Паллиативная помощь

Клиническое руководство по оказанию паллиативной помощи

Версия: Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Паллиативная помощь (Z51.5)
Паллиативная помощь

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ
 
Приложение 4
к приказу МЗ КР №841
от 7 августа 2024 г.
 
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения Кыргызской Республики
 
Клиническая проблема
Оказание паллиативной помощи
 
Название документа
Клиническое руководство по оказанию паллиативной помощи разработано для специалистов здравоохранения всех уровней здравоохранения
 
Этапы оказания помощи
Амбулаторный и стационарный уровни оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководства
Внедрение и организация системы единого подхода по оказанию паллиативной помощи, основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.
 
Целевые группы
Семейные врачи, врачи первичного и стационарного уровня здравоохранения, медицинские сестры, сотрудники хосписов; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Клиническое руководство применимо к пациентам, нуждающихся в оказании паллиативной помощи на амбулаторном и стационарном уровне организаций здравоохранения.

Дата создания: 
январь-июнь 2023 г.

Данная клиническое руководство разработано на основании новыхобновленных данных по наилучшей клинической практике по оказанию паллиативной помощи, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

ВВЕДЕНИЕ
 
Ключевые факты по паллиативной помощи (ВОЗ, 2021) [2]:
  • Паллиативная помощь улучшает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, будь то физические, психологические, социальные или духовные. Улучшается и качество жизни опекунов.
  • Ежегодно около 40 миллионов человек нуждаются в паллиативной помощи; 78% из них люди живут в странах с низким и средним уровнем дохода.
  • Во всем мире только около 14% людей, нуждающихся в паллиативной помощи, в настоящее время получают ее.
  • Излишне ограничительные правила в отношении морфина и других основных контролируемых паллиативных препаратов препятствуют доступу к адекватной паллиативной помощи.
  • Адекватная национальная политика, программы, ресурсы и обучение специалистов здравоохранения паллиативной помощи срочно необходимы для улучшения доступа.
  • Глобальная потребность в паллиативной помощи будет продолжать расти в результате старения населения и увеличения бремени неинфекционных заболеваний и некоторых инфекционных заболеваний.
  • Своевременное оказание паллиативной помощи сокращает ненужные госпитализации и использование медицинских услуг.
  • Паллиативная помощь включает в себя ряд услуг, предоставляемых рядом специалистов, каждый из которых играет одинаково важную роль, включая врачей, медсестер, вспомогательных работников, фельдшеров, фармацевтов, физиотерапевтов и волонтеров, оказывающих поддержку пациенту и его семье.

Паллиативная помощь — это подход, улучшающий качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, предотвращает и облегчает страдания посредством раннего выявления, правильной оценки и лечения боли и других проблем, будь то физических, психосоциальных или духовных

Преодоление страданий включает в себя решение проблем, выходящих за рамки физических симптомов. Паллиативная помощь использует командный подход для поддержки пациентов и тех, кто за ними ухаживает. Это включает в себя удовлетворение практических потребностей и предоставление консультаций в связи с тяжелой утратой. Она предлагает систему поддержки, чтобы помочь пациентам жить максимально активно до самой смерти.

Паллиативная помощь прямо признается в рамках права человека на здоровье. Оно должно предоставляться с помощью ориентированных на человека комплексных медицинских услуг, уделяющих особое внимание конкретным потребностям и предпочтениям людей.

Паллиативная помощь необходима при широком спектре заболеваний. Большинство взрослых, нуждающихся в паллиативной помощи, имеют хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания (38,5%), рак (34%), хронические заболевания органов дыхания (10,3%), СПИД (5,7%) и диабет (4,6%). Многие другие состояния могут потребовать паллиативной помощи, включая почечную недостаточность, хроническое заболевание печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, неврологические заболевания, слабоумие, врожденные аномалии и лекарственно- устойчивый туберкулез.

Боль и затрудненное дыхание являются двумя наиболее частыми и серьезными симптомами, с которыми сталкиваются пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи.
 
Например, 80% пациентов со СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями или хронической обструктивной болезнью легких в конце жизни будут испытывать умеренную или сильную боль. Опиоиды необходимы для снятия боли.

Опиоиды также могут облегчить другие распространенные неприятные физические симптомы, включая одышку. Контроль таких симптомов на ранней стадии является этическим долгом для облегчения страданий и уважения достоинства человека.
 
Недостаточный доступ к паллиативной помощи
Каждый год около 40 миллионов человек нуждаются в паллиативной помощи, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается детей, то 98% нуждающихся в паллиативной помощи проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, причем почти половина из них проживает в Африке.

Во всем мире необходимо преодолеть ряд значительных барьеров, чтобы удовлетворить неудовлетворенные потребности в паллиативной помощи:
  • национальная политика и системы здравоохранения часто вообще не включают паллиативную помощь;
  • подготовка медицинских работников по паллиативной помощи часто ограничена или вообще отсутствует;
  • доступ населения к опиоидным обезболивающим неадекватен и не соответствует международным конвенциям о доступе к основным лекарственным средствам.

Согласно опросу ВОЗ по неинфекционным заболеваниям, проведенному среди 194 государств-членов в 2019 г., финансирование паллиативной помощи было доступно в 68% стран, и только 40% стран сообщили, что услугами охвачено не менее половины нуждающихся пациентов [2].

Международный комитет по контролю над наркотиками установил, что в 2018 году 79 процентов населения мира, в основном жители стран с низким и средним уровнем дохода, потребляли лишь 13 процентов от общего количества морфина, используемого для облегчения боли и страданий, или 1 процент от 388 тонн морфина, производимого во всем мире. Хотя это улучшение по сравнению с 2014 годом, когда 80 процентов населения мира потребляли лишь 9,5 процента морфина, используемого для облегчения боли и страданий, разница в потреблении наркотических средств для паллиативной помощи между низкими и средними уровнями страны с высоким доходом и страны с высоким уровнем дохода по- прежнему вызывают озабоченность.

Другие препятствия для паллиативной помощи включают:
  • недостаточная информированность политиков, медицинских работников и общественности о том, что такое паллиативная помощь и какие преимущества она может предложить пациентам и системам здравоохранения;
  • культурные и социальные барьеры, такие как представления о смерти и умирании;
  • неправильные представления о паллиативной помощи, например, что она предназначена только для больных раком или для последних недель жизни;
  • ошибочные представления о том, что улучшение доступа к опиоидным анальгетикам приведет к росту злоупотребления психоактивными веществами.

Национальные системы здравоохранения несут ответственность за включение паллиативной помощи в континуум помощи людям с хроническими и опасными для жизни состояниями, связывая ее с программами профилактики, раннего выявления и лечения. Сюда входят, как минимум, следующие компоненты:
  • политика системы здравоохранения, предусматривающая интеграцию услуг паллиативной помощи в структуру и финансирование национальных систем здравоохранения на всех уровнях оказания помощи;
  • политики по укреплению и расширению людских ресурсов, включая обучение существующих медицинских работников, включение паллиативной помощи в основные учебные программы всех новых медицинских работников, а также обучение добровольцев и населения;
  • политика в отношении лекарственных средств, обеспечивающая наличие основных лекарственных средств для лечения симптомов, в частности опиоидных анальгетиков для облегчения боли и респираторного дистресса.

Паллиативная помощь наиболее эффективна, если ее рассматривать на ранних стадиях заболевания. Ранняя паллиативная помощь не только улучшает качество жизни пациентов, но также снижает количество ненужных госпитализаций и использование медицинских услуг.

Паллиативная помощь должна предоставляться в соответствии с принципами всеобщего охвата услугами здравоохранения. Все люди, независимо от дохода, типа заболевания или возраста, должны иметь доступ к установленному на национальном уровне набору основных медицинских услуг, включая паллиативную помощь. Системы финансовой и социальной защиты должны учитывать право человека на паллиативную помощь уязвимым группам населения.

Медицинский персонал в составе многопрофильных бригад должен быть обучен навыкам паллиативной помощи, особенно тем, кто работает с пациентами с тяжелыми заболеваниями.

Специализированная паллиативная помощь является одним из компонентов оказания паллиативной помощи. Но устойчивая, качественная и доступная система паллиативной помощи должна быть интегрирована в первичную медико-санитарную помощь, помощь по месту жительства и уход на дому, а также поддерживать поставщиков медицинских услуг, таких как члены семьи и волонтеры из сообщества. Предоставление паллиативной помощи следует рассматривать как этический долг медицинских работников.

Паллиативная помощь


ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ВЕДЕНИЮ СИМПТОМОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ [1 - 4]

Паллиативная помощь — это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с угрожающим жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других соматических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки (ВОЗ) [1 - 4]

Паллиативная помощь:
  • обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;
  • утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;
  • не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;
  • включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;
  • предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;
  • предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;
  • использует командный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их близких, в том числе при необходимости консультирование в период тяжелой утраты;
  • улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;
  • применима также и на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или лучевая терапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и лечения мучительных осложнений

Эффективное лечение симптомов включает в себя:
  • Оценку - например, причину симптома, его влияние на жизнь пациента и уже опробованные методы лечения.
  • Объяснение - пациенту и близким людям пациента и его близких о причине симптома и вариантах его лечения.
  • Управление - индивидуальный подход к конкретному пациенту. Лечить все обратимые причины, использовать нелекарственные методы лечения, если они доступны, максимально упрощать медикаментозное лечение, при необходимости обращаться за советом.
  • Мониторинг - регулярно проверять воздействие лечения, уделяя внимание деталям.16


РАЗДЕЛ 1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ
 
Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [1 - 4] 
 
Выраженная боль, для снятия которой требуются сильные опиоиды, возникает примерно у двух третей пациентов с раком, а также при многих других прогрессирующих заболеваниях [3]. 
 
Острая боль - имеет четко определенное начало, обычно связана с субъективными и объективными физическими признаками и гиперактивностью вегетативной нервной системы. Обычно она реагирует на анальгетическую лекарственную терапию и лечение основной причины.
 
Хроническая боль - сохраняется в течение нескольких недель или месяцев и может быть причиной значительного изменения в образе жизни и функциональных возможностях личности. Лечение часто является сложной задачей, требующей детальной целостной оценки физических, социальных, психологических и духовных элементов, способствующих возникновению боли и страданий.

Типы боли
Ноцицептивная боль - боль, возникающая при повреждении тканей, приводящих к стимуляции ноцицепторов в соматических и висцеральных органах.
Ноцицептивная боль может быть далее классифицирована на соматическую и висцеральную. Соматическая боль связана с повреждением таких структур, как кости и мышцы, а висцеральная боль связана с поражением или сдавливанием полых или паренхиматозных органов.

 
Нейропатическая боль возникает в результате повреждения нервов в центральной или периферической нервной системе. Нейропатическая боль может быть постоянной или периодической, спонтанной или спровоцированной. Обычно она имеет кожную передачу и может быть описана как стреляющая, колющая, жгучая, игольчатая или как удар током. Нейропатическая боль является результатом повреждения нервной системы или патологического процесса в той части нервной системы, которая отвечает за проведение и восприятие болевых импульсов, а также за их нисходящий контроль. Нейропатическая боль возникает у 15–40% онкологических больных на разных этапах лечения, в общей популяции встречается у 2–5% людей. Нейропатическая боль достаточно часто сопровождает тяжелые соматические и висцеральные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли: постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, туннельные болевые синдромы, диабетическая полиневропатия и др. Вариантом нейропатической боли после хирургического лечения является фантомная боль или постмастэктомический болевой синдром; при проведении химиотерапии может возникать токсическая периферическая полиневропатия, а после лучевой терапии постлучевые полиневропатии (лучевой миелит).
 
Деафферентационная боль возникает при повреждении периферической нервной системы.

Центральная боль возникает при повреждении спинного или головного мозга. Обычно имеется область измененных ощущений, включающая болезненную область, но обычно выходящая за ее пределы, при этом отсутствует локальное заболевание, которое могло бы объяснить боль.

Симпатическая боль - относительно редкое последствие травмы тканей или симпатических нервов. Основными признаками являются боль (часто жгучая) и нарушение чувствительности, связанное с сосудистым, а не нервным происхождением. Для дифференциальной диагностики: снимается блокадой симпатического сплетения.
 
Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) — это боль, связанная с изменением температуры, цвета кожи и часто отеком в пораженной области. КРБС обычно связан с повреждением нерва конечности.
 
D
Рекомендуется для выбора эффективного обезболивающего средства определить характер и тип боли [1 - 4]

Подклассификация боли полезна, поскольку она помогает подобрать наиболее эффективное обезболивающее средство конкретному пациенту. Отдаленная боль может ощущаться в поверхностной или глубокой структуре на некотором расстоянии от ее анатомического источника. Механизмы возникновения отдаленной боли не совсем понятны.
 
Характер боли
Фоновая боль — это постоянная базовая боль, которая купируется регулярным обезболиванием, часто в формате медленного освобождения. 

Прорывная боль определяется как "преходящее обострение боли, возникающее либо спонтанно, либо в связи с конкретным предсказуемым или непредсказуемым пусковым механизмом, несмотря на относительно стабильную и адекватно контролируемую фоновую боль".
 
Инцидентная боль является произвольной или непроизвольной и имеет идентифицируемый провоцирующий фактор, например, смена повязки или движение.

Идиопатическая/спонтанная боль может не иметь идентифицируемой причины.
 
Комплексная боль включает те аспекты страдания от боли, которые не всегда поддаются фармакологическому вмешательству. Такая боль требует интенсивного многопрофильного участия и поддержки для решения психологических, духовных и социальных проблем. Внимание к этим аспектам может повысить эффективность лечения физической боли.
 
Боль, возникающая к концу ожидаемой продолжительности действия опиоида (т.е. через 8-10 часов после введения 12-часового препарата), известна как "конец действия дозы". Она НЕ считается прорывной болью; возможно, потребуется корректировка фоновой дозы опиоида.
 
ОЦЕНКА БОЛИ [1 - 4]
  • Правильная оценка жизненно важна для эффективного лечения.
  • У многих пациентов, проходящих паллиативное лечение, имеется более одной боли.
  • Оценивайте каждую боль отдельно и, если возможно, определите вероятную причину боли.
  • Боль может быть постоянной или периодической (прорывная боль).

Цель - получить четкое описание боли пациента и, если возможно, определить причину (причины) боли, чтобы вместе с пациентом и его семьей разработать план обезболивания.
 
Только сам пациент может оценить уровень боли, которую он испытывает. 
 
D
Рекомендуется при каждом осмотре пациента спрашивать его о наличии боли и прислушиваться к его жалобам [1 - 4]
 
Рекомендуется спросить пациента:
  • место и распространение - в этом может помочь схема тела;
  • характер - список описательных слов может помочь (какая это боль: острая, тупая, жгучая, пронзающая, давящая, распирающая, пульсирующая и др.?). Есть ли симптомы нейропатической боли: прострелы, чувство жжения, зоны онемения кожи, гиперестезия, аллодиния, дизестезия и др.?
  • начало, интенсивность и тяжесть - может помочь шкала оценки может помочь, например, числовая оценка, где 0 = отсутствие боли и 10 = сильная/подавляющая боль или простая словесная шкала оценок -нет/слабая/умеренная/сильная;
  • время и продолжительность;
  • усугубляющие факторы (например, прием пищи, дефекация и т.п.) и что ее облегчает (например, особое положение в постели);
  • факторы, облегчающие боль, включая лекарства;
  • влияние на функции, сон и настроение (если сон нарушен, то как часто пациент просыпается и почему: дискомфорт, боль, привычка мало спать, одышка, неудобное положение? Если есть сложности с засыпанием, в чем причина: дискомфорт, боль, одышка?);
  • реакция на предыдущие лекарства и лечение;
  • сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, диарея, запоры, одышка, потеря аппетита, кашель, слабость и др.?);
  • есть ли побочные эффекты от анальгетика и как они выражены?
  • какие есть сопутствующие заболевания и какие препараты пациент принимает для их лечения?
 
D
Рекомендуется определить уровень боли, место боли на основе опроса и осмотра [1 - 4]

Определение типа, характера и уровня боли в баллах поможет в выборе правильного лечения. 
 
D
Рекомендуется использовать для оценки интенсивности болевого синдрома и ее регистрации [1 - 4]:
  • Вербальную аналоговую шкалу для вербальных пациентов и внести данные в форму 1 (приложение 1);
  • Шкалу PAINAD для невербальных пациентов и пациентов с когнитивными нарушениями (приложение 2). 

Визуальная аналоговая шкала оценки боли [1 - 4]
 
D
Рекомендуется оценить влияние боли на пациента и семью[1 - 4]

Подумайте, нет ли других факторов, таких как эмоциональный, психологический или духовный дистресс, влияющих на восприятие боли.
 
A
Рекомендуется оценить тяжесть боли и ее влияние на образ жизни, повседневную деятельность (включая нарушение сна) и участие в жизни общества [1 - 4]

Общие причины боли
  • Связанные с болезнью: прямое воздействие рака, растяжение органа, давление на окружающие структуры:
    • боль в костях: усиливается при надавливании или при нагрузке;
    • боль в нервах: жжение, стрельба, покалывание, защемление, изменение чувствительности, дерматомное распределение;
    • компрессия спинного мозга: корешковая боль "лентообразного" характера;
    • боль в печени: гепатомегалия, боль в правом верхнем квадранте, иррадиирующая боль в плечо;
    • повышение внутричерепного давления: головная боль, тошнота или и то, и другое, часто хуже по утрам или в положении лежа;
    • колики: периодические судорожные боли. Рассмотрите непроходимость кишечника, спазм мочевого пузыря;
  • Связанные с лечением: химиотерапия невропатия, запоры, вызванные опиоидами, мукозит, вызванный радиацией;
  • Истощение: пролежни, тяжелая кахексия, оральный кандидоз;
  • Другие заболевания, не связанные с болезнью: артрит, остеопороз, сосудистые заболевания, гастрит.

Распространенные типы боли у пациентов паллиативного ухода и предлагаемые методы лечения управление [1 - 4] 
Тип боли
Примеры
Характер
Начальная
терапия
Адъювантная терапия
Предложения
Глубокая соматическая
Костные метастазы
Сверлящая, ноющая. Усиливается при движении или весовой нагрузке
«Лестница» ВОЗ
НПВС
Габапентин
Радиотерапия, хирургическое вмешательство,
бифосфонаты
Висцеральная
Печень, легкие, кишечник
Острая боль или глубокая, пульсация.
Усиливается при сгибании или дыхании
«Лестница» ВОЗ
Глюкокортикостероиды (ГКС)
НПВС
Блокада Хирургическое вмешательство
Нейропатическая
Компрессия нервов, повреждение нервов, костные метастазы
Чувство жжения («горения»), стреляющая;
сенсорное нарушение в поражённой области
«Лестница» ВОЗ
Трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин.
Противоэпилептически е ЛС: габапентин, прегабалин;
СИОЗН – дулоксетин; ГКС
Радиотерапия,
TENS/PENS;
Блокада
Местно капсаицин
Спазм гладкой мускулатуры
Кишечная непроходимость
Спазмы мочевого пузыря
Глубокие, спастические колики
Может быть чувствительна к опиоидам
Антихолинергические
ЛС – гиоксизина бутилбромид для кишечных колик
Хирургическое вмешательство при непроходимости
 
!!! Практически любую боль можно контролировать.
!!! Не позволяйте пациенту терпеть боль: боль причиняет страдания и сокращает время и качество жизни пациента.

Общие принципы лечения боли
  • Ставьте реалистичные цели, например, отсутствие боли на ночь/в покое/при движении.
  • Дайте пациентам и их близким информацию и инструкции о боли и ее лечении.
  • Поощряйте их к активной роли в управлении болью.
  • Регулярно пересматривайте контроль боли.
  • Справляться с ожиданиями пациентов относительно оптимального обезболивания, поскольку может оказаться, что они не смогут так как может быть недостижимо, чтобы пациент не испытывал боли постоянно.
  • Перед началом приема анальгетиков проверьте функцию почек и печени, если нет последних результатов анализа крови, если нет свежих результатов анализа крови.
 
D
Рекомендуется назначать анальгетики придерживаясь принципов «анальгетической лестницы» [1 - 4]:
  • использовать пероральный путь в качестве первой линии;
  • по часам - регулярное обезболивание обеспечивает поддержание терапевтического уровня в крови и снижает потребность в препаратах ПРН;
  • пошаговый подход - дозу анальгетика следует увеличивать в зависимости от степени боли в соответствии ступенчатого подхода ВОЗ;
  • индивидуальная титрация дозы - для достижения оптимального обезболивания с наименьшими побочными эффектами;
  • внимание к деталям - анальгезия должна регулярно пересматриваться и корректироваться по мере необходимости;
  • использование адъювантов (вспомогательных препаратов) - при необходимости.

Принцип «анальгетической лестницы» ВОЗ [2]
Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на единых (унифицированных) диагностических подходах, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис 1.). Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то нужно переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае – кодеину) по активности. В лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, в дополнение могут быть использованы разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты (например, антидепрессанты).

«Анальгетическая лестница» ВОЗ представляет собой общее руководство по обезболиванию в зависимости от тяжести боли тяжести. Однако она не заменяет необходимости индивидуального подхода к лечению, основанного на тщательной оценке боли у каждого конкретного пациента.
 
Первый шаг: Пациенты с легкой болью должны получать парацетамол +/- НПВС в разрешенных дозах. Выбор должен быть основан на оценке риска/пользы для каждого конкретного пациента, с учетом противопоказаний и потенциальных побочных эффектов этих препаратов. 

Второй шаг: Если при слабой или умеренной боли пациент принимает максимальную дозу слабого опиоида, а боль все еще не контролируется, переходите к третьему шагу лестницы анальгетиков.

Третий шаг: Морфин остается золотым стандартом опиоидов. Если титрование дозы морфина ограничено побочными эффектами или у пациента нарушена функция почек, можно рассмотреть альтернативные опиоиды.

Анальгетическая лестница обезболивания ВОЗ

 
Например, использование «лестницы» ВОЗ при умеренной боли
ШАГ 1
ШАГ 2
ШАГ 3
Начать с парацетамола: Использовать дозу 1 г каждые 4 часа в день, но снижение дозы целесообразно для многих пациентов, находящихся на паллиативном лечении
И/ИЛИ
НПВС – ибупрофен, напроксен или целекоксиб
Если боль усиливается:
  • остановить парацетамол, если не помогает;
  • начать кодеин по 30-60 мг 4 раза в день регулярно
  • или начать трамадол до 400 мг в сутки
Усиление боли на фоне приема парацетамола или кодеина или трамадола:
  • остановить парацетамол, если не помогает;
  • остановить кодеин;
  • рассмотреть сильные опиоиды – пероральный морфин
 
Выбор начального анальгетика зависит от причины и тяжести боли:
  • При слабой боли начинайте с шага 1.
  • При умеренной боли начните с шага 2 или 3 (см. раздел ниже о слабых опиоидах).
  • При сильной боли начните с шага 3.

Рекомендации по назначению обезболивающих средств
C
Рекомендуется назначать обезболивающие средства пероральным путем по возможности [1 - 4] 
C
Рекомендуется титровать дозу обезболивающего средства в зависимости от потребностей конкретного пациента [1 - 4] 
C
Рекомендуется регулярно пересматривать дозу обезболивающего средства [1 - 4]
C
Не рекомендуется назначать одновременно два парацетамол-содержащих препарата [1 - 4]
C
Рекомендуется использовать трансдермальные опиоидные пластыри при наличии проблем с соблюдением режима приема пероральных препаратов [1 - 4]
C
Рекомендуется задокументировать в истории пациента причину отказа от использования морфина [1 - 4]
 
Меры предупреждения!!!!
Рекомендуется перед началом приема анальгетиков проверить функцию почек и печени, если нет последних результатов анализа крови

ШАГ 1 - НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ
 
Парацетамол
A
Рекомендуется назначить парацетамол в стандартной дозе по 1 г 4 раза в день для пациентов без факторов риска гепатотоксичности для парацетамола [1 - 4]

Факторы риска гепатотоксичности для парацетамола:
  • Пожилой возраст;
  • Вес менее 50 кг;
  • Плохое питание;
  • Голодание/анорексия;
  • Хроническое употребление алкоголя. 
 
A
Рекомендуется назначить парацетамол в дозе по 500 мг 4 раза в день с возможным увеличением дозы до 3 г в сутки для пациентов с факторами риска гепатотоксичности для парацетамола и тяжелой почечной недостаточностью (eGFR<10 мл/мин) [1 - 4]

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) 
A
Рекомендуется назначить НПВС при наличии воспалительного компонента боли [1 - 4]:
  • Ибупрофен в дозе по 200-400 мг три раза в день ИЛИ
  • Напроксен в дозе по 250-500 мг два раза в день ИЛИ 
  • Целекоксиб 100 мг два раза в день, при необходимости увеличить до 200 мг два раза в день

Нестероидные противовоспалительные препараты для терапии слабой боли (I ступень лестницы обезболивания ВОЗ)
МНН
Разовая доза (мг)
Максимальная суточная доза (мг)
Интервал приема, часы
Селективность в отношении ингибиции ЦОГ-2
Ибупрофен
200, 400
1200
4–6
Неселективный
Диклофенак
25, 50, 75, 100
150
6–8
Неселективный
Кетопрофен
50, 100, 150
300
6–8
Неселективный
Напроксен
250–500
1250
8–12
Неселективный
Лорноксикам
4, 8
16
8–12
Неселективный
Целекоксиб
100, 200
200–400
12-24
Селективный
Эторикоксиб
60, 90, 120
60–120
24
Селективный
Нимесулид
50, 100
200
12
Частично селективный
Мелоксикам
7, 5, 15
15
24
Частично селективный
Метамизол натрия
250–500–1000
3000
6–8
*
 
*Метамизол натрия — нет однозначных данных об отнесении данного препарата к НПВС, его назначают при непереносимости других НПВС и парацетамола, не следует сочетать с другими НПВС в течение длительного времени.
 
Рекомендации по безопасности при применении НПВС
C
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать ибупрофен в дозе выше 2400 мг/сутки [1 - 4]
B
РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать целекоксиб (200 мг/сутки) пациентам с повышенным риском осложнений со стороны ЖКТ (например, с недавним эпизодом кровотечения) [1 - 4]

Целекоксиб не влияет на продолжительность кровотечения и поэтому подходит для пациентов с тромбоцитопенией различной этиологии (в том числе возникшей после химиотерапии), которым необходим постоянный прием НПВП. 
 
Диклофенак (150 мг/сутки), как и целекоксиб, редко вызывает осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ, однако при его приеме возрастает риск значительных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. 
 
D
РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать ингибиторы протонной помпы (пантопразол, лантопразол) в стандартной дозировке пациентам с высоким риском осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ [1 - 4] 
D
Рекомендуется назначать напроксен (1 г/сутки) пациентам с риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений [1 - 4]

Риск возникновения значительных сердечно-сосудистых осложнений наиболее высок при применении целекоксиба (200 мг/сутки) и диклофенака (150 мг/сутки). 
 
Меры предупреждения!!!
Целекоксиб и диклофенак противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. От их применения также следует отказаться при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
 
D
Рекомендуется назначить диклофенак ректально в дозе 50 мг 3 р/сутки или в дозе 75 мг/сутки непрерывной подкожной инфузией пациентам, которые больше не способны принимать медикаменты перорально [1 - 4]

В конце жизни (за 1–2 дня до предполагаемой смерти) пациентам, получающим сильные опиоидные препараты, можно отменить НПВП, не опасаясь рецидива болевого синдрома.
 
ШАГ 2 - СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ
 
Классическим примером слабого опиоидного препарата является кодеин. Однако деление опиоидов на «слабые» и «сильные» в некоторой степени условно, т.к. активность опиоидов представляет собой спектр, а не две отдельно взятые категории. 

К слабым опиоидам обычно также относят дигидрокодеин и трамадол. Все три препарата при пероральном приеме рассматриваются как эквипотентные (см. определение на стр.5)  с относительной активностью, равной примерно 1/10 активности перорального морфина. 
 
Слабые опиоиды [1 - 4]
Препарат
Тип
Продолжительность
обезболивающего эффекта (ч.)
Начальная
доза
Максимально
рекомендуемая доза
Кодеин
Пролекарство
4-6
30-60 мг каждые 4 часа
60 мг каждые 4 часа
Дигидрокодеин
Активный препарат
3-4
30 мг каждые 4-6 часов
60 мг каждые 4 часа
Трамадол
Пролекарство
4-6
50 мг 4 раза в сутки
400 мг/сутки

Фармакологическая необходимость в слабых опиоидах отсутствует, и в паллиативном лечении все чаще отдается предпочтение переходу непосредственно от неопиоидов к сильным опиоидам. 
 
В настоящее время слабые опиоиды исключены из «лестницы обезболивания» ВОЗ для детей, и многие центры не используют их и для взрослых пациентов. Однако во многих странах, где обращение морфина и других сильных опиоидов в пероральных формах ограничено (или полностью запрещено), использование слабых опиоидов является практической необходимостью.
 
Кодеин является пролекарством и оказывает очень слабое обезболивающее действие или не оказывает его вовсе до тех пор, пока не метаболизуется в морфин, в основном с участием фермента оксидазы CYP2D6 в печени. Поэтому у пациентов с низкой скоростью метаболизма кодеина (при снижении активности фермента) данный препарат, по сути, неэффективен. Напротив, у пациентов со сверхбыстрым метаболизмом (при повышенной активности этого фермента) применение кодеина сопряжено с риском токсичности. Не исключено, что использование кодеина у детей было причиной единичных случаев летальных исходов в послеоперационном периоде. В настоящее время препарат противопоказан детям до 12 лет, а его применение у подростков 12–18 лет ограничено.
 
Трамадол обеспечивает обезболивающий эффект как за счет воздействия на опиоидные рецепторы, так и за счет подавления обратного захвата моноаминов. По сравнению с кодеином и дигидрокодеином, он реже вызывает запор, но чаще — рвоту, головокружение и анорексию. Кроме того, при применении трамадола в комбинации с другими препаратами, влияющими на метаболизм или доступность серотонина, возможно развитие серотониновой токсичности, особенно у пожилых людей. Также трамадол снижает порог судорожной активности. Опиоидные эффекты трамадола зависят от его превращения в O-дезметилтрамадол под воздействием фермента CYP2D6, поэтому у людей с низкой скоростью метаболизма трамадола обезболивающее действие препарата менее выражено. 
 
Меры предупреждения!!!
При назначении слабого опиоида следует иметь в виду, что:
  • Для достижения обезболивающего эффекта кодеин должен быть преобразован в морфин в организме. При плохом метаболизме кодеина может не наступить анальгезии. Ультрабыстрые метаболиты могут вызывать токсичность.
  • Дигидрокодеин является активным веществом, поэтому его действие не зависит от метаболизма
 
Общие правила применения слабых опиоидов:
  • слабый опиоид применяется вместе с неопиоидным анальгетиком, а не вместо него;
  • переход с одного слабого опиоида на другой обычно не рекомендуется;
  • если слабый опиоид дает неадекватный эффект при регулярном применении, следует перевести пациента на морфин или другой сильный опиоид.

Морфин (или другой сильный опиоид) в низких дозах обычно быстрее и лучше снимает боль при раке, чем слабые опиоиды.

Преобразование дозы слабых опиоидов в пероральный морфин [1 - 4]
Лекарственное средство
Преобразование
Максимальная доза (мг) на 24 ч
Приблизительный пероральный морфиновый эквивалент в 24
часа (мг)
 
Кодеин
Для получения
эквивалентной
пероральной дозы
морфина разделить
на 10
240
24
 
 
Дигидрокодеин
240
24
 
 
Трамадол
400
40
 

Рекомендуемые коэффициенты пересчета доз сильных опиоидов [1 - 4]
Преобразование из
Преобразование в
Расчет
Оральный морфин
п/к морфин
разделить на 2
оральный оксикодон
разделить на 2
п/к оксикодон
разделить на 3
Оральный оксикодон
п/к оксикодон
разделить на 1,5
п/к морфин
эквивалентно
Подкожный (п/к) морфин
п/к оксикодон
разделить на 1,5

Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли [1 - 4]
Наименование МНН
Лекарственная форма
Разовые дозы
Максимальная суточная доза (мг)
Трамадол
Капсулы; таблетки; таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой; раствор для инъекций 5%
50, 100
*400
Тримепиридин
Раствор для инъекций 20 мг/мл
20, 40
160
Морфин
Таблетки, покрытые оболочкой (быстрого высвобождения)
5, 10
30
Морфин
Таблетки или капсулы пролонгированного действия
10, 30 на 12
часов
30
Налоксон+ оксикодон
Таблетки пролонгированного действия
2,5+5; 5+10;
10+40 на 12 ч.
20 по оксикодону
Фентанил
Трансдермальная терапевтическая система
12,5 мкг/час на
72 часа
 
*Если обезболивание не достигается при максимальной дозе слабых опиоидов или если максимальная доза запрещена из-за проявления побочных эффектов, перейдите к шагу 3.
 
ШАГ 3 - СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ
 
Сильные опиоиды (морфин и его аналоги) являются основными препаратами в паллиативной помощи. Их применение определяется терапевтической необходимостью и ответом на лечение, а не прогнозируемым сроком жизни пациента.
 
При тщательном подборе дозы с учетом выраженности болевого синдрома у конкретного пациента сильные опиоиды не вызывают клинически значимого угнетения дыхания

При их применении у онкологических больных риск угнетения дыхания еще ниже, поскольку, как правило:
  • эти пациенты ранее получали слабый опиоид (т.е. не являются опиоиднаивными);
  • они принимают препараты внутрь (более медленная абсорбция, более низкая максимальная концентрация);
  • титрация дозы производится постепенно (меньшая вероятность передозировки).

Необходимость в применении налоксона (антагониста опиоидных рецепторов), при оказании паллиативной помощи возникает редко. Соотношение между летальной и терапевтической дозами (терапевтический индекс) у сильных опиоидов на самом деле больше, чем принято считать. Так, у пациентов после приема двойной дозы морфина перед сном вероятность смерти во сне не повышается, по сравнению с пациентами, не принимавшими морфин.
 
Морфин
Морфин является сильным опиоидом выбора для лечения умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов, исходя из привычки, доступности и стоимости. Предпочтительным является пероральный путь введения при условии, что у пациента нет проблем с глотанием или всасыванием.
 
Другие сильные опиоиды используются в основном тогда, когда:
  • Морфин недоступен.
  • Пациент испытывает неприемлемые побочные эффекты морфина.
  • Трансдермальный путь предпочтительнее.
  • У пациента тяжелая почечная недостаточность.

Опиоидные анальгетики для терапии сильной боли [1 - 4]
Наименование
МНН
Лекарственная форма
Разовые дозы
Максимальная
суточная доза (мг)
Морфин
Таблетки, покрытые оболочкой (быстрого высвобождения)
5, 10
 
Для паллиативных больных нет максимальной дозы
Морфин
Таблетки, покрытые оболочкой (медленного высвобождения
10, 30, 60, 10 на
12 часов
Морфин
Раствор для инъекций 10 мг/мл а ампулах по 1 мл
10
Налоксон+
оксикодон
Таблетки пролонгированного действия
2,5+5; 5+10;
10+40 на 12 часов
160 по оксикодону
Фентанил
Трансдермальная терапевтическая система
12,5 мкг/час
25 мкг/час
50 мкг/час
Нет
 
Факторы, которые необходимо учитывать перед назначением сильных опиоидов
  • Нет абсолютных противопоказаний к применению сильных опиоидов у паллиативных пациентов с прогрессирующим заболеванием, при условии, что доза тщательно титруется с учетом боли пациента
  • При принятии решения о применении сильных опиоидов следует принять во внимание, что могут быть потенциальные побочные эффекты опиоидов длительного действия и их ограниченной эффективности при хронической боли
  • Рекомендуется соблюдать правила назначения, отпуска, применения, контроля и консультирования для снижения риска токсичности сильных опиоидов, ошибок и/или путаницы [1, 4, 5]

Начало приема и титрование перорального морфина [1 - 4]
Основным местом метаболизма морфина является печень, но метаболизм также происходит в других органах, включая центральную нервную систему. Основными метаболитами морфина являются морфин-3-глюкуронид (M3G) и морфин-6-глюкуронид (M6G). M6G связывается с опиоидными рецепторами, тогда как M3G - нет. M6G вносит существенный вклад в анальгетический эффект морфина.

В Кыргызстане есть в наличии морфин в таблетированной форме короткого высвобождения 10 мг/таблетка и инъекционная форма 10 мг/ампула.

Препараты морфина и их частота приема [1 - 4]
Препараты морфина
Интервалы между
дозами
Пероральный препарат немедленного высвобождения морфина
10 мг/5 мл раствора;
таблетки 10 мг, 20 мг, 50 мг
Каждые 4 часа
Морфин немедленного высвобождения концентрированный пероральный раствор* 20 мг/мл
Каждые 4 часа
Пероральный препарат с модифицированным высвобождением морфин (12-часовые препараты)
5 мг, 10 мг, 15 мг, 30 мг, 60мг, 100мг, 200мг таблетки; 10мг, 30мг, 60мг, 100мг, 200мг капсулы;
20мг, 30мг, 60мг, 100мг, 200мг гранулы
Каждые 12 часов
Пероральный препарат с модифицированным высвобождением морфин (24-часовой препарат)
30 мг, 60 мг, 90 мг, 120 мг, 150 мг капсулы
Каждые 24 часа
Инъекция морфина 1мг/мл, 10мг/мл, 15мг/мл, 30мг/мл*
Каждые 4 часа в качестве прорывной дозы или в течение 24 часов подкожно через помпу

Общие правила применения морфина [1 - 4]:
  • При переходе на морфин с другого сильного опиоида (например, фентанила или метадона) может потребоваться существенно бóльшая доза морфина.
  • У хрупких пациентов пожилого возраста и пациентов, ранее не получавших опиоиды (опиоид-наивных), применение препарата в более низкой дозе (например, 5 мг каждые 4 часа) позволяет уменьшить сонливость, спутанность сознания и нарушение равновесия, которые могут наблюдаться в начале терапии.
  • Учитывая, что активный метаболит морфина накапливается в организме, при нарушении функции почек умеренной или средней степени может быть достаточным применение более низкой дозы регулярно принимаемого препарата и (или) увеличение интервала между регулярными приемами препарата (например, 5–10 мг каждые 8–6 часов).
  • При нарушении функции почек средней или тяжелой степени обычно рекомендуется применение опиоида, который менее токсичен для почек
  • При подборе дозы морфина следует учитывать введения препарата по потребности; увеличение дополнительных доз не должно превышать 33–50% за сутки.
  • При увеличении дозы регулярно принимаемого препарата увеличивают и дозу препарата для введения по потребности
 
С
Рекомендуется наблюдать за состоянием пациента на предмет развития нежелательных эффектов, в особенности тошноты, рвоты и запора в случае назначения всех опиоидов [1 - 4] 
С
Рекомендуется повышать дозу морфина при титровании до достижения обезболивающего эффекта, либо до развития непереносимых нежелательных эффектов [1 - 4]

В последнем случае, как правило, необходимо рассмотреть возможность терапии альтернативными средствами.
 
Целью терапии является устранение боли и сохранение ясного сознания у пациента, после того как пройдет сонливость, которая наблюдается в начале лечения. 
 
Обратить внимание!!!!
У пациентов с илеостомой, а также при диарее или частой рвоте действие морфина с модифицированным высвобождением может быть неудовлетворительным вследствие низкой абсорбции препарата. 
 
Рекомендации по начальным дозам перорального морфина [1 - 4]
Начальная доза морфина рассчитывается таким образом, чтобы обеспечивать более выраженный обезболивающий эффект, чем препарат, который пациент получает в настоящее время.  
 
В
Рекомендуется начать пероральный прием морфина 5 мг с немедленным высвобождением каждые 4 часа или с модифицированным высвобождением 15 мг каждые 12 часов пациентам, не принимающим опиоиды (за исключением ослабленных/пожилых/ почечная недостаточность) [1 - 4] 
В
Рекомендуется начать пероральный морфин 2,5 мг с немедленным высвобождением каждые 4 часа пациентам, не принимающим опиоиды и пациентам пожилого возраста/ослабленным пациентам [1 - 4]
В
Рекомендуется начать пероральный прием морфина 10 мг с немедленным высвобождением каждые 4 часа или с модифицированным высвобождением 20-30 мг каждые 12 часов пациентам, ранее получавшим обычный слабый опиоид (например, кодеин 240 мг/24 ч. или эквивалент см. табл. по эквивалентным доза) и если есть подозрение на плохой метаболизм кодеина [1 - 4]
В
Рекомендуется начать использовать более низкую начальную дозу 5 мг немедленного высвобождения каждые 4 часа или 10-15 мг с модифицированным высвобождением каждые 12 часов пациентам пожилого возраста и ослабленным пациентам [1 - 4] 
А
Рекомендуется избегать назначения морфина пациентам с тяжелой почечной недостаточностью и использовать другой сильный опиоид [1 - 4]

Рекомендации по назначению морфина в форме раствора или таблеток с немедленным высвобождением (СХЕМА 1)
 
В
Рекомендуется назначить морфин каждые 4 часа «по часам», а также по потребности в объеме 1/10–1/6 суточной дозы каждые 2–4 часа [1 - 4]
В
Рекомендуется пересчитать дозу для приема каждые 4 часа через 1-2 дня, разделив на 6 суммарную дозу, принятую за предыдущие 24 часа (т.е. все принятые дозы регулярно + по потребности) [1 - 4]
В
Рекомендуется продолжать терапию по схеме «каждые 4 часа + прием по потребности» [1 - 4]
В
Рекомендуется увеличить дозу регулярно принимаемого препарата, пока не будет достигнут адекватный обезболивающий эффект, сохраняющийся на протяжении 4-х часов с учетом возможного приема препарата по потребности [1 - 4]
В
Рекомендуется назначить двойную дозу на ночь, чтобы пациента не будить для приема препарата в течение ночи [1 - 4]

Более чем у 90% пациентов удается достичь удовлетворительного обезболивания в течение 5 дней.
 
Рекомендации по назначению морфина в формах с немедленным и модифицированным высвобождением (СХЕМА 2)
 
В
Рекомендуется начать согласно схеме 1 [1 - 4]
С
Рекомендуется заменить на морфин с модифицированным высвобождением: каждые 12 часов или один раз в день, если назначен препарат с периодом действия 24 часа при достижении стабильной дозы для приема каждые 4 часа [1 - 4]
С
Рекомендуется назначить дозу с учетом округления до целого количества таблеток или капсул, удобного для приема [1 - 4]:
  • каждые 12 часов в 3 раза больше предыдущей дозы для приема каждые 4 часа;
  • каждые 24 часа – в 6 раз больше предыдущей дозы для приема каждые 4 часа 
С
Рекомендуется продолжить назначение морфина для приема по потребности: раствор или таблетки с немедленным высвобождением каждые 2-4 часа в дозе, равной 1/10 – 1/6 от суточной дозы [1 - 4]
 
Рекомендации по назначению морфина в формах с модифицированным и немедленным высвобождением (СХЕМА 3)
 
С
Рекомендуется назначить морфин с модифицированным высвобождением в начальной дозе [1 - 4]:
  • 20-30 мг каждые 12 часов ИЛИ 
  • 10 мг каждые 12 часов у хрупких пожилых пациентов 
В
Рекомендуется использовать раствор или таблетки с немедленным высвобождением для приема по потребности: каждые 2-4 часа в дозе, равной 1/10 – 1/6 от суточной дозы [1 - 4] 
В
Рекомендуется увеличить дозу морфина с модифицированным высвобождением при необходимости каждые 2-3 дня до достижения адекватного обезболивающего эффекта на протяжении 12 часов, ориентируясь на прием препарата по потребности [1 - 4]

В 2/3 случаев не требуется доза морфина выше 30 мг каждые 4 часа (или 100 мг каждые 12 часов при использовании формы с модифицированным высвобождением). Остальным пациентам требуются дозы морфина до 200 мг каждые 4 часа (или 600 мг каждые 12 часов при использовании формы с модифицированным высвобождением). В редких случаях необходимы еще бóльшие дозы.
 
При переходе с перорального приема на в/в или п/к введение препарат вводят в дозе 1/3–1/2 от дозы для перорального приема

Морфин также можно вводить ректально (в той же дозе, что и при пероральном приеме). 
 
Информация, которую необходимо предоставить пациентам и лицам, осуществляющим уход
 
D
Рекомендуется спросить пациента и его опекунов о любых опасениях, которые могут испытывать по поводу начала приема опиоидов, например, зависимость, толерантность, побочные эффекты или опасения, что лечение подразумевает последние этапы жизни [1 - 4]

Рекомендуется предоставить устную и письменную информацию:
  • Когда и почему сильные опиоиды используются для лечения боли.
  • Насколько эффективными они могут быть.
  • Прием сильных опиоидов для лечения фоновой и прорывной боли, в том числе:
    • как, когда и как часто принимать сильные опиоиды;
    • как долго должно длиться обезболивание.
  • Побочные эффекты и признаки токсичности.
  • Безопасное хранение.
  • Последующее наблюдение и дальнейшее назначение.
  • Информация о том, с кем можно связаться в нерабочее время, особенно во время начала лечения.
  • Информация о сильных опиоидах и вождении автомобиля. 

Рекомендации по мониторингу безопасности опиоидов [1 - 4]
Нежелательные эффекты сильных опиоидов
Распространенные на начальном этапе приема:
Тошнота и рвота
Сонливость
Головокружение/неустойчивость
Делирий (острое состояние спутанности сознания)

Распространённые и сохраняющиеся:
Запор
Тошнота и рвота
Сухость во рту

Возможные и сохраняющиеся: Угнетение гипоталамо-гипофизарной системы
Угнетение иммунной системы
Менее распространённые:
Нейротоксичность:
гипералгезия;
аллодиния;
миоклония;
нарушение когнитивных функций/делирий;
галлюцинации.

Потливость
Задержка мочи
Ортостатическая гипертензия
Спазм сфинктера
Одди Зуд

Редкие:
Угнетение дыхания Психологическая зависимость
 
Сильные опиоиды следует с осторожностью применять у пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами, которое имелось в прошлом или присутствует в момент терапии!!!!
 
Применение сильных опиоидов оправдано при наличии клинической необходимости!!!
 
Физическая зависимость не препятствует снижению дозы при уменьшении боли (например, после лучевой терапии или блокады нервов). 

Запор
C
Рекомендуется назначить слабительные средства на регулярной основе при назначении опиоидных анальгетиков [1 - 4]:
  • сенна по 15 мг на ночь или 2 раза в день; 

Если запор сохраняется, несмотря на оптимальную дозировку слабительного средства, рассмотрите возможность применения опиоида с менее выраженным запорным действием, например, фентанила.

Тошнота и рвота
C
Рекомендуется назначить противорвотные средства при назначении опиоидных анальгетиков [1 - 4]:
  • метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки
ИЛИ 
  • галоперидол 0,5-1,5 мг на ночь
ИЛИ 
  • циклизин 50 мг в сутки. 

Через 5-7 дней у пациентов обычно вырабатывается толерантность к этому побочному эффекту и далее не потребуются средства от тошноты и рвоты.
 
Меры предосторожности!!!
Не рекомендуется использовать комбинацию метоклопрамида и галоперидола из-за риска развития экстрапирамидных побочных эффектов. 
Не рекомендуется использовать метоклопрамид в комбинации с циклизином, т.к. они являются физиологическими антагонистами.
 
Седация
Пациентов, начинающих прием опиоидов, следует предупредить, что в течение первых нескольких дней может наблюдаться легкая седация, и проинформировать о рисках, связанных с вождением автомобиля или использованием механизмов. Разумным советом будет воздержаться от вождения автомобиля в течение 7 дней после начала или увеличения дозы опиоидов или в течение 4 часов после приема дополнительной дозы при прорывной боли.
 
D
Рекомендуется предупредить пациентов не садиться за руль во время начала или титрования сильных опиоидов и других потенциально седативных препаратов или после приема дозы сильного опиоида для снятия прорывной боли [1 - 4] 

Пациенты могут управлять автомобилем во время приема этих лекарств после достижения стабильной дозы, при условии, что они не страдают от сонливости и не ослаблены самим заболеванием.
 
C
Рекомендуется снизить дозу морфина и рассмотреть возможность назначения психостимулятора – метилфенидат в дозе 5 мг 2 раза в сутки [1 - 4] 

Сухость во рту
D
Рекомендуется проинформировать пациентов о необходимости и методах обеспечения хорошей гигиены полости рта – использовать жевательные резинки и ополаскиватели рта [1 - 4]

Когнитивные нарушения
Это делирий с возбуждением и галлюцинациями
 
C
Рекомендуется снизить дозу морфина и назначить антипсихотический препарат – галоперидол в дозе 500 мкг немедленно и по потребности каждые 2 часа [1 - 4]

Если улучшение не наступает перевести пациента на другой опиоид. 
 
Миоклония
Мультифокальные подергивания мышц и/или подергивание конечтостей.
C
Рекомендуется снизить дозу морфина и назначить бензодиазепины немедленно и каждый час по потребности [1 - 4]:
  • диазепам в дозе 5 мг ИЛИ 
  • мидазолам в дозе 5 мг ИЛИ 
  • лоразепам в дозе 500 мкг

При возобновлении боли повысить дозу морфина после ее снижения. Миоклония чаще отмечается при введении высоких доз морфина в/в или эндолюмбально. 

Нейротоксичность – спазмы мышц живота, симметричные подергивания ног, аллодиния во всем теле, гиперальгезия (проявляется мучительной болью). 
 
C
Рекомендуется снизить дозу морфина, рассмотреть возможность назначения другого опиоида и назначить бензодиазепины немедленно и каждый час по потребности [1 - 4
  • диазепам в дозе 5 мг
ИЛИ 
  • мидазолам в дозе 5 мг
ИЛИ 
  • лоразепам в дозе 500 мкг 

Вестибулярная стимуляция – тошнота и рвота, возникающие при движении. 
 
C
Рекомендуется назначить противорвотный препарат, обладающий М-холинолитическим и антигистаминным действием [1 - 4]:
  • циклизин в дозе 50 мг 3 раза в сутки
ИЛИ 
  • прометазин в дозе 25 мг 3-4 раза в сутки
 
Кожный зуд
Зуд по всему телу при системном применении морфина, зуд в верхней половине тела или зуд кожных покровов лица или носа при эндолюмбальном введении морфина. 
 
D
Рекомендуется перевести пациента при возможности на другой опиоид и назначить антигистаминный препарат [1 - 4]:
  • хлорфенамин в дозе 4 мг немедленно и при наличии положительного эффекта назначить в дозе 4 мг 3 раза в сутки или по потребности на 2-3 дня. 

Высвобождение гистамина – бронхоспазм и одышка
 
D
Рекомендуется провести лечение как при анафилаксии и немедленно перейти на опиоид из другой химической группы (например, метадон) [1 - 4]

Опиоид-индуцированная гиперальгезия [1 - 4]
В некоторых случаях опиоиды могут действовать парадоксально, усиливая боль. Подобная опиоид-индуцированная гипералгезия может возникать как при острой, так и при хронической боли. По-видимому, она вызывается устойчивой сенситизацией нервной системы, в которой важную роль играют возбуждающие нейромедиаторы и N-метил-D-аспартатный рецепторный комплекс.

У онкологических больных опиоид-индуцированная гипералгезия может проявляться по-разному, например в виде:
  • быстрого развития толерантности к опиоидам;
  • краткосрочного положительного эффекта от применения повышенных доз препарата;
  • изменения характера боли, например усиление боли, которая становится более разлитой и распространяется за пределы исходной локализации.

Возможно появление аллодинии (ощущение боли в ответ на безболезненную стимуляцию, например поглаживание кожных покровов ватным тампоном) и других признаков повышенной возбудимости нервной системы, вызванной приемом опиоидов (миоклонуса, судорог, делирия).
 
Опиоид-индуцированной гипералгезии подвержены самые разные группы пациентов. Вероятно, ее развитие во многом обусловлено генетическими факторами.
 
Необходима консультация специалиста. Основу терапии составляют:
  • быстрое последовательное снижение дозы опиоида, вызывающего гипералгезию;
  • использование мультимодального подхода для лечения боли: неопиоидные анальгетики (НПВС или парацетамол) плюс адъювантные обезболивающие, например габапентин.

Токсичность опиоидов [1 - 4]
Симптомы и признаки при токсичности опиоидов:
  • сонливость;
  • миоклонические подергивания;
  • точечные зрачки (плохо различимый признак);
  • спутанность сознания/возбуждение;
  • галлюцинации, яркие сны, когнитивные нарушения и угнетение дыхания

Причина появления токсичности опиоидов:
  • смена одного вида опиоида на другой;
  • быстрое повышение дозы при титровании опиоидов;
  • развитие почечной недостаточности, приводящей к накоплению активных метаболитов.
 
D
Рекомендуется проверить [1 - 4]:
  • функцию почек и печени (креатинин, АЛТ/АСТ);
  • уровень кальция в крови (гиперкальциемия);
  • общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). 

Лечение опиоидной токсичности
Любая обратимая причина, вызвавшая ухудшение, должна быть устранена.
 
D
Рекомендуется снизить дозу опиоида и обеспечить адекватную гидратацию [1 - 4]
 
D
Рекомендуется назначить галоперидол в дозе  1,5-3 мг перорально или подкожно при возбуждении/спутанности сознания [1 - 4]
 
D
Рекомендуется отменить следующую дозу опиоида (или прекратить инфузию/убрать пластырь) и принять подход «подождать и смотреть», если ЧД ≥ 8/в минуту, SpO2 в норме, пациент не синюшный и легко возбудимый [1 - 4]
 
D
Рекомендуется повторно оценить боль перед повторным введением регулярного опиоида [1 - 4]
 
D
Рекомендуется срочная госпитализация, если ЧД ≤ 8/в минуту, SpO2 ≤ 88-90% или имеется синюшность кожных покровов [1 - 4]
 
D
Рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту по паллиативной медицине (онколог ЦСМ, отделение паллиативной помощи онкологических центров) при сохраняющихся проблемах - особенно если использовались трансдермальные пластыри [1 - 4]

Использование налоксона для отмены побочных эффектов опиоидов [1 - 4]

Цель - устранить дыхательную недостаточность без ухудшения контроля боли или ускорения генерализованной опиоидной абстиненции. Седация может быть не полностью отменена. Впоследствии необходимо будет пересмотреть фоновую анальгезию пациента.
 
D
Рекомендуется назначить налоксон, если ЧД < 8/мин, пациент находится в сознании/без сознания и/или с цианозом [1 - 4]
 
D
Рекомендуется разбавить стандартную ампулу, содержащую налоксон 400 мкг с 10 мл 0,9% натрия хлорида для инъекций [1 - 4]
 
D
Рекомендуется вводить по 0,5 мл (20 мкг) внутривенно каждые 2 мин, пока дыхательный статус пациента не станет удовлетворительным (промывать канюлю между инъекциями) [1 - 4]

Особенности мониторинга после введения налоксона [1 - 4]:
  • Могут потребоваться дополнительные введения, поскольку действие налоксона короче морфина и других опиоидов.
  • Реакция пациента на налоксон в виде более глубокого дыхания или улучшения сознания наступает обычно после введения 2-4 мл разведенного налоксона (80-160 мкг).
  • Необходимо тщательное наблюдение, чтобы убедиться, что пациент дышит удовлетворительно и что контроль боли поддерживается.
  • Если требуются повторные дозы налоксона, рассмотрите возможность непрерывной инфузии с помощью инфузумата.
  • Добавьте 1 мг (2,5 мл) налоксона к 100 мл 0,9% натрия хлорида = концентрация 10 мкг/мл. Рассчитайте потребность в дозе в час, суммируя болюсные дозы налоксона и деля на период времени, в течение которого были введены все дозы. 

Например, если в течение двух часов было использовано 80 мкг налоксона, то это соответствует почасовой норме 40 мкг/час. Начните инфузию с половины этой скорости, 20 мкг/час, и отрегулируйте скорость так, чтобы ЧД достигла > 8/минуту.
 
Меры предосторожности при применении налоксона!!!!
Важно знать о потенциальных рисках применения налоксона, к которым относятся: острый синдром отмены, гипертония, сердечная аритмия, отек легких и остановка сердца. Эти риски более вероятны в случаях введения несоответствующих доз, а при правильном применении налоксон может спасти жизнь

 
АДЪЮВАНТЫ [1 - 4]
 
МНН
Лекарственная форма
Дозы разовые и суточные
Глюкокортикоиды. Применяются в следующих ситуациях: повышенное внутричерепное давление, компрессия спинного мозга, компрессия или инфильтрация нерва, метастазы в кости, перерастяжение капсул паренхиматозных органов, инфильтрация мягких тканей при опухолях головы, шеи и др. Дополнительные преимущества гормонов: повышают аппетит и снижают тошноту.
Дексаметазон*
Таблетки 0,5 мг; раствор для инъекций (ампулы) 4 мг — 1 мл
Разовые дозы таблетированных форм 0,5–1,0 мг, максимальная пероральная суточная доза 15 мг. Разовые дозы инъекционных форм 4–8 мг, суточные дозы инъекционно 8–16 мг (по специальным показаниям до 24–32 мг/сут). Высокую суточную дозу можно распределить на 2–4 приема
Преднизолон*
Таблетки 1мг, 5 мг; раствор для инъекций 30 мг/мл, 30 мг/2 мл; лиофилизат для приготовления раствора (ампулы) 0,025 г
Разовые дозы не регламентированы и зависят от показаний и тяжести заболевания. Суточная доза таблетированных форм 5–60 мг.
Суточная доза инъекционных форм 30–45 мг. Высокую суточную дозу можно распределить на 2–4 приема
Психоаналептики /Антидепрессанты. Анальгетический эффект антидепрессантов может проявляться при назначении низких доз и обычно развивается через 3–7 дней после начала лечения. Препаратами первого ряда среди антидепрессантов для терапии нейропатической боли являются амитриптилин, дулоксетин. Дополнительное преимущество: снижают уровень депрессии, тревожности и бессонницы больных
Амитриптилин*
Таблетки 10 мг, 25 мг; раствор для инъекций (ампулы) 10 мг/мл
Разовая доза таблетированных форм 10–25 мг, суточная 10–50 мг (до 200 мг).
Разовая доза инъекционных форм 20–40 мг, суточная 160 мг.
Стартовая доза 10 мг на ночь увеличивается постепенно каждые 5–7 дней до 75 мг. Более высокие дозы (до 150 мг/день) могут  быть использованы после консультации специалиста
Противоэпилептические препараты применяются для контроля симптомов нейропатической боли, возникающей в результате прямого повреждения центральных или периферических структур нервной системы или других патологических процессов в нервной системе, последствий повреждения нервных волокон в результате лучевой и химиотерапии, хирургического лечения. Препаратами первого ряда являются габапентин и прегабалин в связи с меньшим количеством побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий
Карбамазепин
Таблетки 100 мг; 200 мг,
Разовая доза 200 мг, суточная 400–600 мг, максимально 1200 мг
Прегабалин
Капсулы 25 мг, 75 мг, 150 мг, 300 мг
Разовая доза 25–300 мг, суточная 50–600 мг, стартовая доза прегабалина составляет 50–75 мг на ночь, постепенно дозировка увеличивается до максимальной дозы 300 мг два раза в день (по переносимости)
Габапентин
Капсулы 300 мг; таблетки 400 мг
Разовая доза 150–300 мг, суточная 900–1800 мг (3600 мг).
Габапентин назначается в начальной дозе 150– 300 мг на ночь, с постепенным ее увеличением (на 300 мг в день) до максимальной дозы 600 мг три раза в день
Бензодиазепины/ Анксиолитики применяют при миоклонусе, спазме гладкой и скелетной мускулатуры
Диазепам
Таблетки 2,5-10 мг; раствор для инъекций (ампулы) 5мг/мл 2 мл* Суппозитории ректальные 10 мг.
Разовая доза таблетированных форм 5–10 мг, суточная 5–20 мг (максимальная суточная доза 60 мг).
Разовая доза инъекционных форм 10–20 мг, суточная 60 мг, максимальная 100 мг
Антигистаминные препараты для системного применения усиливают обезболивающий эффект опиоидов
Дифенгидрамин
Таблетки 30, 50, 100 мг; раствор для инъекций (ампулы) 1% -1 мл
Разовая доза таблетированных форм 50–100 мг, суточная 200–250 мг.
Разовая доза инъекционных форм 10–50 мг, суточная 30–150 мг (максимальная суточная доза 200 мг)*
Хлоропирамин
Таблетки 25 мг; раствор для инъекций (ампулы) 20 мг/мл — 1 мл
Разовая доза  таблетированных форм  25 мг, суточная 75–100 мг.
Разовая доза инъекционных форм 20–40 мг, суточная 20–40 мг (максимальная суточная доза 2 мг/кг массы тела)
Клемастин
Таблетки 1 мг; раствор для инъекций (ампулы) 1 мг/мл — 2 мл
Разовая доза таблетированных форм 1–2 мг, суточная 2–4 мг (до 6 мг). Разовая доза инъекционных форм  2 мг, суточная 3–4 мг (максимальная суточная доза 3–4 мг) *
Препараты, применяемые при состояниях, связанных с нарушениями кислотности — сопроводительная терапия при длительном назначении нивелирует побочные эффекты НПВС при обострении язвенной болезни
Фамотидин
Таблетки 20-40 мг, раствор для инъекций (ампулы) 20 мг/мл — 2 мл
Разовая доза таблетированных форм 20-40 мг, суточная 40 мг.
Разовая доза инъекционных форм 40 мг, суточная 40 мг, максимальная суточная доза 80 мг*
Омепразол
Капсулы 20 мг; таблетки, по крытые пленочной  оболочкой 10 мг, 20 мг
Разовая доза 20 мг 1 раз в сутки.
При тяжелом течении процесса или резистентности 40 мг 1 раз в сутки
Слабительные препараты — профилактика нарушения перистальтики кишечника при приеме опиоидов
Бисакодил*
Таблетки 5 мг; драже 5 мг; свечи ректальные 10 мг
Разовая доза таблетированных форм 5–15 мг, суточная 5–20 мг.
Разовая доза ректальных форм 10–20 мг, суточная 10–20 мг
Сеннозиды
Таблетки (дозы зависят от препарата)
Разовая доза 1 табл. 1 р./сут, суточная доза до 2–3 табл.
Лактулоза Сироп
Содержание лактулозы в 15 мл - 10 г во фл. 15 мл или в бутылке объемом от 200 до 1000 мл; сироп (содержание лактулозы в 5 мл - 3,325 г) во флаконе 200 или 240 мл
Разовая доза сиропа 15–45 мл, суточная 15–60 мл
Пикосульфат натрия
Капли для приема внутрь 7,5 мг/мл, 15 и 30 мл
Разовая доза 5–10 мг (10–20 капель), суточная 5–15 мг (10–30 капель)
Препараты против тошноты и рвоты (препараты разных фармакологических групп) — антагонисты допамина, нейролептики)
Метоклопрамид
Таблетки (блистеры) 10 мг; раствор для инъекций (ампулы) 10 мг — 2 мл
Разовая доза таблетированных форм 5–10 мг, суточная 40–60 мг.
Разовая доза инъекционных форм 10 мг, суточная 10–30 мг (максимальная суточная доза 30 мг)*
Домперидон
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг
Разовая доза 10–20 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 80 мг
Местные анестетики — для локальной анестезии в месте введения (аппликации), для проводниковой анестезии, расслабляют поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли. В отдельных тяжелых случаях применяются внутривенно при рефрактерной нейропатической боли
Лидокаин
Раствор для инъекций
10 мг/мл,
20 мг/мл,
100 мг/мл
При рефрактерной нейропатической боли: внутривенно от 1 мг/кг в течение 2–3 мин до 1–5 мг/кг в течение 30 мин
-2 ч
Лидокаин
Пластыри с лидокаином
При аллодинии: наружно не более 3 пластырей 1 раз в сутки на период до 12 часов. После   использования необходимо делать перерыв не менее 12 часов
*Лекарственные средства, которые входят в список жизненно-важных для оказания паллиативной помощи
 
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ [1 - 4]
 
D
Рекомендуется направить пациента в специализированную службу по лечению боли и/или специализированные отделения на вторичном/третичном уровне здравооохранения, в том числе при первичном обращении или во время регулярных обследований, если у пациента сильная боль, которая ограничивает повседневную деятельность и участие в жизни общества или ухудшении состояния здоровья [1 - 4]
 
 
 
С
Рекомендуется назначить в качестве стартового лечения нейропатической боли (кроме невралгии тройничного нерва) [1 - 4]:
  • амитриптилин по 10 мг на ночь и постепенно увеличивают дозу каждые 5-7 дней до максимальной - 75 мг на ночь
ИЛИ
  • дулоксетин начальная доза 30-60 мг/день 1 раз в день
ИЛИ
  • габапентин начальная доза 100 мг в сутки, титруемая до максимальной 600 мг в сутки
ИЛИ
  • прегабалин начальная доза 25-75 мг в сутки, титруемая до максимальной 300 мг в сутки
 
D
Рекомендуется  назначить трамадол только в случае необходимости проведения неотложной терапии [1 - 4]
 
D
Рекомендуется назначить крем с капсаицином для людей с локализованной нейропатической болью, которые хотят избежать пероральных методов лечения или их не переносят [1 - 4]
 
 
 
D
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать следующие лекарственные средства [1 -
4]:
  • экстракт каннабиса сатива
  • капсаициновый пластырь
  • лакосамид
  • ламотриджин
  • леветирацетам
  • морфин
  • окскарбазепин
  • топирамат
  • трамадол (речь идет о длительном применении)
  • венлафаксин
!!! могут назначаться только по рекомендации специалиста

Рекомендации по мониторингу лечения
 
D
Рекомендуется продолжать назначенное лечение пациентам, у которых боль эффективно контролируется [1 - 4]
 
C
Рекомендуется проводить регулярный осмотр с оценкой боли, контроля боли (влияние на образ жизни, повседневную деятельность (включая нарушение сна) [1 - 4]
 
При введении нового лечения учитывайте любое совпадение с прежним лечением, чтобы избежать ухудшения контроля боли.
 
D
Рекомендуется оценивать эффективность лечения после начала или смены лечения, проводить ранний диагностический анализ титрации дозы, переносимости и побочных эффектов [1 - 4]
 
D
Рекомендуется снижать дозу постепенно для предупреждения любых возможных симптомов из-за прекращения приема препарата при отмене или смене лечения [1 - 4]
 
Меры предосторожности при применении амитриптилина!!!!
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать амитриптилин, если у пациента в анамнезе имеются нарушение сердечного ритма.
Побочные эффекты трициклических антидепрессантов (ТЦА) включают седативный эффект, головокружение, сухость во рту и запор
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ
 
C
Рекомендуется назначить карбамазепин в качестве начального лечения невралгии тройничного нерва [1 - 4]
 
D
Рекомендуется направить к специалисту, если лечение карбамазепином неэффективно, не переносится или противопоказано [1 - 4]

Рекомендации по ведению и лечению прорывной боли [1 - 4]
Во время терапии сильной боли у пациентов, получающих сильные опиоиды замедленного высвобождения, возможны «прорывы» боли, которая определяется как "преходящее обострение боли, возникающее либо спонтанно, либо в связи с конкретным предсказуемым или непредсказуемым пусковым механизмом, несмотря на относительно стабильную и адекватно контролируемую фоновую боль". 
 
К подтипам прорывной боли относятся спонтанная боль и инцидентная боль, но не недостаточность дозы, которая возникает из-за плохо контролируемой фоновой боли. Клинические особенности прорывной боли различаются у разных людей и могут меняться у одного человека с течением времени. Часто сообщается, что прорывная боль возникает часто, имеет острое начало, короткую продолжительность и умеренную или сильную интенсивность.

Прорывная боль может возникнуть либо в результате предсказуемого события (инцидентная боль), например, при движении, или спонтанно, без предсказуемых факторов возникновения. Некоторые прорывные боли кратковременны и проходят спонтанно, в этом случае пациенту может не понадобиться принимать прорывной анальгезии.
 
D
Рекомендуется проводить лечение прорывной боли индивидуализировано [1– 4]
 
D
Рекомендуется назначить неопиоидные анальгетики для купирования эпизодов прорывной боли (например, парацетомол, НПВС) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить морфин в дозе 5-10 мг с быстрым высвобождением для предотвращения или терапии «прорыва» боли [1 – 4]
 
C
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять трамадол для терапии «прорывов» боли, если пациент принимает ТТС фентанила или морфин [1 – 4]
 
C
Рекомендуется повысить дозу  основного опиоидного препарата, если в течение нескольких дней приходится применять 3–4 экстренных дозы для «прорыва» боли [1 – 4]

Интервенционные методы могут быть полезны в лечении прорывной боли.
 
D
Рекомендуется использовать нефармакологические методы для купирования эпизодов прорывной боли [1 – 4]

Практические советы по лечению прорывной боли
Наиболее распространенной лекарственной формой, используемой для прорывной боли, является пероральный морфин немедленного высвобождения (или другой опиоид).

Чтобы оценить количество фонового опиоида, требующееся на следующий день, необходимо прибавить все дозы обезболивающих: фоновой и дополнительной доз опиоидов за предыдущие 24 часа. Но можно обоснованно оставить имеющуюся фоновую дозу опиоида без увеличения, если пациенту требуется 1-3 дополнительные дозы в день.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПРОРЫВНОЙ БОЛИ, НЕ СВЯЗАННОЙ С ИНЦИДЕНТНОЙ БОЛЬЮ
 
C
Рекомендуется назначить сильный опиоид немедленного высвобождения каждые 2-4 часа по мере необходимости (6 доз за 24 часа) [1 – 4]:
  • дозы обычно составляют 1/10 - 1/6 от общей суточной обычной дозы, (необходимо учитывать индивидуальные различия)

По возможности, обычный опиоид и опиоид "по необходимости" должны быть одним и тем же препаратом, например, морфин с модифицированным высвобождением и с немедленным высвобождением.

Пример - расчет дозы p.r.n. на основе 1/6 обычной 24-часовой дозы
  • Пациент принимает морфин с модифицированным высвобождением по 30 мг два раза в день - доза "при необходимости" составляет 60 разделить на 6 = 10 мг каждые 4 часа, когда требуется.
  • Доза "по необходимости" обычно должна быть увеличена при увеличении обычной дозы. Если в день требуется 3 или более доз "при необходимости", рассмотрите вопрос о пересмотре обезболивания.
  • При необходимости обратитесь за консультацией к специалисту.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ ПРИ ИНЦИДЕНТЕ
  • По возможности, предсказуемое болезненное действие должно быть приурочено к пику концентрации препарата в плазме крови после обычной дозы морфина или дозы "по необходимости".
  • Например, доза сильного опиоида немедленного высвобождения может быть введена по крайней мере за 30 минут до предшествующей боли. Если это неэффективно, обратитесь к специалисту за консультацией относительно альтернативных методов купирования инцидентной боли. 

Пероральные опиоиды продолжают занимать свое место в лечении прорывной боли продолжительностью более 60 мин. Если опиоиды используются для упреждающего купирования прорывной или процедурной боли, их необходимо принимать не позднее, чем за 30 минут до появления предвестника боли. Также можно использовать парентеральные пути введения (внутривенный, подкожный). Фармакокинетические/динамические профили этих препаратов не идеально подходят для большинства эпизодов прорывной боли, т.е. относительно медленное начало действия (начало анальгезии: 20-30 мин; пик анальгезии: 60-90 мин) приводит к отсроченной/неэффективной анальгезии в сочетании с продолжающимися неблагоприятными эффектами из-за длительного действия (3-6 ч) после эпизода.

 
РАЗДЕЛ 2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
 
Рекомендации по уходу за полостью рта у паллиативных больных

У больных со злокачественными новообразованиями или получающих лечение по поводу него могут возникнуть проблемы со стороны ротовой полости, которые могут быть связаны либо с воздействием лекарственных средств, либо из-за нарушения гигиенических норм, вследствие общего состояния больных (слабость, депрессия и т.д.). 
 
Частыми заболеваниями полости рта у паллиативных больных могут быть: ксеростомия, кандидоз ротовой полости, афтозные язвы, язвы вирусной этиологии, лучевой стоматит, гингивит, присоединение бактериальной инфекции.
 
В норме полость рта должна быть чистой, розового цвета и влажной от слюны, десна, язык и слизистая щеки розового цвета, зубы должны быть здоровыми, без кариеса, сломанных пломб, зубные протезы должны быть чистыми, хорошо прилегающими к деснам, на слизистых ротовой полости не должно быть язв, не диагностированных пятен белого или красного цвета
 
D
Рекомендуется чистить зубы и язык по крайней мере два раза в день в течение примерно 2-х минут зубной щеткой с маленькой/средней головкой и фторсодержащей зубной пастой [1 – 4]
 
D
Не рекомендуется сразу после чистки зубов полоскать рот водой и выплевывать излишки зубной пасты, так как это смывает остатки зубной пасты и снижает ее защитное действие [1 – 4]
 
D
Рекомендуется снимать, чистить щеткой и ополаскивать водой два раза в день, а также замачивать зубные протезы на ночь в воде [1 – 4]
 
D
Рекомендуется принимать достаточное количество жидкости [1 – 4]

Рекомендации при ксеростомии
Ксеротомия (“сухость во рту”) – это ощущение сухости во рту, которое может быть составом слюны, снижением ее притока или без определенной причины
D
Рекомендуется проводить увлажнение губ (глицерином, вазелином, помадой или кремом для губ) и слизистых оболочек (растворами глицерина 17%, 50%, 70%, с мятой перечной или хлоргексидином или гелью с содержанием ксилокаин/лидокаина) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется проводить иглоукалывание 2 раза в неделю 5 дней для стимуляции выработки слюны железами [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать леденцы, кубики льда, жевательныеые резинки без сахара для стимуляции выработки слюны [1 – 4]
 
D
Рекомендуется полоскать ротовую полость 0,9% раствором натрия хлорида [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать заменители слюны [1 – 4]
 
Рекомендации при кандидозе ротовой полости
 
Кандидоз полости рта - микотическая инфекция полости рта, вызванная условно-патогенными дрожжеподобными грибами Candida albicans.
Кандидоз полости рта проявляется гиперемией и набуханием слизистой с мягкими или плотными бляшками белого налета; сухостью, жжением, болью при приеме пищи; заедами, шелушением и трещинами губ
 
А
Рекомендуется назначить флуконазол в дозе 150 мг однократно перорально [1 – 4]
 
А
Рекомендуется использовать местно гель миконазола 20 мг/1 гр в течение 5-7 дней [1 – 4]

Рекомендации при афтозных язвах
 
Афтозные язвы - воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся рецидивирующим высыпанием афт, длительным течением и периодическими обострениями
 
D
Рекомендуется рассасывать таблетки гидрокортизона в дозе 2,5 г 4 раза в день в течение 5 дней [1 – 4]
 
Меры предосторожности!!!
Длительное применение гидрокортизона может привести к кандидозу полости рта
 
D
Рекомендуется использовать для местного обезболвания гели/мази с содержанием салицилата холина или местного анестетика (например, 5% лидокаиновая мазь) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить для полоскания полости рта антисептическое средство – 0,2% раствор хлоргекседина для профилактики и лечения вторичных инфекций [1 – 4]

Рекомендации при вирусных стоматитах [1 – 4]
Вирусные стоматиты - контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом (чаще вирусом простого герпеса), протекающее с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки рта:
  • высыпания образуются на пограничных участках, где кожа переходит в слизистую оболочку, например, на красной кайме губ и около неё;
  • ограниченная гиперемия и отёчность слизистой оболочки;
  • появляются несколько мелких округлых везикул, наполненных желтовато-мутной жидкостью, появлению пузырьков предшествует легкое покалывание и чувство жжения на ограниченных участках высыпаний;
  • везикулы трансформируются в пустулы, образуя эрозии. 
 
Течение вирусного стоматита могут осложнять пародонтоз, кариес, наличие съёмных протезов. Герпетические поражения напоминают герпангины, проявляющиеся везикулярными высыпаниями на задней стенке глотки, дисфагиями и анорексией.
 
D
Рекомендуется назначить ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в день перорально в течение 5 дней [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить для местного применения 5% мазь с ацикловиром [1 – 4]

Рекомендации при лучевом стоматите
 
D
Рекомендуется применять местно 0,15% раствор или спрей (по 4-6 впрыскиваний) с бензидамином после еды 2-6 раз в сутки [1 – 4]
 
D
Рекомендуется применять гели для защиты ротовой полости [1 – 4]
 
D
Рекомендуется при болях назначить парацетамол в дозе 1 гр до 4-х раз в день [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить метронидазол в дозе 200 мг 3 раза в день 3 дня перорально [1 – 4]
 
D
Рекомендуется применять антисептическое средство для полоскания рта - 0,2% хлоргексидина глюконат [1 – 4]
Рекомендации при гингивитах
 
D
Рекомендуется назначить метронидазол в дозе 200 мг 3 раза в день 3 дня перорально [1 – 4]
 
D
Рекомендуется применять антисептическое средство для полоскания рта - 0,2% хлоргексидина глюконат [1 – 4]

Рекомендации при тошноте и рвоте у паллиативного больного [1 – 4]
 
Тошнота и рвота - распространенные симптомы в конце жизни, которые могут вызывать значительный физический и психологический дистресс у пациентов и их семей и существенно влиять на качество жизни Тошнота, неприятное ощущение, может возникать сама по себе или сопровождать рвоту, диспепсию или другие желудочно-кишечные симптомы. 

Тошнота и рвота - распространенные симптомы в конце жизни, которые могут вызывать значительный физический и психологический дистресс у пациентов и их семей и существенно влиять на качество жизни Тошнота, неприятное ощущение, может возникать сама по себе или сопровождать рвоту, диспепсию или другие желудочно-кишечные симптомы. 
 
Рвота — это изгнание желудочного содержимого через рот, вызванное сильным и продолжительным сокращением мышц живота и диафрагмы. Позывы к рвоте отличаются от рвоты отсутствием изгнания желудочного содержимого.
 
Причины
Существует множество потенциальных причин тошноты и рвоты у паллиативных пациентов, и этиология часто бывает многофакторной, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями. У таких пациентов тошнота и рвота могут быть вызваны противоопухолевым лечением (лучевая терапия или химиотерапия), представлять собой острое осложнение злокачественной опухоли (гиперкальциемия, злокачественная кишечная непроходимость), быть вызваны гастропарезом (например, вследствие вегетативной дисфункции), или быть следствием запора, вызванного лекарствами (опиоиды, антагонисты рецепторов серотонина 3 типа [5-HT3]). Эти различные причины тошноты и рвоты могут возникать одновременно или последовательно у каждого конкретного пациента.

Основные причины тошноты и рвоты у паллиативных пациентов
Токсические/ метаболические
Расстройства органов брюшной полости
Причины со стороны ЦНС
Лекарства
  • Антибиотики
  • Противосудорожные препараты
  • Цитотоксическая химиотерапия
  • Наперстянка (дигиталис)
  • Железо
  • НПВС, аспирин
  • Опиоиды, трамадол
  • SSRIs и бупропион
  • Теофиллин
  • Многие другие препараты
 
Органная недостаточность
Печеночная, почечная
 
Метаболические
  • Гиперкальциемия
  • Гипонатриемия
  • Кетоацидоз
 
Отравление, злоупотребление психоактивными веществами
Непроходимость
  • Билиарный/ панкреатический проток
  • Желудочный выброс
  • Тонкая кишка
 
Гепатомегалия Тяжелый запор Гастропарез

Воспаление/раздражение
  • Химиотерапия (прямое воздействие на желудочно-кишечный тракт)
  • Холецистит
  • Гастрит
  • Гепатит
  • НПВС
  • Панкреатит
  • Радиация
 
Опухоли желудочно-кишечного тракта и грудной клетки Асцит
Повышенное внутричерепное давление
  • Абсцесс
  • Облучение черепа
  • Кровоизлияние
  • Злокачественная опухоль
 
Менингеальная инфильтрация Вестибулярный
  • Влияние лекарств
  • Лабиринтит

Тревога
Предвосхищение тошноты и рвоты
 
Боль

Рекомендации по диагностике и лечению при тошноте и рвоте
 
D
Рекомендуется собрать анамнез болезни и фармакологический анамнез (все лекарственные препараты, которые больной принимает в настоящее время, как рецептурные, так и безрецептурные) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести физикальное и дополнительные исследования, с учетом продолжительности, частоты и тяжести симптомов, а также характеристик эпизодов рвоты и сопутствующих симптомов (например, компьютерная томография при кишечной непроходимости) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести лабораторные исследования - определение уровня натрия, кальция, альбумина, калия, креатинина, азота мочевины в крови для диагностики и лечения тошноты и рвоты [1 – 4]
 
D
Рекомендуется отменить лекарственные препараты или заменить на альтернативные препараты при необходимости, если причиной рвоты являются препараты такие как опиоды, ИПП, НПВП, СИОЗС, антибиотики, железо, дигоксин [1 – 4]
 
С
Рекомендуется назначать циклизин в дозе 50 мг (по 1 таблетке) 2 раза в день (максимальная суточная доза 200 мг/сутки) [1 – 4]
 
С
Рекомендуется назначить галоперидол [1 – 4]:
  • перорально - в дозе 500 мкг-1,5 мг на ночь
ИЛИ
  • 500 мкг каждые 2 часа при необходимости (максимальная доза 5 мг/24 часа,).
  • подкожно – 500 мкг-1,5 мг на ночь
ИЛИ
  • непрерывное подкожное введение в дозе 500 мкг каждые 2  часа при необходимости (максимальная доза 5 мг/24 ч)
 
С
Рекомендуется назначить метоклопрамид [1 – 4]:
  • перорально в дозе 10 мг три раза в день
ИЛИ
  • внутримышечно в дозе 30 мг/24 ч
 
С
Рекомендуется назначить левопромазин [1 – 4]:
  • перорально в дозе 6,25–25 мг на ночь
ИЛИ
  • 6,25 мг каждые 2 часа при необходимости (максимальная дозе 25 мг в сутки)
ИЛИ
  • подкожно в разделенных дозах по 5мг - 25мг на ночь
 
С
Рекомендуется назначить ондансетрон [1 – 4]:
  • перорально в дозе 4-8 мг два раза в день
ИЛИ
  • ректально - 16 мг 1 раз в сутки
ИЛИ
  • подкожно - 16 мг в сутки
 
Меры предосторожности!!!
Для использования галоперидола, метоклопрамида, ондансетрон в более высоких дозах рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту
 
С
Рекомендуется назначить дексаметазон [1 – 4]:
  • перорально в дозе 8-16 мг каждое утро или разделить на 2 приема до обеда
ИЛИ
  • внутримышечно 6,6-13,2 мг каждое утро или разделенные на 2 дозы (доза 3,3 мг/мл)

Для пациентов, близких к смерти, целесообразно эмпирическое лечение тошноты (например, галоперидолом, метоклопрамидом или хлорпромазином) без поиска конкретной этиологии [1 – 4].
 
Рекомендации по коррекции причин рвоты
D
Не рекомендуется вводить обезболивающие лекарственные препараты перорально, если причиной рвоты является неконтролируемая боль [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить при рвоте анксиолитики пациентам с тревожными расстройствами и провести беседу [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить противокашлевые лекарственные препараты, если причиной рвоты является непродуктивный кашель [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести катетеризацию мочевого пузыря, если причиной рвоты является задержка мочи [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить слабительные лекарственные средства при запорах [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить противоопухолевые средства, глюкортикостероиды, если причиной рвоты являются метастазы в печени [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить глюкокортикостероиды (н.: дексаметазон) при повышенном внутричерепном давлении [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести коррекцию электролитного состава плазмы крови при ее нарушении [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить бисфосфонаты и провести регидратацию при гиперкалиемии [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести катетеризацию мочевого пузыря при гидронефрозе или уремии [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить антибактериальные препараты при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей [1 – 4]
 
D
Рекомендуется хирургическое вмешательство при кишечной непроходимости [1 – 4]

Рекомендации при диарее паллиативных пациентов [1 – 4]
 
Диарея — это частый жидкий стул. Она определяется как прохождение более трех неоформленных дефекаций в течение 24 часов

Диарея может быть мучительным и изнурительным симптомом как для пациента, так и для тех, кто за ним ухаживает. Важно помнить, что она может быть смущающим симптомом и влиять на чувство собственного достоинства, настроение и взаимоотношения. 
 
Диарея у паллиативных пациентов является результатом рака или сопутствующего лечения.
 
Возможные причины диареи:
  • лекарства, включая слабительные, антациды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), химиотерапевтические средства, дисахаридсодержащие (без сахара) эликсиры, железо
  • лучевая терапия, особенно если речь идет о брюшной полости или тазе
  • засорение фекалиями, приводящее к диарее при переполнении кишечника
  • непроходимость: злокачественная фекальная непроходимость, наркотический кишечный синдром (тяжелый запор, вызванный приемом опиоидов при боли)
  • мальабсорбция
  • карцинома поджелудочной железы, опухоли островковых клеток поджелудочной железы, карциноидные опухоли
  • сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, гипертиреоз, недостаточность поджелудочной железы, воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, язвенный колит, желудочно-кишечная инфекция
  • питание, например, отруби, фрукты, острые специи, алкоголь.
 
Рекомендации по диагностике диареи у паллиативных пациентов
 
 
D
Рекомендуется провести физикальный осмотр [1 – 4]:
  • измерить вес, сравнить с весом до лечения или последним зарегистрированным весом;
  • пропальпировать брюшную полость;
  • провести аускультацию брюшной   полости – оценить наличие и особенности кишечных звуков, боли в животе, напряжения, вздутия;
  • осмотреть кал на предмет цвета (видимая кровь или слизь), консистенции, объема и запаха;
  • осмотреть кожу промежности или перистомальной области (обратить внимание на любые участки эритемы, отека, экссудата, кровотечения или повреждения кожи)

Рекомендуется задать следующие вопросы при сборе анамнеза у больного с диареей:
  • Какая частота и характер стула?
  • Есть ли у вас колостома? Если да, то сколько раз вы обычно опорожняете/меняете мешок?
  • Какие лекарственные препараты принимаете в настоящее время?
  • Когда началась диарея?
  • Сколько опорожнения кишечника было за последние 24 ч.?
  • Что вызывает диарею?
  • Что улучшает диарею или ухудшает?
  • Опишите ваше последнее опорожнение кишечника.
  • Была ли кровь или слизь?
  • Был ли он жидким или водянистым?
  • Можете ли вы оценить количество, большой или маленький объем?
  • Можете ли вы описать запах?
  • Насколько вас беспокоит этот симптом? (по шкале от 0 до 10, от 0 - совсем не беспокоит до 10 - самый сильный)
  • Испытываете ли вы:
    • Спазмы в животе
    • Диарея в течение ночи (ночной стул)
    • Недержание кала
    • Жар (возможно инфекция)
    • Сухость во рту, жажда, головокружение, слабость, темная моча (возможно обезвоживание)
    • Сильная боль    в животе, вздутие живота, тошнота, рвота (возможна непроходимость кишечника)
    • Раздражение кожи вокруг прямой кишки/колостомы
  • Можете ли вы пить жидкость? Что вы пьете? Сколько? Что Вы кушаете или рацион питания? Сколько раз вы опорожняете мочевой пузырь?
  • Мешает ли диарея вашей обычной повседневной деятельности?
  • Какие лекарства или методы лечения вы пробовали от диареи? Было ли это эффективным?
 
D
Рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести диареи [1 – 4]

Шкала оценки тяжести диареи [1 – 4] 
Степень 1 (легкая)
Увеличение количества стула  менее 4 раз  в день по сравнению с исходным уровнем;
Умеренное увеличение выделения из колостомы по сравнению с исходным уровнем
Степень 2 (умеренная)
Увеличение количества стула на 4 - 6 в день по сравнению с исходным уровнем;
Умеренное увеличение выделений из колостомы по сравнению с исходным уровнем
Степень 3 (выраженная)
Увеличение количества стула на ≥7 в день по сравнению с исходным уровнем;
Недержание мочи; госпитализация показана;
Резкое увеличение выделений из колостомы по сравнению с исходным уровнем;
Ограничение самообслуживания
Степень 4 (жизнеугрожающая)
Угрожающее жизни состояние;
Необходимо срочное вмешательство
Степень 5 (смерть)
 

Рекомендации по ведению паллиативных пациентов с диареей
 
А
Рекомендуется проводить пероральную регидратацию по мере необходимости [1 – 4]

Пациентам рекомендуют пить воду и потреблять простые углеводы, такие как сухарики или крекеры; объяснить, что в большинстве случаев диарея проходит сама собой; избегать потребления молока при инфекционной диарее, другие продукты, богатые лактозой. Даже при отсутствии непереносимости лактозы диарея, вызванная вирусом, может вызвать чувствительность к молочным продуктам в течение некоторого времени после того, как диарея пройдет; постепенно вводить в рацион белки, а затем жиры, по мере того как диарея проходит.
 
С
Рекомендуется назначить ондансетрон в дозе 4 мг 3 раза в день при диарее после лучевой терапии [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить панкреатические ферменты в комбинации с ингибиторами протонной помпы (панкреатин+омепразол) при стеаторее [1 – 4]
 
А
Рекомендуется провести бакпосев кала для исключения Clostridium difficale перед назначением антибиотиков [1 – 4]
 
В
Рекомендуется назначить при псевдомембранозном колите [1 – 4]:
  • метронидазол в дозе 400 мг 3 раза в день (1-я линия) ИЛИ
  • ванкомицин 125 мг 4 раза в день (2-я линия);
 
С
Рекомендуется назначить лоперамид [1 – 4]:
  • в дозе 2 мг после каждого жидкого стула (максимальная суточная доза 16 мг)
ИЛИ
  • в дозе 4 мг 4 раза в день (если диарея не прекращается)
ИЛИ
  • заменить на кодеин в дозе 30 мг 4 раза в день перорально.
!!! Рассмотреть возможность применения лоперамида с кодеином при неэффективности.
 
Рекомендации по ведению и лечению запоров у паллиативных пациентов [1 – 4]
 
Запор – это нерегулярный и затрудненный пассаж твердых каловых масс по кишечнику или редкое отхождение малого количества твердого стула (менее 3 раз в неделю), ощущение неполного опорожнения кишечника или отхождения стула реже, чем в норме у данного пациента до болезни

Факт наличия запора определяется самим пациентом. Отхождение стула не должно быть обязательно ежедневным. Если стул мягкий и отходит без затруднений один раз в 2-3 дня, это можно считать нормой. Запор – третий по частоте синдром в паллиативной помощи после боли и анорексии. Частота возникновения запоров у онкологических больных колеблется от 32% до 87%, в случае приёма опиоидов – 90% [3]. 45% пациентов хосписов страдают запорами при поступлении. Осложнения запора включают боль, кишечную непроходимость, диарею из-за переполненности кишечника и задержку мочи, которые вызывают сильные страдания, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы избежать их. 
 
Причины возникновения запоров:
Органические факторы
  • Опиоиды:
    • увеличивают тонус сфинктеров (илеоцекальной заслонки, анального сфинктера);
    • усиливают сегментацию (пилорического отдела, тонкого и толстого кишечника);
    • увеличивают абсорбцию воды и электролитов в тонком и толстом кишечнике, что приводит к высушиванию и уплотнению стула;
    • ослабляют рефлекс дефекации (прямая кишка становится менее чувствительна к растяжению).
  • Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.
  • Метаболические нарушения: дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.
  • Неврологические нарушения: опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, инфильтрация крестцовых нервов, вегетативные нарушения (первичные, такие, как болезнь Паркинсона, множественный склероз, болезнь двигательных нейронов, или вторичные, связанные с онкологическим заболеванием).
  • Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.
  • Функциональные факторы.
  • Диета: плохой аппетит и малое количество принимаемой пищи, недостаточное количество принимаемой жидкости, малое количество клетчатки в пище.
  • Окружающие условия: отсутствие личного пространства, не комфортные условия для осуществления отхождения стула.
  • Другие факторы: пожилой возраст, малая активность, слабость, ограничение подвижности, постельный режим, депрессия.
 
 
 
 
D
Рекомендуется выявить причины, которые могут привести к развитию запоров при диагностике запоров [1 – 4]:
  • ситуационные: отсутствие возможности уединиться, неудобное положение;
  • связанные с состоянием: физическая пассивность, физическая слабость, малый объем потребляемой пищи, обезвоживание;
  • связанные непосредственно с раком: кишечная непроходимость, автономная дисфункция, гиперкальциемия;
  • психиатрические: депрессия, спутанность сознания, делирий;
  • связанные с лечением: опиоиды, антихолинергические препараты: фенотиазины, трициклические антидепрессанты, антациды, содержащие алюминий, диуретики (гипокалиемия и дегидратация);
  • прочие: гипотиреоидизм, боли и дискомфорт в аноректальной области, трещина ануса, геморрой.
 
 
 
D
Рекомендуется выявлять симптомы запоров [1 – 4]:
  • анорексия, тошнота, рвота, кишечная непроходимость;
  • вздутие живота, дискомфорт, боль;
  • боли в прямой кишке (постоянной или схваткообразной);
  • дисфункция мочевой системы, например, затрудненное начало мочеиспускания, задержка мочи, недержание мочи вследствие переполненного мочевого пузыря (парадоксальная ишурия);
  • выделения из прямой кишки, подтекание каловых масс, диарея от переполнения;
  • делирий (не является причиной запора, но запор в делириозном состоянии часто остается не диагностированным, пока не приобретает тяжелый характер. С другой стороны, запор может способствовать развитию делирия)
 
Рекомендуется при сборе жалоб задать следующие вопросы пациенту с запорами [1 – 4]:
  • Что является для Вас нормальным стулом? Например, частота, количество и время стула.
  • Когда было последнее опорожнение кишечника?
  • Каковы объем, консистенция и цвет последнего испражнения, была ли при этом кровь?
  • Испытывал ли пациент дискомфорт в животе, спазмы, тошноту или рвоту, повышенное газообразование или наполненность прямой кишки?
  • Использует ли пациент регулярно слабительные средства - если да, то какие?
  • Что пациент обычно делает для облегчения запоров?
  • Какие лекарства принимает пациент?
  • Появился ли этот симптом недавно?
  • Какой тип питания у пациента?
 
Диагностический алгоритм при запорах
 
Характер основного заболевания
Оказывает ли влияние на возникновение запора основное заболевание, например: онкологическое заболевание ЖКТ, рассеянный склероз, болезнь Гиршпрунга
Сопутствующие и перенесённые заболевания
Оказывает ли влияние на возникновение запора сопутствующее или перенесённое заболевание, например, болезни желудочно- кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический панкреатит, синдром раздражённой толстой кишки)
Начало
Когда начался запор? Как часто вы это испытываете? Как часто отходит стул?
Улучшающие/ухудшающие факторы
Что улучшает ситуацию? Что её ухудшает (например: медикаменты, химиотерапия, смена питания, смена объёма еды или питья, снижение возможности двигаться)
Качество
Как вы опишете свой стул (например: цвет, плотность, запах, количество)? Есть ли кровь или слизь в стуле?
 
 
 
Сопутствующие симптомы
Есть ли какой-либо дискомфорт, связанный с наличием запора? Где вы чувствуете дискомфорт? Можете ли вы описать его? Есть ли какие-либо шумы в животе? Увеличено ли газообразование? Чувствуете ли вы, что прямая кишка не освободилась после отхождения стула? Есть ли у вас геморрой? Есть ли боль в анальной области? Есть ли выделения из прямой кишки в промежутках между дефекацией? Есть ли у вас другие симптомы: тошнота, рвота, снижение аппетита, недержание мочи или трудности при мочеиспускании?
 
Степень тяжести
Когда последний раз был стул? Как часто вы испытываете позывы на стул? Приходится ли вам сильно натуживаться при дефекации?
 
Лечение
Что вы делаете, чтобы отходил стул? Насколько это эффективно? Есть ли побочные эффекты от медикаментов, которые вы принимаете для лечения запора? Какие медикаменты вы принимаете?
Понимание/влияние на вас
Как наличие запора влияет на вашу жизнь? Насколько это для вас неприятно?
 
Ценности
Какие у вас привычки в отношении дефекации? Какое значение вы придаёте запору? Как это влияет на вас и членов семьи или тех, кто оказывает вам помощь?
 
 
Факторы окружающей среды
Есть ли у вас личное пространство, без постороннего присутствия; нужна ли чья-либо помощь, чтобы дойти до туалета; чувствуете ли вы себя комфортно во время дефекации (например: использование судна производит давление на позвоночник; позиция на судне неудобна и мешает процессу дефекации).
 
 
D
Рекомендуется проводить физикальное и лабораторное обследование пациентов с запорами [1 – 4]:
  • общий осмотр;
  • пальпация живота и ректальное обследование;
  • общий анализы мочи и крови;
  • содержание кальция, функции щитовидной железы (при необходимости)
 
D
Рекомендуется проводить оценку состояния и опорожнения кишечника дважды в неделю у всех больных в терминальной стадии [1 – 4]
 
 
 
D
Рекомендуется проконсультировать по немедикаментозному лечению [1 – 4]:
  • приём жидкости 1500–2000 мл в день, малыми порциями в течение всего дня.
  • приём пищевых волокон (отруби 20–25 г в сутки), если пациент пьёт как минимум 1500 мл жидкости в сутки. Лучше цельные фрукты и овощи, чем соки; зерновые каши, цельнозерновой хлеб.
  • физические упражнения для пациента в соответствии с его возможностями, состоянием, предпочтениями (частота, интенсивность и продолжительность), чтобы они были выполнимы и выполнялись.
  • при снижении физических возможностей: повороты туловища, поднятие согнутых ног поочередно 15–20 мин в день.
  • микроклизма с растительным маслом (для размягчения каловых масс) с последующей полной клизмой.
  • высокая клизма.


Цели оказания паллиативной помощи при запорах - нормализация стула.
 
Лекарственный препарат
Доза
Комментарий
Стимулирующие слабительные
 
Сенна
1-2 таблетки п/о ежедневно на ночь или 2 раза днём
Воздействует непосредственно на кишечную стенку, стимулируя перистальтику. Эффект проявляется только в дистальных отделах толстой кишки
Бисакодил
5 мг п/о на ночь
Безопасен, хорошо переносится. Эффект наступает через 12-24 ч
Пикосульфат натрия
5-10 мг (от 10 до 27 капель) в сутки
Рекомендуется начинать приём с наименьшей дозы, титровать до эффективной
Осмотические слабительные
 
 
 
Лактулоза
 
 
10-30 мл 2-3 раза в день
Привлекает жидкость в просвет кишки, уменьшает транзитное время стула, обладает смягчающим эффектом. Может вызывать колики (дозозависимо). Эффективно при длительном использовании (может понадобиться несколько дней, чтобы наступил эффект). У некоторых пациентов  может   вызывать  тошноту   и метеоризм. (Более приятна при смешивании с фруктовым соком)
 
 
Магния сульфат
 
10-20 г в пакетике 1-2 ч.л. на ½ стакана тёплой воды утром
Сильное слабительное, дающее быстрый эффект (3-6 час), используется при стойких запорах, резистентных к другим слабительным, должно сопровождаться большим количеством воды п/о. Не должно использоваться при почечной и сердечной недостаточности.
 
 
 
Макрогол
 
10-20 г (1-2 пакетика, предпочтительно утром)
Не всасывается из ЖКТ. Обладает способностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику, при этом не вызывая раздражающего эффекта. Действие препарата развивается через 24-48 час после приёма.
Размягчители стула
 
Вазелиновое масло
10 мл внутрь ежедневно
Смазывает стул, облегчая его пассаж по кишечнику (не использовать у «загруженных» пациентов – риск жировой аспирации).
Средства для ректального применения
Глицерол Глицериновые свечи для ректального применения
 
1 свеча по необходимости
Осмотический размягчитель стула, действие наступает через 15-60 мин. Привлекает жидкость в просвет кишки и стимулирует перистальтику и дефекацию
Клизмы
Полная (большая) с водой или физраствором
 
От 500 мл
Увеличивает объём кишки, увеличивая перистальтику, смазывает каловые массы
Масляная микроклизма с взелиновым или растительным маслом
 
150-200 мл
 
Размягчает и смазывает. Действует через 30- 60мин.

Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты – спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея – степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.
 
Меры предосторожности по слабительным средствам!!!!
Лактулоза может вызвать растяжение живота и спазмы в брюшной полости.
Не превышать 2 дозы сульфата магния в день
Препараты сенны могут вызывать спазмы в животе, следует избегать пациентам с кишечной непроходимостью. 
Пациентам необходимо выпивать более литра в день, что может быть невыполнимо.
 
D
Рекомендуется начать терапию слабительными средствами с самого начала лечения опиоидами (в отсутствии диареи) [1 – 4]
 
Облегчить опорожнение кишечника помогут слабительные осмотического действия, увеличивающие адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, макрогол и др.), а также средства, стимулирующие функцию толстой кишки (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) или тонкого кишечника (вазелиновое масло).
 
 
 
D
Рекомендуется назначить стимуляторы кишечника при запоре в
отсутствии приема опиоидов [1 – 4]:
  • начать со стимуляторов кишечника (например, бисакодил, натрия пикосульфат) и осмотического слабительного (например, лактулоза);
  • увеличить дозу стимулятора (сенна, бисакодил), если стул мягкий, но недостаточно частый;
  • увеличить дозу осмотического слабительного (лактулоза для мягкого действия, магния сульфат ‒ для более сильного воздействия), если стул твердый;
  • провести пальцевое исследование прямой кишки и при отсутствии противопоказаний назначить ректальную свечу или микроклизму, если стула нет в течение трех суток.
 
Меры предосторожности!!!
Помните, что при приёме слабительных стул может быть только на третий день
 
 
D
Рекомендуется назначить при запоре, сопровождающемся признаками кишечной непроходимости [1 – 4]:
  • глицериновую свечу для размягчения стула, через час попробовать пальцевое выведение каловых масс (предварительно назначив анальгетики седативный препарат), если стул находится в прямой кишке;
  • масляную микроклизму, если каловый завал выше, в нисходящем отделе толстой кишки.

Если колостома проксимальная, то эффекта от слабительных препаратов может не быть, не эффективные свечи, так как они не могут удержаться внутри колостомы.
 
D
Рекомендуется назначить клизму, если стома в нисходящем или сигмоидальном отделе кишечника [1 – 4]
 
 
 
 
D
Рекомендуется дать советы пациентам при параплегии [1 – 4]:
  • назначить пероральные слабительные средства;
  • использовать один из следующих методов: свечи, клизма или пальцевое выведение стула для опорожнения прямой кишки;
  • осуществлять дефекацию желательно в туалетной комнате или использовать прикроватный туалет (вместо подкладного судна).
  • попытаться осуществлять дефекацию в течение 30 –60 минут после приема пищи, для того чтобы воспользоваться преимуществами гастро-колитического рефлекса.
  • принять правильное положение во время дефекации, которое увеличивает давление в полости живота: стопы поместить на табуретку, чтобы колени были выше бедер, и наклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.
  • увеличить высоту сиденья для унитаза или установить поручни, чтобы больной мог быть более самостоятельным.
 
D
Рекомендуется приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями для облегчения отхождения стула для лежачих пациентов [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести повторное обследование больного (в частности, исследование прямой кишки) для исключения калового камня и кишечной непроходимости при возникновении диареи после применения слабительных [1 – 4]
 
D
Рекомендуется прием слабительных средств прекратить на 24 ч и затем возобновить в дозе, составляющей 1/2 и 1/3 от первичной дозы при диарее после их приема [1 – 4]
 
 
 
 
D
Рекомендуется назначить пятиступенчатый план лечения при неосложненных запорах [1 – 4]:
  1. начать лечение со стимулирующих слабительных средств – препарат сенны в дозе 15 мг два раза в день перорально;
  2. увеличить дозу препарата сенны до 22,5 мг каждые 4—12 ч, если стандартная доза сенны не помогают;
  3. добавить осмотические слабительные средства – лактулоза в дозе 3,3 г/5 мл по 15—30 мл внутрь один или два раза в день, если лечение стимулирующими слабительными средствами оказывается неэффективной;
  4. заменить на эмульсию гидроксида магния, если по-прежнему эффекта нет или имеются неприемлемые побочные явления;
  5. добавить свечи с бисакодилом в дозе 10—20 мг, а через 2 ч — солевую (фосфатную или цитратную) клизму, если вышеперечисленные методы не дали результата.
!!! Такую схему следует при необходимости повторять в течение трех дней.

 
РАЗДЕЛ 3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
 
Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, такие как дизурия, учащенное мочеиспускание и спазмы мочевого пузыря, могут не угрожать жизни, эти симптомы могут иметь большое влияние на качество жизни пациента, а также на жизнь его семьи и лиц, осуществляющих уход, в условиях паллиативной помощи. Ряд медицинских проблем может способствовать частым причинам симптомов раздражающего мочеиспускания.

Сочетанные симптомы частого мочеиспускания, позывов к мочеиспусканию, ноктурии и недержания мочи (гиперактивный мочевой пузырь) являются распространенными симптомами среди пожилых людей, и также встречаются у пациентов, находящихся на паллиативном лечении, и чаще всего обусловлены гиперактивностью мышц детрузора. Эти симптомы могут привести к заметному снижению качества жизни, и фармакологическое лечение традиционно осуществляется с помощью антихолинергических препаратов. Эти препараты сопряжены с высоким риском побочных эффектов и часто плохо переносятся паллиативными пациентами. Однако другие подходы к лечению могут заметно улучшить качество жизни, не увеличивая бремя симптомов у пациентов, приближающихся к концу жизни [1, 4, 5].

Цель введения - выявить потенциальные проблемы со стороны мочевыводящих путей и решить их, принимая во внимание тяжесть симптомов, слабость и ожидаемую продолжительность жизни пациента, получающего паллиативную помощь.

При оценке и лечении симптомов пациента лучше всего предлагать методический подход с вариантами лечения, варьирующимися от наименее консервативных до более инвазивных.
 
С
Рекомендуется провести сбор анамнеза и физикальный осмотр, сдать общий анализ мочи и/или посев, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП) [1 – 4]
 
 
С
Рекомендуется определить остаточный объем мочи после опорожнения мочевого пузыря с помощью портативного УЗИ (200-450 мл после опорожнения указывает на наличие острого спазма мочевого пузыря) или провести физикальное  обследование надлобковой области на предмет наполнения мочевого пузыря [1 – 4]
 
D
Рекомендуется информировать пациентов о нормальной функции мочевыводящих путей и объяснить цель лечения – консервативное, фармакологическое или процедурные варианты [1 – 4]

Цель лечения - уменьшить наибольший физический дискомфорт, не смешивая ситуацию паллиативной помощи с потенциальными осложнениями.

Консервативные варианты включают изменение поведения и диеты. Если цели лечения еще не достигнуты, можно рассмотреть дополнительные фармакологические или процедурные варианты. Потенциальные риски и преимущества для каждого варианта лечения должны быть специально адаптированы к условиям паллиативной помощи и представленным уникальным клиническим ситуациям.
 
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ГЕМАТУРИИ
 
Возможные причины гематурии:
  • опухолевые кровотечения
  • нарушения свертываемости крови
  • инфекция
 
 
 
 
 
С
Рекомендуется собрать анамнез и провести физикальный осмотр [1 – 4]:
  • Определить основную причину, признаки инфекции, кровотечение из других мест;
  • Определить связана ли кровотечение с приемом лекарств (антикоагулянты/антиагреганты);
  • Оценить наличие сопутствующих симптомов, например, дизурия, болезненные спазмы, запор – применяется ли анальгетики, антимускариновые средства, тамсулозин, калия цитрат, сгустки крови в моче или клизма?;
  • Убедиться в происхождении кровотечения - вагинальное, шейка матки, простата, мочевой пузырь – оцените по шкале ECOG (если ECOG≤2 – предложить ангиографию);
  • Осложнена ли гематурия? Имеется ли тяжелая анемия, задержка сгустков крови, обструктивная уропатия - поддерживать с помощью жидкости, переливания, уточнить и отменить препараты, которые могли вызвать кровотечение – пациентам ECOG≥3 предложить гемостатические средства, инсталляцию мочевого пузыря.
  • Уточнить есть ли ДВС, миелосупрессия, тромбоцитопения, инфекция.
 
С
Рекомендуется провести орошение мочевого пузыря, вливание гемостатиков ± поддерживающая терапия ± переливание крови, тампонада катетера Фолея при кровотечении из простаты [1 – 4]
 
С
Рекомендуется рассмотреть направление на лучевую терапию по возможности [1 – 4]
 
С
Рекомендуется провести анализ крови на свертываемость и определить количество тромбоцитов для изучения и лечения системных причин гематурии [1 – 4]
 
 
D
Рекомендуется назначить в качестве гемастатических средств [1 – 4]:
  • Этамзилат в дозе по 500 мг 2 раза в сутки, продолжить прием после остановки кровотечения в течение еще 1 недели. Может использоваться в комбинации с транексамовой кислотой;
  • Транексамовая кислота в дозе по 1 г 3 раза в сутки и продолжать в течение 1 нед после остановки кровотечения, затем прекратить прием
 
D
Рекомендуется прекратить прием гемастатических средств при отсутствии эффекта через 1 неделю [1 – 4]
 
D
Рекомендуется продолжать длительный прием транексамовой кислоты в дозе 500 мг 3 раза в сутки в случае рецидива кровотечения и положительного воздействия на второй курс лечения [1 – 4]
 
D
Не рекомендуется назначать транексамовую кислоту, если кровотечение почечного происхождения из-за обструкции мочеточника [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести переливание крови при симптоматической анемии [1 – 4]
 
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ СПАЗМЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ [1 – 4]
Спазмы мочевого пузыря, вызванные непроизвольными сокращениями мочевого пузыря, являются тревожным симптомом. У тяжелобольных пациентов могут развиться спазмы мочевого пузыря как осложнение злокачественных новообразований мочеполовой системы, постоянных катетеров или других медицинских проблем. У некоторых эти сокращения могут быть незаметными и обнаруживаться только при уродинамическом исследовании; для других они могут привести к нетрудоспособности и быть связаны с недержанием мочи.

Спазмом мочевого пузыря считается, если боль следует за позывом к мочеиспусканию или возникает в другое время.

Наиболее частые причины:
  • инфекция мочевыводящих путей;
  • опухолевая инфильтрация мочевого пузыря или прямой кишки;
  • мочевой катетер;
  • лучевой цистит;
  • лекарства также могут приводить к спазмам либо за счет раздражения мочевого пузыря (например, диуретики), либо за счет нарушения работы мышцы детрузора или выходного отверстия мочевого пузыря (например, опиоиды, антихолинергические препараты, бензодиазепины, НПВС).

Клиническая оценка спазмов мочевого пузыря [1 – 4]
  1. Определите, правильно ли опорожняется мочевой пузырь. Если нет, рассмотрите катетеризацию уретры (см. ниже).
    • В стационарных условиях для проверки остаточной мочи после мочеиспускания (PVR) в мочевом пузыре можно использовать портативное ультразвуковое исследование. Следует отметить, что PVR, полученные с помощью портативных ультразвуковых аппаратов, могут быть трудны для интерпретации. Как правило, клиницисты должны искать острое увеличение значений PVR (например, с 200 мл до 450 мл) в условиях острого спазма(ов) мочевого пузыря, а не произвольный пороговый объем.
    • В домашних условиях или в условиях хосписа физикальное обследование надлобковой области на предмет наполнения мочевого пузыря и отчет пациента могут помочь внебольничному врачу в оценке опорожнения мочевого пузыря.
 
D
Рекомендуется оценить наличие обратимых причин – прекратить прием раздражающих средств и назначить лечение запора [1 – 4]
 
С
Рекомендуется провести общий анализ мочи для исключения ИМВП. Если установлен постоянный катетер, его следует заменить, а культуру отправить из нового катетера, как только он будет установлен [1 – 4]

Фармакологическое лечение
 
D
Рекомендуется направить к урологу при острой задержке [1 – 4]
 
Рекомендуемые лекарственные средства при спазме мочевого пузыря [1 – 4]
Группа
Препараты
Побочные эффекты
Релаксанты мочевого пузыря
Антихолинергические средства 1 поколения (пероральные)
  • Оксибутин в дозе 5-15 мг 4 раза в день ежедневно
  • Толтеродин в дозе 2-4 мг 2 раза в день
  • Солифенацин в дозе 5-10 мг ежедневно
  • Дицикломин в дозе по 20 мг 4 раза в день
  • Сухость во рту
  • Сухость в глазу
  • Запоры
  • Делирий
Бета-3 агонисты
Мирабегрон в дозе 25-50 мг ежедневно
  • Гипертензия
  • Головные боли
  • Гриппоподобные симптомы
Средства для опорожнения мочевого пузыря
Альфа-блокаторы (перорально)
  • Тамсулозин в дозе 0,4 мг ежедневно
  • Теразозин в дозе 2-10 мг ежедневно
  • Ортостатическая гипотензия
  • Требуется титрование теразозина
Лекарства, успокаивающие поверхностное раздражение
Феназопиридин 1 поколения (часто используют с антихолинергическими средствами)
Феназопиридин в дозе 100- 200 мг 3 раза в день при необходимости
  • Проверить общий анализ мочи и культуру до назначения
  • Метгемоглобинемия
  • Пигментация кожи при длительном применении (синий или фиолетовый оттенок)
Ректальные опиоиды
  • Экстракт белладонны в дозе 16,2 ежедневно
  • Суппозитории с опиумом в дозе 60 мг ежедневно
Побочные эффекты опиоидов
Бензодиазепины
Диазепам в дозе 5-10 мг ректально или вагинально каждые 8 часов
Системные побочные эффекты
Другие
  • Противовоспалительные (НПВС/ГКС)
  • Системные опиоиды
  • Каннабиоиды
 
 
С
Рекомендуется назначить при недержании мочи, императивных позывах или учащенном мочеиспускании при нестабильном мочевом пузыре [1 – 4]:
  • оксибутинин в дозе 2,5-5 мг 3 раза в сутки перорально ИЛИ
  • толтеродин в дозе по 2 мг 2 раза в сутки
 
Меры предосторожности по антихолинергического средства!!!
Оксибутинин - Следует применять с осторожностью у пожилых больных, больных с вегетативной нейропатией, тяжелыми заболеваниями ЖКТ, печеночной или почечной недостаточностью, цереброваскулярными заболеваниями. У пожилых пациентов необходимо использовать с осторожностью из-за риска возникновения когнитивных нарушений вследствие антихолинергического влияния на ЦНС (например, галлюцинации, беспокойство, спутанность сознания, сонливость); рекомендуется наблюдение, особенно в первые несколько месяцев после начала терапии или увеличения дозы. В случае, если развилось антихолинергическое влияние на ЦНС, необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения или о снижении дозы.
Толтеродин – риск удлинения интервала QT, антихолинергическое влияние на ЦНС.
 
Инвазивные вмешательства [1 – 4]
Катетеризация уретры: большинство экспертов предпочитают прерывистую катетеризацию для амбулаторных пациентов с более длительным прогнозом, чтобы свести к минимуму риск инфекции. У умирающих пациентов пациенты, клиницисты и лица, осуществляющие уход, часто предпочитают постоянную катетеризацию.
 
 
 
 
 
D
Рекомендуется проинформировать и дать советы следующие рекомендации по обращению с катетором лиц, осуществляющих уход [1 – 4]:
  • Аккуратно потянуть за трубку, чтобы ее кончик не упирался в стенку мочевого пузыря.
  • Обеспечить надлежащий дренаж катетера, орошая физиологическим раствором, поднимая и опуская трубку, чтобы свести к минимуму воздушные пробки, и избегая больших петель, которые могут препятствовать дренажу под действием силы тяжести.
  • Рассмотреть возможность увеличения размера катетера для улучшения дренажа.
  • Пропальпировать катетер на твердость и подумать о замене на более мягкий катетер с более коротким кончиком.
  • Использовать фиксирующие устройства или ленту, чтобы предотвратить натяжение трубки на шейку мочевого пузыря.
 
В
Рекомендуется проводить лечение при наличии инфекции мочевыводящих путей [1 – 4]
 
D
Рекомендуется заменить мочевой катетер на меньший в диаметре и сдуть частично баллон (раздутый баллон может вызвать спазм из-за раздражения шейки мочевого пузыря) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется проводить промывание мочевого пузыря  для удаления осадка в мочевом пузыре физраствором или раствором Suby G [1 – 4]

Раствор Suby G – это ирригационный раствор для обслуживания мочевого катетера и инстилляции мочевого пузыря. Suby G рекомендуется пользователям постоянного катетера, у которых возникла закупорка. Регулярный режим может использоваться в качестве профилактической меры для предотвращения образования инкрустации и закупорки катетера.

Рекомендуемая частота промываний: 2-3 раза в неделю, если врач не назначил иначе. Максимальная доза составляет два раза в день. Жидкость должна оставаться в катетере в течение 5 минут.

Содержит:
  • Моногидрат лимонной кислоты
  • Мягкий оксид магния
  • Бикарбонат натрия
  • Эдетат динатрия
  • Вода
  • рН = 4,2
 
D
Рекомендуется прикрепить катетер к ноге для избегания натяжения в области треугольника мочевого пузыря [1 – 4]
 
D
Рекомендуется проводить промывание 2% раствором лидокаина в объеме 20 мл разбавленного физраствором в течение 20 мин-1 час наложив зажим, повторять по необходимости [1 – 4]

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЗУРИИ
 
Причины:
  • Инфекция мочевыводящих путей;
  • опухолевая инфильтрация мочевого пузыря;
  • цистит, вызванный лучевой терапией;
  • химиотерапия (циклофосфамид).
 
В
Рекомендуется назначить антибиотики при наличии ИМВП [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать цитрат калия для ощелачивания мочи и расслабления уретрального канала при ИМВП [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить НПВС или ГКС при наличии воспаления (например, лучевом цистите или опухоли, проникающей в мочевой пузырь или уретру) [1 – 4]

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ И ЭНУРЕЗЕ [1 – 4]
 
Эффективное лечение недержания мочи (НМ) у пациентов с тяжелыми заболеваниями связано с улучшением чувства собственного достоинства, а также снижением риска возбуждения, дерматита и нагрузки на лиц, осуществляющих уход.

Недержание мочи может быть вызвано неспецифическими заболеваниями (общая слабость, опухоли головного мозга, спутанность сознания), неврологическими или проблемами в области тазовых органов.
 
Обратите внимание на следующие факторы:
  • запоры (небольшая возможность для растяжения мочевого пузыря и частое мочеиспускание);
  • исключить или вылечить ИМВП;
  • сдавление спинного мозга - часто присутствуют другие неврологические признаки;
  • везико-вагинальный свищ;
  • чрезмерное использование гипнотиков или седативных средств, вызывающих ночное недержание мочи;
  • причины полиурии, например, гиперкальциемия, диабет.

Общие принципы в ведении недержания мочи и энуреза
Исследование предпочтений пациентов в отношении лечения недержания мочи показало, что важными аспектами являются уважение к личности, установление доверительных отношений, эмпатия и уместное прикосновение. Другими ценными атрибутами были своевременная помощь (например, предоставление звонка или кнопки вызова медсестры, если это уместно) и соблюдение конфиденциальности (например, закрытие дверей/штор, скрытие продуктов, используемых при недержании), а также поддержание спокойной обстановки. Клиницистам следует напоминать себе о том, что необходимо также проконсультироваться с лицом, осуществляющим уход, поскольку было показано, что поддержка лиц, осуществляющих уход, эффективна в снижении нагрузки на лиц, осуществляющих уход, для тех, кто оказывает помощь при недержании мочи.
 
D
Рекомендуется при беседе  проявить уважение,  внимание, установить доверительные отношения и соблюдать конфиденциальность [1 – 4]
 
D
Рекомендуется выявить и устранить симптоматические причины: ограничить прием жидкости, изменить схемы приема диуретиков, устранить запоры – данные мероприятия улучшат симптомы недержания мочи [1 – 4]
 
D
Рекомендуется дать  советы по  изменению поведения –  запланировать мочеиспускание, тренировка мочевого пузыря [1 – 4]

Было показано, что поведенческие стратегии, такие как запланированное мочеиспускание и тренировка мочевого пузыря, снижают частоту и тяжесть недержания мочи [1 – 4].
 
D
Рекомендуется уточнить у пациента информацию о приеме опиоидов, антихолинергических средств, антидепрессантов и бензодиазепинов, которые могут быть причиной недержания мочи [1 – 4]

Защитные прокладки/нижнее белье: данные свидетельствуют о том, что пациенты предпочитают использовать прокладки и нижнее белье, а не катетеры при недержании мочи, особенно когда они находятся в состоянии бодрствования и осведомлены. Прокладки правильного размера, специально предназначенные для гениталий, повышают удовлетворенность пациентов уходом за недержанием мочи. Однако их длительное использование может привести к местному дерматиту и проблемам с достоинств ом у некоторых пациентов (20).
 
D
Рекомендуется использовать прикроватные емкости для сбора мочи для снижения потребности в катетеризации и частоты падений у когнитивно- здоровых пациентов [1 – 4]
 
D
Рекомендуется проводить катетеризацию неподвижным пациентам, у которых смена прокладок для недержания мочи вызывает боль и стресс, поскольку это может улучшить уход за кожей, снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и улучшить качество ухода со стороны лиц, осуществляющих уход [1 – 4]

При этом надо помнить, что катетеризация является инвазивной, неудобной и увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей (ИМВП).

Фармакологическое лечение недержания мочи
 
D
Рекомендуется назначить антихолинергические средства – оксибутинин или толтеродин или мирабегрон для снижения тонуса мышц мочевого пузыря и
детрузора [1 – 4]
 
Меры предосторожности по антихолинергическим средствам!!!! 
Эти лекарства могут быть связаны со значительными побочными эффектами у пожилых пациентов, включая спутанность сознания, сухость во рту и запор, поэтому их использование должно быть ограничено тяжелыми или трудноизлечимыми симптомами. Мирабегрон (бета-3-агонист) снижает частоту эпизодов императивного недержания мочи, но часто возникают головные боли и гриппоподобные симптомы.
 
D
Рекомендуется назначить вагинальные эстрогены при наличии атрофического вагинита для уменьшения императивного недержания мочи [1 – 4]

Вагинальные пессарии могут обеспечить адекватный контроль недержания мочи при напряжении, но обычно требуют консультации со специалистом-гинекологом и могут быть неудобны для многих женщин.
 
Меры предосторожности по вагинальным пессариям!!!
У женщин вагинальные пессарии также могут играть роль в развитии недержания мочи при переполнении
 
D
Рекомендуется назначить дулоксетин в дозе 60-120 мг 1 раз в день для снижения эпизодов стрессового недержания мочи [1 – 4]
 
 
D
Рекомендуется назначить при недержании мочи, связанного с переполнением у пациентов с ДГПЖ для улучшения оттока мочи следующие препараты [1 – 4]:
  • ингибиторы 5-α-редуктазы – финастерид в дозе 5 мг 1 раз в день ИЛИ
  • α-антагонистов – теразозин (см. выше)

 
РАЗДЕЛ 4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КОЖНЫХ СИМПТОМОВ
 
Рекомендации при лихорадке и потливости [1 – 4]
Пациенты со злокачественной опухолью и другими заболеваниями подвержены лихорадке и потливости, которые могут причинять значительный дискомфорт и приводить к сонливости, усталости и спутанности сознания. Проливной пот по ночам может вызывать дискомфорт и прерывать сон как у пациента, так и у его близких. Хотя эти два симптома часто связаны между собой, потливость может возникать без лихорадки и наоборот. Инфекция, особенно с наличием лихорадки, является наиболее вероятной причиной потливости, но эти симптомы могут быть напрямую связаны с основным заболеванием пациента или другим сопутствующим заболеванием.

Лихорадка наблюдается у 60% пациентов с онкологическим заболеванием и особенно часто встречается у пациентов с лимфомой, лейкемией, раком почек и опухолями с метастазами в печень. Эпизодическая лихорадка и потливость также связаны с гормон-секретирующими опухолями (рак молочной железы и простаты) и их лечением. Лихорадка и/или потливость у пациента, получающего цитотоксическую химиотерапию, может представлять собой нейтропенический сепсис, который является неотложной медицинской ситуацией
 
Наиболее распространенные вероятные причины генерализованного гипергидроза и ночной потливости у пациентов паллиативной помощи [1 – 4]:
  1. Инфекции
  2. Эндокринные нарушения
    • Несахарный диабет (редко)
    • Дефицит эстрогенов
    • Дефицит андрогенов
    • Гипертиреоз
    • Эндокринная дисфункция, вызванная лечением, связанным с раком
  3. Неврологические расстройства
    • Вегетативная нейропатия
    • Поражения головного мозга и ствола мозга (опухоли, инфаркты или кровоизлияния)
    • Травмы или повреждения позвоночника
    • Паркинсонизм
  4. Злокачественные опухоли
    • Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома
    • Твердые опухоли, обычно прогрессирующее заболевание, метастазы в печень (герминогенные клетки, медуллярный рак щитовидной железы, почечноклеточный рак простаты)
    • Карциноидный синдром
  5. Лекарства
    • Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, бупропион)
    • Гормональная терапия (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, ингибиторы ароматазы, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, флутамид)
    • Опиоиды
  6. Интоксикация/отказ от алкоголя или других веществ, включая опиоиды

Гипергидроз вследствие вазомоторных симптомов (то есть приливов жара) обычно проявляется в виде периодических приступов внезапного ощущения жара в верхней части груди и на лице, которые быстро становятся генерализованными с обильным потоотделением. Иногда он сопровождается учащенным сердцебиением, ознобом, дрожью и чувством тревоги. Среди паллиативных пациентов он может возникать у женщин в постменопаузе или у женщин, переживающих "преждевременную менопаузу" в результате операции и/или химиотерапии, или у пациентов с раком, связанным с гормонами, таким как рак молочной железы, простаты и эндометрия.
 
D
Рекомендуется провести  первичную оценку - сбор анамнеза, обзор лекарственных препаратов, оценку симптомов и физикальное обследование, направленное на выявление возможной этиологии и степени тяжести гипергидроза [1 – 4]

Нефармакологические методы
Первый шаг в лечении потливости — это лечение основной этиологии, если оно клинически целесообразно, а также устранение любых потенциальных отягощающих факторов (например, гипертиреоза).
 
D
Рекомендуется начать лечение потливости с нефармакологических методов, психологической поддержки и ухода [1 – 4]
 
D
Рекомендуется отменить лекарство, вызывающее гиперемию или повышенное потоотделение [1 – 4]
 
D
Рекомендуется дать советы по нефармакологическим методам - использование вентиляторов для охлаждения кожи, ношение свободной хлопчатобумажной одежды, использование хлопчатобумажного постельного белья, поддержание адекватной гидратации [1 – 4]

Фармакологическое лечение
 
В
Рекомендуется провести общий анализ крови, мочи, посев крови и рентгенографию грудной клетки пациентам с лихорадкой и потливостью [1 – 4]
 
С
Рекомендуется назначить эмпирическую антибиотикотерапию с учетом того, какие антибиотики последние 3 месяца пациент получал до получения результатов анализов [1 – 4]
 
С
Рекомендуется использовать парацетамол или НПВС или ГКС при необходимости в зависимости от индивидуальных особенностей (риск-польза) [1 – 4]
 
 
 
С
Рекомендуется использовать для лечения вазомоторных симптомов при гипергидрозе следующие препараты [1 – 4]:
  • Мегестрол в дозе по 40-200 мг в день в разделенных дозах
ИЛИ
  • Габапентин в дозе 300-900 мг в день в одной или разделенных дозах
ИЛИ
  • Пароксетин в дозе 10-20 мг в день ИЛИ
  • Флуоксетин в дозе 20 мг в день
 
Рекомендации при зуде (прурите) [1 – 4]
 
Зуд или прурит — это неприятное ощущение, вызывающее желание расчесывать пораженный участок кожи. Ощущение зуда обычно интенсивное, он может быть локализованным или чаще генерализованным и может повторно вызывать желание чесать, чтобы облегчить дискомфорт, что потенциально вызывает повреждения кожи.

Под хроническим зудом понимают ежедневный зуд, длящийся более 6 недель. Зуд довольно распространен, встречается у 5-12% паллиативных пациентов, но часто недостаточно диагностируется и недостаточно лечится. Зуд может быть очень мучительным и с ним трудно справиться: он может привести к нарушению сна, чувству истощения, ухудшению функционирования, депрессии (примерно у 10% больных) и повреждению кожи.

Международный форум по изучению зуда (IFSI) предлагает двухуровневую систему классификации зуда, основанную на том, известна ли этиология или нет. Когда этиология известна, зуд подразделяют на дерматологический, системный, неврологический, психогенный и смешанный.
 
  • Зуд может вызвать дискомфорт, расстройство, плохой сон, тревогу и депрессию. Зуд может быть локальным или быть следствием системного заболевания. Зуд при системных заболеваниях часто усиливается ночью.
  • Некоторые причины зуда не зависят от гистамина (уремический зуд), поэтому антигистаминные препараты часто неэффективны.
  • Постоянное расчесывание и цикл «зуд-царапина-зуд» приводят к повреждению кожи, экскориациям и утолщению.
  • У пациентов с зудом обычно сухая кожа.
  • Большинство лекарств могут вызывать зудящую сыпь.

Патогенез зуда
Зуд часто имеет многофакторное происхождение и может быть вызван различными патофизиологическими причинами. Тот факт, что зуд затрагивает кожу, иммунную систему, периферическую и центральную нервную систему, означает, что в процесс, скорее всего, вовлечены сложные и многочисленные пути. Восприятие зуда приводит к двигательной реакции на почесывание, которая стимулирует миелиновые А-дельта сенсорные волокна, временно блокирует ощущение. Пути распространения боли и зуда совпадают, что объясняет общие подходы к лечению.

Этиология
Первичный идиопатический или простой зуд, например, старческий зуд, который испытывают 50-70% людей старше 70 лет (обычно в легкой форме, но в 10-20% случаев с осложнениями), может встречаться среди всего населения. Однако зуд у паллиативных пациентов чаще всего является вторичным явлением и может иметь более одной причины.

Наиболее распространенными причинами зуда в паллиативной медицине являются:
  • Возраст;
  • Холестаз;
  • Уремия;
  • Карциноматоз;
  • Прием лекарств;
  • Кожные заболевания;
  • Лимфопролиферативные заболевания;
  • Психогенные причины;
  • хотя иногда причина остается неясной.
 
Этиология
Примеры
Дерматологические (кожные)
Атопический дерматит
Лекарства
Псориаз
Грибковые инфекции
Системные
Заболевания печени и желчевыводящих путей
Первичный билиарный цирроз печени
Хроническая почечная
недостаточность
Уремия
Лекарственные средства
Опиоиды, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, миртазепин, статины, флуканазол, антибиотики, химиотерапевтические средства, моноклональные антитела
Эндокринные заболевания
Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы
Гематопоэтическое заболевание
Лимфома, множественная миелома
Инфекционные заболевания
ВИЧ
Онкологические заболевания
Рак молочной железы, желудка, легких, карциноидный синдром
Неврологические нарушения
Инсульт, психогенные причины
 
К системным заболеваниям, которые могут вызывать зуд, относятся:
  • холестатическая желтуха
  • железодефицитная +/-анемия
  • хроническое заболевание почек
  • гепатит
  • заболевание щитовидной железы
  • лимфома
  • гепатома
  • диабет
  • лейкемия
  • первичный билиарный цирроз
  • грибовидный микоз
  • множественная миелома
  • паранеопластический
  • полицитемия.
 
Рекомендации по оценке состояния пациента с зудом
 
D
Рекомендуется провести первичную оценку - сбор анамнеза, обзор лекарственных препаратов, оценку симптомов и физикальное обследование, направленное на выявление локализации, степени тяжести, продолжительности и причин зуда [1 – 4]
 
Вопросы, которые важно задать при сборе жалоб [1 – 4]:
  • Когда это началось? (Это может быть связано с изменением лечения)
  • Это началось постепенно или пришло быстро? (Внезапное начало означает, что зуд, скорее всего, был вызван лекарством, аллергической реакцией на раздражитель или инвазией)
  • Он новый или у вас уже был?
  • Если у вас было это раньше, что-нибудь помогло или усугубило?
  • Меняли ли вы что-нибудь в последнее время, например, мыло или стиральный порошок?
  • Зуд локализован на определенном участке тела или по всему телу? (Локальный зуд чаще всего вызывается раздражителем или аллергией.) 
  • Кто-нибудь еще в доме пострадал? (Может ли зуд быть вызван инвазией?)
  • Есть ли в доме домашние животные? Есть ли у человека аллергия на каких-либо животных? (Домашние животные также могут увеличить вероятность заражения.)
 
 
 
 
D
Рекомендуется внимательно изучить анамнез пациента [1 – 4]:
  • предложить обследование кожи в поисках местных и системных причин, поскольку причина может быть многофакторной:
    • первичное кожное заболевание (например, атопический дерматит, контактный дерматит или псориаз);
    • инфекции – кандидоз, вши, чесотка, грибковая инфекция;
    • рассмотрите возможность приема лекарств – опиоидов, в частности кодеина, морфина и диаморфина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), иАПФ, статинов, химиотерапевтических препаратов, цитокинов и моноклональных антител (см. информацию о конкретных препаратах);
 
D
Рекомендуется осмотреть кожу на наличие повреждений, кровотечений и инфекций [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), СРБ, Т3, Т4, ТТГ, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, мазок с кожи или биопсия [1 – 4]

Рекомендации по ведению и лечению зуда [1 – 4]
D
Рекомендуется поощрять пациента пить воду, чтобы избежать обезвоживания [1 – 4]
 
D
Рекомендуется сократить или избегать употребление напитков, вызывающих вазодилятацию (расширение кровеносных сосудов) – кофеин, алкоголь, специи и горячее питье [1 – 4]

Избегать вазодилатации / потоотделения:
  • Не употреблять острую пищу, кофеин, алкоголь и ограничить физическую активность.
  • Для лечения потливости использовать эмпирически антимускариновый препарат (см. выше).
 
D
Рекомендуется использовать для купания теплую, а не горячую воду [1 – 4]
 
D
Рекомендуется добавлять в воду для ванны бикарбонат натрия или овсянку [1 – 4]
 
D
Рекомендуется избегать использования мыла, гелей для душа и пены для ванны, т.к. они могут высушить кожу [1 – 4]
 
D
Рекомендуется промокать насухо кожу, но не растирать после купания [1 – 4]

Минимизировать воспаление / раздражение кожи
  • Избегать царапин: осторожное растирание ладонями / короткие ногти на пальцах / хлопчатобумажные перчатки на ночь, чтобы ограничить повреждения.
  • Избегать обтирания полотенцем – лучше похлопывать сухой мягкой салфеткой или обдувать холодным воздухом (феном).
  • Легкая, свободная, удобная, прохладная, не раздражающая одежда, шелк / хлопок
  • Использовать эмульгирующую мазь или водный крем вместо мыла
 
D
Рекомендуется избегать раздражающих синтетических тканей для одежды и постельного белья [1 – 4]
 
D
Рекомендуется поддерживать в комнате комфортную температуру и следить за тем, чтобы не было слишком жарко ночью [1 – 4]

Уменьшить жару или сухость:
  • Вентиляторы, прохладное помещение, увлажненная среда;
  • Избегайте ванн, используйте теплую воду, добавляйте овсянку или пищевую соду;
  • Влажные и холодные обертывания;
  • Избегать обезвоживания.
 
 
 
 
 
D
Рекомендуется дать советы по уменьшению зуда при беседе [1 – 4]:
  • Напомнить им, что расчесывание может усилить зуд и создать порочный круг.
  • Предложить надевать перчатки на ночь, так как это может уменьшить повреждение кожи от царапин.
  • Поощрять их стричь ногти.
  • Спросить их, усиливается ли зуд ночью и мешает ли им спать, то рассмотреть возможность краткосрочного применения седативного перорального антигистаминного препарата.
  • Сказать, что надавливание, постукивание или поглаживание по коже может помочь, а не царапать.
  • Попробовать методы отвлечения, такие как музыка,  релаксация или позитивные образы, так как они могут помочь разорвать цикл зуд- царапина-зуд.
  • Предоставить эмоциональную поддержку и уверенность, которая может помочь при зуде, вызванной тревогой.

Симптоматическое лечение хронического зуда варьируется в зависимости от основной патологии. Местная терапия может быть основной при легком и локализованном зуде, и ее следует использовать наряду с любым медикаментозным лечением.

Устранение психологических проблем
  • Достичь спокойствия - активно справляться с тревогой / избегать ее
  • Поведенческие методы лечения и гипнотерапия могут помочь разорвать цикл зуда и чесания.
 
С
Рекомендуется наносить увлажняющие смягчающие средства, такие как
лосьоны и кремы, чтобы кожа оставалась эластичной и влажной [1 – 4]

Увлажнение кожи
Сопутствующая / причинная сухость кожи должна активно устраняться с помощью регулярных смягчающих/увлажняющих средств.
 
С
Рекомендуется использовать кремы с кортикостероидами короткий период времени – один раз в день в течение -3 дней, если область не воспалена и не инфицирована, оценить эффект через 7 дней [1 – 4]
 
С
Рекомендуется назначить смягчающее средство с активным ингредиентом ментол 1% [1 – 4]
 
С
Рекомендуется использовать кремы кротамитон 10% или крем с капсаицином (0,025%) при локальном зуде [1 – 4]
 
С
Рекомендуется использовать пластыри с лидокаином и оценить эффект через 3 дня [1 – 4]

Мази лучше успокаивают сухую кожу, чем кремы или лосьоны, но они дольше впитываются в кожу и могут хуже переноситься.
 
D
Рекомендуется назначить седативные препараты – антигистаминные средства или бензодиазепины [1 – 4]

Седативные препараты (антигистаминнные средства или бензодиазепины) могут косвенно помочь улучшить тревогу и бессонницу, связанные с упорным зудом.

Антагонисты H1-рецепторов являются препаратами выбора только при остром зуде при крапивнице или аллергии, а также при зуде в ночное время с нарушением сна (когда активируется гистамин) – например, гидроксизин в дозе 25 мг на ночь (обратить внимание, что препарат удлиняет интервал QT!!!).
 
D
Не рекомендуется назначать антигистаминные средства при хроническом зуде [1 – 4]
 
D
Не рекомендуется использовать местно мазь капсаицин, т.к. может усилиться зуд, побочным эффектом которого является жжение и местная эритема [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить пароксетин в минимальной дозе 5 мг 1 раз в день при выраженном генерализованном хроническом зуде у паллиативных пациентов с неустановленной причиной зуда [1 – 4]

Фармакологическое лечение – при системных заболеваниях [1 – 4]
Причина
Лечение 1-й линии
2-я линия
3-я линия
Холестаз
При холестазе нет доказательств того, что один препарат более эффективен, чем другой, поэтому выбор будет зависеть от индивидуальных обстоятельств и местных рекомендаций.
Рифампицин от 300 мг до 600 мг один раз в день Сертралин от 50 мг до 100 мг один раз в день Холестирамин 4 г до четырех раз в день
Н/Д
Н/Д
Уремия
Габапентин от 100 мг до 300 мг в день – осторожность, так как накапливается при почечной недостаточности Доза и/или частота могут нуждаться в корректировке
Налтрексон 50 мг в день
Миртазапин от 15 до 45 мг в день – осторожность, так как кумуляция при почечной недостаточности и дозы всего 7,5мг может подойти
Лимфома
Преднизолон 10–20 мг 3 раза в день.
Циметидин 400 мг два раза в день
Миртазапин 15–30 мг перед сном
 
Причина
Лечение 1-й линии
2-я линия
3-я линия
Системный зуд, вызванный опиоидами
Хлорфенамин от 4 до 12 мг (при пользе 4 мг три раза в день)
Если нет пользы, замените опиоид
Ондансетрон 8 мг два раза в день (удлинение QT интервала!!!)
Паранеопластический
Пароксетин в дозе 5–20 мг 1 раз в сутки
Миртазапин в дозе 15–30 мг перед сном
 
Неизвестный
Хлорфенамин от 4 до 12 мг (при пользе 4 мг три раза в день)
Пароксетин в дозе 5–20 мг 1 раз в сутки
Миртазапин в дозе от 7,5 мг до 15 мг перед сном
 
Меры предосторожности!!!!
  • Помнить об опасности возгорания при использовании смягчающих средств, содержащих парафин [13].
  • Избегать назначение местных антигистаминных препаратов, так как они могут вызвать аллергический контактный дерматит.
  • Системное лечение часто не требуется, если уход за кожей улучшает симптомы.
  • Зарезервировать системные лекарства для пациентов, у которых сохраняются симптомы, несмотря на местную терапию.

Рекомендации при ранах, язвах и пролежнях [1 – 4]
Паллиативный уход за ранами — это альтернативный подход, направленный на облегчение страданий и улучшение качества жизни пациента, когда рана больше не реагирует на лечение или пациент больше не может его переносить. В то время как обычное лечение ран в первую очередь направлено на закрытие раны, паллиативная помощь направлена на устранение симптомов, решение проблем инфекции, боли, запаха из раны, экссудата и снижения качества жизни.

Пациенты с паллиативными ранами обычно имеют длительные, потенциально ограничивающие жизнь заболевания различной этиологии, которые могут повлиять на целостность кожи. Поскольку «ограничение жизни» может означать недели, месяцы или даже годы, важно ставить цели, которые не исключают возможность излечения при улучшении качества жизни пациента. Состояния, которые могут потребовать паллиативной помощи, включают злокачественные формы рака, тяжелую органную недостаточность (почечную, печеночную, легочную или сердечную) и, в некоторых случаях, глубокую деменцию.

Паллиативная помощь при ранах может принимать различные формы, в зависимости от симптомов, которые лечатся.

Причины замедленного заживления ран у пациентов, получающих паллиативную помощь [1 – 4]
Несколько факторов риска способствуют развитию хронических ран у неизлечимо больных пациентов. Некоторые из них перечислены ниже:
  • Неподвижность: риск развития пролежней увеличивается на 74% при неподвижности;
  • Пожилой и старческий возраст;
  • Недоедание;
  • Сухость кожи;
  • Плохая циркуляция кожи.

Цели паллиативного ухода за ранами – это сведение к минимуму дискомфорта и страданий, связанных с хроническими ранами:
  • Симптоматическое облегчение: хронические раны связаны со значительной болью, неприятным запахом и экссудатом, которые могут беспокоить пациента. Анальгетики назначаются в соответствии с шкалой болевых ощущений ВОЗ, чтобы облегчить боль. Поскольку запах часто связан с бактериальной колонизацией раны, санация раны и удаление некротических тканей могут значительно улучшить симптомы. В качестве альтернативы для эффективного устранения запаха можно использовать местное применение метронидазола.
  • Психологическая поддержка: Около 30% людей с хроническими ранами страдают депрессией. Отсроченный процесс заживления ран может значительно повлиять на психологическое благополучие, самооценку и качество жизни. Более того, психологический стресс может дополнительно способствовать замедлению заживления ран. Сильная социальная и психологическая поддержка является предпосылкой паллиативного лечения ран для максимального заживления.
  • Мультидисциплинарная помощь: хронические раны у пациентов в конце жизни сложны, и для них требуется междисциплинарный подход к лечению. Ортопеды, специалисты по уходу за ранами, физиотерапевты, психологи и другие члены междисциплинарной команды могут помочь координировать лечение.
  • Цели, ориентированные на пациента: основной целью паллиативного ухода за ранами является улучшение качества жизни пациентов. Цели лечения определяются пожеланиями пациентов и лиц, осуществляющих уход, и направлены на снижение физического и эмоционального бремени болезни. Ожидания пациента в отношении лечения могут не всегда совпадать с ожиданиями медицинской бригады, поэтому учет приоритетов пациента в перспективе может помочь обеспечить лучший уход.

Хроническая рана - это рана, которая остается незаживающей дольше 6 недель, под влиянием сложных и многочисленные факторы, препятствующие заживлению.

В хронических ранах нарушается характер и время физиологических и биохимических изменений, связанных с заживлением. Хотя хронические раны были определены как "те, которые не заживают", и интерпретируются как результат недостатков в диагностике или лечении, некоторые хронические раны оказываются устойчивыми ко всем видам лечения.
 
Принципы ведения злокачественных/хронических ран [1 – 4]
  • Уход за злокачественными ранами может быть организован на основе трех основных принципов:лечение основной проблемы и сопутствующих заболеваний; местное лечение ран и лечение симптомов.
  • Клиническая оценка, документация и анализ особенно важны в паллиативном лечении ран, где доказательная база не является достаточно обоснованной.
  • При определении направленности ухода следует также учитывать: уровень понимания пациентом состояния раны и его предпочтения, влияние на качество жизни, социальные и финансовые проблемы, эмоциональные, когнитивные, поведенческие и/или психические проблемы, влияние окружающей среды на состояние здоровья. проблемы, влияние окружения человека на уход
 
Рекомендации по оценке ран
 
D
Рекомендуется провести опрос для оценки симптомов (см. вопросы ниже) [1 – 4]
 
Рекомендуется задать следующие вопросы для оценки симптомов [1 – 4]:
  • Заметили ли вы какие-либо изменения в вашей ране?
  • Что вы делали для ухода за раной?
  • Как давно у вас эта рана?
  • Что вызывает улучшение или ухудшение самочувствия?
  • Считаете ли вы, что план по уходу за раной был эффективным (тип повязки, очищение раны) за последние 24 часа
  • Какие области затронуты?
  • Как бы вы оценили дискомфорт, связанный с раной, с момента вашего последнего визита? Оцените сове состояние между 0-10? Каков он сейчас? В худшем состоянии? В лучшем? В среднем?
  • Были ли у вас какие-либо другие симптомы: температура, выделения, кровотечение, запах?
  • Как вы лечили рану?
  • Используете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства? Насколько они эффективны? Есть ли побочные эффекты?
  • Влияет ли ваша рана и лечение на вашу повседневную деятельность?
  • Влияет ли ваша рана на ваши отношения с семьей и друзьями?
  • Требуется ли вам какая-либо помощь (семья, медсестры на дому) в уходе за раной?
  • Испытываете ли вы трудности со сном, едой, питьем?
  • Какова ваша цель комфорта или приемлемый уровень для этого симптома?
 
Правильное обследование раны начинается с полной оценки состояния пациента. Целостная оценка должна выявить влияние раны или сопутствующих симптомов на физическое, психологическое, социальное и духовное благополучие пациента. Нередко пациенты с хроническими ранами страдают от социальной изоляции, проблем в отношениях, эмоциональных трудностей и изменений в ролевых функциях, влияющих на способность ходить на работу, заботиться о детях, проводить досуг, заботиться о себе и восприятие образа тела.

При осмотре раны необходимо оценить несколько аспектов, при этом центральное место занимает самооценка пациента при оценке таких вопросов, как боль, запах и выпот экссудата.
 
С
Рекомендуется провести полную оценку состояния пациента или сопутствующих симптомов, влияние раны на физическое, психологическое, социальное  и духовное благополучие пациента и учесть чувства и предпочтения пациента [1 – 4]

Рекомендации по физикальному обследованию
 
D
Рекомендуется провести оценку жизненных показателей (АД, пульс, ЧД, SpO2 и др.) по клиническим показаниям [1 – 4]
 
 
 
D
Рекомендуется провести оценку раны [1 – 4]:
  • локализация;
  • размер поражения;
  • цвет (черный/некротический, зеленый, желтый);
  • глубина (поверхностный, глубокий, вовлечены все слои);
  • признаки инфекции (местная/системная) (см. табл. ниже);
  • наличие экссудата (цвет, количество);
  • наличие или отсутствие запаха;
  • описание боли и ее интенсивности;
  • наличие или отсутствие кровотечения;
  • наличие или отсутствие зуда;
  • состояние окружающей кожи вокруг раны;
  • простота и эффективность выполнения перевязки.

Опухолевые разрастания в ране [1 – 4]
Опухолевые разрастания – это пролиферирующие или распадающиеся злокачественные опухоли и опухолевые метастазы в кожу, сопровождающиеся изъязвлением и разрастанием, и могут проявляться жжением, раздражением кожи, болью, зудом, экссудатом, неприятным запахом, кровотечением и инфекцией. Небольшой метастатический кожный узелок как визуальное свидетельство прогрессирования заболевания и грибковая рана карциномы с неприятным запахом, выделениями и кровотечением усугубляют страдания, связанные с прогрессирующим и неконтролируемым метастатическим заболеванием. Они мучительны для пациента и неприятны для родственников, друзей, сиделок. Отталкивающий вид и запах тяжело переносятся и могут привести к социальной изоляции и отчаянию. Искренний разговор с пациентом и его семьей обычно помогает в данной ситуации.

Локально-региональное поражение кожи (например, грибковое поражение молочной железы) следует отличать от генерализованных кожных метастазов, которые означают очень позднюю стадию заболевания. Местное распространение злокачественной опухоли приводит к эмболизации кровеносных и лимфатических сосудов, что ставит под угрозу жизнеспособность тканей. Инфаркт опухоли приводит к некрозу с последующей ин фекцией, особенно анаэробной природы.

Шаги по обработке ран [1 – 4]

Шаг № 1. Помыть руки. Достаточно вымыть руки с мылом и после этого нанести дезинфицирующее средство для рук.

Шаг № 2. Остановить кровотечение. Чтобы остановить кровотечение, надавить на рану. Сделать это с помощью чистой ткани или бинта. Поднять область раны выше уровня сердца, если это возможно. Это может помочь использовать гравитацию для замедления притока крови к области раны.

Шаг № 3. Очистить рану. Использовать проточную воду для очистки раны. Делать это не менее пяти минут. Использовать мыло вокруг раны, но не внутри. Если рана образовалась в результате падения на улице, в рану могут попасть осколки, которые могут вызвать инфекцию. Если в рану попал крупный мусор, лучше обратиться к врачу для ухода за раной. Будьте очень осторожны, чтобы не раздражать рану. Целью этого шага является создание идеальных условий для заживления.

Кроме этого, можно использовать солевой раствор для очистки раны. Смочить марлю в солевом растворе и протереть ею рану. Солевой раствор не будет дополнительно повреждать ткани, в отличие от антисептиков. В качестве последнего шага очистки промокнуть область насухо чистым полотенцем или салфеткой.
 
Шаг № 4. Нанести антибактериальную мазь. Если рана небольшая, нанести антибактериальную мазь, чтобы предотвратить инфекцию.

Шаг № 5. Защита раны. Следующий шаг — защитить рану, наложив на нее стерильную повязку и зафиксировав ее бинтом, но не лейкоплатырем. Это защищает кожу, окружающую рану, а также предотвращает увеличение размера раны и не оказывает на нее давление для заживления.

Шаг № 6. Сменить повязку. Повязку следует менять не реже одного раза в день. При смене повязки обязательно заранее вымыть руки, тщательно очистить рану и закрепить стерильную повязку на месте. При смене повязки оценить процесс заживления и направить к специалисту, если рана кровоточит при контакте, появляются желтоватые выделения или темно- красный цвет. Это признаки аномального заживления ран.

Шаг № 7. Наблюдать за симптомами. Следить за признаками инфекции. Сильная боль, неприятный запах, густые и желтоватые выделения и потемнение кожи вокруг раны — все это признаки аномального заживления раны.

Выбор повязок при злокачественных ранах
Тип раны
Цель лечения
Выбор повязок
Мало экссудата
  • Поддерживать влажную среду
  • Предотвратить прилипание повязки и кровотечения
  • Неадгезивные контактные слои
  • Аморфные гидрогели
  • Листовые гидрогели
  • Гидроколлоиды - противопоказаны при хрупкой окружающая кожа, может усиливать запах
  • Полупроницаемые пленки противопоказаны при хрупкой окружающая кожа
Умеренное или большое количество экссудата
  • Впитывать и сдерживать экссудат
  • Предотвращать прилипание повязки и кровотечения
  • Альгинаты
  • Пены
  • Со-полимеры крахмала
  • Марля
  • Впитывающие повязки, содержащие экссудат
  • Менструальные прокладки (избыток экссудата)
Малоприятные раны
  • Очищение раны для предотвращения/контроля накопления в ране выделений и микробов
  • Уменьшение или устранение запаха
  • Повязки с активированным углем
  • Местные антимикробные препараты
  • Повязки, поддерживающие аутолитическое очищение (дебридментация)
 
Рекомендации по боли при обработке ран
Боль при смене повязок может быть уменьшена предварительным приемом обычного резервного препарата пациента, опиоида короткого действия (см. раздел лечение боли).
 
С
Рекомендуется предварительно обезболить при смене повязок и использовать
неадгезивные повязки [1 – 4]

Кроме того, использование неадгезивных повязок поддерживают влажную раневую среду, снижают частоту вмешательств и ограничивает болевые ощущения при смене повязок.
 
Рекомендации при наличии экссудата в ране
Экссудат может варьировать по объему, консистенции и биохимическому составу и может быть как полезным, так и вредным для нижележащих тканей. Лечение требует баланса между абсорбцией или сохранением экссудата и влажной раневой среды для стимулирования любого возможного заживления и предотвращения прилипания повязки и пересыхания (высыхания) раны.

Некрозированные ткани и частицы в ране могут представлять собой физический барьер для заживления. Они могут привести к чрезмерному образованию экссудата и запаха, маскировать или имитировать признаки инфекции, способствуя чрезмерному образованию воспалительных цитокинов, которые могут способствовать септической реакции, тем самым препятствуя правильной оценке раны. Некротические ткани должны быть удалены как можно быстрее и эффективнее, чтобы помочь в оценке раны, уменьшить нагрузку, удалить биопленки и предотвратить инфекцию. Важно выбрать подходящий метод удаления некрозированных тканей, приемлемый для пациента. Рассмотрите возможность направления к хирургу.
 
B
Рекомендуется удалить некротические ткани как можно быстрее и эффективнее или направить к хирургу для удаления [1 – 4]
 
Влажная среда дает ране возможность отторгнуть отмершие ткани и начать процесс заживления. Именно принцип сохранения влажной среды используется для разработки современных повязок. Повязки, подходящие для умеренного или сильного экссудата, могут включать синтетические адгезивные повязки, но по цене они дорогие и не всегда есть в наличии. При диабетических язвах стопы и венозных язвах ног, подчеркивается эффективность гидрогели.
 
С
Рекомендуется использовать адгезивные повязки, не допуская пересушивания раны [1 – 4]

Важен уход за кожей вокруг, так как избыток экссудата может повредить кожу.
 
B
Рекомендуется использовать барьерные пленки или кремы, не содержащие спирта [1 – 4]

Рекомендации при кровотечении из раны
 
С
Рекомендуется использовать марлю, смоченную транексамовой кислотой (500 мг в 5 мл) или адреналином (эпинефрином) 1:1000 для легкого давления в области раны [1 – 4]

!!! Сильное давление может повредить ткань опухоли и усилить кровотечение.
 
С
Рекомендуется отменить препараты, усиливающие кровотечение (например, низкомолекулярного  гепарина, антиагрегантов - аспирина, клопидогреля,
пероральных антикоагулянтов – варфарин, ривароксабан и др. [1 – 4]
 
С
Рекомендуется пересмотреть прием  НПВС – возможно заменить на парацетомол или целекоксиб [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить транексамовую кислоту в дозе 1 г 4 р/сутки в течение 1 недели с последующей оценкой эффективности лечения или местные повязки смоченные транексамовой кислотой (500 мг/5 мл) [1 – 4]

Марлю, пропитанную транексамовой кислотой, можно оставить на месте, наложив сверху повязку. Раствор для полоскания в случае кровотечения в полости рта - 10 мл 5% водного раствора транексамовой кислоты четыре раза в день.
 
D
Рекомендуется использовать повязки, смоченные транексамовой кислотой (500 мг/5 мл) для местного лечения или пасту под повязку или раствора для
полоскания полости рта с 5% транексамовой кислотой [1 – 4]
 
Способы приготовления пасты и раствора для полоскания полости рта [1 – 4]:
  • Паста с транексамовой кислоты - 4 таблетки по 500 мг измельчить в 60 г основы гидрофильного мягкого парафина и наносить дважды в день под повязку;
  • 5% раствор транексамовой кислоты - измельчить таблетку 500 мг и растворить в 10 мл воды или разбавить содержимое одной ампулы 500 мг/5 мл до конечного объема 10 мл. (При использовании ампул их содержимое необходимо профильтровать перед использованием, чтобы минимизировать риск попадания стеклянных частиц).

Рекомендации при наличии неприятного запаха в ране
 
Устранить неприятный запах, вызванный распадом опухоли и анаэробной инфекцией глубоких тканей, очень сложно.
 
D
Рекомендуется проводить поверхностную обработку раны теплой водой 1-2 раза в день [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести некроэктомию [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать метронидазол наружно или перорально [1 – 4]
 
D
Рекомендуется часто проветривать помещение или использовать в качестве ароматизаторов в доме или нанести на наружную сторону повязки масла с
запахами камфоры/лаванды или др. с учетом предпочтений пациента [1 – 4]

Примечание: преимущества повязок с активированным углем, нейтрализующих запах, сомнительны. Свежий воздух из открытого окна обычно лучше, чем искусственные освежители; как правило, нецелесообразно использовать системы фильтрации воздуха.

Рекомендации по лечению инфицированных ран
D
Рекомендуется использовать при поверхностных ранах 0,75% гель с метронидазолом [1 – 4]

Более дешевый вариант — измельчить таблетки метронидазола (200 мг) и смешать с гелевым лубрикантом, нанести на область раны.
 
D
Рекомендуется использовать при глубоких ранах метронидазол в дозе 400 мг каждые 8 часов в течение 5 дней [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия (например, амоксициллин/клавулановая кислота, 625 мг внутрь 3 р/сутки) при флегмонах, общих симптомах инфекции или неэффективности метронидазола [1 – 4]

Рекомендации при лимфатическом отеке (лимфедема) [1 – 4]
Лимфатический отек — это накопление жидкости в тканях организма, вызывающее отек в результате недостаточного лимфатического дренажа. Обычно это поражает конечности, но может поражать туловище, голову или область гениталий.

Лимфатический отек является хроническим заболеванием и отличается от других форм хронического отека тем, что отек не связан только с накоплением жидкости. При лимфоотеке фиброз приводит к тому, что кожа становится твердой и утолщенной. Со временем эти прогрессирующие изменения могут привести к тому, что конечность становится грубо отечной, кожа грубеет, складывается и деформируется, появляется слоновость.

Осложнения лимфедемы
Наряду с увеличением размеров как очевидный признак лимфатического отека, многие пациенты также испытывают боль, дисфункцию и выпот жидкости. Хронические изменения при лимфоотеке повышают риск инфекции; рожистое воспаление является распространенным и серьезным осложнением. Если лимфатический отек не лечить, он будет оказывать значительное влияние на качество жизни человека, включая физическое и психосоциальное состояние. Может быть нарушена способность выполнять простые повседневные действия, такие как одевание, и многие пациенты страдают от сопутствующих психологических и эмоциональных проблем, например, влияющих на способность работать, ухаживать за детьми, проводить досуг, ухаживать за собой, изменение образа тела, а также являющихся физическим напоминанием о диагнозе у онкологических больных. Ангиосаркома является редким поздним осложнением лимфатического отека.
 
Этиология
Первичный лимфатический отек — это редкое наследственное заболевание, вызванное проблемами с функционированием лимфатических сосудов. Обычно она проявляется при рождении или в период гормональных изменений (например, половое созревани е или беременность), но может возникнуть в любое время.

Вторичный лимфатический отек, распространенный в условиях паллиативного ухода, обычно развивается в результате повреждения или обструкции лимфатической системы. Наиболее распространенные причины при раке - следствие онкологического лечения (например, хирургии / радиотерапии) и злокачественной инфильтрации лимфатической системы, хотя он также может быть вызван травмой или инфекцией (например, после рожистого воспаления). Он также может возникнуть как вторичное следствие хронического заболевания вен (включая предшествующий тромбоз глубоких вен) и других воспалительных заболеваний, таких как артрит.

Лимфатический отек диагностируется недостаточно, поэтому истинные цифры распространенности неизвестны. Однако, по данным исследований, распространенность составляет 1,33 на 1 000 населения. Только 63% этих пациентов активно лечились от лимфодемы.

Дифференциальная диагностика
  • Острый тромбоз глубоких вен
  • Сердечная недостаточность
  • Почечная недостаточность
  • Хроническая венозная недостаточность
  • Вызванная лекарствами, например, стероидами, блокаторами кальциевых каналов
  • Опухоль; прогрессирование/рецидив рака
  • Низкий уровень альбумина
  • Обструкция верхней полой вены
  • Обструкция нижней полой вены
 
Рекомендации по ведению и лечению лимфедемы
Цель лечения лимфатических отеков – это стимулирование оттока лимфы с помощью специальных методов физиотерапии, проводимых врачами, имеющими соответствующую подготовку.

Необходимо провести комплексную оценку лимфоэдемы и разработать индивидуальный план лечения. Нужный уход будет определяться местом, стадией, тяжестью и сложностью лимфатического отека. Он может варьироваться от обучения пациента и самостоятельного управления, обычно называемого поддерживающей фазой, до курса интенсивн ого лечения, иногда называемого комплексной терапией или интенсивной фазой.
 
С
Рекомендуется начать лечение и уход с привлечение мультидисциплинарной
команды - клинического психолога, диетолога, физиотерапевта [1 – 4]

Рекомендации по уходу за кожей

Цель - сохранение и улучшение целостности кожи за счет хорошей гигиены кожи и снижения риска повреждения кожи или подкожных тканей.
 
В
Рекомендуется проводить каждый  день ежедневное мытье, тщательное высушивание и обильное увлажнение кожи [1 – 4]

Для снижения риска травм и инфекций пациентам следует рекомендовать избегать солнечных ожогов, венепункции, вакцинации и контроля артериального давления на пораженной конечности.
 
Рекомендации по лимфатическому массажу
  • Цель - переместить лимфу из застойной зоны в зону, где лимфатические сосуды функционируют нормально.
  • Ручной лимфатический дренаж должен проводить квалифицированный медицинский работник.
  • Простой лимфатический дренаж является модифицированной формой ручного лимфатического дренажа и может выполняться пациентом или ухаживающим за ним лицом на поддерживающей фазе лечения.
 
D
Рекомендуется проводить ручной лимфатический дренаж с использованием специальной техники массажа для создания мягкого механического раздражителя с целью увеличения лимфатического тока в интенсивной фазе лечения [1 – 4]

Рекомендации по компрессионному бинтованию и ношению компрессионной одежды
  • Существует несколько различных систем бинтования, используемых при лимфедеме, но в целом, их по-прежнему называют многослойным лимфедематозным бинтованием. Оно используется в интенсивной фазе лечения и помогает разрушить фиброз, быстро уменьшить отек и изменить форму конечности.
  • Паллиативное бинтование рекомендуется использовать при уходе в конце жизни, так как оно лучше поддерживает ткани, контролирует степень отека и минимизирует выпот жидкости (лимфорея).
  • Компрессионные средства включают в себя рукава, чулки, колготки, а также, возможно, поддержку мошонки или маску для лица в зависимости от места отека используются для уменьшения и поддержания лимфатического отека.
  • Существуют различные классификации компрессионной одежды, включая стиль, размер и класс, и они требуют специальных измерений и подгонки. Некоторым пациентам потребуется компрессионная одежда, изготовленная на заказ. Их следует регулярно менять, поскольку срок их службы составляет около шести месяцев.
 
D
Рекомендуется проводить компрессионное бинтование при лимфедеме для уменьшения отека [1 – 4]
 
D
Рекомендуется обучить пациента или лиц, осуществляющих уход правилам компрессионного бинтования на ночь [1 – 4]
 
Противопоказания к компрессионному бинтованию и ношению компрессионной одежды [1 – 4]:
  • острая сердечная недостаточность, артериальная недостаточность, тяжелая периферическая нейропатия, появление лимфореи или других выделений и обширных язв.
 
Рекомендации по физическим упражнениям при лимфедеме
  • Физические упражнения и глубокое дыхание повышают внутрибрюшное давление, что облегчает прокачку более глубоких лимфатических сосудов. Упражнения с повязками или в компрессионной одежде максимально усиливают лимфодренаж.
  • Подъем пораженной конечности чуть выше уровня сердца может быть полезен благодаря максимальному венозному дренажу, снижению капиллярного давления и выработки лимфы.
  • Пациентам следует рекомендовать не спать в кресле, так как это усугубляет лимфатический отек нижних конечностей.
 
D
Рекомендуется проинструктировать пациентов об использовании физических упражнений, которые стимулируют работу мышц, венозных клапанов и увеличивают лимфатический отток [1 – 4]

Рекомендации по уходу при лимфедеме в конце жизни
Пациенты с прогрессирующим заболеванием могут быть не в состоянии переносить полную программу оценки и лечения при лимфедеме. Важно определить влияние лифедемы на состояние больного и поставить реалистичные цели. Уход на этой стадии требует более частого пересмотра тактики к меняющимися потребностям пациента. Лимфатический отек в конце жизни часто бывает сложным и обычно имеет множество причин, включая лимфатическую и венозную обструкцию, гипопротеинемию, анемию и снижение подвижности. Для поддержания конечности часто используется паллиативное бинтование, особенно если ткани не переносят сдавливания.
 
Рекомендации по фармакотерапии лимфедемы
  • Диуретики не рекомендуется применять при лимфатических отеках, но иногда короткие курсы могут принести пользу при хронических или сложных отеках смешанной этиологии.
  • Компрессионные насосы (прерывистая пневматическая компрессия с помощью лимфодренажного аппарата) использовались для лечения лимфатического отека, но они могут вызвать проблемы с целостностью кожи и направить отек в нежелательные области, например, насосы для ног и рук могут вызвать отек гениталий и одышку соответственно.
 
В
Не рекомендуется назначать диуретики и проводить пневматическую компрессию с помощью лимфодренажного аппарата [1 – 4]
 
Рекомендации при рожистом воспалении
  • Рожистое воспаление проявляются в виде участков покраснения, отечности и повышения местной температуры, оно развивается в результате проникновения бактерий через нарушение кожного барьера.
  • При рожистом воспалении поражается более глубокая дерма и подкожная жировая клетчатка; при эризипелоиде, напротив, поражается верхняя часть дермы, и существует четкая граница между вовлеченными и невовлеченными тканями.
  • Абсцесс кожи — это скопление гноя в дерме или подкожном пространстве.

Рис. Виды поражения: Рожистое воспаление, пузырь (эризипелоид) и абсцесс кожи
 
D
Рекомендуется провести оценку состояния пациента на наличие следующих признаков [1 – 4]:
  • лихорадка выше 380С, озноб с устойчивой тахикардией;
  • быстрое прогрессирование эритемы;
  • прогрессирование клинических признаков через 48 часов после начала приема антибиотиков перорально.

Инфекция может считаться тяжелой при наличии:
  • тяжелая местная инвазия и повреждение тканей, например, быстро увеличивающаяся область эритемы и отека, некроз кожи, образование булл и/или
  • некроз, образование булл и/или,
  • системные признаки: ригидность, гипотония, тахикардия, гипоксия, почечная недостаточность и/или
  • прогрессирование заболевания, несмотря на адекватные дозы соотв етствующих пероральных антибиотиков.
 
В
Рекомендуется провести анализ гноя или/и экссудата из кожных поражений и окрашивание по Грамму для определения причины – золотистого стафилококка (St. aureus) и/или β-гемолитического стрептококка [1 – 4]

Рекомендуемые дозы предназначены для пациентов с нормальной функцией почек. Может потребоваться корректировка дозировки, если функция почек нарушена.
 
Проверьте статус MRSA у пациента. Если известно, что пациент является носителем MRSA или имеет его в анамнезе; обсудите лечение с микробиологом-консультантом
 
В случае положительного ответа, показана эмпирическая терапия бетагемолитического стрептококка парентерально
В случае негативного ответа показана эмпирическая терапия бетагемолитического стрептококка перорально
Режимы включают:
Цефазолин
Цефтриаксон
Клиндамицин (альтернативный препарат при выраженной аллергии к беталактамным антибиотикам)
Режимы включают:
Пенициллин
Амоксициллин
Цефалексин (альтернативный)
Клиндамицин (альтернативный)
Триметоприм-сульфаметоксазол
 
Первоначальное лечение будет проводиться внутривенно, затем перорально.
 
ЛС/путь введения
В/в
Перорально
Длительность
Пенициллины
Бензилпенициллин 2,4 г каждые 6 часов ПЛЮС Флуклоксациллин по 2 г каждые 6 ч
Амоксициллин по 500 мг-1 г каждые 8 часов ПЛЮС Флуклоксациллин по 1 г каждые 6 часов
в/в 5 дней, затем перорально в течение 7-14 дней (оценка в/в через 48 часов)
При аллергии на пенициллины
Тейкопланин ПЛЮС Фузидат натрия по 500 мг каждые 8 часов
Доксициклин по 200 мг 1 раз в день ПЛЮС Фузидат натрия по 500 мг каждые 8 часов
 
Класс 1: пациент афебрилен и здоров, за исключением случаев целлюлита.
 
Наиболее вероятные возбудители: ß-гемолитические стрептококки или золотистый стафилококк.
 
Путь введения
Перорально
Длительность
Пенициилины
Флуклоксациллин по 1 г каждые 6 часов
5 дней, если имеются клинические показания
При аллергии на пенициллины
Докициклин по 200 мг 1 раз в день
 
 
Рекомендации при ладонно-подошвенном синдроме и ладонно-подошвенной кожной реакции [1 – 4]
Ладонно-подошвенный синдром — это токсическая кожная реакция на введение нескольких видов химиопрепаратов, включая капецитабин, 5-флурацил (5FU), липосомальный доксорубицин и высокую дозу интерлейкина-2. Она может варьироваться от незначительной реакции до серьезного и инвалидизирующего состояния.

Ладонно-подошвенный синдром может проявляться в виде эритемы ладоней, пальцев и подошв стоп, которая позже может стать отечной и синюшной. Поражения могут либо высыхать и десквамироваться, либо покрываться волдырями и изъязвляться. Для этого синдрома характерны эритема, онемение, покалывание и дизэстезия или парестезия на ладонях и подошвах. Частота возникновения и степень тяжести синдрома зависят от конкретного препарата и конкретного человека. У большинства пациентов реакция слабо выражена и проходит через 1-2 недели, однако у некоторых пациентов синдром может быть тяжелым, требующим прекращения лечения.
 
D
Рекомендуется прекратить лечение или отложить или снизить дозу химиотерапии [1 – 4]
 
D
Рекомендуется избегать горячих ванн/душа, тесной одежды/чулок, сильного трения кожи [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать смягчающие средства в виде жирного крема для тела обильно смазывать, особенно на ночь и одевать перчатки из хлопка [1 –
4]
 
D
Рекомендуется назначить прегабалин 50 мг 2 раза  в сутки и при необходимости/переносимости увеличить дозу [1 – 4]

 
РАЗДЕЛ 5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРОБЛЕМ С ДЫХАНИЕМ
 
Рекомендации при наличии одышки/диспноэ [1 – 4]
 
Одышка или диспноэ — это субъективное ощущение дискомфорта при дыхании
 
  • Одышка при нагрузке — это нормальная (физиологическая) реакция, возникающая при все меньших нагрузках по мере ухудшения физического состояния или старения.
  • Одышка считается патологической, если она ограничивает повседневную деятельность или сопровождается аффективными расстройствами, например тревогой.
  • Причины одышки обычно многофакторны: физические, психологические, социальные и духовные факторы – все они способствуют субъективному ощущению.
  • Одышка часто встречается у пациентов с прогрессирующим заболеванием и как правило становится более распространенной и тяжелой в последние несколько недель жизни.
  • Одышка бывает разной интенсивности; о ее выраженности может судить только сам пациент.
  • Не следует путать одышку с тахипноэ (учащенным дыханием).
  • Одышка может быть пугающей как для пациентов и их опекунов, так и для персонала.
  • Одышка часто встречается у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний, особенно при поражении легких. Около 50% пациентов с неизлечимым раком легких жалуются на одышку, и наиболее часто встречается при раке легких, молочной железы, простаты, толстой и прямой кишки; при этом у 25% пациентов не будет никаких признаков поражения легких или плевры.

Одышка, как правило:
  • преходящая, наблюдается эпизодами по 5–15 минут, вызванными физической нагрузкой, наклоном, разговором, тревогой и сопровождается чувством изнеможения;
  • ограничивает повседневную бытовую активность и социальную деятельность пациента.

В результате происходит потеря самостоятельности и социальной роли, что вызывает фрустрацию, гнев и депрессию; вызывает чувство тревоги, страх, панику, чувство безысходности, приближения смерти [2, 3].

По мере приближения смерти одышка наблюдается у большего количества пациентов: она выявляется у 70% пациентов с онкологическими заболеваниями в последние несколько недель жизни, у 25% пациентов на последней неделе жизни имеется тяжелая одышка [6]. Одышка — это независимый прогностический фактор выживаемости, уступающий по точности только общему состоянию пациента.
 
Причины одышки [1 – 4]
 
Причины, связанные с раком
Другие заболевания
  • Первичная или вторичная опухоль, вызывающая обструкцию дыхательных путей (обратите внимание на стридор), инфильтрация легких/карциноматоз лимфангита
  • Плевральный/перикардиальный выпот
  • Обструкция ВПВ
  • Паралич френического нерва
  • Боль в грудной стенке
  • Асцит
  • Усталость/слабость
  • Инфекция
  • Сердечная недостаточность
  • Пневмоторакс
  • Легочная эмболия
  • ХОБЛ
Причины, связанные с лечением
Наличие ослабляющих факторов
  • Хирургия - лобэктомия, пневмонэктомия
  • Радиотерапия/химиотерапия - пневмонит, фиброз
  • Лекарства, провоцирующие задержку жидкости или бронхоспазм
  • Осложнения трахеостомии, если трубка блокируется выделениями
  • Инфекция
  • Анемия
  • Усталость/мышечная слабость
Сопутствующие психологические
факторы
  • Страх
  • Тревога/дистресс
  • Клаустрофобия
 
Рекомендации по ведению одышки [1 – 4]
Наличие легочной, сердечной или нервно-мышечной патологии устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и соответствующего обследования.

При оценке состояния пациента следует выяснить, что он знает и думает об одышке, что делает при одышке и какое влияние она на него оказывает. Если недавно в состоянии пациента наступило ухудшение, постарайтесь определить его причину. Быстрое ухудшение состояния нередко требует начать корректирующее лечение (например, применение антибактериальных препаратов, дренирование плевральной полости).
 
В
Рекомендуется собрать анамнез и провести клиническое обследование [1 – 4]
 
 
 
 
 
 
С
Рекомендуется при сборе анамнеза обратить внимание на следующие признаки и факторы [1 – 4]:
  • Скорость нарастания одышки
  • Сопутствующие симптомы, например боль, кашель, кровохарканье, мокрота, стридор, свистящее дыхание
  • Факторы, усугубляющие и ослабляющие одышку
  • Симптомы, указывающие на гипервентиляцию:
    • отсутствие связи между одышкой и физической нагрузкой;
    • приступы гипервентиляции;
    • одышка в покое;
    • резкие изменения выраженности одышки в течение нескольких минут;
    • страх смерти во время приступа;
    • зависимость тяжести одышки от социальной ситуации
  • Отягощенный анамнез — например, перенесенные сердечно-сосудистые заболевания
  • Лекарственный анамнез — например, прием препаратов, вызывающих задержку жидкости или бронхоспазм
  • Симптомы тревоги или депрессии
  • Социальные обстоятельства и поддержка сообщества
  • Степень самостоятельности:
    • способность заботиться о себе;
    • стратегии совладение с болезнью (копинг-стратегии)
  • Какое значение одышка имеет для пациента?
  • Как пациент чувствует себя во время приступа одышки?
 
С
Рекомендуется провести тест с ходьбой на определенное расстояние для определения наличия центрального цианоза, т.е. воспроизводятся ли симптомы при гипервентиляции? [1 – 4]
 
Понаблюдать за пациентом во время ходьбы на определенное расстояние или выполнения определенной задачи.

Наличие центрального цианоза (кончик языка и слизистая рта имеют синеватый оттенок) указывает на артериальную гипоксемию.

Примечание: цианоз может не наблюдаться при тяжелой анемии, несмотря на гипоксемию, и, напротив, отмечаться при полицитемии, несмотря на нормальные показатели артериальной оксигенации.
 
В
Рекомендуется провести рентгенографию или УЗИ грудной клетки и определить уровень гемоглобина [1 – 4]
 
В
Рекомендуется провести пульсоксиметрию в целях оценки целесообразности кислородотерапии [1 – 4]
 
В
Рекомендуется провести пикфлоуметрию или стандартную спирометрию для оценки ответа на бронходилататоры или ингаляционные кортикостреоиды [1 – 4]
 
В
Рекомендуется провести ЭКГ или ЭХО-КГ или КТ-ангиографию легких при наличии показаний [1 – 4]

Для удобства классификации выделяют три категории одышки:
  • одышка при физической нагрузке (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько месяцев или лет);
  • одышка в состоянии покоя (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько недель или месяцев);
  • терминальная одышка (прогнозируемая продолжительность жизни — несколько дней или недель).
 
С
Рекомендуется уделить внимание выявлению и коррекции исправимых причин, включая тревожность, панику и/или депрессию [1 – 4]

В особенности это важно для периода, когда пациент еще может ходить.
 
Корректируемые причины одышки [1, 4, 5, 12]
Причина
Лечение
Респираторная инфекция
Антибактериальные препараты
Физиотерапия
ХОБЛ, бронхиальная астма
Бронходилататоры
Кортикостероиды
Физиотерапия
Гипоксия
Пробная кислородотерапия
Обструкция трахеи, бронхов
Кортикостероиды
Лазерная терапия
Лучевая терапия
Стентирование
Карциноматозный лимфангит
Кортикостероиды
Диуретики
Бронходилататоры
Плевральный выпот
Торакоцентез
Дренирование и плевродрез
Асцит
Диуретики Лапароцентез
Перикардиальный выпот
Перикардиоцентез
Перикардиотомия, создание перикардиального окна
Анемия
Переливание крови
Сердечная недостаточность
Диуретики
Ингибиторы АПФ
ТЭЛА
Антикоагулянты
Слабость дыхательных мышц
Вспомогательная вентиляция, например, у отдельных пациентов с БМН/БАС
 
Рекомендации по немедикаментозному лечению [1 – 4]
 
D
Рекомендуется исследовать восприятие одышки пациентом и лицами, осуществляющими уход - Какое значение имеет одышка для пациента и для
лиц, осуществляющих уход? [1 – 4]
 
D
Рекомендуется исследовать факторы тревоги, в частности страх смерти во время приступа одышки [1 – 4].
Рекомендуется рассказать пациентуи тем, кто за ним ухаживает, что одышка сама по себе не представляет угрозы для жизни.

Поясните, что может случиться (или, напротив, не случиться) Например: «Вы не будете задыхаться и не умрете от удушья»
 
D
Рекомендуется согласовать с пациентом и его близкими реалистичные цели [1 – 4]

Если постепенное ухудшение неизбежно, рекомендуется помочь пациенту и его близким адаптироваться к этому и справиться с утратой социальной роли, способностей и пр.
 
D
Рекомендуется предложить техники релаксации для контроля над одышкой и повышения уверенности пациента в способности преодолеть приступ [1 – 4]
 
У некоторых больных отмечается положительный эффект альтернативных методов лечения.
 
D
Рекомендуется поощрять физическую нагрузку, которая вызывает одышку и при потребности использовать вспомогательные приспособления для ходьбы [1 – 4]

Такая нагрузка способствует поддержанию хорошей физической формы, а также замедляет ухудшение физического состояния.

Может потребоваться оценка состояния пациента участковой медицинской сестрой, эрготерапевтом, физическим терапевтом, социальным работником. Цель оценки — установить, какая дополнительная помощь необходима пациенту.
 
D
Рекомендуется организовать встречи с другими людьми, оказавшимися в подобной ситуации, посещение центра дневного пребывания и пребывание в респисе [1 – 4]

Респис (respite care — от англ. respite: отдых, передышка) — это форма помощи семьям тяжело больных и паллиативных пациентов. Как правило, респисы оказывают краткосрочную или временную стационарную помощь или помощь на дому в уходе за пациентом, чтобы те, кто постоянно осуществляет уход, могли отдохнуть, а сам пациент мог на какое-то время сменить домашнюю обстановку, получить новые впечатления, социализироваться и т.д.

Рекомендации по контролю дыхания
Поверхностное, быстрое дыхание неэффективно: этот тип дыхания усугубляет чувство тревоги и паники.
 
D
Рекомендуется для контроля дыхания делать нормальные полные вдохи и выдохи, расслабляя шею, плечи и верхнюю часть грудной клетки [1 – 4]:
  • содействовать спокойному  и  расслабляющему   дыханию: «Медленно вдыхаем воздух, наслаждаемся выдохом»;
  • уменьшить работу дыхания;
  • создать чувство контроля над дыханием, которое поможет уверенно справиться с приступами одышки.

Основная цель — использовать при дыхании диафрагму в большей степени, чем вспомогательные мышцы. В идеале пациенты должны дышать носом и осуществлять пассивный выдох (в 1,5–2 раза длиннее, чем вдох), а в конце выдоха задерживать дыхание.
 
D
Рекомендуется научить освоить правильное дыхание по принципу «правило трех П» [1 – 4]:
  • подъем: при вдохе дайте животу надуться. Не вдыхайте воздух сверх необходимости;
  • покой: расслабьте живот, сделайте спокойный выдох;
  • пауза: не спешите делать следующий вдох, дождитесь, пока он наступит сам.

Данную технику в основном используют для восстановления после одышки, однако ее также можно применять при одышке напряжения.

Следует тренироваться каждый день по 10 минут, чтобы приемы было легко вспомнить в случае необходимости. Кроме того, это хороший способ снять напряжение.
 
D
Рекомендуется пациентам с тяжелой ХОБЛ и высоким риском динамической гиперинфляции использовать технику контроля дыхания в сочетании с дыханием через плотно сжатые губы - необходимо сделать вдох через нос и затем выдох через частично сомкнутые губы [1 – 4]
 
Некоторые пациенты делают это инстинктивно.
 
Обратить внимание!!! Технику контроля дыхания нельзя использовать у пациентов с тяжелой гиперинфляцией легких и уплощенной, слабой диафрагмой, у которых дыхание в покое зависит от работы вспомогательных мышц.
 
Рекомендации по позиционированию (изменению положения)
 
D
Рекомендуется обучить пациентов и ухаживающих за ними лиц техникам, позволяющим уменьшить работу дыхания, способствовать расслаблению, облегчить отхаркивание мокроты, чтобы улучшить контроль дыхания [1 – 4]

Разъяснения для использования пациентами позиционирования (изменения положения) - сидячего положения "тренога".
 
Пациентам можно посоветовать следующие варианты положения тела (если они уже не приняли их инстинктивно):
  • для пациентов с ХОБЛ: наклонить корпус вперед, руки или локти положить на колени или на стол. При данном положении тела, давление в брюшной полости возрастает, что повышает эффективность работы диафрагмы, если она уплощена. Положение рук фиксирует плечевой пояс, повышая эффективность работы вспомогательных мышц;
  • для пациентов с поражением одного легкого (например, ателектаз, инфильтрат, плевральный выпот): лечь на сторону здорового легкого, чтобы максимально повысить вентиляционно-перфузионное соотношение (данное преимущество теряется при массивном плевральном выпоте).

D
Рекомендуется использовать вентилятор при проведении упражнений с позиционированием и облегчения одышки [1 – 4]

Многие пациенты отмечают положительный эффект от обдувания лица струей прохладного воздуха. Возможно, это связано со стимуляцией холодовых рецепторов лица и носоглотки. В большинстве случаев вентилятор используют в сочетании с методами, описанными выше, для облегчения одышки после нагрузки. Вентилятор следует держать на расстоянии 15–20 см от лица и направлять на область носа и рта.
 
Рекомендации по медикаментозному лечению одышки
Симптоматическая лекарственная терапия одышки обычно назначается, когда возможности корректирующих мероприятий и немедикаментозного лечения полностью исчерпаны.
 
В
Рекомендуется использовать бронходилататоры при наличии признаков бронхообструкции [1 – 4]:
  • сальбутамол в дозе 2,5-5 мг через небулайзер или 2 впрыска (2 дозы) при применении спейсера по потребности
ИЛИ
  • ипратропиум бромид в дозе 250-500 мкг через небулайзер или 2 впрыска через спейсер по потребности
 
У пациентов в последние недели и дни жизни предпочтительнее может быть регулярное применение небулайзеров с бронходилататорами короткого действия. Особенно это касается пациентов, которым неудобно использовать ингаляторы с фиксированной дозой.
 
Меры предосторожности!!!!
Сальбутамол, поданный в небулайзере, может вызывать тахикардию, тремор и беспокойство

Если пациент длительное время получает кортикостероиды по другим показаниям, в большинстве случаев возможна отмена ингаляционных форм кортикостероидов.
 
Опиоиды
Опиоиды, как правило, более эффективны у пациентов, которые испытывают одышку в покое, в сравнении с пациентами, у которых одышка возникает только при физической нагрузке. Даже при максимальной нагрузке одышка обычно самостоятельно проходит в течение нескольких минут, то есть быстрее, чем будет введен и начнет действовать опиоид. Поэтому для купирования одышки напряжения первостепенное значение имеют средства немедикаментозной терапии.

Данные систематических обзоров последовательно указывают на положительный эффект перорального и инъекционного, но не ингаляционного (с помощью небулайзера) применения опиоидов.

Морфин и другие опиоиды снижают вентиляционный ответ на гиперкапнию, гипоксию и физическую нагрузку, уменьшая респираторные усилия и одышку. Положительный эффект отмечается при дозировках, которые не вызывают угнетение дыхания.
 
 
А
Рекомендуется назначить пациентам, ранее не принимавших опиоиды («опиоид-наивных») [1 – 4]:
  • начинать с низких доз морфина по 2,5–5 мг внутрь по потребности (более высокие дозы могут плохо переноситься);
  • если необходимы 2 и более дозы в сутки, назначить морфин на регулярной основе и титровать дозировку с учетом ответа, продолжительности эффекта и возникновения нежелательных эффектов;
  • может быть достаточно относительно малых доз, например 20–60 мг/сутки.
 
А
Рекомендуется назначить опиоиды пациентам, которые уже принимают морфин в целях обезболивания и у которых наблюдается [1 – 4]:
  • тяжелая одышка (≥7 из 10 баллов) — может потребоваться такая же или даже более высокая доза, чем применяемая каждые 4 часа для обезболивания;
  • умеренная одышка (4–6 из 10 баллов) — достаточная доза может составлять 50–100% дозы, применяемой каждые 4 часа для обезболивания;
  • легкая одышка (≤3 из 10 баллов) — доза может составлять 25–50% дозы, применяемой каждые 4 часа для обезболивания.

Если вместо морфина применяется другой опиоидный препарат, используйте тот же подход, что описан выше.
 
А
Рекомендуется использовать опиоиды у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ, у которых, несмотря на стандартную терапию, наблюдается мучительная одышка [1 – 4]:
  • начать с морфина в дозе 1 мг внутрь 2 раза в сутки, увеличивая дозу в течение недели до 1–2,5 мг каждые 4 часа;
 
Кислородотерапия
Ингаляцию кислорода часто применяют для облегчения одышки, при этом отсутствуют дополнительные преимущества чистого кислорода перед кислородно-воздушной смесью, вдыхаемой через носовые канюли.
 
В
Рекомендуется использовать портативный или ручной вентилятор: прохладный воздух может дать положительный эффект, т.к. ощущение воздушного потока — важный фактор, определяющий эффективность процедуры [1 – 4]
 
В
Рекомендуется использовать кислород у  пациентов, получающих паллиативную помощь, только при тяжелой гипоксемии (например, SpO2 ≤90%) или у тех, у кого на фоне ингаляции кислорода одышка существенно уменьшается [1 – 4]
 
В
Рекомендуется использовать немедикаментозные методы лечения и опиоидные препараты при отсутствии гипоксемии, прежде чем назначать кислород [1 – 4]

Необходимая фракционная концентрация кислорода определяется в зависимости от заболевания, дозировка обычно титруется до достижения SpO2, близкого к нормальному (94– 98%), что более эффективно, чем гипероксемия.

Неправильное применение может иметь серьезные последствия, вплоть до летального исхода.
 
В
Рекомендуется поддерживать низкую целевую SpO2 (88–92%) у пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью, т.к. активность дыхательного центра регулируется уровнем гипоксии [1 – 4]
 
В
Не рекомендуется давать кислород в более высоких количествах пациентам с гиперкапнической дыхательной недостаточностью [1 – 4]
 
В
Не рекомендуется использовать кислород даже при тяжелой гипоксемии в случае приближения смерти и при отсутствии дыхательной недостаточности [1 – 4]
 
Обратить внимание!!!
У большинства пациентов, получающих кислород, его отмена не вызывает дыхательную недостаточность [1 – 4]
 
Анксиолитики
 
В
Рекомендуется проверить наличие у пациента патологической тревоги, паники  или  депрессивного расстройства,  если на  состояние  пациента
существенным образом влияют тревога или панические атаки [1 – 4]

Существует взаимосвязь между одышкой и тревогой. При уменьшении симптомов тревоги пациенту будет проще справляться с одышкой.
 
С
Рекомендуется проверить целесообразность немедикаментозного лечения тревоги и панических атак до назначения медикаментозной терапии [1 – 4]:
  • анксиолитики, в отличие от опиоидов, не обладают специфическим эффектом против одышки [29];
  • паническая атака, как правило, проходит в течение нескольких минут.

Для введения анксиолитика и развития его действия необходимо гораздо больше времени.
 
 
С
Рекомендуется использовать бензодиазепины или СИОЗС в зависимости от прогноза, если на фоне немедикаментозной терапии и использования морфина у пациента сохраняется сильная тревога [1 – 4]:
  • если прогнозируемая продолжительность жизни <2–4 недель использовать бензодиазепины:
    • диазепам в дозе 2–10 мг внутрь на ночь и по потребности ИЛИ
    • лоразепам в дозе 0,5–1 мг внутрь 2 раза в сутки и по потребности;
  • если прогнозируемая продолжительность жизни >2–4 недель использовать СИОЗС (± бензодиазепин вначале):
    • циталопрам в дозе 10 мг внутрь утром ежедневно.

Мидазолам в сочетании с опиоидом особенно эффективен для уменьшения терминальной одышки.

Нейролептики обладают анксиолитическим действием (не специфическим в отношении паники), а также антипсихотическим эффектом.
 
С
Рекомендуется назначить нейролептики пациентам с тревогой или ажитированным делирием – галоперидол [1 – 4]
 
Галоперидол не вызывает значительного угнетения дыхания.

Кортикостероиды
При множественных метастазах в легкие и при карциноматозном лимфангиите применение кортикостероидов может уменьшить пери-опухолевого отек и одышку. Эффект должен проявится в течение 3-5 дней.
 
С
Рекомендуется использовать дексаметазон в дозе 4-8 мг ежедневно утром в течение одной недели, если нет улучшения, прекратите прием [1 – 4]

Рекомендации при кашле
Кашель помогает очистить центральные дыхательные пути (трахею и крупные бронхи) от инородных тел, мокроты или гноя. Как правило, его не следует подавлять.

Кашель является патологическим в случае, если:
  • он неэффективен, например сухой или непродуктивный;
  • отрицательно влияет на сон, отдых, питание или социальную активность;
  • вызывает другие симптомы: растяжение мышц, перелом ребра, рвоту, обморок, головную боль или недержание мочи.

Эффективность кашля снижается за счет следующих факторов:
  • снижение давления и скорости     воздушного   потока на выдохе, например слабость дыхательных и брюшных мышц;
  • сгущение мокроты, то есть уменьшается содержание в ней воды;
  • угнетение мукоцилиарной функции (например, курение, инфекция).
 
У онкологических пациентов распространенность кашля составляет до 50–80%, наиболее высока она у пациентов с раком легких.
 
Острый кашель определяют как кашель длительностью менее 3 недель, хронически — более 8 недель
 
Причины кашля [1 – 4]
Сердечно-легочные
Бронхиальная астма
Инфекции органов грудной полости ХОБЛ
Сердечная недостаточность Курение Трахеопищеводный свищ
Опухолевое поражение:
  • эндобронхиальная опухоль: инфильтрация, деформация, обструкция дыхательных путей;
  • опухоль паренхимы легкого: деформация, обструкция дыхательных путей;
  • карциноматозный лимфангит;
  • опухоль средостения;
  • опухоль плевры, перикарда;
  • плевральный выпот.
Синдром кашля верхних дыхательных путей (постназальный затек)
Паралич голосовых связок
Пищеводные
Гастроэзофагеальный рефлюкс
 
Аспирация
Слабость мышц со стволовой иннервацией Гастроэзофагеальный рефлюкс
Нервно-мышечная дискоординация
 
Лечение
иАПФ
β-адреноблокаторы
Химиотерапия, например: блеомицин, метотрексат, циклофосфамид Нитрофурантоин
Лучевая терапия, дозозависимые:
  • пневмонит в 5–15% (раннее начало);
  • пневмосклероз (позднее начало, >6 месяцев)
 
С
Рекомендуется оценить тип и тяжесть кашля, и сопутствующие симптомы и заполнить чек-лист для оценки (см. Приложение 3) [1 – 4]
 
Вопросы
Да
Нет
Комментарии/ответы
Кашель начался внезапно или развивалось со временем?
 
 
 
Что-то спровоцировало кашель?
 
Как долго кашель продолжается?
 
В какое время суток вы кашляете?
  • В течение дня
  • Утром
  • Вечером
  • Ночью
 
 
 
Вы задыхаетесь, даже когда не кашляете?
 
 
 
Были ли у вас боли в груди?
 
 
 
Есть ли мокрота при кашле?
 
 
 
Если есть мокрота, то какого цвета?
Количество выделяемой мокроты?
Есть ли кровь в мокроте?
 
 
 
Есть ли высокая температура?
 
 
 
Имеется потеря веса?
 
 
 
Имеется потливость?
 
 
 
Был ли контакт с кем-либо, больным с туберкулезом или недавно путешествовали за границу?
 
 
 
Курите?
 
 
 
Принимаете ли какие-нибудь лекарства?
Принимаете ли иАПФ или в-адреноблокаторы?
 
 
 
Есть ли у Вас ХОБЛ или астма?
 
 
 
Что вам помогает при кашле?
 
 
 
 
В
Рекомендуется провести аускультацию  легких, при наличии изменений направить на рентген легких [1 – 4]
 
С
Рекомендуется провести бакпосев мокроты при наличии гнойной мокроты или кровохарканье [1 – 4]
 
С
Рекомендуется оценить наличие провоцирующих факторов кашля – инфекция дыхательных путей, бронхиальной астма/ХОБЛ, прием иАПФ, курение, ринит/постназальный кашель, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь [1 – 4]
 
С
Рекомендуется оценить целессобразность химиотерапии,  радиотерапии, брахитерапии и др. [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить отхаркивающие средства при влажном кашле [1 – 4]:
  • амброксол по 30 мг 2-3 раза в день после еды ИЛИ
  • ацетилцистеин по 200 мг 2-3 раза в день после еды
 
D
Рекомендуется назначить противокашлевые средства при сухом кашле [1 – 4]:
  • по 30 мг 2-3 раза в день после еды ИЛИ
  • ацетилцистеин по 200 мг 2-3 раза в день после еды

Рекомендации по ведению сухого (непродуктивного) кашля [1 – 4]
 
Характер кашля
Возможная причина
Возможное лечение
Начало, связанное с началом приема лекарств
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Прекратить или перейти на альтернативные лекарства
Быстрое начало кашля, связанное с одышкой
Плевральный выпот
Рассмотрите плевральный дренаж и плевродез
перикардиальный выпот
Рассмотрите возможность перикардиоцентеза и перикардиосклероза.
Легочная эмболия (обычно сухой кашель, но может сопровождаться кровохарканьем)
Рассмотреть преимущества антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином (НМГ)
 
Характер кашля
Возможная причина
Возможное лечение
Лающий кашель (непродолжительный)
Фарингит/трахеобронхит/ранняя пневмония
Подумайте об антибиотиках, увлажните воздух в помещении.
Твердый круп (грубый)
Ларингит
Увлажните воздух в помещении, посоветуйте покой голоса
Бычий кашель
Рецидивирующий паралич гортанного нерва (из-за внутригрудной компрессии или заболевания)
Рассмотрите направление к оториноларингологу (ЛОР) для возможной инъекции в голосовые связки.
Жесткий медный кашель (с хрипами или со стридором или без них)
Компрессия трахеи из-за поражений или узлов грудной клетки, обструкция верхней полой вены (ОВПВ)
Рассмотрите лучевую терапию, стероиды, стентирование
Свистящий кашель
Обструкция дыхательных путей - астма, ХОБЛ
Оптимизируйте ингаляционную терапию, рассмотрите возможность использования стероидов

Рекомендации по лечению сухого (непродуктивного) кашля [1 – 4]
  • Постоянный рефрактерный кашель может стать поводом для постановки первоначального диагноза первичной злокачественной опухоли легких или легочных метастазов, и может быть целесообразна специфическая химиотерапия/лучевая терапия, в зависимости от гистологии и состояния здоровья.
  • Постлучевое поражение легких, пневмонит и лимфангит (которые могут быть связаны с одышкой и цианозом) могут реагировать на стероидную терапию. Обратитесь за консультацией к онкологу.

Рекомендации по ведению влажного кашля (продуктивного выделения слизи, мокроты или слюны) [1 – 4]
Характер кашля
Возможная причина
Возможное лечение
Продуктивный
ХОБЛ (без инфекции)
Оптимизируйте ингаляционную терапию, рассмотрите возможность использования стероидов
Инфекция, пневмония или и то, и другое
Рассмотрите возможность назначения антибиотиков в соответствии с местными рекомендациями (оцените реалистичный уровень вмешательства — внутривенно (в/в) или перорально).
обострение ХОБЛ
Рассмотрите возможность назначения антибиотиков (оцените реалистичный уровень вмешательства – внутривенно или перорально) и стероидов.
 
Характер кашля
Возможная причина
Возможное лечение
 
Трахеопищеводный свищ
Посоветуйтесь со специалистом по поводу возможного стентирования.
Аспирация слюны
Антимускариновые/антихолинергические средства, антибиотики
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и прокинетики, например метоклопрамид, домперидон (может удлинять интервал QT)
Сердечная недостаточность
Оптимизация медицинского управления
После еды
Усталость или слабость, вызывающие плохое глотание
Оценка логопедом и диетологом
Слабый
неэффективный
Болезнь двигательных нейронов (БДН)/боковой амиотрофический склероз (БАС), вызывающая чрезмерное выделение слюны
Рассмотреть антисекреторные средства, например, гиосцин, для достижения приемлемого уровня влажности.
Тщательно титруйте
Рассмотрите возможность использования аспиратора или аппарата для помощи при кашле.
Осаждается надглоточным секретом
После носовых капель Синусит/аллергия
Назальные стероиды Противоотечный спрей для носа, антигистаминные препараты, назальные стероиды

Характер мокроты [1 – 4]
Качество мокроты
Причина
Гнойная
Инфекционное заболевание
Неинфекционная, желеобразная, прозрачная
Избыток слюны или слизи
Бронхорея (слизь >100 мл/день)
Бронхоальвеолярный рак, астма, туберкулез (ТБ)
Пенистая
Левожелудочковая недостаточность, альвеолярно-клеточный рак
С кровью
Инфекция, в том числе туберкулез, легочная эмболия, опухоль
 
D
Рекомендуется назначить немедикаментозную терапию и провести оценку через 1-2 дня [1 – 4]:
  • мед;
  • дыхательные упражнения;
  • техника подавления кашля.
 
D
Рекомендуется назначить любые доступные противокашлевые средства периферического действия – бензонатат в дозе 100-200 мг 3 раза в день перорально и провести оценку через 1-2 дня [1 – 4]
 
D
Рекомендуется начать противокашлевые средства центрального действия – морфин в дозе 5 мг каждые 4 часа перорально (по необходимости) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется повысить дозу морфина от 25% до 50% пациентам уже получающим опиоиды или назначить альтернативные средства – габапентин или прегабалин, провести повторную оценку с повышением дозы через несколько дней или недели [1 – 4]
 
 
 
D
Рекомендуется рассмотреть включение одного/более адъювантов на основе дополнительных симптомов при неэффективности применения опиоидов [1 – 4]:
  • вязкая мокрота: отхаркивающее (н: гуафинезин, физраствор небулайзером) или муколитик (н: ацетилцистеин);
  • бронхоспазм: бронходилятаторы (сальбутамол, сальметерол, альбутерол, ипратропия бромид);
  • избыточная секреция: антихонэргетик (н: гликопиролат)
  • если нет дополнительных симптомов, рассмотреть добавление эмпирически кортикостероидов.
  • провести повторную оценку через несколько часов или дней в зависимости от используемого лечения.

Алгоритм симптоматического лечения упорного кашля (см. Приложение 4).
 
Рекомендации при обструкции верхней полой вены
 
Обструкция верхней полой вены (ОВПВ) — это синдром, возникающий за счет сдавления/инвазии или тромбоза полости верхней полой вены (ВПВ) из-за опухоли или узлового образования в средостении.
Наиболее распространенные причины (95%) – рак легких и неходжинская лимфома [1 – 4]

Симптомы и признаки ОВПВ:
  • Отек лица, шеи и рук, головная боль, головокружение, судороги, одышка, хриплый голос, расширенные вены шеи, туловища, рук, депрессия ЦНС, стридор.
 
D
Рекомендуется усадить пациента вертикально и дать 60% кислород при наличии гипоксии [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить дексаметазон в дозе 16 мг в/в первоначально, затем в дозе 16 мг перорально 1 раз в день [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить фуросемид в дозе 40 мг в/в или перорально [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить морфин в дозе 2,5-5 мг в сутки перорально или п/к для уменьшения одышки [1 – 4]
 
D
Рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту-онкологу для продолжения лечения [1 – 4]
 
D
Рекомендуется установить интралюминальный стент через бедренную артерию [1 – 4]

Стенты также могут быть использованы в качестве вспомогательного средства у пациентов, у которых рецидив ОВПВ после стандартного лечения.
 
D
Рекомендуется назначить тромболитическую терапию с целью тромбопрофилактики [1 – 4]
 
D
Рекомендуется провести лучевую терапию или химиотерапию в зависимости от локализации первичной опухоли и гистологии [1 – 4]

Прогноз при ОВПВ плохой. Без лечения ОВПВ может прогрессировать в течение нескольких дней и привести к смерти. В целом, даже при наличии лечения, только 17% пациентов с ОВПВ остаются в живых через год. Прогноз будет хуже, если первичный рак, вызвавший ОВПВ, не реагирует на радиотерапию или химиотерапию.

 
РАЗДЕЛ 6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПОДДЕРЖКЕ ПАЛЛИАТИВНОГО БОЛЬНОГО, И ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ /ОПЕКУНОВ
 
Известие о неизлечимом заболевании, ограничивающим продолжительность жизни, почти у всех пациентов и членов его семьи вызывает потрясение, которое сопровождается рядом эмоциональных реакций:
  • Страх. Это может быть страх перед изнашиванием тела, полная зависимость от людей, боль или последствия их смерти для близких.
  • Грусть/безысходность. Это может быть вызвано мыслями о том, что больной приближается к концу жизни. У них все еще есть мечты и амбиции, которые они хотели бы воплотить в жизнь. Конец жизни – тяжелое время для пациентов и их близких.
  • Спутанность сознания. Это может произойти, когда известие о том, что у вас диагностировано заболевание, становится шоком. Что дальше?
  • Злость.  Ярость  может  выражаться  в  виде агрессии, сарказма, пренебрежительного отношения к персоналу. Они могут спросить, почему это должно было случиться с ними. Эта эмоция может ощущаться и после неудачного лечения.
  • Низкая самооценка. Это может быть вызвано изменениями, происходящими в организме, такими как потеря веса и зависимость жизни от других людей. Социально-экономические последствия могут привести к депрессии. Некоторые пациенты тратят все свои ресурсы на лечение и истощаются в финансовом положении.

Пять эмоциональных состояний, через которые проходит человек, узнавший о смертельном диагнозе [Кюблер-Росс]:
1. Отрицание: "Нет, это не может быть правдой"
2. Гнев: "Почему именно я? За что? Это несправедливо!!!"
3. Торг: "Должен быть способ спастись или хотя бы улучшить мое положение! Я что-нибудь придумаю, я буду вести себя правильно и делать все, что нужно!"
4. Депрессия: "Выхода нет, все безразлично"
5. Принятие: "Ну что ж, надо как-то жить с этим и готовиться в последний путь"

Рекомендации по оказанию психологической помощи
 
D
Рекомендуется оказывать психологическую поддержку лицам, нуждающимся в паллиативной помощи, с помощью междисциплинарного подхода с вовлечением нескольких специалистов - психолога, врача-психотерапевта, медицинских сестер, смежных медицинских работников и провести психологическое консультирование [1 – 4]
 
 
 
D
Рекомендуется при психологическом консультировании использовать следующие техники [1 – 4]:
  • активное слушание;
  • эмпатия;
  • открытые вопросы;
  • закрытые вопросы;
  • обобщение;
  • поддержка;
  • информирование;
  • поощрение;
  • обратная связь;
  • интерпретация;
  • резюме.
 
Основные техники психологического консультирования
Техника
Определение
Применение
Активное слушание
Слушание, обращая внимание на:
- вербальные сообщения (что говорится).
- невербальные сообщения (что говорится при помощи языка тела, пауз, выражения лица и т. д.)
Выделение достаточного количества времени:
- отсутствие спешки.
- наличие времени для пауз.
Применяется на протяжении всей беседы
Эмпатия
Признание чувств    другого   человека   и сообщение о понимании в вербальной или невербальной форме.
Проявление уважения.
Оказание эмоциональной поддержки человеку.
Основа взаимопонимания, поощрение диалога, строительство отношений с человеком.
Пациент: «Я болен неизлечимым заболеванием, я не знаю, что будет. Я боюсь, что я скоро умру»
Ответ: «Вам должно быть нелегко сейчас. Расскажите мне поподробнее, про свой страх и я постараюсь вам помочь»
Открытые вопросы
Подразумевает открытое общение и предоставление возможности пациенту более расширенно отвечать на вопросы. Необходимо для сбора информации
Примеры: как вы себя чувствуете? Расскажите о своей семье? Чем вам нравится заниматься? Расскажите мне о себе?
Закрытые вопросы
Используются для уточнения проблемы, для конкретизации полученного ответа от пациента.
Примеры: Вам регулярно получаете лечение? Когда вы последний раз проходили обследования? Вам нравится заниматься спортом?
Обобщение
Перефразируйте основные моменты (по содержанию) проблемы человека.
Обобщения, предложенные в ходе беседы, помогают сосредоточиться на важных аспектах, а также перейти к другим актуальным темам.
Обобщение можно начать, используя фразы:
«Как я понимаю, это…»
«Другими словами...»
«То есть то, что вы говорите, это …»
«Похоже на то, что...»
«Я не уверен, что правильно вас понимаю, но из того, что вы говорите, складывается впечатление, что…»
«Похоже, что вы...».
Поддержка
Поощрение, демонстрация, признание, подтверждение и понимание сказанного пациентом.
Доказательство пациенту своей включенности в беседу, усиление эмпатии.
Информирование
Выяснение скрытых за вопросом тревог, ожиданий и желаний; расширение взгляда, кругозора; увеличение психологического поля поиска ответов.
Необходимо предоставить ответы на волнующие вопросы пациента.
Пациент просит дать ту или иную информацию, также при отсутствии достаточного знания или ложном понимании чего-либо.
Поощрение
Эмоциональное и словесное поощрение создают у пациента ощущение, что специалист стремится понять и прочувствовать то, что было им выражено.
Повторение последних слов или ключевой фразы пациента является чем-то вроде незаконченного предложения, которое побуждает пациента к его завершению. При выборе слов для повторения большое значение имеет положительная интонация, отражающая эмоциональный оттенок сообщения пациента.
Обратная связь
Один из самых мощных инструментов коммуникации. Она позволяет нам выразить наше честное мнение о чужом поведении там, где это необходимо. Существует конструктивная и положительная обратная связь.
Помощь пациенту в осознании им необходимости получения лечения; усиление и обеспечение самовосприятия.
Например:
«Вы все правильно сделали, что начали лечение своего мужа самостоятельно, но оно не совсем верное наверное вы сильно испугались, сейчас вам надо будет следовать моим рекомендациям и назначениям»
Интерпретация
Связывание между собой разрозненных идей, эмоциональных реакций и поступков; выстраивание определенной причинной связи между психическими явлениями, поступками.
При необходимости альтернативного видения реальности пациентом, изменения его настроения или поведения; при необходимости показать логическую последовательность и причинно-следственные связи.
Резюме
Прояснение того, что консультант и пациент добились в
ходе беседы; закругление затянувшейся беседы; перенос обобщения из интервью в реальную жизнь; пояснение направления работы.
При исповедях,  продолжительных беседах; при необходимости выстраивания фрагментов разговора в смысловое единство; для придания пациенту уверенности в точном восприятии его сообщения.
 
Рекомендации по проведению беседы с пациентом, членами его семьи /опекуном
 
D
Рекомендуется не отвлекаться на телефонные звонки медицинскому работнику во время разговора с пациентом или ухаживающими лицами [1 – 4]
 
D
Рекомендуется при проведении беседы [1 – 4]:
  • разговаривать с пациентом, членами его семьи /опекуном непрерывно;
  • желательно в отсутствии посторонних лиц;
  • организовать беседу в отдельно отведенном кабинете;
  • выделить для этого достаточно времени;

Сотрудник должен обладать достаточными навыками коммуникации в ситуациях кризиса и уметь взаимодействовать с человеком находящемся в состоянии горя и проявления негативных эмоций.
 
D
Рекомендуется дать информацию о своей болезни, вариантах паллиативного лечения и недостатках каждого из них, чтобы они могли принять обоснованное
решение при оказании психологичекой помощи паллиативным пациентам [1 – 4]
 
 
D
Рекомендуется задать следующие вопросы пациенту для лучшей организации времени [1 – 4]:
  • Есть вокруг него/нее люди, способные оказать ему/ей поддержку?
  • Если близкие, друзья, которые могут помочь с обеспечением продуктами питания, информацией и всем, что может быть необходимо вовремя?
  • Все ли лекарственные препараты должны приниматься на регулярной основе и есть ли трудности с доступом к лекарственным препаратам?
  • Кто может помочь в получении требуемых препаратов вовремя?
  • В случае сбоев в работе общих систем связи (например, телефонная линия, Интернет-связь), какие каналы связи могут использоваться для поддержания связи с Вами?
 
D
Рекомендуется дать информацию по организации времени пациента (см. Приложение 5) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется составить режим дня и предварительное планирование ухода для пациента и его семьи (см. Приложение 6) [1 – 4]

 
РАЗДЕЛ 7. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
 
У большинства людей известие о том, что их заболевание ограничивает продолжительность жизни, вызывает тяжелое потрясение и ряд сильных эмоций. С течением времени и при необходимой поддержке большинство пациентов приспосабливается к изменившимся обстоятельствам, но у некоторых из них формируется выраженное психическое расстройство, в особенности депрессия. У пациентов с деменцией физический и психологический стресс на терминальной стадии заболевания может вызвать быстрое прогрессирование деменции. Кроме того, у многих пациентов, в том числе с деменцией, наблюдаются эпизоды делирия, особенно в последние дни жизни. К провоцирующим и усугубляющим факторам относятся биохимические нарушения, органная недостаточность, прием лекарственных средств, опухоли головного мозга и паранеопластические синдромы [1 – 4].
 
 
D
Рекомендуется при психологичнском консультировании паллиативных пациентов обратить внимание на следующие психические состояния [1 – 4]:
  • суицидальный риск;
  • депрессия;
  • деменция;
  • паничекская атака;
  • делирий;
  • психомотроное возбуждение;

СУИЦИДАЛЬНЫЙ РИСК [1 – 4]
Суицидальная идеация — это мысли о том, чтобы покончить с собой. Вопреки опасениям многих врачей, расспрос пациента о том, не планирует ли он самоубийство, не наводит пациента на суицидальные мысли.
 
 
D
Рекомендуется обратить внимание на факторы риска самоубийства у паллиативных пациентов с прогрессирующим заболеванием [1 – 4]:
  • болевой синдром или другие симптомы, которые плохо контролируются;
  • поздние стадии заболевания или неблагоприятный прогноз;
  • делирий или расторможенность;
  • недостаточная социальная поддержка;
  • злоупотребление психоактивными веществами;
  • наличие в личном или семейном анамнезе психических расстройств или суицидов.

Симптомы:
  • Суицидальный акт с признаками отравления или интоксикации, кровотечение из нанесенной самому себе раны, потеря сознания и/или крайняя заторможенность
  • Текущие или прошлые мысли, план или акт самоубийства у человека, который в настоящее время крайне возбужден, агрессивен, расстроен или испытывает недостаток в общении.
  • Чрезвычайная безнадежность и отчаяние, текущие мысли/план/акт самоубийства или предыстория этих действий, акт самоповреждения с признаками отравления/опьянения, кровотечение из нанесенной раны, потеря сознания и/или сильная заторможенность или любое из выраженных патологических состояний психического, неврологического и/или соматического спектра, хронические боли или тяжелые эмоциональные расстройства
 
D
Рекомендуется организовать неотложную консультацию психиатра, если у пациентов мысли о самоубийстве становятся постоянными и в результате у пациента может возникнуть четкое намерение покончить с собой [1 – 4]

Алгоритм действия при подозрении на суицидальный риск
 
D
Рекомендуется провести оценку с использованием оценочных шкал [1 – 4]:
  • Колумбийская оценочная шкала (см. Приложение 7);
  • Оценка риска сиуцидальности Петтерсона (ШОРС) для определения последующих действий (см. Приложение 8).
 
D
Рекомендуется провести диагностику уровня риска суицида [1 – 4]:
  • высокий риск совершения суицида;
  • средний уровень риска;
  • минимальный суицидальный риск.
 
D
Рекомендуется оказать первую помощь [1 – 4]:
  • восстановление жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение);
  • остановка кровотечения из ран.
В случае отсутствия необходимого набора для оказания первой помощи переведите человека в мед. учреждение, где этот набор есть!
 
D
Рекомендуется дать активированный уголь в течении одного часа после отравления при обращении, если [1 – 4]:
  • человек находится в сознании.
  • человек дает осознанное согласие.
 
D
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ [1 – 4]:
  • принуждать человека к рвоте;
  • давать ему пить жидкость.
  • оставлять человека одного.
 
Оценка уровня риска суицида [1 – 4]
Риск суицида
Диагностика
Действия
Высокий риск совершения суицида
  • Планирование суицида;
  • Подготовка к суицидальному акту;
  • Суицидальная попытка или мысли связаны с «тяжелыми способами» (например, повешенье, использование огнестрельного оружия, прыжок с высоты, прыжок под движущийся транспорт)
  • Поместите человека в безопасную и благоприятную среду
  • НЕ ОСТАВЛЯЙТЕ человека одного.
  • Окажите первую помощь.
  • Если необходима госпитализация, вызовите бригаду скорой помощи
  • Предложите и оказывайте психосоциальную поддержку.
  • Предложите помощь лицам, осуществляющих уход.
  • Проконсультируйтесь  со специалистом в области психического здоровья, если есть такая возможность
  • Поддерживайте регулярную связь с человеком и осуществляйте последующее наблюдение
Средний уровень риска
1. Человек становиться менее возбужденным и выглядит более стабильным. Однако у детей и подростков, у которых чаще, чем у взрослых наблюдаются импульсивные суициды, этот синдром может быть менее выраженным.
2. Человек может прощаться с окружающими, просить прощение.
  • Уберите острые предметы и инструменты.
  • Создайте безопасную и благоприятную окружающую среду.
  • НЕ ОСТАВЛЯЙТЕ человека в одиночестве.
  • Следите за пациентом и назначьте конкретных сотрудников или членов семьи, ответственных за его безопасность на протяжении всего времени.
  • Обращайте внимание на психическое состояние человека и его эмоциональные переживания.
  • Предложите помощь по психообразованию.
  • Предложите и оказывайте психосоциальную поддержку.
  • Предложите помощь лицам, осуществляющих уход.
  • Проконсультируйтесь со специалистом в области психического здоровья, если такой специалист есть.
  • Поддерживайте регулярную связь с человеком и осуществляйте последующее наблюдение
Минимальный суицидальный риск
  • Мысли о смерти;
  • Пассивное желание умереть
  • В разговоре с другими высказывает желание умереть;
  • В интернете интересуется способами лишения себя жизни.
  • Предложите и оказывайте психосоциальную поддержку.
  • Проконсультируйтесь со специалистом в области психического здоровья, если есть такая возможность.
  • Поддерживайте регулярную связь с человеком и осуществляйте последующее наблюдение.
  • Порекомендуйте курс психотерапии
 
ДЕПРЕССИЯ [1 – 4]
Большая депрессия развивается у 5–20% пациентов на поздних стадиях онкологического заболевания. Кроме того, у 15–20% наблюдается депрессия в менее тяжелой форме, которая, вероятно, также является основной причиной страдания и отчаяния.

Клиническая депрессия часто не диагностируется, поскольку ее симптомы совпадают с адекватными ситуации эмоциями скорбью по поводу смерти (печаль), упадком духа (духовные страдания, чувство безнадежности, «какой смысл бороться?»), а также соматическими симптомами онкологического заболевания (такими как анорексия, нарушение сна, запор, потеря веса). Кроме того, многие пациенты пытаются игнорировать или скрывать свои отрицательные эмоции («Мне нужно просто принять ситуацию и смириться с ней»). Идентифицировать депрессию особенно важно потому, что стандартное лечение эффективно примерно в 80% случаев.
Симптомы депрессии [1 – 4]:
  • Многочисленные физические симптомы, имеющие постоянный характер и не имеющие точной причины.
  • Пониженная активность, усталость, проблемы со сном.
  • Устойчивое состояние печали, подавленное настроение, тревога.
  • Потеря интереса или радости от жизнедеятельности, которая обычно доставляла удовольствие.
 
D
Рекомендуется провести оценку с использованием оценочных шкал [1 – 4]:
  • опросник депрессии и состояния здоровья (PHQ-9) для оценки выраженности депрессии (см. Приложение 9);
  • шкала HADS в случае выявления депрессии и тревоги (см. Приложение 10).
 
D
Рекомендуется уточнить наличие одного из двух основных симптомов депрессии в течение по крайней мере двух недель [1 – 4]:
  • устойчивое подавленное настроение;
  • заметное снижение интереса или удовольствия от повседневной деятельности.
 
Рекомендации по лечению депрессии
 
Следует устранить медицинские причины, особенно интенсивный болевой синдром и другие мучительные симптомы.
 
 
D
Рекомендуется проводить немедикаментозное лечение [1 – 4]:
  • объяснение пациенту и убеждение его в том, что симптомы можно скорректировать;
  • посещение центра дневного пребывания, где оказывается паллиативная помощь;
  • оказать специализированную психологическую помощь (работа с клиническим психологом и пр.);
  • общение с другими специалистами психосоциальной сферы (например, специалистом в духовной помощи или в арт-терапии).
 
С
Рекомендуется назначить обычно применяемый антидепрессант или назначить психостимулятор, если прогнозируемая продолжительность жизни пациента >4 недель; если <4 недель [1 – 4]
 
С
Рекомендуется отменять антидепрессанты постепенно в течение 4-х недель, так как  любые антидепрессанты могут  вызвать синдром отмены при резком прекращении приема [1 – 4]
 
С
Рекомендуется перед заменой препарата постепенно снижать высокие дозы СИОЗС [1 – 4]
 
С
Рекомендуется заменить стандартные дозы СИОЗС на другие СИОЗС без подбора эквивалентных доз и перерыва в лечении для выведения препарата и его активных метаболитов из организма [1 – 4]

Например, при замене стандартной дозы тетрациклического антидепрессанта – миртазипин на другие СИОЗС без подбора эквивалентных доз и перерыва в лечении для выведения препарата и его активных метаболитов из организма:
  • флуоксетин по 20 мг 1 раз в день (утром)
ИЛИ
  • циталопрам по 20 мг 1 раз в день
ИЛИ
  • пароксетин по 20 мг 1 раз в день (утром)
ИЛИ
  • сертралин по 50 мг 1 раз в день (утром или вечером)
 
С
Рекомендуется с осторожностью переводить пациента с приема ТЦА или иМАО на прием данных препаратов [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать для лечения депрессии клиническое руководство по диагностике и лечению депрессий [1 – 4, 7-8]
 
ДЕМЕНЦИЯ [1 – 4]
Деменция — это синдром, вызванный нарушением мозговой деятельности, обычно хронический, характеризующийся прогрессирующим нарушением интеллекта, памяти и других когнитивных функций.
Симптомы:
  • Синдром, вызванный нарушением мозговой деятельности, обычно хронический, характеризующийся прогрессирующим нарушением интеллекта, памяти и других когнитивных функций.
  • Деменция является одной из основных причин инвалидности в пожилом возрасте.
  • Людям с деменцией трудно вести самостоятельный образ жизни

Деменция чаще всего вызывается болезнью Альцгеймера, а также атеросклерозом сосудов головного мозга и болезнью телец Леви.
 
Поведенческие нарушения включают в себя беспокойство, физическую агрессию, нарушение культурных норм, недопустимое сексуальное поведение, патологическое накопительство, нарушения сна.
 
D
Рекомендуется провести дифференциальную диагностику между делирием и деменцией [1 – 4]

Дифференциальная диагностика деменции и делирия
Делирий
Деменция
  • Нарушение сознания (информация не воспринимается)
  • Острое или подострое начало
  • Часто перемежается периодами ясного сознания
  • Обратимое состояние (обратимость хуже в конце жизни)
  • Часто сопровождается галлюцинациями
  • Речь неразборчивая и бессвязная
  • Часто наблюдаются колебания состояния в течение суток
  • Часто осознается и тревожит
  • Гипер- или гипоактивный
  • Кратковременный систематизированный бред
  • Повреждение головного мозга (информация не запоминается)
  • Хроническое заболевание (на поздних стадиях может быстро прогрессировать)
  • Как правило, прогрессирует
  • Необратима
  • Галлюцинации наблюдаются реже
  • Речь стереотипная и ограниченная
  • Стабильное состояние (на поздних стадиях заболевания)
  • Не осознается и не вызывает отрицательных эмоций (на поздних стадиях)
  • Незначительные двигательные нарушения или их отсутствие (до поздних стадий заболевания)
  • Бред наблюдается редко (за исключением деменции с тельцами Леви, устанавливаемой посмертно)

Для лиц с легкой и умеренной деменцией следует использовать упражнения, направленные на когнитивную стимуляцию. Они улучшают когнитивные функции у пациентов независимо от того, прописано какое-либо лекарство или нет.

Упражнения для когнитивной стимуляции также полезны для оценки функциональных способностей пациента. При использовании упражнений для когнитивной стимуляции необходимо ориентировать пациента на реальность и применять терапию воспоминаниями.
 
 
D
Рекомендуется применение ингибитора холинэстеразы – мемантин, в следующей последовательности для коррекции когнитивных нарушений [1, 4, 5, 12]:
  • Неделя 1 (дни 1-7): рекомендуемая доза - 5 мг (1/2 таблетки) в сут в течение 7 дней.
  • Неделя 2 (дни 8-14): рекомендуемая доза - 10 мг (1 таблетка) в сут в течение 7 дней.
  • Неделя 3 (дни 15-21): рекомендуемая доза - 15 мг (1,5 таблетки) в сут в течение 7 дней.
  • Начиная с 4 недели: рекомендуемая доза - 20 мг (2 таблетки) в сут.
 
ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА
 
Паническая атака – эпизодическая пароксизмальная тревога, очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания, который приходит внезапно, достигает максимума в течение нескольких минут и длится не более 10 – 20 минут, также внезапно и проходит

Паническая атака может быть как самостоятельным состоянием, так и в рамках какого-либо другого расстройства. Приступы паники могут встречаться не только у больных с психическими заболеваниями, но и при ряде других непсихических заболеваний (ревматические болезни, эндокринные и сердечно-сосудистые патологии).
 
D
Рекомендуется провести оценку с использованием шкалы на определению тревоги GAD-7 (см. Приложение 12) [1 – 4]
 
Этапы развития панической атаки:
  • выброс катехоламинов;
  • сужение кровеносных сосудов;
  • увеличение силы и частоты сердцебиения;
  • увеличение частоты дыхания с чувством удушья;
  • снижение концентрации углекислого газа в крови;
  • накопление молочной кислоты в тканях на периферии.

Паническая атака может развиваться в рамках любого заболевания или любого оперативного вмешательства, которое является стрессом для человека.
 
Симптомы панической атаки могут появляться как в дневное время суток, так и ночью. Считается, что ночным приступам более подвержены люди с сильной волевой организацией, контролируя свой страх и эмоции днем, они испытывают панические атаки ночью.
 
 
D
Рекомендуется при диагностике панических атак обратить внимание на причины ее развития [1 – 4]:
  • соматические заболевания;
  • прием медикаментов;
  • наличие психических расстройств;

Причины развития панической атаки [1 – 4]
Соматические заболевания
Прием медикаментов
Психические расстройства
Эндокринопатии
Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца
-  медикаменты,
стимулирующие секрецию холецистокинина;
-  стероидные препараты;
-  бемегрид
Все тревожные расстройства, перечисленные в МКБ-10 Расстройства настроения

При психологичексом консультировании паллиативных пациентов необходимо знать симптомы панической атаки, как соматические, так и психические симптомы.
 
Симптомы панической атаки
У умирающих пациентов вслед за этим нередко наступает сильное ощущение страха смерти или абсолютного отчаяния.

Чувство паники связано с различными вегетативными симптомами.
Соматические симптомы
Психические симптомы
  • приливы жара или холода;
  • частое мочеиспускание;
  • одышка и боль в груди;
  • сердцебиение;
  • потливость;
  • сухость во рту;
  • понос
  • ощущение надвигающиеся беды и окружающей опасности;
  • страх умереть или просто беспредметный страх;
  • робость и скованность либо, наоборот, двигательное беспокойство;
  • ощущение комка в горле;
  • «соскальзывание взгляда» (человек не может удержать взгляд на одном объекте);
  • чувство нереальности происходящего (мир воспринимается как отдаленный,
  • некоторые звуки и предметы искажаются);
  • пробуждение во время сна.
 
При угрожающем жизни заболевании паника может быть:
  • обострением существующего тревожного расстройства (в этом случае панические атаки могут начаться задолго до постановки онкологического диагноза);
  • реакцией пациента на возникшие обстоятельства;
  • следствием неконтролируемых симптомов, в частности одышки;
  • проявлением делирия с возбуждением;
  • спровоцированной приемом препаратов, например кортикостероидов;
  • формой височной эпилепсии у пациентов с опухолями головного мозга.
  • У пациентов с одышкой повышен риск возникновения панических атак поэтому все пациенты с тяжелой одышкой должны пройти скрининг с целью выявления панических атак.

Рекомендации по ведению и лечению панической атаки
 
D
Рекомендуется купировать приступ паники и добиться контроля над повторными приступами [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать при диагностики и лечении клиническое руководство по диагностике и лечению тревожных расстройств [1 – 4]
 
В
Рекомендуется для купирования приступа паничексой атаки использовать бензодиазепины короткого действия [1 – 4]:
  • диазепам в дозе 2-5 мг ИЛИ
  • клоназепам в дозе 2-4 мг ИЛИ
  • лоразепам в дозе 500 мкг-1 мг под язык
!!! при наличии условий – в/м
 
D
Рекомендуется направить пациента к семейному врачу или психотерапевту, если паническая атака развивается у пациента без тяжелого соматического заболевания [1 – 4]
 
D
Рекомендуется госпитализировать пациента при развитии панической атаки на фоне сопутствующего соматического заболевания и в зависимости от состояния пациента после введения анксиолитиков [1 – 4]
 
ДЕЛИРИЙ
Делирий — это неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование

Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким, особенно, если он возникает в течение хронического заболевания печени, карциномы или подострого бактериального эндокардита.

Различия, которые иногда делятся между острым и подострым делирием, имеют небольшое клиническое значение и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Делириозное состояние может встречаться на фоне деменции, или развиться в деменцию.
 
Виды делирия:
  • Гиперактивный делирий – преимущественно беспокойный и возбужденный.
  • Гипоактивный делирий - преимущественно сонливый и бездеятельный. Делирий часто не замечают и симптомы могут быть ошибочно приняты за депрессию или деменцию.
  • Смешанный двигательный тип - с признаками как гиперактивных, так и гипоактивных симптомов в течение последних 24 часов.
 
D
Рекомендуется провести диагностику делирия по следующим клиническим критериям [1 – 4]:
  • Нарушение сознания и внимания (сниженная способность направлять, фокусировать, удерживать и переключать внимание).
  • Изменение когнитивных функций (например, расстройство памяти, дезориентация, нарушение речи, нарушение восприятия), которые не объясняются ранее существовавшей, диагностированной или развивающейся деменцией.
  • Нарушение развивается за короткое время (как правило, за несколько часов или дней), выраженность нарушений обычно колеблется в течение дня.
  • Является прямым следствием общего медицинского состояния, отмены препарата или интоксикации.
  • Делирий может быть острым или подострым. начало (подострое обычно наблюдается у пожилых людей) и его следует отличать от у пожилых людей) и его следует отличать от деменции.
  • К проверенным инструментам для выявления делирия относятся 4AT и CAM.

 
D
Рекомендуется провести консультацию врача-психиатра [1 – 4]

Клинические симптомы делирия
Продромальные симптомы (беспокойство, тревога, нарушения сна, раздражительность)
Волнообразное течение
Расстройства мышления Бессвязная, неразборчивая речь

Нарушение внимания (легко отвлекается):
  • персеверация (невозможность переключить внимание на новый объект);
  • нарушение кратковременной памяти (не может запоминать новую информацию);
  • дезориентация во времени, в пространстве или собственной личности

Психомоторное возбуждение или заторможенность:
  • изменения уровня возбуждения;
  • нарушения моторики (например, тремор, миоклонус);
  • нарушение цикла «сон–бодрствование»
  • Аффективные симптомы (эмоциональная неустойчивость, печаль, гнев, эйфория, страх)
  • Ажитация ± шумное агрессивное поведение
Искаженное восприятие:
  • ошибочное восприятие (например, посторонний человек принимается за умершую мать);
  • галлюцинации (чаще зрительные и тактильные, чем слуховые);
  • психоз и бред (несистематизированный)
  • Корковые нарушения (дисграфия, конструктивная апраксия, дисномическая афазия)
  • Электроэнцефалографические нарушения (общее замедление электрической активности)
 
Рекомендации по ведению пациентов с делирием
  • Обеспечить личную безопасную среду, ориентацию. Этому может способствовать присутствие члена семьи или надежного друга.
  • Вести пациента в тихой, хорошо освещенной комнате.
  • Поддерживать и корректировать любые сенсорные нарушения (использование очков/слуховых аппаратов и т.д.).
  • Обеспечить непрерывность ухода, избегая любых потенциально разрушительных вмешательств - напр. перемещение пациента на другую кровать или в другую палату.
  • Поддерживайте гидратацию.
  • Галлюцинации, яркие сны и неправильное восприятие могут отражать неразрешенные страхи и тревоги.
  • Успокоить родственников и ухаживающих лиц, что спутанность сознания пациента является вторичной по отношению к физическому состоянию и предоставить информацию о том, как они могут лучше всего помочь пациенту
 
 
 
D
Рекомендуется придерживаться «золотых правил» ведения пациентов с делирием [1 – 4]:
  • пересматривать назначения каждые 24 часа;
  • избегать полипрагмазии;
  • в палате пациента должно быть светло;
  • очки, слуховой аппарат, другие средства должны быть доступны;
  • проверять функции памяти и внимания, постоянно напоминать о семье и важных
  • моментах жизни пациента, чтобы сохранить максимальный контакт с реальностью;
  • проверять ориентацию в месте, времени, собственной личности для того, чтобы не пропустить ухудшения состояния
  • избегать перевода в другие учреждения, даже, по возможности, в другие палаты;
  • поддерживать нормальную продолжительность сна.
 
 
 
 
D
Рекомендуется провести следующие необходимые исследования при делирии для определения причины возникновения нарушенного сознания
[1 – 4]:
  • развернутый анализ крови
  • уровень кальция в крови
  • кровь на электролиты
  • уровень мочевины в крови
  • кровь на сахар
  • рентгенография грудной клетки
  • ЭКГ
  • анализ мочи на токсины
  • определение уровня гормонов щитовидной железы
  • уровень оксигенации крови
  • люмбарная пункция, если в клинической картине есть менингеальные знаки, высокая температура и/или интенсивная головная боль

Общие принципы ведения пациента с делирием на уровне ПМСП
 
D
Рекомендуется провести диагностические мероприятия для определения причины делирия [1 – 4]

Следует применять деэскалационные методы воздействия для снижения возбуждения. Стабильное окружение, особенно для пожилых пациентов – необходимый фактор для выведения из острого состояния. Если пациент уже находится в больнице ПМСП, не стоит перемещать его/ее в центр психического здоровья.
 
D
Рекомендуется проводить мониторинг безпасности лекарственных средств, и обращать внимание на новые симптомы (побочные эффекты препаратов могут ухудшить состояние пациента) [1 – 4]
 
D
Рекомендуется проводить седацию в случаях  делирия с психомоторным возбуждением и/или агрессией [1 – 4]

Если не выявляется риск причинения вреда самому себе и/или окружающим, то основные усилия должны быть направлены на лечение основного заболевания.

Рекомендации по проведению седации при делирии
 
D
Рекомендуется для купирования психомотрного возбуждения (ПВ) при делирии использовать только один препарат, избегать назначения нескольких («коктейлей») [1 – 4]

Препараты, применяемые для купирования ПВ, сами могут стать причиной делирия.
 
 
С
Рекомендуется назначить антипсихотические средства [1 – 4]:
  • галоперидол по 1,5- 5 мг в/в или в/к и повторить по мере необходимости через 20-30 мин.
ИЛИ
  • оланзапин 2,5-5 мг один или два раза в день
ИЛИ
  • левомепромазин 12,5 - 25 мг 6-8 раз в час перорально или внутривенно (если за 24 часа назначены две или более доз, то следует обратиться за консультацией к специалисту)
 
Меры предосторожности!!!
  • При лечении галоперидолом от делирия пожилые пациенты подвергаются повышенному риску неблагоприятных неврологических и кардиологических последствий.
  • Следует использовать минимально возможную дозу галоперидола в течение как можно более короткого времени, а также тщательно отслеживать кардиологические и экстрапирамидные побочные эффекты
 
D
Рекомендуется назначить снотворное средство для улучшения качества сна, если делирий возникает в ночное время [1 – 4]:
  • лоразепам по 500 мкг – 1 мг в день перорально или в/м (максимальная доза 4 мг в течение 24 ч, у пожилых пациентов – максимальная доза 2 мг).
Не следует назначать при дыхательной недостаточности!!!
 
Меры предосторожности!!!
Рекомендуется мониторинг жизненно-важных функций (АД, ЭКГ, ЧСС, ЧД) на фоне применения препарата для купирования ПВ
 
D
Не рекомендуется назначать антипсихотики при делирии пациентам сболезнью Паркинсона и деменцией [1 – 4]

Рекомендации, когда седация нежелательна при делирии
 
С
Рекомендуется начать галоперидол в дозе 500 мкг на ночь, при необходимости дозу можно увеличить до 10 мг в сутки [1 – 4]
 
С
Рекомендуется при подозрении на алкогольную абстиненцию назначить диазепам в дозе 2 мг 3 раза в день, при необходимости до 15-30 мг в разделенных дозах [1 – 4].
Рекомендуется назначать пожилым/ослабленным в дозе 1 мг 3 раза в день, при необходимости увеличить до 7,5-15 мг ежедневно в разделенных дозах [1, 4, 5, 12]

Рекомендации по неотложным мероприятиям при делирии на ПМСП
 
D
Рекомендуется определение уровня сахара в крови при гипогликемии или делирии неизвестной этиологии, при котором подозревается гипогликемия [1 – 4]
D
Рекомендуется до введения раствора глюкозы ввести тиамина гидрохлорид в дозе 100 мг в/в, затем 40% раствор глюкозы в объеме 50 мл в/в [1 – 4]
D
Рекомендуется немедленное введение кислорода через маску при гипоксии или аноксии в результате пневмонии, заболевания легких и бронхов с обструкцией, заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелой анемии, отравлении угарным газом [1 – 4]
D
Рекомендуется немедленное периферическое охлаждение тела при гипертермии (температура тела до 40 градусов или выше) [1 – 4]
D
Рекомендуется быстрое снижение АД при гипертоническом кризе – назначение антигипертензивных препаратов, доступных в центре ПМСП [1 – 4]
D
Рекомендуется при повышении внутричерепного давления дексаметазон8 - 16 мг ежедневно или 6,6-13,2 мг подкожно (из расчета 3,3 мг/мл) в течение одной недели, и затем снижайте дозу в течение 2-4 недель до минимальной. При лечении радиотерапией стероиды следует продолжать до одной недели после лечения, а затем снизить дозу, как указано выше. Рекомендуется рассмотреть возможность увеличение дозы дексаметазона при рецидиве симптомов [1 – 4]

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ

Определяется как патологическое усиление двигательной и психической активности.

Симптомы:
  • Выражается в непродуктивном поведении, например, в быстрой бесцельной ходьбе, беге, многочасовом ерзании, в повторении разнообразных движений рук, в быстрых бессмысленных и бесцельных манипуляциях с одеждой, невозможности усидеть или устоять на месте.
 
D
Рекомендуется провести консультацию врача-психиатра [1 – 4]

ТРЕВОГА

В условиях хосписной и паллиативной помощи тревога обычно описывается как чувство беспомощности или страха, часто возникающее из-за вопросов, связанных со смертью. Однако тревога может быть связана с другими областями качества жизни, включая физическую, психологическую, социальную, духовную и практическую сферы [1, 2]. Чувство потери контроля в связи с большой неопределенностью, сопровождающей многие аспекты жизни с тяжелым заболеванием, часто усиливает тревогу у многих пациентов, наблюдающихся у врачей паллиативной помощи.

Тревожность нередко возникает из чувства неопределенности, страха перед будущим и угрозы расставания с близкими. У многих смертельно больных пациентов, испытывающих тревожность, нарушается сон, их беспокоят пугающие сновидения; пациент может отказываться оставаться один в ночное время или даже днем.

Для большинства пациентов паллиативной помощи симптомы тревоги являются нормальными и ожидаемыми последствиями, учитывая неопределенность жизни с серьезным заболеванием и возможность приближения смерти.

Тревога обычно описывается как чувство беспомощности или страха, часто связанное с ощущением потери контроля, которое часто сопровождает жизнь с болезнью, а также может быть вызвано факторами, связанными со смертью. Дистресс пациента может быть также связан с физическими, психологическими, социальными, духовными, практическими, жизненными проблемами и проблемами утраты. Они выражают опасения по поводу того, как будет выглядеть и ощущаться их смерть и какие события будут предшествовать ей. Они часто выражают беспокойство по поводу религиозных убеждений, духовных вопросов, экзистенциальных проблем или того, как достичь достойной смерти. Некоторым людям с тревогой может потребоваться вмешательство, а некоторым - нет. Зачастую достаточно просто успокоить человека, присутствовать рядом, напрямую ответить на его вопросы и контролировать симптомы.
 
Клинические проявления
Общие проявления тревоги включают следующие [1 – 4]
  • Эмоциональные симптомы - подавленность, чувство надвигающейся смерти или страха.
  • Когнитивные расстройства – чувства волнения, ужаса, страха, смятения, навязчивой мысли, неуверенность или беспокойство.
  • Поведенческие проблемы - избегание, компульсии (навязчивое поведение) или психомоторное возбуждение.
  • Вегетативные симптомы - потливость, диарея, тошнота, головокружение, тахикардия или тахипноэ.
  • Проявление страха перед тем, как будет выглядеть их смерть и какие события будут предшествовать ей.
  • Беспокойство по поводу религиозных убеждений, духовных вопросов, экзистенциальных проблем.
  • Опасения по поводу того, как и удастся ли им достичь достойной смерти
 
Симптомы тревоги:
  • усиленное сердцебиение, учащенный пульс;
  • потливость;
  • озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;
  • ощущение нехватки воздуха, одышка;
  • затруднение дыхания, приступы удушья;
  • боль или дискомфорт в грудной клетке;
  • тошнота или абдоминальный дискомфорт;
  • ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
  • ощущение дереализации, деперсонализации;
  • страх сойти с ума ил совершить неконтролируемый поступок;
  • страх смерти;
  • ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;
  • ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
 
D
Рекомендуется для подтверждения диагностики тревоги использовать шкалу оценки тревоги GAD-7 (Приложение 12) [1 – 4]

Рекомендации по лечению тревоги
Некоторым пациентам, помимо психологической поддержки, необходимо назначить лекарственные средства. Конкретный препарат определяется в зависимости от предполагаемой продолжительности лечения:
 
В
Рекомендуется назначить препараты из группы бензодиазепинов, если прогнозируемая продолжительность жизни <2–4 недель [1 – 4]:
  • диазепам в дозе 2 мг 3 раза в день внутрь, при необходимости повысить дозу до 15-30 мг. У пожилых пациентов по 1 мг 3 раза в день, при необходимости увеличить дозу до 7,5-15 мг;
  • лоразепам в дозе 500 мкг – 1 мг внутрь 2 раза в сутки и по потребности, максимальная доза 2 мг;
 
С
Рекомендуется назначить препараты из группы СИОЗС (± бензодиазепин в начале лечения), если прогнозируемая продолжительность жизни >2–4 недель [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить прегабалин пациентам, которые не отвечают на терапию антидепрессантами [1 – 4]
 
D
Рекомендуется назначить препараты из группы нейролептиков, если тревожность является следствием делирия или психоза, а также если бензодиазепины и антидепрессанты не эффективны [1 – 4]
 
D
Рекомендуется использовать для лечения тревожных расстройств клиническое руководство по диагностике и лечению тревожных расстройств [1 – 4]

ИНСОМНИЯ
 
Инсомния – это не болезнь, а клинический синдром основными характеристиками, которого являются:
  • нарушение самого сна,
  • нарушение инициации сна,
  • нарушение его продолжительности,
  • нарушение его консолидации, то есть качества

Распространенность этого состояния в общей популяции оценивается в 4–6%. Женщины страдают инсомнией в 1,5 раза чаще мужчин. Это преобладание сохраняется во всех возрастных группах, включая детей. С каждым десятилетием жизни частота выявления инсомнии увеличивается на 10%. Состояния, коморбидные инсомнии, присутствуют в общей популяции в 80–90% случаев. Наиболее тесной является связь инсомнии с психическими расстройствами – около 50% больных депрессивными или тревожными расстройствами имеют симптомы инсомнии. К факторам риска развития инсомнии относят определенные особенности личности (нейротизм, интернализация, перфекционизм, социальная интроверсия, низкий уровень притязаний). Сменный характер производственной деятельности также предрасполагает к развитию инсомнии.
 
Классификация нарушений сна По этиологии:
  • Органические нарушения сна (G47.0)
  • Неорганические нарушения сна (F51.0)
По продолжительности:
  • Преходящая (острая) <1 недели
  • Кратковременная (подострая) <4 недель
  • Хроническая >4недель
 
Причины нарушений ночного сна
Физиологические
  • Деменция, сопровождающаяся нарушением цикла «сон– бодрствованиe»
  • Пожилой возраст
Сон в течение дня:
  • длительный послеобеденный сон;
  • частые эпизоды непродолжительного сна или дремоты;
  • седативные препараты
Факторы, вызывающие пробуждение:
  • свет;
  • шум;
  • частое мочеиспускание
Некупированные симптомы
  • Одышка
  • Диарея
  • Недержание мочи
  • Боль
  • Зуд
  • Синдром беспокойных ног
  • Рвота
 
Химические вещества
  • Алкоголь (может вызвать рикошетную бессонницу)
  • β-адреноблокаторы (могут вызвать ошмарные сновидения)
  • Кофеин
  • Кортикостероиды
  • Диуретики
  • Симпатомиметики
  • Отмена приема седативных препаратов на ночь
 
Психологические
  • Тревожность
  • Депрессия
  • Страх умереть ночью
  • Отмена приема седативных препаратов на ночь
Нарушения сна
  • Апноэ во сне
 

Тактика ведения больных с инсомнией
 
D
Рекомендуется спросить пациента о продолжительности бессонницы и любых возможных способствующих факторах к инсомнии, как бессоница влияет на его деятельность и качсетво жизни, узнать, что он считает нормальным сном [1 – 4, 10]
 
D
Рекомендуется определить причины инсомнии и провести коррекцию, способствующих факторов по возможнотси, таких как, боль, делирий, депрессия, тревога,обструктивное апноэ сна [1 – 4, 10]

Например, оптимизация обезболивания за счет увеличения дозы анальгетиков на ночь.
 
D
Рекомендуется применять немедикаментозные меры лечения у паллиативных больных с инсомнией [1 – 4, 10]
 
Рекомендации по немедикаментозному лечению для пациентов [1 – 4, 10]:
  • Спать ровно столько, сколько нужно, чтобы почувствовать себя отдохнувшим, а затем встать с постели.
  • Соблюдать регулярный график сна.
  • Не пытаться заснуть, если не чувствуете сонливость.
  • Регулярно делать физические упражнения, желательно как минимум за 4-5 часов до сна.
  • Избегать напитков с кофеином после обеда.
  • Избегать употребления алкоголя перед сном.
  • Избегать курения, особенно вечером.
  • Не ложиться спать голодным.
  • Сделать обстановку в спальне благоприятной для сна. Избегать длительного использования светоизлучающих экранов перед сном.
  • Разобрать свои заботы перед сном.
  • Избегать смотреть или проверять часы в течение ночи.
  • Если невозможно заснуть, то рекомендуется встать и заняться чем-нибудь расслабляющим, пока не появится желание уснуть.
 
Лечение инсомнии
 
В
Рекомендуется применять лекарственные препараты не более 4-х недель [1 – 4, 10]
 
В
Рекомендуется назначить при инсомнии [1 – 4, 10]:
  • золпидем по 10 мг на ночь, пожилым пациентам 5 мг на ночь;
ИЛИ
  • зопиклон по 7,5 мг на ночь, 3,75 мг пожилым пациентам на ночь;
ИЛИ
  • темазепам по 10-20 мг на ночь, 10 мг на ночь пожилым пациентам;

Показания к назначению бензодиазепинов:
  • Инсомния тяжелой формы, инвалидизациия
  • Панические атаки, генерализованное тревожное расстройство
  • Психомоторное возбуждение
 
Меры предосторожности по бензодиазепинам!!!
  • Назначать в самых малых дозах под контролем симптомов
  • Отменять постепенно
  •  

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Palliative care: pain & symptom control guideline for adults, GMMMG, November, 2022. - https://gmmmg.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/08/GMMMG-Palliative-Care-Pain-andSymptom-Control-Guidelines-for-Adults-v1-1.pdf. 2. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents, 2018. - https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390. 3. Основы паллиативной помощи. Под редакцией Р. Твайкросса и Э. Уилкока. Москва 2020 г. - https://kemhospice.ru/files/osnovy_palliativnoy_pomoshchi.pdfРуководство по паллиативной помощи, 2019. https://book.pallcare.info/index.php?tid=41 4. Scottish Palliative Care Guidelines, 2018. - https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottishpalliative-care-guidelines/. 5. Монреальский когнитивный тест (MoCA) (https://newpsyhelp.ru/wpcontent/uploads/2018/08/MoCA.pdf 6. IAHPC Essential Medicines for Palliative Care List https://hospicecare.com/uploads/2011/8/iahpc-essential-meds-en.pdf 7. Клиническое руководство по диагностике и лечению нарушений психического здоровья, требующих неотложных вмешательств (2018) http://old.med.kg/ru/klinicheskie-protokoly-rukovodstva/277-psikhiatriya.html 8. Клиническое руководство по диагностике и лечению тревожных расстройств (2018) 9. http://old.med.kg/ru/klinicheskie-protokoly-rukovodstva/277-psikhiatriya.html 10. Клиническое руководство по диагностике и лечению инсомнии (2018)

Информация

 
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек Ул. Т. Молдо 1, 720040
 
e-mail:
e-mail:
Каракчиева Назико Мажитовна
naziko_karakchieva@mail.ru
Турдуматова Марал Карабаевна
maral0903t@gmail.com
 
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
-
Артериальное давление
АПФ
-
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
АЛТ
-
Аланинаминотрансфераза
АСТ
-
Аспартатаминотрансфераза
БДН
-
Болезнь двигательных нейронов
БАС
-
Боковой амиотрофический склероз
ВОЗ
-
Всемирная организация здравоохранения
ГКС
-
Глюкокортикоиды
ЖКТ
-
Желудочно-кишечный тракт
ИПП
-
Ингибитор протонной помпы
ИМВП
-
Инфекция мочевыводящих путей
КРБС
-
Комплексный региональный болевой синдром
КТ
-
Компьютерная томография
МДРГ
-
Мультидисциплинарная рабочая группа
НМГ
-
Низкомолекулярный гепарин
НПВП
-
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВС
-
Нестероидные противовоспалительные средства
НМ
-
Недержание мочи
ОВПВ
-
Обструкция верхней полой вены
ПМСП
-
Первичная медико-санитарная помощь
ПВ
-
Психомоторное возбуждение
РКИ
-
 
СОП
-
Стандартные операционные процедуры
СПИД
-
Син Синдром приобретенного иммуного дефицита
СИОЗС
-
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СРБ
-
С-реактивный белок
ТЭЛА
-
Тромбоэмболия легочной артерии
ТБ
-
Туберкулез
ТЦА
-
Трициклические антидепрессанты
ТТГ
-
Тиреотропный гормон
ХОБЛ
-
Хроническая обструктивная болезнь легких
ЦНС
-
Центральная нервная система
ЧД
-
Частота дыхания
ЭКГ
-
Эхо-КГ
-
Эхокардиография
SPO2
-
Сатурация
 
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

Или, более просто: "Боль — это то, что, по словам пациента, болит".

Выраженная боль, для снятия которой требуются сильные опиоиды, возникает примерно у двух третей пациентов с раком, а также при многих других прогрессирующих заболеваниях.

Острая боль - имеет четко определенное начало, обычно связана с субъективными и объективными физическими признаками и гиперактивностью вегетативной нервной системы. Обычно она реагирует на анальгетическую лекарственную терапию и лечение основной причины.

Хроническая боль - сохраняется в течение нескольких недель или месяцев и может быть причиной значительного изменения в образе жизни и функциональных возможностях личности. Лечение часто является сложной задачей, требующей детальной целостной оценки физических, социальных, психологических и духовных элементов, способствующих возникновению боли и страданий.

Эквипотентные анальгетики — равные по силе действия в соответствующих дозах и при одинаковом пути введения.
 
Адъювантные анальгетики — это препараты, которые обычно используются для лечения других заболеваний, но также могут облегчать боль. Считается, что адъювантные анальгетики действуют за счет изменения способа обработки нервами болевых сигналов.
 
Состав рабочей мультидисциплинарной группы по созданию руководства
Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по паллиативной помощи для всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:
  • Паллиативная помощь является подходом, улучшающим качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием. Паллиативная помощь предотвращает и облегчает страдания посредством раннего выявления, правильной оценки и лечения боли и других проблем, будь то физических, психосоциальных или духовных.
  • Создание МДРГ позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании паллиативной медицинской помощи пациентам.
  • Создание МДРГ позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам
Сабырбекова Т.
Ассоциация паллиативной и  хосписной  помощи  Кыргызской Республики, со-председатель
Каракчиева Н.М.
Врач онколог ЦСМ №7, врач паллиативной помощи
Турдуматова М.К.
Врач-терапевт паллиативной помощи
Пантелеева Л.Ю.
к.м.н., доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ
Осмонов Б.Р.
пульмонолог, сомнолог, кардиолог, Медицинский Центр КГМА
Макимбетов Э.К.
д.м.н., профессор кафедры онкологии и лучевой терапии КРСУ
Аляева Д.У.
учредитель Первого детского хосписа
Труханова О.Ю.
директор Первого детского хосписа
Касенова А.С.
анестезиолог-реаниматолог, Городская гинекологическая больница, волонтёр Первого детского хосписа
 
Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения
Зурдинова А.А.
д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.
 
Медицинские консультанты по разделам руководства
В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике оказанием паллиативной помощи. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Сабырбекова Т. (Ассоциация паллиативной и хосписной помощи Кыргызской Республики, со-председатель).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.
 
Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по разработке национального клинического руководства по оказанию паллиативной помощи, на рабочем совещании согласительной комиссии МДРГ, проведённом 17 октября 2022 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для оказания паллиативной помощи.

Процесс утверждения клинического руководства
17 декабря 2022 года на совещании МДРГ принято решение разработать «матричное» руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами или алгоритмами, или блок-схемами в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения. Также рассмотреть разработку стандартов и индикаторов для последующего мониторинга и оценки оказываемой паллиативной помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

24 декабря 2022 года, 28 января, 3 февраля, 25 марта, 8 апреля, 26 апреля 2023 года были расширенные заседания с членами МДРГ по обсуждению чернового формата и клинического содержания подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки.

Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой паллиативной помощи, привлечь к работе медицинских сестер для обсуждения вопросов делегирования отдельных процессов для них, обсуждения и подготовки сестринского процесса по паллиативной помощи при ведении пациентов.
 
Процесс апробации клинического руководства
В течении февраля 2023 года были подготовлены алгоритмы и клинические протоколы  для  различных уровней  здравоохранения.  В течение мая-июня 2023 г. разработанные алгоритмы, СОПы, чек-листы были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по оказанию палливтивной помощи.
 
От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Организационная помощь
Ибраева Н.С.
Начальник отдела первичной медико-санитарной и лекарственной политики МЗ КР

Оценка клинического содержания клинического руководства
 
Рецензент: Ректор КГМА им. И.К. Ахунбаева, д.м.н., профессор Кудайбергенова И. О.
 
Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по РМШ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства
Матоморова А.
руководитель отдела ДМ ЦРЗиМТ
Суранова Г.Ж.
доцент каф. семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н.

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.
 
СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ
В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире разработано и обновлено большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных оказанию паллиативной помощи.

МДРГ было принято решение о разработке национального клинического руководства по оказанию паллиативной помощи путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.
 
ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Поиск клинических руководств по паллиативной помощи осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет – PubMed с использованием стратегии поиска PIPOH, за последние 7 лет. В итоге поиска было найдено 11 клинических руководств.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям
Страна и название ресурса
Интернет-адрес
Международная ассоциация
Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, WHO)
Европа
ESMO
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
German Guideline Program in Oncology
Америка
National Coalition for Hospice and Palliative Care
Канада
Fraser Health Canada
Knowledge Research Service
Великобритания
National Health Service (NHS) in England
Greater Manchester Medicines Management Group
 https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/ https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/pain-assessment.aspx
Австралия
Government
СНГ
Российская Федерация
По лекарственным средствам
The Global Drug Database

Найденные клинические руководства были оценены МДРГ при помощи инструмента AGREE GRS.

Критерии включения/исключения
В связи с тем, что МДРГ провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины и посвящены оказанию паллиативной помощи на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств
В результате проведённого поиска было найдено обновленных 4 клинических руководств по оказанию паллиативной помощи, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).
 
Характеристика отобранны х клинических рекомендаций по паллиативной помощи
№
Название руководства
Качество
Новизна
Применимость
Варианты действий
 
1
Palliative care: pain & symptom control guideline for adults, GMMMG, November, 2022 [1]
 
+++
 
+++
 
++
Взята за основу при разработке клинического руководства
 
 
2
WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents, 2018 [2]
 
 
++
 
 
++
 
 
++
 
Взяты отдельные рекомендации по лечению симптомов
 
 
3
 
Основы паллиативной помощи, 2020 [3]
 
 
++
 
 
++
 
 
+
Отдельные рекомендации по оказанию паллиативной помощи, доступен перевод на русский язык с британского руководства
 
 
4
 
Scottish Palliative Care Guidelines, 2018 [4]
 
 
++
 
 
++
 
 
++
Взяты отдельные рекомендации по симптоматическому лечению отдельных симптомов  у паллиативных пациентов

Предпочтение для разработки руководства основывались на вебсайте GMMMG, WHO. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах МДРГ были найдены необходимые рекомендации по оказанию паллиативной помощи, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам метаанализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.
 
Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций
В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при оказании паллиативной помощи, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D (Scottish Intercollegia te Guidelines Network, SIGN publication no. 50, November 2015) [http://www.sign.ac.uk].
 
А
Высококачественный метаанализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты
 
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском  систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки
 
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+)
 
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов

Данное национальное клиническое руководство дополнено алгоритмами, формами информированного согласия пациентов на лечение, памяткой для пациентов, стандартами и индикаторами для мониторинга и аудита внедрения клинического руководства по оказанию паллиативной помощи, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при оказании паллиативной помощи (Приложения 1-12).
 
 
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА БОЛИ У ВЕРБАЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ
 



 
Для оценки боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) пациент делает отметку на линии длиной 10 см, которая соответствует интенсивности боли. Расстояние от конца линии до отметки "нет боли" измеряется и записывается как балл.

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Шкала PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia scale)
 
ОЦЕНКА БОЛИ У ЛИЦ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
 
Это бальная оценка боли может быть использован для оценки боли у пациентов с деменцией. Перед проведением оценки за пациентами следует наблюдать в течение 5 минут.
 
Признаки
0
1
2
Баллы
(0-2)
Дыхание (без учета издаваемых звуков)
В норме
Временами затруднено
Шумное затрудненное дыхание
Длительные периоды гипервентиляции.
Дыхание Чейна-Стокса
 
Звуки страдания
нет
Иногда стоны или вздохи
Голос ослабленный, непонятная или слабо понятная речь
Повторные зовы на помощь
Громкие стоны или вздохи
Плач
 
Выражение лица
Улыбка или лицо, не выражающее эмоций
Печальное
Испуганное
Нахмуренное
Гримасничанье
 
Язык тела
Больной расслабленный
Напряженное Походка страдающая Беспокойное состояние, нервные, суетливые движения
Неподвижный Сжатые кулаки Колени согнуты Толкает или тянет на себя
Бьется, ударяет
 
Утешаемость
Нет необходимости в утешении
Есть реакция на утешение прикосновением или подбадривающее обращение
Невозможно утешить, отвлечь внимание или успокоить, подбодрить
 
ОБЩАЯ ОЦЕНКА В БАЛЛАХ
 

Интерпретация баллов:
  • 1-3 балла = слабая боль;
  • 4-5 баллов= умеренная боль;
  • 7-10 баллов = выраженная боль.

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Чек-лист по сбору данных у пациента с кашлем
Вопросы
Да
Нет
Комментарии/ответы
Кашель  начался  внезапно или развивалось со временем?
 
 
 
Что-то спровоцировало кашель?
 
Как долго кашель продолжается?
 
В какое время суток вы кашляете?
  • В течение дня
  • Утром
  • Вечером
  • Ночью
 
 
 
Вы задыхаетесь, даже когда не кашляете?
 
 
 
Были ли у вас боли в груди?
 
 
 
Есть ли мокрота при кашле?
 
 
 
Если есть мокрота, то какого цвета? Количество выделяемой мокроты? Есть ли кровь в мокроте?
 
 
 
Есть ли высокая температура?
 
 
 
Имеется потеря веса?
 
 
 
Имеется потливость?
 
 
 
Был ли контакт с кем-либо, больным с туберкулезом или недавно путешествовали за границу?
 
 
 
Курите?
 
 
 
Принимаете ли какие-нибудь лекарства? Принимаете ли иАПФ или в-адреноблокаторы?
 
 
 
Есть ли у Вас ХОБЛ или астма?
 
 
 
Что вам помогает при кашле?
 
 
 

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Алгоритм симптоматического лечения упорного кашля в паллиативной медицине
 

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА ОРГАНИЗАЦИЯ ВРЕМЕНИ
  • Состояние организма зависит от многих факторов, поэтому так важно удовлетворять основные потребности, такие как достаточная продолжительность сна, здоровое питание (если оно доступно), регулярные физические нагрузки (насколько это возможно с учетом условий Вашей жизни). Это поможет сохранить физическое и психическое здоровье и понизить уровень скуки.
  • Позвольте себе почувствовать свои эмоции и оставайтесь собой; помните, что сильные чувства угасают. Поддерживайте связь с людьми, которым Вы доверяете и с которыми Вы можете открыто поделиться своими эмоциями и мыслями.
  • Общайтесь с друзьями и семьей, полагайтесь на свою систему социальной поддержки – соблюдайте меры профилактики при росте заболеваемости респираторными вирусными инфекциями (например, разговаривайте с людьми не лично, а по телефону, с помощью бумажных заметок, через окно – будьте изобретательны). Даже в условиях тяжелой болезни Вы можете быть хорошим соседом, членом общества и узнавать о состоянии своих близких по телефону (если возможно в Ваших условиях), и благодаря этому Вы также сможете чувствовать себя менее изолированными.
  • Придерживайтесь своего распорядка дня (например, просыпайтесь в одно и тоже время, соблюдайте гигиенические процедуры, переодевайтесь и т.д.). Это поможет вам оставаться уравновешенным и не увлекаться бездействием.
  • Ощущение отсутствия контроля может быть очень пугающим, поэтому постарайтесь получать достоверную информацию узнавайте данные о течении своего заболевания у лечащего врача, избегайте обращаться за помощью к целителям и приема препаратов, не назначенных вашим лечащим врачом, если вы начали прием препарата или средства направленного на ваше исцеление обязательно проинформируете об этом своего лечащего врача. Если вы постоянно занимаетесь поиском в интернет-ресурсах средств для лечения вашего заболевания сократите время, которое Вы тратите на поиск информации так как это истощает (можете включить в свой распорядок и указать определенное время для чтения/просмотра и проверки информации).
  • Также для восстановления чувства контроля полезно ставить себе цели. Например, найдите время для новых видов деятельности, которыми можно заниматься в сложившихся обстоятельствах.
  • Постарайтесь возобновить творческую деятельность или продолжить заниматься творчеством (рисование, шитье, музыка и т.д.)
  • Могут оказаться полезны познавательные упражнения и упражнения на расслабление (например, дыхание, медитация, осознанность).
  • Старайтесь быть постоянно занятым, чтобы избежать скуки и чувства одиночества – читайте книги и журналы, если таковые имеются.
  • Постарайтесь вспомнить, что помогало Вам в прошлом справляться со стрессовыми ситуациями, и применяйте эти методики.
  • Избегайте употребления алкоголя, никотина и других наркотических средств, чтобы справиться со своими эмоциями – обратитесь за поддержкой к близким или специалистам по уходу (по телефону), если есть такая возможность.

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ РЕЖИМ ДНЯ



 
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
КОЛУМБИЙСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СУИЦИДАЛЬНОСТИ (C-SSRS)


 
Оценка в тяжести суицидальных идей в «3» балла и выше свидетельствует о серьезном риске суицида. Оценка в «5» баллов, а также любые выявленные суицидальные действия означают наличие крайне высокого риска и абсолютной необходимости ургентных терапевтических мероприятий и госпитализации. Раздел «интенсивность суицидальных идей» позволяет более точно оценить тяжесть состояния, а также спрогнозировать его динамику. Здесь очень важны пункты, отражающие способность контроля, наличие сдерживающих факторов, факторов риска и оснований для совершения суицида.

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА СУИЦИДА ПАТТЕРСОНА (ШОРС)
Фактор
Значение
Пол
1 – мужской; 0 – женский
Возраст
1 - <19 лет или >45
Депрессия
1 – если есть
Парасуициды в анамнезе
1 – если есть
Злоупотребление алкоголем
1 – если есть
Нарушение рационального мышления (фиксация на травме, депрессивное сужение восприятия)
1 – расстройство настроения, когнитивные нарушения
Недостаток социальной поддержки (проживание в одиночестве, тяжёлые нарушенные отношения, не принимающее социальное окружение)
1 – если присутствует, особенно при недавней потере «значимого другого»
Организованный план суицида
1 – если есть, а избранный метод потенциально летален
Отсутствие супруги (супруга)
1 – разведен, вдов, отделён, проживает в одиночестве
Болезнь
1 – если есть, особенно хроническая, инвалидизирующая, тяжёлая

Общий балл варьирует от 0 (очень низкий риск) до 10 (очень высокий риск)
Общий балл
Предполагаемое действие
0 – 2, низкий риск
Наблюдение
3 – 4, средний риск
Дневной стационар; рассмотреть возможность госпитализации.
5 – 6, высокий риск
Рекомендовать госпитализацию, если нет уверенности в качественном амбулаторном наблюдении (психиатрическая и социальная службы, родственники)
7 – 10, очень высокий риск
Госпитализация (в том числе принудительная)

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
ОПРОСНИК ДЕПРЕССИИ АНКЕТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ (PHQ-9)
 
Пациента просят ответить на вопросы: "Беспокоили ли вас следующие проблемы в течение последних двух недель". Каждый вопрос имеет четыре возможных ответов и оценку:
 
Как часто Вас за последние 14 дней беспокоили следующие проблемы?
(Ставьте “✔”, чтобы указать свой ответ)
Не каждый день
Несколько дней
Более чем в половине дней
Почти каждый день
1. Отсутствие интереса к происходящим событиям?
0
1
2
3
2. Безразличие, подавленность?
0
1
2
3
3. Проблемы с засыпанием, бессонница,
наоборот спали слишком много?
0
1
2
3
4. Чувство усталости или упадок сил?
0
1
2
3
5. Отсутствие аппетита или переедание?
0
1
2
3
6. Чувствуете себя неудачником, вините
за то, что тяготите свою семью?
0
1
2
3
7. Трудно сосредоточиться на чтение или просмотре телевизора?
0
1
2
3
8. Двигаетесь или говорите необыкновенно медленно (заторможенность), или наоборот, возбуждены, двигаетесь больше, чем обычно?
0
1
2
3
9. Мысли о самоубийстве, или причинении себе вреда?
0
1
2
3

Интерпретация результатов (общий балл)
Общий балл
Выраженность депрессии
1-4
Минимальная депрессия
5-9
Легкая депрессия
10-14
Умеренная депрессия
15-19
Тяжелая депрессия
20-27
Крайне тяжелая депрессия

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
 
Шкала предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).

Рекомендации по применению шкалы:

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы:
  • подшкала А — «тревога»: нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13;
  • подшкала D — «депрессия»: четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14.

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

Для обеспечения спонтанности пациента желательно установить ему четкие временные рамки для заполнения шкалы (10–15 минут). За это время шкала должна быть заполнена полностью. Если пациент пропустил отдельные пункты или прервал заполнение шкалы на значительный срок (несколько часов), рекомендуется провести повторное тестирование с использованием нового бланка.

Шкала сопровождается инструкцией следующего содержания: «Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний.

Если ваш доктор больше узнает о ваших переживаниях, он сможет лучше помочь вам.

Этот опросник разработан для того, чтобы помочь вашему доктору понять, как вы себя чувствуете.

Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной». Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот из ответов, который соответствует вашему состоянию.
 
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе:
  • 3 — все время;
  • 2 — часто;
  • 1 — время от времени, иногда;
  • 0 — совсем не испытываю.
 
2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство:
 
  • 0 — определенно, это так;
  • 1 — наверно, это так;
  • 2 — лишь в очень малой степени это так;
  • 3 — это совсем не так.
 
3. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться:
  • 3 — определенно это так, и страх очень велик;
  • 2 — да, это так, но страх не очень велик;
  • 1 — иногда, но это меня не беспокоит;
  • 0 — совсем не испытываю.
 
4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное:
  • 0 — определенно это так;
  • 1 — наверно, это так;
  • 2 — лишь в очень малой степени это так;
  • 3 — совсем не способен.
 
5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове:
  • 3 — постоянно;
  • 2 — большую часть времени;
  • 1 — время от времени и не так часто;
  • 0 — только иногда.
 
6. Я испытываю бодрость:
  • 3 — совсем не испытываю;
  • 2 — очень редко;
  • 1 — иногда;
  • 0 — практически все время.
 
7. Я легко могу сесть и расслабиться:
  • 0 — определенно, это так;
  • 1 — наверно, это так;
  • 2 — лишь изредка это так;
  • 3 — совсем не могу.
 
8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно:
  • 3 — практически все время;
  • 2 — часто;
  • 1 — иногда;
  • 0 — совсем нет.
 
9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь:
  • 0 — совсем не испытываю;
  • 1 — иногда
  • 2 — часто;
  • 3 — очень часто.
 
10. Я не слежу за своей внешностью:
  • 3 — определенно, это так;
  • 2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно;
  • 1 — может быть, я стала меньше уделять этому времени;
  • 0 — я слежу за собой так же, как и раньше.
 
11. У меня нет усидчивости, мне постоянно нужно двигаться:
  • 3 — определенно, это так;
  • 2 — наверно, это так;
  • 1 — лишь в некоторой степени это так;
  • 0 — совсем не испытываю.
 
12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения:
  • 0 — точно так же, как и обычно;
  • 1 — да, но не в той степени, как раньше;
  • 2 — значительно меньше, чем обычно;
  • 3 — совсем так не считаю.
 
13. У меня бывает внезапное чувство паники:
  • 3 — очень часто;
  • 2 — довольно часто;
  • 1 — не так уж часто;
  • 0 — совсем не бывает.
 
14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио или телепрограммы:
  • 0 — часто;
  • 1 — иногда;
  • 2 — редко;
  • 3 — очень редко.
 
Интерпретация данных:
Учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений:
  • 0–7 баллов — норма;
  • 8–10 баллов — субклинически выраженная тревога / депрессия;
  • 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога / депрессия

 
ПРИЛОЖЕНИЕ 11
ШКАЛА ПО ОЦЕНКЕ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ
(MMSE 30/30 - mini-mental state examination, мини-исследование когнитивного состояния)
 
Тест состоит из нескольких вопросов:
 
Определение ориентирования. Пациента спрашивают, какая сейчас дата (год, время года, день, месяц, день недели) за каждый правильный ответ пациенту добавляется по 1 баллу. Далее спрашивают в какой стране, каком городе, в каком районе города, в каком учреждении, на каком этаже находится больной, за каждый правильный ответ также добавляется по баллу. В данном разделе, таким образом, максимально возможное количество баллов – 10.

Определение восприятия. Пациента просят выслушать и повторить три слова, не связанных между собой (например, яблоко-стол-монета или автобус-дверь-роза). При этом его предупреждают, что их нужно будет воспроизвести через несколько минут. За каждое правильно повторенное слово добавляют 1 балл. При этом следует обратить внимание, с какой попытки пациент повторил все слова.

Определение внимания и способности к счету. Пациента просят устно отнять от 100 - 7 и так 5 раз подряд. (100-93-86-79-72-65). За каждое правильное вычитание добавляется один балл. При ошибке пациента один раз можно спросить – уверен ли он в ответе. Если ответ был указан неправильно, просят далее отнимать из правильного числа (например, 100-7 был дан ответ 94, тогда далее спрашивают, сколько будет 93-7).

Определение функций памяти. Пациента просят вспомнить три слова, указанные во второй части. За каждое слово – 1 балл.

Определение функций речи, чтения, письма. Пациенту показывают два предмета (часы, карандаш, неврологический молоточек и т.п.). За каждый правильно названный ответ начисляется 1 балл. Просят повторить фразу: «никаких если, но, и, нет». Дается одна попытка, также 1 балл при правильном повторе. Просят прочитать инструкцию (на листке пишут – закройте глаза). Если пациент прочитывает и закрывает глаза, добавляется один балл. Далее дают прочитать задание: взять лист бумаги правой рукой, сложить пополам двумя руками и положить на колени. Потом дают лист бумаги. Если все действия выполнены правильно – начисляют 3 балла (по 1 баллу за каждый шаг). После просят написать на листе бумаги законченное предложение (1 балл). Последним заданием является рисование. Просят срисовать два пересекающихся пятиугольника. При этом правильным считается выполненное задание, если пересечение двух фигур образует четырехугольник и все углы пятиугольников сохранны. Также дается 1 балл. За весь раздел максимально, тем самым, можно получить 8 баллов.

Совокупно за весь тест максимально возможное число баллов – 30.
 
Анализ результатов:
Снижение когнитивных функций в одном случае определяется с учетом имеющегося уровня образования.

При отсутствии образования снижение когнитивных функций ставится при результате менее 17 баллов, при среднем образовании при результате меньше 20 баллов, при высшем образовании при результате меньше 24 баллов.



Интерпретация:
  • 29-30 баллов нет когнитивных нарушений,
  • 24-27 баллов легкие когнитивные расстройства,
  • 20-23 баллов деменция легкой степени (умеренные когнитивные нарушения),
  • 11-19 баллов деменция умеренной степени (выраженные когнитивные нарушения),
  • 0-10 баллов – тяжелая деменция.
 
При уровне результатов шкалы меньше 19 баллов рекомендована консультация психиатра для решения вопроса о необходимости назначения специфической терапии.


ПРИЛОЖЕНИЕ 12
ШКАЛА НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРЕВОГИ (GAD-7)
Как часто Вас за последние 14 дней беспокоили следующие проблемы?
(Ставьте “✔”, чтобы указать свой ответ)
Ни разу
Несколько дней
Более недели
Почти каждый день
1. Вы нервничали, тревожились или испытывали сильный стресс
0
1
2
3
2. Вы были неспособны успокоиться или контролировать свое волнение
0
1
2
3
3. Вы слишком сильно волновались по различным поводам
0
1
2
3
4. Вам было трудно расслабиться
0
1
2
3
5. Вы были настолько суетливы, что Вам было тяжело усидеть на месте
0
1
2
3
6. Вы легко злились или раздражались
0
1
2
3
7. Вы испытывали страх, словно должно произойти нечто ужасное
0
1
2
3
 
(For office coding: Total Score T          =          +          +          )
 
Сумма баллов
Уровень тревожности
0-4
Минимальный
5-9
Умеренный
10-14
Средний
15-21
Высокий

Прикреплённые файлы

1. ( КР_Паллиативная_помощь.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх