выдыхаемом воздухе. (При низком сердечном выбросе и отсутствии кровотока в сосудах легких, результаты могут быть ложноотрицательными).

− Подтвердить нормальное расположение интубационной трубки на рентген снимке по стабилизации состояния (второй и третичный уровень).

− При одной попытке неудачной интубации, трубку следует удалить и продолжить ВВЛ с помощью мешка и маски, чтобы стабилизировать ЧСС и цвет кожных покровов, а затем повторить процедуру интубации трахеи.
 

Особые обстоятельства (напр., диафрагмальная грыжа, чрезвычайно низкий вес при рождении)

1. Профилактика гипотермии

− при рождении недоношенных новорожденных t помещения должна быть не менее 28ºС.

− заранее включите источник лучистого тепла, обеспечьте теплыми пеленками, по возможности используйте экзотермический матрас.

− новорожденных с гестационным сроком менее 29 недель после наложения зажима на пуповинный остаток, поместить в пищевую полиэтиленовую пленку до головы (на голову одеть шапочку), обсушивание кожи не проводится, сохранить герметичность мешка;

− после проведения реанимационных процедур при переводе в отделение ИТ транспортируйте ребенка в заранее подогретом транспортном инкубаторе.

2. Особенности респираторной терапии в родильном зале:

− при родах всегда должны быть в наличии кислородный смеситель и пульсоксиметр, так как реанимацию необходимо начинать с использованием

пульсоксиметра и кислородно воздушного смесителя, регулируйте концентрацию подаваемого кислорода, для достижения целевого уровня оксигенации крови ребенка в кратчайшие сроки.

− при вентиляции под положительным давлением используйте давление на вдохе равное 20-25 см. вод.ст.

− ранний РЕЕР/СРАР и введение сурфактанта (см протокол по СДР) по необходимости.

− если ребенок дышит самостоятельно, ЧСС более 100уд/мин, но при этом отмечаются затрудненное дыхание (эффективность дыхания может быть снижена за счет слабости мышц грудной клетки, а нервная система не обеспечивает адекватную стимуляцию дыхания) цианоз или низкий показатель SPO2, обеспечение СРАР необходимо, давление СРАР равно 4-6 см. вод. ст..

− недоношенным новорожденным с подтвержденным сроком гестации 22-26 недели объем реанимационной помощи ограничивается – профилактикой гипотермии, подачей свободно воздушно кислородной смеси.

− недоношенным новорожденным с подтвержденным сроком гестации 27 недель, реанимационная помощь оказывается в полном объеме.

Приложение 14
 

Информирование родителей о состоянии ребенка.
 

4 основополагающих принципа медицинской этики:

I. Уважение права человека на выбор, на принятие решения, определяющего его жизнь.

II. Действие на благо других.

III. «Не навреди».

IV. Правдивое и вежливое отношение к людям.
 

Беседа с родителями ребенка из группы высокого риска важна, как для родителей, так и для медицинского персонала. Беседу с родителями должны вести акушеры – гинекологи и неонатологи. Перед встречей должна быть обсуждена предоставляемая информация, чтобы не было противоречий. Дородовые беседы с родителями позволяют установить доверительные отношения между медицинскими работниками и родителями, предоставить необходимую информацию, реалистично оценить перспективы и помочь родителям в принятии информированного решения в отношении их ребенка.

 

Очень важно говорить простым и понятным языком, не используя при беседе медицинские аббревиатуры.

 

В ходе беседы с родителями следует обсудить следующие вопросы:

Шансы ребенка на выживание и вероятность инвалидизации на основании региональных и статистических данных.

 

Будьте как можно осмотрительнее в своих суждениях, избегайте чрезмерно отрицательных или слишком положительных прогнозов.

 

1. Обсудите возможность паллиативного ухода и наблюдения в комфортабельных условиях приемлемой тактики, если жизнеспособность ребенка будет сомнительной. Убедите родителей, что уход и забота будут направлены на предотвращение или уменьшение боли и страданий. Объясните, что в данном случае ребенок, скорее всего, умрет (особенно при ВПР несовместимых с жизнью), но время его жизни может составить минуты, часы или даже дни после рождения.

2. Предложите родителям побыть наедине, чтобы обдумать и обсудить предоставленную Вами информацию. При повторной встрече выслушайте мнение и пожелания родителей.

3. После смерти ребенка при беседе с родителями будьте внимательны и не используйте такие фразы:

− «Все это произошло к лучшему».

− «Было понятно, что это случится».

− «У Вас будут другие дети».

− «В конце концов, это был совсем маленький ребенок, с которым Вы еще не успели породниться».

Приложение 15
 

Ведение новорожденных после проведения реанимационных мероприятий
 

Действия персонала:

1. Оценка состояния после проведенной реанимации.

2. Принятие решения.

3. Составление плана действий.
 

Общие принципы ухода:

Придерживаться принципа «минимального дотрагивания»:

− избегать чрезмерного освещения помещения (накрыть кувез, использовать источник концентрированного света);

− избегать чрезмерного шума;

− сократить до минимума процедуры и манипуляции, их сгруппировать;

− иметь венозный катетер для сбора крови;

− избегать ненужных осмотров.

 

Создать оптимальный микроклимат и комфорт больному:

− поддерживать оптимальный tº режим окружающей среды;

− создать удобное положение (использовать гнездо…)

− менять положение больного (профилактика пролежней)

− Постоянный непрерывный мониторинг жизненно – важных показателей в отделении/палате интенсивной терапии: tº тела; ЧД; ЧСС; АД; SрO2.

Дополнительные показатели:

− двигательная активность и мышечный тонус.

− цвет кожных покровов.

− фотореакция.

− диурез.
 

Лабораторные исследования:

− ОАК с подсчетом количества тромбоцитов и Ht.

− уровень глюкозы в крови.

− электролиты крови.

− рН крови (второй и третичный уровень).

− газы крови (второй и третичный уровень).

Инструментальные исследования (второй и третичный уровень)

− нейросонография (при наличии симптомов ГИЭ);

− рентгенография (при наличии дыхательных расстройств);

− ЭЭГ, Эхо КГ (при наличии клинически определяемых изменений со стороны сердца).

Общие принципы лечения:

− поддержание tº тела в норме;

− дыхательная терапия: устранение гипоксемии и поддержание нормальных газов крови, контроль SрO2;

− возмещение ОЦК (для восполнения ОЦК использовать кристаллоидные растворы, чтобы избежать интерстициального отека легких) инфузионная терапия введение жидкости только в/в, ограничение объема жидкости до 2/3 физиологических потребностей (40-60 мл/кг/с);

− обеспечение поступления жидкости в течении 24 часов в/в через инфузиомат;

− поддержание стабильного АД, при необходимости микроструйное введение вазопрессеров (дофамин и эпинефрина, см руководство) под контролем и постоянным мониторированием АД и ЧСС;

− контроль диуреза – почасовой диурез;

− лечение судорог (см. протокол Приступ судорог у новорожденного);

− метаболическая поддержка - поддержание нормогликемии - глюкоза- 2,6-5,5 ммоль/л; общий Са-1,75-2,73 ммоль/л; Nа – 134-146 ммоль/л; К- 3,0-7,0 ммоль/л;

− лечение ГИЭ - до настоящего времени нет разработанного рационально специфического лечения, основанного на доказательной медицине.

Участие матери в уходе за новорожденным:

− обучить мать основным принципам ухода, наблюдения и кормления ребенка, проводить регулярные консультации.

Критерии выздоровления и выписки:

− стабильное клиническое состояние.

− ЧД и ЧСС в норме.

− устойчивая терморегуляция - tº тела в пределах 36,5-37,5ºС.

− усваивает кормление, прибавляет в весе.

− нет судорог и других признаков заболевания.

− проведена иммунизация согласно календарю прививок.

− мать умеет распознавать и знает опасные признаки, когда должна обратиться за помощью.

Приложение 3
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных
 

Показания:

– внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;

– введение препаратов крови;

– парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).
 

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:

– Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);

– Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;

– Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;

– Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);

– 5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;

– Лейкопластырь;

– Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);

– Шина для фиксации конечности (по необходимости);

– Антисептик для обработки рук;

– Контейнер для утилизации острых предметов;

– 40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:

– Вымойте руки согласно алгоритму;

– Соберите необходимые средства;

– Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;

– Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;

– Определите место венозного доступа:

– Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;

– Сначала используйте дистальные вены;

– Выберите относительно ровную вену;

– Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;

– Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;

– Конечность легко иммобилизировать в суставе;

– Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:

– Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);

– Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;

– Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;

– Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;

– С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;

– Обработайте руки антисептиком;

– Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;

– Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

– Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.



Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.



Рис.2 Пункция вены на голове.

Осложнения:

– Инфекция;

– Тромбоэмболия;

– Тромбофлебит;

– Кровопотеря:

– Из пупочной культи;

– Случайное отсоединение пупочного катетера от шприца/капельницы;

– Неправильное положение катетера в полости сердца или главные сосуды (при глубоком введении катетера):

– Перфорация сердечной мышцы;

– Тампонада сердца;

– Аритмия сердца;

– Эндокардит;

– Геморрагический инфаркт легких;

– Гидроторакс;

– Неправильное положение катетера в портальной системе:

– Некротический энтероколит;

– Портальная гипертензия;

– Некроз тканей печени;

– Перфорация сосудов;

– Разрыв или фрагментация катетера;

– Миграция фрагмента катетера.

Уход за катетером после его установки:

– В первые 24 часа после установки катетера положение ребенка должно быть на спине либо на боку;

– Не используйте повязку на пупочную культю;

– Не подтягивайте катетер;

– Проверяйте каждый час на наличие кровотечения или признаков инфекции. Использование катетера более 7 дней возможно после осмотра заведующего отделением/ консультанта;

– Осматривайте и документируйте любые осложнения.
 

Удаление катетера:

– Прекратите инфузию;

– Расположите ребенка на спине;

– Обработайте культю пуповины антисептическим раствором;

– Удалите шелк с культи;

– Наложите новую шелковую нить на культю на случай кровотечения после удаления катетера;

– Медленно подтяните на себя пупочный катетер и извлеките его;

– При наличии признаков воспаления, отправьте кончик катетера на бактериологическое исследование;

– Наблюдайте в течение часа на наличие кровотечение. Если культя кровоточит, наложите стерильный зажим, если возможно, или подвяжите шелковую нить;

– В течение первых 4 часов после удаления катетера не выкладывайте ребенка на живот.

 

Приложение 5
 

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.
 

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ
 

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по проведению люмбальной пункции у детей.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.
 

Определение. Люмбальная пункция (поясничный прокол) – это инвазивная хирургическая процедура введения иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения ликвора.

 

Цель процедуры. Проводится с диагностической целью для исследования состава спинно-мозговой жидкости.

Показания для проведения люмбальной пункции.

– Диагностика менингита.

– Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения, или наличие вентрикулита.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач, владеющий данной техникой (реаниматолог, невропатолог, нейрохирург).

Место проведения процедуры. Манипуляционная, перевязочная, отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, операционная.

Наблюдение и уход. Наблюдение после проведения люмбальной пункции, осуществляет лечащий врач.

 

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:



Алгоритм проведения люмбальной пункции

• если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
• если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера

• если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
• если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.