Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, вызывающими зависимость

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]. Кокаином (T40.5), Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках. Психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним (T43.6)
Токсикология

Общая информация

Краткое описание


Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов"

Федеральные клинические рекомендации
"Отравление кокаином, и психостимулирующими средствами, вызывающими зависимость"


Содержание.

Рекомендации включают достаточно подробное описание последовательных действий врача-токсиколога, анестезиолога-реаниматолога в определенных клинических ситуациях, связанных с воздействием кокаина и амфетаминов вследствие их передозировки. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.

Классификация


3.10 Классификация отравлений психостимуляторами по степеням тяжести.


 

Этиология и патогенез


2.2 Этиология и токсикологическая характеристика кокаина и психостимулирующих средств.
Условно, психостимулирующие средства можно разделить на следующие группы:
I «Классические» - амфетамины, МДМА (экстази), кокаин.
II «Новые»:
1. Пиперазины
А) Бензилпиперазины
Б) Фенилпиперазины
2. Фенэтиламины
А) Метамфетамин, в т.ч. бета-кетонированные амфетамины:
-катиноны
-замещенные катиноны (мефедрон, метедрон, дериваты пирролидина)
Б) Метилендиоксифенэтиламины
- 3,4-метилендиоксипировалерон (МДПВ)
- альфа-пирролидиновалерофенон (ПВФ)
- 3,4-метилендиоксипирролидинобутирофенон (МДПБФ)
В) Фенэтиламины с замещением в кольце
3. Триптамины
А) Простые
-незамещенные
-замещенные (псилоцин)
Б) Эрголины (ЛСД)
4. Пипередины
-Пипрадрол и дезоксипипрадрол
 
Амфетамины — наиболее многочисленная группа наркотических и психотропных веществ. К настоящему времени описано более 100 (не считая катинонов) различных производных, обладающих психотропной активностью. Основу химической структуры амфетаминов представляет — фенилэтиламин. Множество дериватов имеют схожую химическую формулу и аналогичны по действию. Пиперазины по химической структуре отличаются от других психостимуляторов, но имеют подобное действие.

Наиболее известные вещества из «новых» психостимуляторов - мефедрон (4- метилметкатинон, 4-MMC), его аналоги — метедрон, 4-метилэткатинон (4-МЕС), фторметкатиноны и др; аналоги метилона — этилон (MDEC, bk-MDEA), бутилон (bk-MBDB), пентилон; аналоги пировалерона — MDPV (3,4-метилдиоксипировалерон, МДПВ), MDPBP (3,4- метилдиоксипирролидинобутиофенон), О-2482 (нафирон, нафтилпировалерон) и др.

Катиноны — обширная группа веществ, появившаяся на рынке синтетических наркотиков в США с 2004 г., в Европе в 2008 г., в России – в 2010 г. Однако первое синтетическое наркотическое вещество группы катинонов было синтезировано в 1982 г. в СССР, это был эфедрон, имевший в те годы широкую распространенность в среде наркоманов (М. Элленхорн, 2003). В настоящее время известно более 50 различных производных катинона, обладающих психотропной активностью.

Указанные вещества с аналогичным действием продаются как «соль для ванн», «подкормка для растений» и т.д., а структура действующих веществ постоянно меняется с целью обойти антинаркотическое законодательство.
 
Токсикокинетика амфетаминов
Амфетамины полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и распространяются по всему организму. Внутривенное введение позволяет амфетаминам достичь головного мозга за секунды, вдыхаемые пары вещества сначала конденсируются в легких, а затем оно быстро всасывается в кровь.

У фенамина и других амфетаминов (кроме премолина) быстрая адсорбция, Сmax достигается через 1 – 3 ч., при курении метамфетамина – в течение 7 мин. Максимально выраженный психостимулирующий эффект у амфетаминов различный.

Амфетамины липофильны, имеют значительный объем распределения в организме (от 3 – 5 до 11 – 33 л/кг для разных дериватов) и время полужизни в организме от 8 до 30 ч. В течение четырех дней выводится 90% амфетаминов.

Выделение амфетаминов и их метаболитов осуществляется преимущественно почками, так MDMA полностью выводится из организма в течение 24 ч. Следует отметить, что при рН мочи до 6,6 амфетамины выводятся в неизменном виде в 67–73%, дальнейшее увеличение рН мочи сопровождается снижением их почечного клиренса до 40%.

У бензилпиперазинов период полувыведения 5,5 ч., а время обнаружения в плазме крови – до 30 ч. (по другим данным до 44 ч.).

Метаболизм и биотрансформация
Биотрансформация амфетаминов происходит в печени с участием цитохромов Р-450. Основными метаболитами MDA и MDMA являются: альфа-метилендиоксиамфетамин (активный метаболит MDA) и метилендиоксиамфетамин (активный метаболит MDMA). Среди неактивных метаболитов выделяют фенилацетон, гиппуровую кислоту.

Смертельные дозы и концентрации:
Амфетамин: ЛД для взрослых 120-200 мг (при привыкании значительно выше). Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,02-0,15 мкг/мл; токсическая 0,2-1,0 мкг/мл; летальная 0,5-41 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 1-5 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 25-700 мкг/мл.

Метамфетамин: ЛД около 5-20 мг/кг. Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,01-0,2 мкг/мл; токсическая 0,2-1,0 мкг/мл; летальная 10-40 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 0,5-4 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 10-28 мкг/мл.

Известны случаи смертельных исходов от воздействия 1,5 мг/кг метамфетамина наряду с выживанием после приема внутрь 28 мг/кг амфетамина. Сообщается о смерти взрослого пациента после приема пероральной дозы 1,6 г. Вследствие толерантности лица, злоупотребляющие амфетамином, могут переносить инъекции от 1 до 5 г внутривенно.

Количество амфетамина при курении наркоманами варьирует в пределах 2,5- 15 г/доза, что как минимум в 3 раза превышает количество внутривенно вводимого наркотика наркоманами, употребляющими большие дозы амфетамина.

Токсическая концентрация эфедрина в плазме крови превышает 1 мг/л.

Токсикокинетика кокаина:
Кокаин быстро всасывается, но за счет сосудосуживающего действия дальнейшее всасывание и наступление максимальной концентрации в крови задерживается. Начало действия кокаина зависит от пути поступления в организм:
  • при вдыхании 1 – 3 мин.
  • при курении или внутривенном введении – насколько секунд, а пик действия наступает через 3 – 5 мин.
  • при назальном использовании пик действия наступает через 20 – 30 мин.
  • при проглатывании активность достигает пика через 60 – 90 мин.

Биодоступность превышает 90% при внутривенном введении и курении, но при назальной аппликации достигает только 80%. Объем распределения 2,7 л/кг, 90% кокаина связано с белком плазмы. Период полувыведения кокаина около 1 часа. Выводится кокаин с мочой в течение 24 часов, на 80% в виде метаболитов.

Кокаин быстро распределяется в организме и также быстро метаболизируется в бензоилэкгонин, выводится почками в виде метаболитов – бензоилэкгонина и экгонина.

Летальная доза при приеме внутрь 500 мг, но существуют наблюдения о летальном исходе при интраназальной дозе 20 мг.
 
2.3 Патогенез отравления.
2.2.1 Патогенез отравления амфетаминами
Амфетамины увеличивают высвобождение и блокируют обратный захват катехоламинов в нервных окончаниях, в основном способствуют высвобождению норадреналина и дофамина, кроме того, напрямую стимулируют катехоламиновые рецепторы. В больших дозах амфетамины способствуют высвобождению серотонина и действуют на центральные сератониновые рецепторы. МДМА действуют в области серотониновых нервных окончаний в 10 раз сильнее, чем в области норадренергических и дофаминергических, поэтому сератонинергическое действие более выражено.

Бензилпиперазины, мефедрон, дифенилпролинол угнетают пресинаптический обратный захват моноаминов, особенно дофамина; фенилпиперазины и метилон способствуют высвобождению серотонина из нервных окончаний, а некоторые новые галлюциногены стимулируют сератониновые рецепторы.

Фенэтиламины ингибируют моноаминооксидазу, различными путями увеличивают высвобождение серотонина. Триптамины ингибируют обратный захват и способствуют выделению дофамина, норадреналина и серотонина.

2.2.2 Патогенез отравления кокаином

Кокаин снижает скорость обратного захвата биогенных аминов адреналина, норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптическими окончаниями и, таким образом, повышает выделение этих катехоламинов из адренергических нервных окончаний. Но одновременно снижается депо катехоламинов в нейронах, что особенно проявляется при повторных введениях кокаина, когда возникает истощение запасов катехоламинов, особенно дофамина. Увеличение концентрации нейротрансмиттеров в синаптической щели способствует гиперчувствительности рецепторов. Кокаин также способствует увеличению синтеза норадреналина. Стимуляция периферических альфа-адренергических рецепторов и действие на уровне гипоталамуса способствуют формированию гипертензии и тахикардии. Кокаиновую гипертермию обуславливают несколько механизмов: выделение тепла из-за психомоторного возбуждения, действие на терморегуляторные центры в гипоталамусе и вызванное сужением сосудов уменьшение теплоотдачи. Судороги, нарушения сердечного ритма и ишемия миокарда при отравлениях кокаином встречается чаще, чем при отравлениях амфетаминами за счет блокады кокаином быстрых натриевых каналов и его тромбогенного эффекта.

Эпидемиология


2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ «ОТРАВЛЕНИЯ КОКАИНОМ И ПСИХОСТИМУЛИРУЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ, ВЫЗЫВАЮЩИМИ ЗАВИСИМОСТЬ»
2.1 актуальность, эпидемиология
Данные, полученные при проведении изучения отчетов, а также материалов, полученных из центров острых отравлений с целью подготовки настоящих рекомендаций показывают, что этиологическими факторами примерно половины острых медикаментозных отравлений являются препараты психофармакологического действия и снотворные средства. Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах Мира, в том числе в России, характеризуется ростом употребления различных психостимулирующих средств и, соответственно, не снижающимся количеством острых отравлений этими препаратами. Наряду с наркотиками повсеместно распространено, особенно среди подростков, лиц молодого возраста, употребление производных амфетамина, метамфетамина, в частности – экстази, относящегося к психостимулирующим средствам, вызывающим развитие зависимости. Отравление кокаином распрстранено не столь широко как производными амфетамина, однако, вследствие быстрого развития зависимости, тяжелых осложнений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы, формирования выраженных психопатологических расстройств эта патология также обращает на себы внимание. Эти обстоятельства делают актуальной разработку клинических рекомендаций (протокола) - «Отравление психостимулирующими средствами, вызывающими зависимость».

В соответствии с МКБ-10 острые отравления этими препаратами имеют следующую кодировку:
Т43.6 – Отравление психотропными средствами - психостимуляторами с потенциальной возможностью злоупотребления.
Т40.5 – Отравление кокаином.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОТРАВЛЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ ПСИХОСТИМУЛИРУЮЩИХ СРЕДСТВ.
3.1 Амфетамины.
Клинические эффекты амфетаминов обусловлены стимуляцией центральных и периферических адренергических рецепторов. При отравлении наиболее значимые сердечно-сосудистые проявления – тахикардия и гипертензия. Со стороны нервной системы характерна изменчивость настроения, тревожность, ажитация, агрессивность, зрительные и тактильные галлюцинации, клонико- тонические судороги. Наблюдаются мидриаз, потливость, гипертермия. Ажитация с повышением мышечной активности и гипертермия в некоторых случаях осложняются рабдомиолизом с миоглобинурией, повышением уровня сывороточной КФК и развитием тубулярного некроза.

Употребление амфетаминов вызывает приподнятое настроение, ощущение физической бодрости и ясности мышления, стремление к деятельности, иногда болтливость и излишнюю суетливость. Описаны две фазы наркотического опьянения при внутривенном употреблении амфетамина (Личко, Битенский, 1991):
1) кратковременный «приход» и 2) «кайф» или эйфория, во время которой повышенный психический тонус может сочетаться с тревожностью, настороженностью и подозрительностью. По существу, это гипоманиакальное или смешанное состояние, похожее на клинику шизоаффективного психоза.

Смертельные исходы наблюдаются при дозе 500 мг и выше в результате нарушений сердечного ритма, злокачественной гипертермии, кровоизлияний в мозг, инфарктов любого органа, эпистатуса.

В целом клиника при отравлениях амфетаминами близка к отравлению кокаином, но симптомы более длительные, до 24 ч. Кроме того, больные с амфетаминовой зависимостью имеют тенденцию к увеличению дозы в течение нескольких дней, а то и недель постоянного употребления наркотика. При этом нарастает толерантность к наркотику, больной не спит, и постепенно все более выраженной становится симптоматика острого психоза по типу параноидной шизофрении.
 

Множество «дизайнерских», т.е. химически синтезированных амфетаминов проявляют определенные клинические особенности при употреблении, но дают практически одинаковую клиническую картину при отравлениях. Наиболее известное производное – 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА, экстази) вызывает эйфорию, тошноту, анорексию, тревогу, нарушение сна, повышение симпатического тонуса. Может развиться гипонатриемия вследствие повышения секреции антидиуретического гормона или повышенного потребления жидкости.
 
3.2 Пиперазины.
Клиническая картина отравления похожа на отравление амфетаминами, возможен судорожный синдром. При интоксикации пиперазином ведущими являются изменения функций различных отделов ЦНС и желудочно-кишечного тракта.

Наиболее распространенные клинические признаки – сердцебиение, тахикардия, гипертензия, боль в груди, ажитация, страх, спутанность, головокружение, головная боль, тремор, мидриаз, нарушение сна, задержка мочеиспускания, тошнота, рвота, боль в животе. Более тяжелые проявления включают судороги, коллапс, гипертермию, миоклонические подергивания, экстрапирамидные нарушения (хореиформные гиперкинезы, дистонические реакции), гипервентиляцию и дыхательную недостаточность. Длительное и интенсивное психомоторное возбуждение и гипертермия могут осложняться рабдомиолизом, нарушением функции почек, дыхательным или метаболическим ацидозом, гипогликемией, печеночной недостаточностью и синдромом диссеменированного внутрисосудистого свертывания (Schep LJ et al, 2011).

Более редкие симптомы: галлюцинации, паранойя, снижение уровня сознания, расплывчатость зрения, дисфория, тризм, парестезии, скрежетание зубами, гиперемия кожных покровов, кожный зуд и профузный пот.

Исход отравления при своевременном лечении благоприятен. Клиническая картина при остром отравлении бензил- и фенилпиперазинами имеет ряд различий:



3.3 Катиноны
К группе катинонов относятся наркотические средства эфедрон (меткатинон), мефедрон, метилон, психотропное вещество пировалерон. Свое название  эта  группа  веществ  получила  от  катинона  —  производного наркотического средства природного происхождения катина (норпсевдоэфедрина). Основу катинонов представляет фенэтиламин с кето-группой в β-положении.

Известно, что катиноны блокируют обратный захват и стимулируют выделение норадреналина, серотонина и дофамина в нервных окончаниях. В целом механизм действия и клиническая картина отравления аналогичны амфетаминам.

В группу катинонов входят эфедрон, мефедрон, метедрон, пировалероны (МДПВ, ПВФ и др.).
 
3.4 Эфедрон
Клиника острого отравления эфедроном (кетонной формой эфердина, приготавливаемой в домашних условиях путем кислотного гидролиза его 5% раствора) характеризуется выраженным делирием, который превосходит по клиническим проявлениям (психопатологический гиперпродукции, соматическим нарушениям) “антихолинэргический” синдром, вызываемый димедролом и циклодолом.

Определяется выраженная тахикардия (более 120 в мин.), мидриаз, сухая теплая кожа, гипертензия (от 160/100 мм.рт.ст. и выше), при аускультации тоны сердца звучные, определяется акцент 2-го тона на аорте, появляется 3 тон на верхушке. При оценке гемодинамики регистрируют высокое ОПС, синдром малого выброса, т.е. гипокинетический тип кровообращения с высокой постнагрузкой. На этом этапе у детей может развиваться гипертермия.

