Паллиативная помощь больным туберкулезом > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» мая 2023 года

Протокол №206

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Паллиативная помощь больным туберкулезом – это комплекс медицинских услуг больным, страдающим неизлечимой формой туберкулеза, состоящим в 1 «Г» группе динамического учета. К 1 «Г» ГДУ относятся пациенты с туберкулезом: пациенты, завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами с исходом «неэффективное лечение» и пациенты с бактериовыделением с исходом «неэффективное лечение» в результате полной непереносимости противотуберкулезных препаратов согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-214/2020 «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулёза».

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код заболеваний по МКБ 10

Код	Название
A15	Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
A16	Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
A18	Туберкулез других органов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2023 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ГДУ	группа диспансерного учета
ЛУ ТБ	лекарственно-устойчивый туберкулез
ЛЧ ТБ	лекарственно-чувствительный туберкулез
МКБ	Международная классификация болезней
ММ	Микроскопия мокроты
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПМСП	первично медико-санитарная помощь
ПТО	противотуберкулезная организация
ПТП	противотуберкулезные препараты
СОЭ	Скорость оседания эритроцитов
СПИД	Синдром приобретённого иммунодефицита
ТБ	туберкулез
УД	Уровень доказательности

Пользователи протокола: врачи паллиативной помощи, фтизиатры, социальные работники, психологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: пациенты с туберкулезом 1 Г группы.

Диагностика

Диагностические критерии [5]

Жалобы:

 общая слабость;

 быстрая утомляемость;

 снижение аппетита;

 потеря веса;

 одышка в покое или при незначительной физической нагрузке;

 кашель (с/без выделения мокроты);

 прожилки и сгустки крови в мокроте;

 ночная потливость;

 повышение температуры тела;

 боли, дискомфорт в грудной клетке;

 боли в области пораженного участка при внелегочном туберкулезе;

 слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;

 укорочение и ограничение движения конечностей;

 наличие свища с серозно – гнойным отделяемым;

 наличие опухолевидного образования (холодного натечника);

 деформация скелета;

 покраснения кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

 увеличение периферических лимфоузлов;

 боли в области поясницы;

 дизурические явления.

Анамнез:

 сведения о предыдущих эпизодах и исходах противотуберкулезного лечения;

 наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и/или состояний;

 медицинские факты о побочных реакциях неустранимого характера на все ПТП во время предыдущих эпизодов лечения.

Физикальное обследование

Общий осмотр:

 западение над – и подключичных ямок;

 опущение плеча;

 бледность кожных покровов;

 цианоз кожных покровов;

 дефицит массы тела;

 вынужденное положение;

 нарушение целостности кожных покровов;

 наличие увеличенных лимфоузлов со свищами;

 рубцовые изменения и выбухание кожи;

 трофические изменения мягких тканей;

 функционирующие свищи;

 нарушения функций мочеполовой системы;

 нарушения функций спинного мозга;

 деформация костей скелета с изменением мягких тканей.

Перкуссия:

 укорочение перкуторного звука над пораженным легким;

 тимпанический звук над полостями распада, коробочный над эмфизематозно – измененными участками легких;

 притупление легочного звука.

Аускультация:

 патологическое бронхиальное, ослабленное дыхание;

 разнокалиберные влажные хрипы, крепитирующие хрипы, амфорическое дыхание;

 в области локализации каверны различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов;

 шум трения плевры;

 патологическое бронхиальное, ослабленное дыхание;

 разнокалиберные влажные хрипы, крепитирующие хрипы, амфорическое дыхание;

 в области локализации каверны различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов;

 шум трения плевры.

Пальпация:

 болезненность, уплотнение, деформация и в области пораженного сегмента скелета, органа;

 увеличение периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования, необходимые для проведения до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: нет.

Инструментальные исследования, необходимые для проведения до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: нет.

Консультация профильных специалистов при необходимости по показаниям.

Паллиативная помощь

Методы, процедуры паллиативной медицинской помощи

Цели оказания паллиативной помощи:
 Улучшение качества жизни пациента: уменьшение и/ или ликвидация одышки, улучшение дыхательной функции, облегчение боли, меры направленные на уменьшение и подавление кашля, или иных жалоб пациента.

 Предоставление услуг, ориентированных на нужды больного, а также уменьшение риска заражения членов семьи больного, персонала и назокомиального распространения неизлечимых форм туберкулеза.

Тактика оказания паллиативной помощи:
Тактика оказания паллиативной помощи направлена на дальнейшее соблюдение мер инфекционного контроля, психологической помощи, социальной поддержки и нутритивной поддержки.

Немедикаментозное лечение:

 режим I, II, III;

 диета – стол №11.

Меры борьбы с инфекцией. У пациента, которому прекращают противотуберкулезное лечение из-за его неэффективности или непереносимости, периодически может появляться бактериовыделение. Меры инфекционного контроля должны включать усиление экологических и индивидуальных мер защиты, в том числе с использованием масок N-95 лицами, осуществляющими уход.

Пищевая поддержка. Частое и дробное питание лучше всего подходит для человека больного туберкулезом. Следует признать, что потребление будет снижаться по мере ухудшения состояния пациента и во время ухода в конце жизни. Следует устранять тошноту и рвоту или любые другие состояния, мешающие нутритивной поддержке. Питание больных должно быть достаточной калорийности, сбалансированным с повышенным содержанием белков и жиров.

Предупредительные меры. Всем пациентам показан уход за полостью рта, профилактика пролежней, купание и профилактика мышечных контрактур. Очень важно регулярное плановое движение лежачего больного.

Обеспечение психосоциальной поддержки. Психологическое консультирование пациента необходимо для обеспечения эмоциональной поддержки, особенно в условиях, когда болезнь имеет сильную стигму, при наличии депрессивных расстройств, беспокойства, плохого настроения.

Кислородотерапия: ингаляция кислорода позволяет добиться выраженного эффекта у пациентов с гипоксемией. Осуществляются через назальный катетер (объем кислорода 1–4 л в минуту) либо при помощи маски (более 4 л в минуту) до достижения сатурации более 90%.

Медикаментозное лечение: Проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

При наличии у пациентов болевого синдрома используется принцип трехступенчатого обезболивания согласно Клинического протокола №65 от 3 мая 2019 года «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимся хроническим болевым синдромом».

Перечень основных лекарственных средств:

Фармако-терапевтическая группа	МНН лекарственного средства	Способ применения	УД
НПВС.Анальгетик-антипиретики	Диклофенак натрия	в/м 75 мг/3 мл	С
НПВС.Анальгетик-антипиретики	Ибупрофен	внутрь 200 мг, 400 мг свечи ректальные 60 мг, 125 мг	С
НПВС.Анальгетик-антипиретики.	Парацетамол	внутрь 200 мг, 500 мг. суспензия 120 мг	С
НПВС.Анальгетик-антипиретики	Ацетилсалициловая кислота	внутрь 500мг	С
Противорвотные препарат	Метоклопрамид	внутрь 10 мг в/м 0,5% 2 мл	В
Анксиолитики	Диазепам	внутрь 5 мг	В
Петлевый диуретик	Фуросемид	внутрь 40мг	В
ИПН	Омепразол	внутрь 40 мг	В

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармако-терапевтическая группа	МНН лекарственного средства	Способ применения	УД
Антифибринолитик	Транексамовая кислота	Раствор для инъекций 50мг/ мл 5 мл	В
Гемостатик	Аминокапроновая кислота	Раствор для инфузий 5% 100мл	С
Опиоидные анальгетики	Трамадол	внутрь 50 мг	В
Опиоидные анальгетики	Морфин	в/м 1% 1 мл	В
Опиоидные анальгетики	Фентанил	в/м 0,005% 2мл	В
ГКС	Преднизолон	инъекция 30 мг/мл	В
ГКС	Дексаметазон	инъекция 4 мг/мл	В
Антидепрессант	Амитриптилин	внутрь 25 мг	В
Бета-адреноблокатор	Пропранолол	внутрь 10 мг	С
Бета-адреноблокатор	Метопролол	внутрь 0,05 мг	С

Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство оказывается при возникновении осложнений легочного туберкулезного процесса оказывается в стационарных условиях (кровохарканье, кровотечение, бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс).

Показания для хирургического вмешательства:
 лёгочное кровотечение;
 напряжённый пневмоторакс.
 экссудативный плеврит, эмпиема плевры.

Противопоказания к операции:
 тотальное деструктивное поражение обоих легких;
 нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунд) менее 1,5 литра (при лобэктомии) и 2 литра (при пневмонэктомии);
 лёгочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
 ИМТ до 40-50% от нормального веса;
 тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
 активный туберкулез бронхов;
 острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Виды оперативных вмешательств при напряженном пневмотораксе и плевритах.
 Пункция плевральной полости при развитии дыхательной недостаточности;
 Дренирование плевральной полости при тотальном гидропневмотораксе;
 Клапанная бронхоблокация в сочетании с дренированием плевральной полости при наличии бронхиального свища.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания) и противопоказания приведены в Клиническом протоколе «Туберкулез органов дыхания у взрослых» от 10 июня 2022 года №162 и в Клиническом протоколе «Туберкулез органов дыхания у детей» от 10 июня 2022 года №162.

При развитии у пациентов пневмоторакса лечение проводится согласно Клинического протокола №60 от 29 марта 2019 года «Спонтанный пневмоторакс».

Дальнейшее ведение пациента на амбулаторном уровне при отсутствии бактериовыделения:

 проведение обследования пациентов в МО прикрепления (ОАК, ОАМ, 2-х кратно микроскопия, посев на плотные среды и рентгенологические исследования легких или другого пораженного органа не менее 1 раза в 6 месяцев. По показаниям чаще);

 патронаж на дому участковых специалистов ПМСП не менее 1 раза в квартал;

 оказание психологической поддержки пациенту и семье пациента в период его наблюдения в 1 «Г» ГДУ;

 симптоматическое лечение продолжается в амбулаторных условиях;

Индикаторы эффективности:
 купирование/уменьшение симптомов заболевания;
 улучшение качества жизни пациента.
При необходимости осуществляется консультация врачей других специальностей.

Госпитализация

Показания для госпитализации в отделение паллиативной помощи Центров фтизиопульмонологии:

 Ухудшение общего состояния больного из 1 «Г» ГДУ без бактериовыделения, отягощающей состояние пациента и нуждающимся в круглосуточном наблюдении в условиях стационара (асцит, кахексия, анорексия, высокая лихорадка, кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, болевой синдром, декомпенсированная стадия легочного сердца и др.);

 Наличие бактериовыделения у больного из 1 «Г» ГДУ, подтвержденное методом микроскопии мокроты, при отсутствии возможности отдельного проживания от членов семьи.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. 1) Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022-2023 г.г. 2) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № 214 «Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе». 3) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 ноября 2020 года №209 « Об утверждении стандарта организации паллиативной медицинской помощи». Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 сентября 2022 года №107 «Об утверждении Стандарта организации оказания населению медицинской помощи при туберкулезе». 4) WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 4: Treatment Drug-resistant tuberculosis treatment/WHO 2020. 5) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с сохраненной чувствительностью и лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан. (Методические рекомендации). Изд. Алматы – 2019 год. 6) Савва Н.Н., Кумирова Э.В., Притыко А.Г., Масчан А.А., Поляков В.Г. Фармакотерапия персистирующей боли у детей и подростков при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения. М: 2014. 7) Рекомендации Европейской ассоциации паллиативной помощи, breakthroughcancerpain.org. 8) Сопутствующее руководство к Руководству ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Рыскулов Галымжан Пернебекович – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК, руководитель по клинической работе. Врач-фтизиатр высшей категории.

2) Цепке Анна Борисовна – Директор ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии» Акимата города Астаны, врач фтизиатр высшей категории, МВА.
3) Жапаркулова Майра Алтынбековна – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК руководитель отделения лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза, врач-фтизиатр высшей категории.
4) Чингисова Ляйля Турсынбековна – РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК кандидат медицинских наук, руководитель Национальной референс-лаборатории. Врач-лаборант.

5) Бісмілда Венера Лазарьқызы – кандидат биологических наук, специалист лаборатории Национальной референс лаборатории, врач-лаборант.

6) Бектурсинов Бахытжан Омиргалиевич – магистр здравоохранения, общий хирург, руководитель отделения хирургического лечения легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК. Врач-хирург высшей категории.

7) Острецова Татьяна Петровна – кандидат медицинских наук, доцент центра семейной медицины НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова», директор филиала ОО «Ассоциация семейных врачей Казахстана» Актюбинской области.

8) Касымбекова Карлыгаш Куатбековна - РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии», руководитель департамента мониторинга и оценки, эпидемиологии, статистики и информатизации, врач терапевт высшей категории, МВА.

9) Нұралім Мағжан Нұрланұлы - РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ракишева Анар Садуакасовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( КП_паллиативной_помощи_больным_туберкулезом.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.