Увеличение АД до 190-200 мм.рт.с.т сопровождается еще большим снижением ударного объема и увеличением ОПС, возникает опасность аритмий, у больных определяется бледность кожных покровов, гипотермия, происходит постепенное угнетение сознания, развивается шок.

Так же как к фенамину, к эфедрону быстро развивается привыкание, которое требует введения все более и более высоких доз наркотика.

Крайне опасной является комбинация эфедрона и димедрола, последний часто используют для потенцирования действия адреномиметика. Помимо нарушений гемодинамики введение такой смеси сопровождается опасностью развития судорог и быстрого наступления коматозного состояния.
 
3.5 Мефедрон
Основной эффект – серотонинергический.

Основные клинические проявления:
  • Тошнота
  • Мегренеподобная головная боль
  • Приступы страха
  • Диссоциативные симптомы («чувство, что находишься в другом мире»)

Длительность эффекта около 6 часов, по заявлениям потребителей известно, что при приеме мефедрона возникает сильное желание употреблять его тут же снова и снова, до тех пор, пока весь приобретенный порошок не закончится. При этом возможны кровотечения из носа, ожоги слизистой оболочки (нос, гортань), галлюцинации, тошнота и рвота, проблемы кровообращения, также этот наркотик оказывает воздействие на концентрацию внимания, возможны проблемы с памятью. При увеличенных дозах отмечаются беспокойство, паранойя, депрессия, увеличенное потоотделение, неконтролируемое сокращение челюстных мышц.

Действие обычно начинается при пероральном употреблении через 15 – 45 мин, при назальном – через 5 – 10 мин. Длительность действия 2 – 3 часа. Побочные эффекты отмечают 56% людей, употреблявших мефедрон. Наиболее часто отмечают потливость (67%), головную боль (51%), сердцебиение (43%), тошноту (27%). У 10 – 20% возникают более серьезные явления – бессоница, галлюцинации, тошнота, рвота, привыкание. По данным обследования 72 пациента с отравлением мефедроном (P. Dargan, 2010), при средней дозе 1,9±2,0 г (от 0,3 до 7 г) ажитация наблюдалась у 38,9% больных, рвота у 13,9%, боль в груди у 12,5%, тахикардия с ЧСС>140 в 1 мин у 8,3%, судороги у 6,9% больных. Судороги развивались в период между 30 мин и 8 часами после отравления и носили генерализованный клонико-тонический характер. Умер 1 больной. Гипонатриемия и признаки отека головного мозга могут быть предикторами летального исхода (уровень доказательности С).
 
3.6 Пировалероны (МДПВ, ПВФ)
Основные клинические проявления включают следующие синдромы:

Нейропсихический – эйфория, психомоторное возбуждение, галлюцинации, тремор или судороги, паранойя.

Сердечно-сосудистый – гипертензия и тахикардия.

Другие симптомы – обильное потоотделение, мидриаз. Гипертермия развивается у 8% больных и является критерием тяжести отравления

У умерших обнаруживают признаки отека мозга, отек легких.
 
3.7 Пипрадрол
К производным фенэтиламина также можно отнести психотропное вещество пипрадрол и его аналог дезоксипипрадрол. Известно, что пипрадрол ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина и увеличивает выделение дофамина.

Наиболее характерные симптомы – ажитация, страх и нарушения сна длятся от 24 до 96 ч. По наблюдениям 34 больных по данным Murray DB at al, 2012, тахикардия наблюдалась у 65% больных, дистония у 18%, рабдомиолиз у 96%, ажитация у 62%, галлюцинации у 50% и паранойя у 21% больных.
 
3.8 Другие производные фенэтиламина
Следует отметить 2,5-диметоксифенэтиламины — 2С-Е (2,5-диметокси-4- этилфенилэтиламин), 2С-С (4-хлор-2,5-диметоксифенэтиламин), 2С-В (4-бром-2,5- диметоксифенэтиламин), 2С-Т-7 (2,5-диметокси-4-пропилтиофенэтиламин) и др. Диметоксифенэтиламины являются структурными аналогами мескалина (3,4,5- тиметоксифенэтиламина) — наркотического вещества природного происхождения, а также структурно близки синтетическим наркотическим средствам ДОМ (2,5- диметокси-4-метил-амфетамин), ДОХ (2,5-диметокси-4-хлор-амфетамин), ДОБ (2,5-диметокси-4-бром-амфетамин) и ДОЭТ (2,5-диметокси-4-этил-амфетамин). В последнее время появились сообщения о новой серии веществ под общим названием “Aleph” — 4-тиопроизводные 2,5-диметоксиамфетамина (аналоги ДОМ, ДОБ и ДОЭТ) [Gallardo-Godoy, A; Fierro A, McLean TH, Castillo M, Cassels BK, Reyes-Parada M, Nichols DE. (April 7, 2005). "Sulfur-substituted alpha-alkyl phenethylamines as selective and reversible MAO-A inhibitors: biological activities, CoMFA analysis, and active site modeling". Journal of Medicinal Chemistry 48 (7): 2407–19.]. Все перечисленные вещества являются высокоактивными соединениями с выраженным галлюциногенным эффектом.
 
3.9 Кокаин
Кокаин является алкалоидом, выделяемым из листьев южноамериканского растения Erythroxylon Coca. Способы применения. Обычно кокаин вводят интраназально, внутривенно, нередко смешивая с героином, при курении, в виде кожных аппликаций. При различных путях введения формируются различные концентрации кокаина в плазме, что имеет крайне важное клиническое и судебно - медицинское значение. При курении, введении в вену симптомы передозировки проявляются через несколько минут, при введении внутрь или аппликации на кожу и слизистые они могут быть отсрочены до 1 часа.

В Европе на рынке синтетических наркотиков в 2010 г. появился синтетический кокаин, в России отравления пока не описаны.

Клиническая картина:
При кокаиновом опьянении наблюдается дисфункциональное поведение, проявляющееся, по меньшей мере, одним из следующих признаков:
  1. эйфория и ощущение повышенной энергичности;
  2. повышение уровня бодрствования;
  3. претендующие на грандиозность поступки или соответствующие идеи;
  4. грубость или агрессивность;
  5. склонность к аргументации;
  6. лабильность настроения;
  7. характеризующееся повторяющимися стереотипиями поведение,
  8. слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
  9. галлюцинации обычно с сохранностью ориентировки;
  10. нарушение личностного функционирования.

Также у лиц, употребляющих кокаин, должны присутствовать минимум два из следующих признаков:
  1. тахикардия;
  2. кардиальные аритмии;
  3. гипертензия;
  4. потливость и ознобы;
  5. тошнота или рвота;
  6. признаки потери веса;
  7. расширение зрачков;
  8. психомоторная ажитация (иногда заторможенность);
  9. мышечная слабость;
  10. боли в груди;
  11. судороги.
При этом нарушение личностного функционирования у употребляющих кокаин лиц особенно заметно по их социальным взаимоотношениям, варьирующим от крайней общительности до социальной отгороженности.

Клиника отравления в основном состоит из осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, реже развиваются нарушения со стороны дыхательной системы.

Нарушения сердечной деятельности. Наиболее характерны гипертензия и тахикардия, при малых дозах возможна начальная брадикардия из-за повышения парасимпатического тонуса. Аритмии, чаще суправентрикулярные, могут быть вызваны симпатическим приступом или блокадой быстрых натриевых каналов. Ишемия и инфаркт миокарда обусловлены коронароспазмом, который достигает максимума через 30 мин после интраназального употребления кокаина, что совпадает с пиковой концентрацией наркотика в крови. Повторный коронароспазм может развиться через 90 мин, что связано с накоплением метаболитов кокаина. Увеличение агрегации тромбоцитов ведет к образованию тромбов в коронарных сосудах. Кроме того, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Редким осложнением является разрыв аорты.

Осложнения со стороны центральной нервной системы.

Судороги наблюдаются у 2-10% больных, поступающих в больницы с отравлением кокаином (М.Элленхорн, 2003). Обычно судороги развиваются через 1,5 ч. после отравления, но описан случай развития судорог через 12 ч. Возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.

Осложнения со стороны дыхательной системы. При курении кокаина в редких случаях описаны пневмоторакс, пневмомедиастинум, некардиогенный отек легких.

Диагностика


4. ДИАГНОСТИКА
4.1 Клиническая диагностика.
Клиническая диагностика основывается на сочетании анамнестических данных о приеме психоактивных веществ в течение последних 48 часов с клиникой характерных синдромов:

Адренергический синдром – проявления генерализованной вазоконстрикции – гипертензия и тахикардия.

Допаминергический синдром – параноидный психоз, проявления синдрома Туретта (непроизвольные сокращения группы мышц, гримасничанье, «вокальные тики» - непроизвольные звуки и ругательства)

Серотонинергический синдром – тремор, дрожь, миоклонус, мышечная ригидность, больше в ногах, гипертермия, гиперсаливация, диарея, спутанность, ажитация. В тяжелых случаях – судороги и кома.
 
4.2 Химико-токсикологическая диагностика.
Химико-токсикологическое исследование проводится с целью подтверждения клинического диагноза, а также для дальнейшего контроля эффективности лечения и представляет собой двухэтапный процесс – качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение (при необходимости и возможности такого исследования).

4.2.1 Иммунные методы
Наиболее доступным методом является качественное определение афетамина, метамфетамина, МДМА и кокаина методом иммунохроматографического анализа (ИХА). Метод ИХА не требует наличия стандартов, прост в выполнении, не требует сложной подготовки пробы к исследованию, выполняется быстро, относительно дешев. Вместе с тем, ИХА имеет ряд недостатков - существует возможность перекрестного реагирования и, как следствие, получение ложноположительного результата. Также методом ИХА невозможно провести обнаружение «новых» психостимулирующих средств.

Метод поляризационного флуоресцентного иммунного анализа (ПФИА) позволяет проводить как качественный, так и количественный анализ. Метод обладает высокой чувствительностью, исследование выполняется в короткий промежуток времени, но требует достаточно дорогого оборудования и реактивов.

Следует иметь в виду особенность трактовки результатов исследования иммуными методами – отрицательный результат всегда трактуется однозначно и не требует проверки другими метдоами анализа; положительный результат в силу вероятности получения ложноположительного ответа требует проведения контрольного исследования каким-либо другим специфичным методом, например ГХ-МС.

4.2.2 Метод ТСХ
Метод тонкослойной хроматографии (ТСХ) достаточно доступен с экономической и технической точек зрения. Он позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие психостимулирующих средств в биологических жидкостях, но требует проведения пробоподготовки (извлечения вещества из биоматериала). ТСХ для анализа психостимуляторов имеет существенное ограничение – требует наличие стандартов наркотических веществ и их метаболитов, хранить которые в ЛПУ запрещено. Тем не менее, есть возможность использования специализированных коммерческих наборов для ТСХ, например, TOXI-LAB (США), реактивы и стандарты для которых можно получать через специализированные унитарные предприятия. Обнаружение психостимуляторов методом ТСХ с использованием специализированных наборов отностительно стандартизирован, достаточно быстр в исполнении и позволяет обнаруживать наркотики с высокой степенью точности и специфичности.

4.2.3 Газо-хроматографические методы
Газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС) в настоящее время наиболее удобный и достоверный метод обнаружения наркотических средств. Несмотря на достаточно высокую стоимость оборудования и расходных материалов этот метод обладает рядом преимуществ. Он не требует наличия стандартов наркотических средств, поскольку при исследовании используются электронные библиотеки масс-спектров веществ. Обнаружение психостимуляторов методом ГХ-МС требует проведения пробоподготовки – жидкостной или твердофазной экстракции, а в некоторых случаях и дополнительной дериватизации изолированных веществ. Метод позволяет проводить ненаправленный анализ, поскольку одновременно можно обнаруживать широкий круг веществ. Несмотря на сложность в проведении исследования, метод ГХ-МС на сегодняшний день самый доступный из подтверждающих методов, благодаря свой высочайшей специфичности и чувствительности.

Перечисленные методы и оборудование доступны на всей территории России, безопасны для пациента.

4.2.4 Методы высокоэффективнойжидкостной хроматографии
Высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) – перспективный метод обнаружения наркотических и психотропных веществ. Наряду с ГХ-МС является подтверждающим методом исследования ввиду высокой специфичности и чувствительности. По сравнению с ГХ-МС обладает существенным преимуществом – позволяет обнаруживать термолабильные вещества. Для качественного определения веществ не требует наличия стандартов, поскольку используются электронные библиотеки масс-спектров. В большинстве случаев требует проведения предварительной пробоподготовки. Ввиду крайне высокой стоимости оборудования в Российской Федерации не распространен.

Отбор проб биологических жидкостей для химико-токсикологических исследований производится в соответствии с действующей нормативной документацией.

Подготовка проб (изолирование) проводятся в соответствии с рекомендуемыми методиками определения наркотических средств.

Конкретные оборудование и метод (медицинская технология) для качественного обнаружения и определения концентрации психостимуляторов в биологических жидкостях пациента определяются в каждом случае конкретной клинической ситуацией и в соответствии с техническими возможностями лаборатории. Предел определения, чувствительность и воспроизводимость исследования зависят от выбранной аналитической схемы и представлены в методиках и инструкциях к оборудованию.

4.2.5 Обнаружение алкоголя
Помимо специфических диагностических анализов, направленных на идентификацию наркотика, в большинстве случаев приходится исследовать кровь и мочу пациента на наличие и содержание этанола, как для установления факта его употребления, так и с дифференциально-диагностической и лечебной целью, учитывая наркотическое действие этанола и его влияние на клиническую картину и течение отравления наркотиками и психостимуляторами. Исследование биосред на этанол проводится методом газо-жидкостной хроматографии, общепринятым в клинической токсикологии и наркологии.

Оборудование для ГЖХ производится в России, доступно по цене, не сложно в эксплуатации, безопасно для пациента.

4.3. Нормативные документы, регламентирующие перечень, методики, рекомендуемое лабораторное диагностическое оборудование для проведения химико-токсикологических исследований;
 
Приказ Минздравсоцразвитития №40 от 27.01.2006 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».

При выборе технологии исследования следует руководствоваться рекомендованным списком литературы, представленным в приказе №289 от 5.10.98г.
«Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других одурманивающих веществ в организме человека», Методическим указаниям
«Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание» Утв.№103-91; Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических веществ. М, Мысль, 1993; Симонов Е.А., Найденова Л.Ф., Ворнаков С.А. Наркотические и психотропные вещества, контролируемые на территории Российской Федерации. Одобрено Постоянным комитетом по контролю наркотиков Протокол №2/85-2002 от 28.10.2002. М., 2003. Следует отметить, что ГЖХ, ВЭЖХ, ХМС обладают селективностью, высокой точностью и поэтому относятся к подтверждающим методам.

Определение этилового алкоголя в крови и моче проводится в соответствии с приказами МЗ РФ №308 от 14.07.2003, №399 от 12.08.03 о порядке медицинского освидетельствования для установления состояния опьянения, Минздравсоцразвития №1 от 10. 01.2006 «О внесении изменений в приказ №308», №40 от 27.01.2006 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсичных веществ».

Методические указания «Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание» Утв.№103-91; Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических веществ. М, Мысль, 1993; Симонов Е.А., Найденова Л.Ф., Ворнаков С.А. Наркотические и психотропные вещества, контролируемые на территории Российской Федерации. Одобрено Постоянным комитетом по контролю наркотиков Протокол №2/85-2002 от 28.10.2002. М., 2003.
 
4.4 Клинико-биохимическая диагностика с выделением методов, специфичных с точки зрения диагностики и оценки тяжести отравления.
У больных с острыми отравлениями психостимулирующими средствами часто развиваются выраженные нарушения электролитного и кислотно-основного состава крови, а также выраженная дегидратация. Часто развивается рабдомиолиз. В отдельных случаях развивается острая почечная или печеночно-почечная недостаточность (около 1% случаев). Таким образом, можно выделить 4 группы методов клинико-биохимической лабораторной диагностики:

I. Минимальный перечень методов экстренного лабораторного обследования больного должен включать:
  1. Исследование гематокрита и гемоглобина.
  2. Концентрация ионов калия, натрия и хлора в сыворотке крови.
  3. Уровень гликемии.
  4. Напряжение в крови кислорода и углекислого газа, рH крови, содержание бикарбоната и избыток/дефицит оснований (ВЕ).

Эти исследования необходимы для оценки тяжести состояния больного и для правильного подбора препаратов для инфузионной терапии, должны проводиться при поступлении больного и в динамике. У больного может быть как гипо-, так и гипернатриемия, как гипо-, так и гипергликемия, что требует разных подходов к назначению инфузионной терапии. Повторение указанных исследований в динамике дает возможность оценить степень компенсации выявленных нарушений гомеостаза на фоне проведения лечебных мероприятий.

II. Методы лабораторного обследования для оценки степени выраженности рабдомиолиза, воспалительных проявлений, диагностики поражения печени и почек, диагностики ишемии миокарда:
  1. Оценка количества лейкоцитов, содержания палочкоядерных и сегментоядерных форм гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов в крови для оценки выраженности воспалительных изменений, наличия лейкопении.
  2. Уровень миоглобина в крови и моче, креатинфосфокиназа крови (КФК) – диагностика рабдомиолиза. Даже при не высоком уровне миоглобина в крови и его отсутствии в моче увеличение активности КФК может быть значительным, более 5000 МЕ/л, что указывает на наличие выраженного рабдомиолиза. В редких случаях КФК может достигать 200 000 МЕ/л при отсутствии признаков синдрома позиционного сдавления.
  3. Уровень билирубина крови, активность аланин- и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы – диагностика поражения печени. В редких случаях наблюдается повышение активности аминотрансфераз до 4000 – 5000 МЕ/л, что свидетельствует о выраженном цитолизе и является предиктором неблагоприятного исхода.
  4. Уровень креатинина и мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации – диагностика степени поражения почек.
  5. Тропониновый тест – при остром отравлении кокаином, сопровождающимся признаками ишемии миокарда на ЭКГ.

III. Методы специального лабораторного обследования, применяемые для дифференциальной диагностики, диагностики ВИЧ и гепатитов (регламентируются нормативными документами Минздрава России и Роспотребнадхора)

IV. Общие методы клинической лабораторной диагностики.
  1. Определение объема, удельного веса (относительной плотности) мочи, исследование осадка и белка в моче, определение концентрации водородных ионов (рН) мочи, исследование уровня глюкозы в моче является обязательным для всех больных, получающих стационарное лечение. Диагностического значения при данной патологии не имеет, однако, позволяет выявить различные патологические состояния (в частности, воспалительные процессы, сопутствующие заболевания), осложнения, которые могут развиться вследствие длительного употребления наркотических препаратов.
  1. Исследование уровня общего белка в крови проводится в рамках общего исследования у тяжелого больного.
  2. Исследование системы свертываемости крови (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, АПТВ, МНО, тромбоэластограмма по потребности) для диагностики коагулопатии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также для контроля при использовании антикоагулянтов.
 
4.5 Инструментальная, функциональная диагностика (может быть необходима при такой патологии);
Цель проведения - определение (уточнение) тяжести состояния, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, дифференциальная диагностика.

Регистрация электрокардиограммы осуществляется в связи с тем, что психостимулирующие препараты могут вызвать нарушения деятельности сердца, острый инфаркт миокарда, смерть от внезапной остановки сердца. При выявлении подобных изменений пациент переводится в другую модель. Методика записи ЭКГ и ее расшифровка не имеют токсикологической специфики.

Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях проводится с целью исключения костно-травматических повреждений черепа. Учитывая, что для данной патологии характерно психомоторное возбуждение, исследование проводится после его купирования.

Рентгенография легких проводится с целью исключения воспалительных и специфических (туберкулез) процессов в легких. Учитывая, что для данной патологии характерно психомоторное возбуждение, исследование проводится после его купирования.

Ультразвуковое исследование головного мозга или эхолокация наиболее доступный метод диагностики объемного образования в головном мозге, его проведение токсикологической специфики не имеет. Проводится при необходимости дифференциальной диагностики закрытой черепно-мозговой травмы, сосудистой патологии со стороны головного мозга, которые могут сопутствовать отравлению, либо являться основными заболеваниями, не диагностированными на догоспитальном этапе. Как правило, эти исследования назначаются консультантами – невропатологом, нейрохирургом. Этот метод является наиболее доступным и приоритетным с точки зрения последовательности проведения исследования головного мозга.

Спинномозговая пункция и цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости, определение крови в спинномозговой жидкости осуществляются с дифференциально-диагностической целью при подозрении на внутричерепную гематому, нарушение мозгового кровообращения, менингит, менинго-энцефалит. Все эти заболевания нередки у лиц, страдающих наркотической зависимостью, учитывая их образ жизни, снижение иммунитета. При проведении люмбальной пункции следует учитывать, что сознание пациента нарушено, поведение не адекватное, поэтому придание и удерживание его тела в необходимом для этого положении проводится с помощью среднего или младшего медицинского персонала. Анализ ликвора выполняется в клинико-биохимической лаборатории больницы.

Компьютерная томография головы, ядерно-магнитная резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

являются более информативными и в то же время более сложными, дорогостоящими методами диагностики, доступными не каждому стационару, и применяются в тех случаях, когда проведенные ранее исследования недостаточно информативны. Они позволяют определить не только состояние кровообращения, наличие отека головного мозга, но и повреждения костей черепа.

Ультразвуковое исследование почек назначается при появлении подозрения на поражение почек даже при сохраненном диурезе. Наличие диффузных изменений, характерных для токсической нефропатии, позволяет внести дополнения к проводимой терапии, а повторное исследование дает информацию о динамике патологического процесса.

Церебральная ангиография также относится к верифицирующим методам исследования при невозможности подтверждения или исключения наличия внутричерепной гематомы ранее проведенными исследованиями. Учитывая сложность процедуры, необходимость участия помимо специалиста по ангиографии анестезиолога-реаниматолога, возможность развития осложнений, связанных с введением в артерию катетера, рентгеноконтрастного вещества, этот метод исследования проводится редко.
 
4.6 Дифференциальная диагностика отравлений синтетическими наркотиками.
В дифференциальной диагностике можно выделить три основных задачи:

  1. Дифференцировать от сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний.
  2. Различать отравления различными группами наркотических и психоактивных препаратов, а также отличать состояния, вызванные психостимуляторами, от синдромов отмены.
  3. Выявить симптомы, обусловленные возможными токсическими примесями к наркотическому веществу, а также воздействием микстных наркотиков.

 
4.6.1 Дифференциальная диагностика с сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями. Анамнестические сведения помогают дифференцировать отравление от заболевания, но больные могут скрывать употребление наркотиков или быть с нарушенным сознанием. Однако, выявление инфаркта или инсульта у больного до 40 лет требует проведения теста на кокаин. Судорожный синдром у больного, не страдающего эпилепсией, может возникнуть вследствие отравления психостимуляторами или производными изониазида.

4.6.2 Дифференциальная диагностика отравлений различными группами веществ. Клинические симптомы достаточно похожи, однако, признаки ишемии миокарда более характерны для отравления кокаином, действие амфетаминов обычно более длительное, чем кокаина. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики приведены в таблице (по L. Goldfrank, 1994):




+ Высокая вероятность симптома
± Симптом возможен
- симптом маловероятен
 
4.6.3 Выявление сочетанных отравлений наркотиками или токсичными примесями. Значительные трудности в диагностике и лечении занимают случаи отравлений героином или дезоморфином, употребленным вместе с наркотическими веществами стимулирующего действия (амфетамины, кокаин и др.). Угнетение дыхания в этом случае обычно сопровождается психомоторным возбуждением, зрачки, как правило, не широкие, высока вероятность развития шока и отека легких.

Дезоморфинсодержащие наркотические смеси относятся к относительно новым наркотическим препаратам. Химическое название дезоморфина – 4,5.альфа- эпокси-17-метилморфинан-3-ол, в среде потребителей известен как «крокодил». Изготавливаются указанные смеси в кустарных условиях из кодеинсодержащих таблетированных препаратов. При приготовлении дезоморфинсодержащего наркотического препарата для внутривенного введения используются красный фосфор и кристаллический йод, поэтому в конечном продукте содержатся такие токсичные вещества, как йодоводород, фосфор и йод. В данной наркотической смеси кроме дезоморфина содержатся опиаты, 6-дезоксикодеин и другие продукты реакции. Нужно отметить, что достаточно часто к дезоморфинсодержащему наркотику добавляют тропикамид (препарат обладает центральным холинолитическим действием). Возможно, в данном случае, тропикамид используется, с одной стороны, для маскировки клиники наркотического опьянения опиатами (нет миоза), а, с другой стороны, меняет субъективные ощущения при развитии наркотического опьянения. Присутствие йодоводорода, фосфора в дезоморфинсодержащей смеси приводит к быстрому поражению костной ткани, слюнных желез и всех жизненноважных органов. Развивается выраженная энцефалопатия с полным разрушением личности. В результате регулярного употребления дезоморфинсодержащих наркотических смесей, наркоманы погибают в течение 2-3х лет.

При отравлениях дезоморфинсодержащими наркотическими смесями тяжесть состояния обусловлена нарушением дыхания (брадипноэ) и гипоксией. В отличие от отравлений героином обычно не развивается коматозного состояния. Чаще всего – это психомоторное возбуждение с галлюцинациями и нет выраженного сужения зрачков.

Ряд примесей могут содержаться в наркотическом веществе для увеличения его массы, например, свинец, хинин, стрихнин, скополамин (S. Smith, 2010).

Получение опиоидов из кодеин/парацетамол содержащих препаратов, а также использование препарата «триган-Д» в высоких дозах с наркотической целью может привести к индуцированному парацетамолом гепатонекрозу. Если доза парацетамола, принятая одномоментно в составе препарата, выше 4 гр., следует решить вопрос о назначении антидотной терапии (АЦЦ) и контролировать уровень АСТ, АЛТ и МНО в течение не менее 48 ч. после отравления.

Лечение


5. ЛЕЧЕНИЕ

Большинство больных, поступающих в стационары с отравлением наркотическими препаратами психостимулирующего действия, нуждаются только в наблюдении. Минимальное время наблюдения 8 часов от момента употребления наркотика (т.е. время возможного развития судорожного синдрома).

5.1 Специфической антидотной терапии нет.

5.2 Методы детоксикации:
Для очищения пищеварительного тракта используется активированный уголь, если с момента перорального употребления наркотика прошло менее 4 часов (при отравлении у перевозчика наркотика в желудке – до 24 ч. и более). Промывание желудка, кишечный лаваж с фармакологической стимуляцией кишечника рекомендуется в случае перорального приема большой дозы наркотика или в сочетании с каким-либо психотропным или другим опасным препаратом (парацетамол), либо для выведения пакетированного наркотика у «body packers», осуществляющих нелегальную транспортирвку наркотика в контенйнерах, помещенных в ЖКТ.

Методы экстракорпоральной детоксикации не эффективны ввиду значительного объема распределения психостимулирующих средств. Могут применяться в случае эндотоксикоза, осложнившего течение отравения (миоренальнвй синдром, полиорганная недостаточность).

5.3 Симптоматическая интенсивная терапия.
1. Интенсивная терапия психомоторного возбуждения:
- Легкая ажитация – обеспечение покоя

- Более выраженная ажитация – мягкая фиксация больного, лечение следует начинать с бензодиазепиновых производных:
  • диазепам 5-10 мг (или 0,1 – 0,3 мг/кг) внутривенно или
  • феназепам 0,05 – 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно или
  • мидазолам 1-4 мг (0,02 – 0,04 мг/кг) внутривенно (есть опасность чрезмерной седации)

- Антипсихотики – не следует применять как терапию первой линии.
  • Левомепромазин (тизерцин) 25 мг внутримышечно или
  • Галоперидол 5-10 мг внутривенно или
  • Оланзапин
  • При серотонинергическом синдроме (тремор, дрожь, ригидность, гипертермия, саливация, ажитация, спутанность) показано применение аминазина внутримышечно, начальная доза 12,5 мг, максимальная доза 1 мг/кг.

Показания к назначению нейролептиков:
- Психомоторное возбуждение при остром отравлении производными фенэтиламина (амфетамин, МДПВ, мефедрон и др.)

Противопоказания к назначению нейролептиков:
- Гипертермия
- Судороги
- Кома
- Выраженная дегидратация, гиповолемия, шок

2. Купирование судорог:
- Диазепам 10 мг внутривенно за 2 мин, при необходимости повторить через 10 мин.
- При рефрактерных судорогах – тиопентал натрия внутривенно капельно, начальная доза до 100 мг в мин в течение 2 – 3 мин. Затем снизить дозу до 10 мг в мин (если судороги купированы) до 20 – 30 мин.
- Если судороги не купированы или рецидивируют – интубация трахеи, ИВЛ с миорелаксантами и увеличение дозы барбитуратов.

3. Коматозное состояние с угнетением дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи и ИВЛ. В случаях сочетанного отравления опиатами и психостимуляторами, дезоморфином, налаксон противопоказан, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.

4. Лечение нарушений сердечной деятельности:
Гипертензия и тахикардия обычно купируются бензодиазепинами.
Если не купируется:
  • Нитраты внутривенно капельно – изосорбид динитрат 2-10 мг/ч до 20 мг/ч при необходимости или нитроглицерин 10-200 микрог/мин, до максимальной дозы 400 микрог/мин.
  • Клофелин сублингвально 0,15 мг (при отсутствии эффекта от нитратов) или нифедипин.
  • Бета-блокаторы при резистентной гипертензии (противопоказаны при отравлении кокаином) - возможно осторожное медленное микроструйное введение лабеталола, при рефрактерной тахикардии возможно использование неселективных бета-блокаторов.
  • Ишемия миокарда при отравлениях кокаином – показание к назначению седации, нитратов, блокаторов кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем). Блокаторы бета-адренорецепторов не эффективны. При развитии инфаркта миокарда дополнительно назначают аспирин, гепарин, опиоиды, возможно применение тромболитической терапии.
  • Тахиаритмии: используется мониторирование ритма, оксигенотерапия, седация, при гипертермии – наружное охлаждение (криопакеты). Предсердные аритмии при отравлениях кокаином купируются блокаторами кальциевых каналов, при отравлениях амфетаминами – бета-блокаторами. При желудочковых аритмиях применяется лидокаин, гидрокарбонат натрия. Следует учитывать, что желудочковая аритмия может быть вызвана как непосредственно действием кокаина, так и вызванной им ишемией миокарда.

5. Коррекция водно-электролитного баланса:
Обычно у больных выявляется выраженная дегидратация вследствие активизации метаболических процессов, мышечной активности, гипертермии, уменьшения потребления жидкости. Возможна гипонатриемия, но чаще - гипернатриемия. Цель инфузионной терапии – восстановление диуреза не менее 0,5 мл/кг в час, коррекция электролитных нарушений и ацидоза.
  • Инфузионная терапия не менее 25 - 30 мл/кг, состав определяется по анализу электролитов: при гипернатриемии - 5% глюкоза и растворы электролитов с пониженным содержанием натрия (например, раствор Рингера лактат или ацетат); при гипонатриемии – раствор натрия хлорида 0,9%.
  • При шоке (АД среднее ниже 70 мм рт.ст.) показана катетеризация подключичной вены, измерение центрального венозного давления, введение в состав инфузионной терапии препаратов модифицированного желатина.
  • Гидрокарбонат натрия при метаболическом ацидозе.

6. Коррекция гипертермии:
Температура более 38,5 – признак тяжелого отравления.
- Дифференциальная диагностика с менингитом!
  • Седация бензодиазепинами
  • Регидратация
  • Наружные методы гипотермии (пакеты со льдом или ванна с холодной водой). Вентилятор не эффективен.
  • При рефрактерной гипертермии – перевод на ИВЛ с миорелаксантами.

5.4 Лечение осложнений.
  1. Острая почечная недостаточность – проведение интермиттирующего гемодиализа или продолженных методов заместительной почечной терапии (низкопоточная гемодиафильтрация при ОПН в сочетании с шоком).
  2. Острая печеночная недостаточность. Симптоматическая терапия. Показания к заместительной печеночной терапии (альбуминовый диализ) – сочетание печеночной энцефалопатии не ниже III стадии с уровнем билирубина более 400 мкмоль/л.
  3. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Развивается у больных, перенесших серию судорожных припадков на догоспитальном этапе. Подобные больные нуждаются в проведении длительной искусственной вентиляции легких, энтеральном, а в некоторых случаях парэнтеральном питании, антибактериальной и нейропротекционной терапии, ГБО. Хотя в большинстве случаев прогноз благоприятный, в ряде случаев больной может перейти в стойкое вегетативное состояние.

5.4 Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи
заключается, в основном в тщательном сборе токсикологического и наркологического анамнеза, оценке состояния жизненно-важных функций организма и коррекции их нарушения. С учетом отсутствия антидота этот раздел не актуален. При легких и средне-тяжелых формах отравления лечение заключается в купировании психических расстройств, артериальной гипертензии, тахикардии. При тяжелых состояниях могут понадобиться мероприятия интенсивной терапии, реанимации (как правило, сердечной), проводимые по общим принципам в условиях догоспитального этапа. Пациентов необходимо госпитализировать, в неясных случаях – консультирваться с врачом-токсикологом, психиатром или психиатром- наркологом.
 
6. Особенности диагностики и лечения у детей.
 
6.1 Особенности сбора анамнеза у детей заключаются в том, сбор должен обязательно осуществляться со слов родителей, опекунов или ближайших родственников ребенка. При сборе анамнеза у детей старшего возраста, особенно у больных с преднамеренными отравлениями, желательно присутствие медицинского психолога, т.к. это позволяет осуществить это более корректно и полноценно, и позволит в дальнейшем проводить более эффективную социально- психологическую реабилитацию больного.

6.2 Физикальное обследование детей проводится по общепринятым в педиатрии схемам и каких-либо особенностей в детской токсикологической практике не имеют.

6.3 Особенности промывания желудка у детей. Промывание желудка у детей проводится водопроводной водой комнатной температуры с помощью резинового зонда диаметром соответственно возрасту с воронкой на свободном конце и является врачебной процедурой. Детей младшего возраста перед промыванием пеленают. Объем одноразового введения жидкости должен быть не более 200,0 - 250,0 мл, а у детей грудного возраста не должен превышать объема одноразовой порции кормления. Общий объем жидкости, используемый для промывания желудка, приблизительно составляет: 1 литр у детей в возрасте 1-3 лет; 1,5 литра у детей 3-5 лет; до 2литров у детей 5-7 лет; и не более 2,5 – 3 литров у детей старшего возраста. Настоятельно не рекомендуется для промывания желудка использовать устройства, накачивающие в зонд воду, т.к. создание избыточного давления в полом органе может привести к его разрыву. Нельзя промывать желудок, если ребенок сопротивляется процедуре, находится в состоянии психомоторного возбуждения или комы. При наличии показаний к промыванию желудка у детей перед введением зонда необходимо выполнить интубацию трахеи (если она не была выполнена ранее с целью проведения ИВЛ) и раздуть манжетку интубационной трубки.

Детям активированный уголь дается из расчета 0,5 – 1 гр на 1 кг, однократно на прием. В качестве слабительных средств используется сернокислая магнезия 0,5 гр на 1 кг 33 % раствора.
 
7. ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОТРАВЛЕНИЙ
7.1 Нозологическая форма: «Отравление кокаином, психостимулирующими средствами, вызывающими зависимость» легкой степени тяжести.

Код по МКБ-10: Т40.5, Т43.6
Категория возрастная: взрослые, дети
Фаза: легкая степень тяжести
Осложнения: без осложнений
Стадия: токсикогенная/соматогенная
Условия оказания: стационарная помощь
Вид медицинской помощи: специализированная.

Средний срок лечения в стационаре: 2 суток, из них 1 сутки в отделении реанимации и интенсивной терапии, 1 сутки в отделении острых отравлений (терапевтическое, детское отделение).
 
Перечень услуг по диагностике и контролю состояния пациента обязательный



 
Перечень обязательных лечебно-диагностических услуг, лекарственных средств и смесей для энтерального и парэнтерального питания из расчета 2 дневного пребывания в круглосуточном стационаре



ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ*




<**> Средняя дневная доза.
<***> Средняя курсовая доза.
  
Критерии эффективности лечения
Исчезновение признаков острого экзогенного отравления, (восстановление сознания, нормализация АД, ЭКГ)
 
7.2 Нозологическая форма: «Отравление кокаином, психостимулирующими средствами, вызывающими зависимость» средней степени тяжести.

Код по МКБ-10: Т40.5, Т43.6

Категория возрастная: взрослые, дети
Фаза: средняя степень тяжести
Стадия: токсикогенная/соматогенная
Осложнения: нет осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
Вид медицинской помощи: специализированная.
Средний срок лечения в стационаре: 4 суток, из них 2 суток в отделении реанимации и интенсивной терапии, 2 суток в отделении острых отравлений (терапевтическое, детское отделение).
 
Перечень услуг по диагностике и контролю состояния пациента обязательный




Обязательные перечни лечебно-диагностических услуг, лекарственных средств и питательных смесей из расчета 4 дневного пребывания в круглосуточном стационаре




ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ*


 
<**> Ориентировочная дневная доза.
<***> Эквивалентная курсовая доза.

 
Критерии эффективности лечения
Исчезновение признаков острого экзогенного отравления, (восстановление сознания, нормализация АД, ЭКГ).
 
7.3 Нозологическая форма: «Отравление кокаином, психостимулирующими средствами, вызывающими зависимость» тяжелой степени.

Код по МКБ-10: Т40.5, Т43.6
Категория возрастная: взрослые, дети
Фаза: тяжелая степень тяжести
Осложнения: нет осложнений
Стадия: токсикогенная/соматогенная
Условия оказания: стационарная помощь
Вид медицинской помощи: специализированная.
Средний срок лечения в стационаре: 12 суток, из них 5 суток в отделении реанимации и интенсивной терапии, 7 суток в отделении острых отравлений (терапевтическое, детское отделение).
 
Перечень диагностических услуг обязательный






Обязательные перечни лечебно- диагностических услуг, лекарственных средств и питательных смесей из расчета 12 дневного пребывания в круглосуточном стационаре




ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ*










<**> Ориентировочная дневная доза.
<***> Эквивалентная курсовая доза.
 
Препараты крови, питательные смеси.



Дополнительный перечень лечебно-диагностических услуг




Критерии эффективности лечения
Исчезновение признаков острого экзогенного отравления, (восстановление сознания, нормализация АД).
 

7.4 Нозологическая форма: «Отравление кокаином, психостимулирующими средствами, вызвающими зависимость» тяжелой степени, с осложнениями.

Код по МКБ-10: Т40.5, Т43.6
Категория возрастная: взрослые, дети
Стадия: токсикогенная/соматогенная
Осложнения: токсико-гипоксическая энцефалопатия, пневмония, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность.
Условия оказания: стационарная помощь
Вид медицинской помощи: специализированная.
Средний срок лечения в стационаре: 42 суток, из них 28 суток в отделении реанимации и интенсивной терапии, 14 суток в отделении острых отравлений (терапевтическое, детское отделение).
 
Перечень диагностических услуг обязательный





Обязательные перечни лечебно- диагностических услуг, лекарственных средств и питательных смесей из расчета 42 дневного пребывания в круглосуточном стационаре






ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ*







<**> Ориентировочная дневная доза.
<***> Эквивалентная курсовая доза.
 
Препараты крови, питательные смеси.


Дополнительный перечень лечебно-диагностических услуг

Критерии эффективности лечения
Исчезновение признаков острого экзогенного отравления, уменьшение или исчезновение признаков осложнений острого экзогенного отравления (восстановление сознания, диуреза, нормализация азотемии, билирубинемии, свертываемости крови).

Медицинская реабилитация


8. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЖИМУ ТРУДА, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Специальных требований к режиму труда нет, режим отдыха должен обеспечить здоровый образ жизни, способствовать максимальному отвлечению пациента от стремления общаться с лицами, употребляющими психоактивные вещества, от их поиска и возможности использовать психостимулирующие средства. Лечение и реабилитация касаются основного заболевания – наркотической зависимости и должны проводиться психиатром-наркологом при активном участии самого пациента и его родственников.

8.1 требования к диетическим назначениям и ограничениям;
Специальных требований нет. Обычно назначается общий стол, если нет ограничений, связанных с сопутствующими заболеваниями или наличием осложнений. Для детей - соответствует возрасту.

8.2 дополнительная информация для пациента и членов его семьи
заключается в рекомендациях обратиться к наркологу по месту жительства, а в случае отравления ребенка – к необходимости изолировании ребенка от лиц, употребляющих психоактивные препараты, хранении лекарств, в особенности психотропных препаратов в недоступном для детей месте.

Прогноз


9. Возможные исходы для данной модели с учетом каждого этапа диагностики

и лечения (в отделении реанимации и интенсивной терапии, острых отравлений, терапевтическом, педиатрическом), временных параметров достижения исхода. Возможные исходы следует рассматривать дифференцированно с учетом возраста пациента (дети, взрослые), типа клинического отделения стационара, где наступил исход. Среди детского контингента летальность практически нулевая, поскольку случаи с подобными осложнениями, обусловливающими тяжесть отравления в этой возрастной группе крайне редки. У взрослых пациентов летальность колеблется в различных центрах острых отравлений России от 3,0% до 15%, в среднем – 3,7%, при этом не включаются случаи летального исхода, вызванного тяжелыми сопутствующими заболеваниями (терминальная фаза злокачественной опухоли какого-либо органа, СПИД, декомпенсированные сердечно-легочные заболевания и др.). В отделениях острых отравлений, терапевтических, педиатрических - исход благоприятный. В понятие благоприятного исхода включено соматическое выздоровление, когда пациент больше не нуждается в лечении по данной модели, в том числе при наличии стойких психических расстройств по параноидному типу и др., неврита периферических нервов в результате поражения конечности при позиционной травме, органического поражения центральной нервной системы вследствие перенесенной токсико-гипоксической энцефалопатии, глубокого пролежня с необходимостью последующей аутотрансплантации для закрытия дефекта кожи, требующих лечения в специализированных стационарах и отделениях по профилю заболевания и осложнения: психиатрический стационар, отделения неврологии и нейрореабилитации, гнойной хирургии.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Ассоциации клинических токсикологов
    1. При разработке настоящего протокола ведения больных были использованы: 1. База данных компьютерной информационно-поисковой токсикологической системы «POISON» - версия 3; 2. База данных Регистра потенциально опасных химических веществ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУЗ РПОХБВ Роспотребнадзора); 3. База данных «IPCS INTOX Databank» Международной программы химической безопасности ЮНЕП/МОТ/ВОЗ; 4. Ellenhorn's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2 Edition. - USA, 1997. - pp. 615-840; 5. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8 Edition. - New York, 2006. - pp. 590- 614, 731-746, 1083-1098, 1118-1147, 1202-1281; 6. Handbook on Hyperbaric Medicine. Edited by Daniel Mathieu. – Springer, The Netherlands, 2006. – p. 495-508; 7. Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников, А.Н. Ельков, К.К. Ильяшенко, А.М. Марупов. Патогенез эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений психофармакологическими препаратами и интегральная оценка его выраженности. - 2-й съезд токсикологов России. - М, 2003. - С. 329-330. 8. Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия. Материалы городской научно-практической конференции. – М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2002. – 32 с. 9. Диагностика и лечение токсико-гипоксической энцефалопатии при отравлениях веществами психотропного действия. Методические рекомендации. - Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, Н.Ф.Леженина, К.К.Ильяшенко. - Москва. 2006. – 16 с. 10. С.Ю.Евграфов. Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препартами. Дисс.канд.мед.наук, 2006. – 25 с.; 11. Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. Анализ наркотических веществ. М, Мысль, 1993; 12. Клиническая токсикология детей и подростков, том 1 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. - СПб.: Интермедика, 1998. - сс. 123-183, 195-236. 13. Клиническая токсикология детей и подростков, том 2 под редакцией И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина. - СПб.: Интермедика, 1999. - сс. 334-392. 50 14. Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. Острые отравления: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. - с. 254-278. 15. Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова Острые отравления. – М.: Медицина, 2000. – с. 269-278. 16. Е.А. Лужников Ю.С.Гольдфарб. Физиогемотерапия острых отравлений. – М.: Медпрактика, 2002. – 199 с. 17. Е.А. Лужников, Ю.Н.Остапенко, Г.Н.Суходолова. Неотложные состояния при острых отравлениях.- М.: Медпрактика, 2001. – 151-153. 18.Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов под редакцией Е.А.Лужникова. – М.: Медицина, 2001. – 304 с. 19. А.М. Марупов. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. Дисс. докт. мед. наук, 2004. - 265 с. 20. Отравления в детском возрасте под редакцией И.В. Марковой, А.М. Абезгауза. - Ленинград: Медицина, 1977. - сс. 80-90, 98-113, 149. 21. В.И. Петров. Наркомания: избавление от зависимости, лечение, профилактика. - Минск: Современный литератор, 1999. - сс. 119-132, 161-168, 174- 182, 193-206. 22. С.И. Петров. Применение гипохлорита натрия в клинической токсикологии. Дисс. докт. мед. наук, 2005. - 205 с. 23. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении острых отравлений амитриптилином и лепонексом. Методические рекомендации. Е.А.Лужников, С.И.Петров, Ю.С.Гольдфарб, К.К.Ильяшенко с соавт. – Москва: 1999. – 8 с. 24. Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Х. Робертс, С.Е. Хайман. Наркология. - М.: Издательство "БИНОМ", СПб.: Издательство "Невский диалект", 1998. - сс. 160-255. 25. Hill S.L., Thomas S.H.L. Clinical toxicology of newer recreational drugs /Clinical Toxicology. 2011, 49, 705–719. 26. Dargan P.I., Albert S., Wood D.M. Mephedrone use and associated adverse effects in school and college/university students before the UK legislation change. QJM. 2010;103(11):875-9. 27. Wood D.M., Greene S.L., Alldus G., Huggett D., Nicolaou M., Chapman K., Moore F., Heather K., Drake N., Dargan P.I. Improvement in the pre-hospital care of recreational drug users through the development of club specific ambulance referral guidelines Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy 2008, 3:14. 28. Eiden C., Mathieu O., Cathala P., Debruyne D., Baccino E., Petit P., Peyriere H. Toxicity and death following recreational use of 2-pyrrolidinoValerophenone Сlinical Toxicology. 2013, 51, 899–903.

Информация


РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Главный редактор Остапенко Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, директора ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России
 


1. МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:
  • электронные базы данных (MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO);
  • консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга.
  • тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1977-2012 г.
  
Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:
  • консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»);
  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).
 
Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций
 


Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
  • Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
  • Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:
  • внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»);
  • внутренняя экспертная оценка (сотрудники Свердловского областного центра отравлений).

Описание метода валидизации рекомендаций:
рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:
  • первое открытое заслушивание было проведено во время научно- практической конференции «Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского федерального округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями», Екатеринбург 19-20.09.2013 г.;
  • в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г. Москва);
  • предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;
 
Рабочая группа:
Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
 
Гарантии.
Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 1992-2012 годах.

Самодостаточность.
Формат клинических рекомендаций включает определение заболеваний этой группы, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида психоактивного вещества, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория.
Клинические рекомендации предназначены медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико- санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, том числе: в неспециализированных лечебных подразделения медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам); в специализированных стационарных подразделения медицинских организаций: врачам-токсикологам, анестезиологам- реаниматологам, а также врачам – психиатрам-наркологам.
 
Область применения рекомендаций.
Область распространения настоящих рекомендаций:
- специализированные токсикологические лечебные подразделения;
- неспециализированные лечебные подразделения медицинских организаций, участвующие в оказании медицинской помощи больным при острых химических отравлениях;
- лабораторно-диагностические подразделения, отделения инструментальной, функциональной диагностики медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при острых химических отравлениях;
- другое.

Прикреплённые файлы

1. ( Отравление_кокаином_и_психостимулирующими_средствами,_вызывающими_зависимость_2018.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх