Отморожения у взрослых

I.    Общая классификация поражения низкими температурами [1,2]:

Острое поражение холодом:
·               замерзание (общее охлаждение);
·               отморожение (развитие местных некрозов с обширными вторичными изменениями).

Общее охлаждение в зависимости от центральной температуры тела:
·               I степень (легкая) – 35°С – 32,2ºС (адинамическая стадия);
·               II степень (средняя) – 32,2°С – 29ºС (ступорозная стадия);
·               III степень (тяжелая) – ниже 29ºС (судорожная или коматозная стадия).

В зависимости от фазы:
·               фаза компенсации;
·               фаза декомпенсации.

Хроническое поражение холодом:
·               холодовой нейроваскулит;
·               ознобление.

II. По механизму развития отморожения:

От воздействия холодного воздуха:
·               контактные отморожения.

III. По глубине поражения тканей:

I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается.

II степень – граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях 2 степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй – третьей недели после травмы.

III степень – граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики).

IV степень – омертвение всей толщи мягких тканей и костных структур. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.
Морфофункциональным субстратом отморожений конечностей является спазм артерий на участке охлаждения, который распространяется от периферии к центру. Возникающая ишемия тканей уже через шесть и более часов приводит к развитию необратимых некробиотических процессов, вследствие чего формируются четыре зоны поражения , различные по клиническим признакам. При отморожениях 1У степени необходима как можно более ранняя госпитализация пострадавших.

IV. По течению:
·               дореактивный;
·               реактивный.
 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: боли в области воздействия холодового агента.

Анамнез: наличие в анамнезе воздействия низких температур[1,2,4,9.10].

Физикальное обследование:
Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление и температура тела.

I степень (легкая) – 35ºС – 32,2ºС (адинамическая стадия): сознание чаще сохранено, больные сонливы, адинамичны, жалуются на слабость, усталость, озноб, головокружение, иногда на головную боль. Речь скандированная.

II степень (средняя) – 32,2º – 26ºС (ступорозная стадия): на первый план выступает резкая сонливость, угнетение сознания, пульс 30-50 уд./мин, слабого наполнения, АД 80-90/40-50 мм рт. ст. Дыхание 10-12 в минуту, поверхностное.

III степень (тяжелая) – ниже 26ºС (судорожная или коматозная стадия): сознание отсутствует, кожные покровы бледны, синюшны, холодны на ощупь. Мышцы напряжены, резко выражен тризм. Иногда прикушен язык, верхние конечности согнуты, нижние – полусогнуты, попытки их выпрямить встречают сопротивление. В тяжелых случаях напряжены мышцы брюшного пресса. У мужчин яички подтянуты, мошонка сокращена. Дыхание поверхностное, неритмичное, пульс прощупывается с трудом, редкий, аритмичный. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Непроизвольное мочеиспускание.

Локальный статус. Описывается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок. Развивается отёк, который после отогревания увеличивается, давность происхождения раны, локализация, площадь.
При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда цианоз; конечность на ощупь холодная; тактильная и болевая чувствительность снижены, отека, как правило, нет; иногда отсутствует пульсация артерий на стопах. Симптоматика глубоких отморожений: окоченение кисти, полная анестезия, деревянистая плотность тканей, невозможность активных и пассивных движений в межфаланговых суставах кисти или стопы, тупой деревянистый звук при поколачивании.
 
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм: (схема) 

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностическиемероприятия:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни(выяснение обстоятельства холодовой травмы, время экспозиции (пребывание) холода, вид оказания доврачебной помощи);
·               физикальное обследование (измерениеАД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД, с оценкой общего соматического статуса, осмотр места поражения с оценкой площади и глубины отморожения).

ДИАГНОСТИКАНА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень.

Первичную оценку тяжести пострадавших с холодовой травмой осуществляет ответственный врач приемного отделения. По результатам незамедлительной транстпортировке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:
- пациенты с общим охлаждением (II-III степени);
- пациенты с развитием состояний, требующих проведения интенсивной терапии.
Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляют в соответствующем -подразделении.

Диагностический алгоритм: Смотрите амбулаторный уровень

Сбор анамнеза:
·          этиологический фактор;
·          экспозиция;
·          содержание первой помощи;
·          оценка значимости сопутствующей патологии.

Физикальное обследование:
·          диагностика степени поражения;
·          общетерапевтическое физикальное обследование.

Лабораторная диагностика:
·          клинический анализ крови;
·          биохимический анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          кровь на этанол;
·          кровь на вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита;
·          кровь на реакцию Вассермана;
·          коагулограмма;
·          определение группы крови, резус принадлежности по показаниям.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:[1,2,3,4,9,10, 15.16.], (УД А)
·               по показаниям – рентгенография лёгких (при общем переохлаждение);
·               ЭКГ - для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством;
·               допплерография  сосудов конечностей вен и артерий - для оценки кровотока в венах и артериях, определить наличие сужений артерий (стенозов) и значимость стенозов;
·               УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, - для выявления фоновых заболеваний;
·               правило трех катетеров;
·               ЭхоКГ для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы.

Консультации специалистов по показаниям. 

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика при отморожениях.
 

 
NB! При известном анамнезе дифференциальная диагностика не проводится.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аминитрозол (Aminitrozole)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Бензилникотинат (Benzylnicotinate)

Бензокаин (Benzocaine)

Борная кислота (Boric acid)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Грамицидин (Gramicidin)

Декаметоксин (Decamethoxin)

Декстран [ср.мол.масса 30000-40000] (Dextran [average mw 30000-40000])

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Дротаверин (Drotaverinum)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Калия перманганат (Potassium permanganate)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Лидокаин (Lidocaine)

Меглюмин (Meglumine)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))

Мирамистин (Miramistin)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия гипохлорит (Sodium hypochlorite)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Никотиновая кислота (Nicotinic acid)

Нитрофурал (Nitrofural)

Октенидин (Octenidine)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Папаверин (Papaverine)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Перуанский бальзам (Peru balsam)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Прокаин (Procaine)

Ретинол (Retinol)

Салициловая кислота (Salicylic acid)

Смеси для энтерального питания

Сульбактам (Sulbactam)

Сульфадиазин серебра (Sulfadiazine silver salt)

Сульфатиазол серебра (Sulfathiazole silver)

Тиамин (Thiamin)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Троксерутин (Troxerutin)

Фентанил (Fentanyl)

Хиноксидин (Chinoxydin)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Цинка гиалуронат (Zinc hyaluronate)

Цинка сульфат (Zinc sulfate)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Этакридин (Ethacridine)

Этанол (Ethanol)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A11HA03) Tocopherol

(A11G) Аскорбиновая кислота (включая комбинации с другими препаратами)

(A11CA) Витамин A

(A11EA) Витамины группы B

Тактика лечения

В настоящее время  действует система этапного лечения обморожений, направленная на быстрое оказание адекватной помощи пациентам с обморожениями при любой глубине поражения и по возможности на более быстрое восстановление их здоровья. 

Эта система состоит из 3 этапов:

I этап - догоспитальный; само -, взаимо - и первая медпомощь на месте травмы и транспортировка потерпевшего в ближайшее лечебное учреждение;

II этап - госпитальный; оказание квалифицированной медпомощи в центральной районной или городской больнице, амбулаторное и стационарное лечение потерпевших с легкими обморожениями, транспортировка потерпевших с обморожениями в специализированное областное ожоговое отделение или ожоговый центр;

III этап - специализированное; лечение потерпевших с обморожениями в областном ожоговом отделении или ожоговом центре.
Оказывая помощь больным со всеми видами холодовой травмы, необходимо придерживаться следующих правил:
а) активно согревать не конечности, а туловище потерпевшего;
б) нормализовать температуру клеток и тканей теплом собственной крови потерпевшего путем восстановления сосудистого кровообращения применением теплоизолирующих повязок.

Схема восстановления температурного гомеостаза при холодовых травмах: теплоизолирующие повязки на конечности, активное согревание туловища (растиранием, теплыми грелками, феном, лампами инфракрасного света и др.), пункция центральных вен, инфузионно-трансфузионная терапия растворами, подогретыми до температуры 42-44 "С, теплая пища и питье.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации:

I этап - догоспитальный (на месте травмы). Оказывается само-, взаимо- и первая медпомощь: наложение на обмороженные конечности теплоизолирующих повязок, иммобилизация обмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов, в течение 1-3 ч транспортировка потерпевшего в лечебное учреждение. В случае нетранспортабельности потерпевшего следует вызвать реанимационную бригаду. С потерпевшего следует снять мокрую одежду, завернуть его в теплое сухое одеяло или спальный мешок либо наложить ему на обмороженные конечности теплоизолирующие повязки. По возможности следует ингалировать потерпевшему теплый увлажненный кислород или воздух.
Больным с тяжелой гипотермией необходимо обеспечить покой и перемещать их (при необходимости) достаточно осторожно в связи с высокой готовностью миокарда к фибрилляции желудочков.
Массаж обмороженных конечностей категорически противопоказан, так как он может вызвать усиление периферической вазодилатации и вторичное снижение внутренней температуры тела вследствие поступления охлажденной крови с периферии (феномен "afterdrop").

II этап  - госпитальный (в реанимационных, травматологических или хирургических отделениях центральных районных или городских больниц). Объем помощи: наложение теплоизолирующих повязок на обмороженные конечности в течение всего дореактивного периода, иммобилизация обмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов (медикаментозный сон при необходимости), катетеризация центральных вен, адекватная медикаментозная терапия как по количеству, так и по дозировке лекарственных препаратов (обезболивающих средств, антикоагулянтов, антиагрегантов, сосудорасширяющих средств, антибиотиков, мембранопротекторов, сердечно-сосудистых препаратов и др.), инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами, профилактика и лечение полиорганной дисфункции, декомпрессионные разрезы, при необходимости фасциотомия, переведение больного на III этап оказания помощи в 1-2-е, максимум на 3-й сутки; при нетранспортабельности потерпевшего следует вызвать реанимационную бригаду.

Единого алгоритма лечения гипотермии не существует. В каждом конкретном случае объем лечения зависит от тяжести гипотермии и состояния потерпевшего. Решающую роль в лечении гипотермии играют согревание туловища больного, термоизоляционные повязки и инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами. Методы согревания бывают активными и пассивными. Пассивное согревание используется при легкой гипотермии, когда организм пациента еще не потерял способности к производству тепла за счет мышечного тремора. В этом случае достаточно изолировать потерпевшего от источника холода, чтобы он согрелся за счет собственной теплопродукции. Активное наружное согревание проводится с помощью тепла от внешних источников: инфракрасных ламп, фенов, одеял с подогревом, теплых ванн и пр. Оно используется для лечения легкой и умеренной гипотермии.

Основным недостатком активного наружного согревания является угроза развития феномена afterdrop. Активное внутреннее согревание применяется для лечения умеренной и тяжелой гипотермии путем внутривенного введения потерпевшему растворов, предварительно подогретых до температуры 42-44 °С.
Увлажненный кислород или воздух ингалируют также подогретыми до температуры 42-44 "С. Для активного внутреннего согревания используется ряд инвазивных методов: промывание полостей тела (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полостей) теплыми растворами; экстракорпоральное согревание крови; медиастинальный лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений они используются только в тяжелых случаях.

Таким образом, при легкой гипотермии необходимо проводить пассивное наружное согревание, для лечения пациентов с умеренным и тяжелым переохлаждением - активное наружное согревание, а при тяжелой и глубокой гипотермии показано использование методов активного внутреннего согревания.

III этап - специализированный (в ожоговых отделениях или ожоговых центрах). Объем помощи: наложение биотеплоизолирующих повязок, декомпрессионные разрезы, инфузионно-трансфузионная терапия в полном объеме, вакуум-дренаж ран, баротерапия, внутривенная лазеротерапия, раннее хирургическое лечение с использованием активированных биогальваническим током лиофилизированных ксенодермотрансплантатов, лечение по приведенной выше схеме (согревание больного, наложение теплоизолирующих повязок на конечности, инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами).

Биотеплоизолирующие повязки представляют собой теплоизолирующие повязки в комбинации с влажной камерой, под которыми на холодовую рану наложены электроды гальванической пары с целью активации раневых тканей биогальваническим током.
Полномасштабная консервативная терапия в 1-2-е сутки после холодовой травмы позволяет провести раннюю некрэктомию с закрытием послеоперационных ран активированными биогальваническим током лиофилизированными ксенодермотрансплантатами, что устраняет проблемы, возникающие при местном лечении поверхностных обморожений, и в значительной мере облегчает последствия глубоких обморожений за счет более эффективного восстановления периферического кровотока и профилактики некротизации поднекротизированных тканей, пребывающих в парабиотическом состоянии.

Традиционные подходы к лечению холодовой травмы:

I. Консервативное лечение при обморожениях в дореактивный период.
В дореактивном периоде обморожений в лечебные учреждения за помощью обращается всего лишь от 7,4 до 22 % потерпевших. Поэтому санитарно-просветительская работа, которая должна проводиться медицинскими работниками среди населения относительно рационального оказания само-, взаимо- и первой медпомощи при холодовых тканях, чрезвычайно важна.
Метод медленного согревания охлажденных конечностей с помощью теплоизолирующих повязок по А.Я. Голомидову (1958), который предложил накладывать на пораженные конечности слой марли, далее толстый слой ваты, снова слой марли, поверх них - прорезиненную ткань, после чего конечности забинтовывать.

В домашних условиях для этого можно использовать одеяло, шерстяные вещи, любой теплоизолирующий материал. Под такой повязкой сначала восстанавливается кровообращение в сосудах, а согревание клеток происходит в направлении из глубины тканей к их поверхности за счет тепла собственной крови потерпевшего. По мнению автора, эффективность метода состоит в том, что под такими повязками создаются наиболее благоприятные условия для восстановления биоколлоидов.

Средства и методы, способствующие восстановлению и улучшению кровообращения в тканях: а) инфузионно-трансфузионная терапия, объем которой при обморожениях в 1-е сутки составляет 5-6 л и определяется центральным венозным давлением (ЦВД) и диурезом. Инфузионные растворы до полного согревания пострадавшего подогревают на водяной бане до температуры 42-44 "С. Контроль эффективности инфузионно-трансфузионной терапии и ее объема ежесуточно проводится согласно показателям диуреза, ЦВД, количеству эритроцитов и содержанию в крови гемоглобина.

Для лечения пациентов с холодовой травмой применяют:
а) анальгетики, наркотические препараты, антиагреганты, сосудорасширяющие, десенсибилизирующие и сердечно-сосудистые препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, ингибиторы протеолиза, нефропротекторы, гепатопротекторы, мембранопротекторы, противомикробные препараты, иммунокорректоры;
б) новокаиновые (лидокаиновые) проводниковые блокады плечевого сплетения, поясницы, узлов симпатического ствола и периферических нервов, а также перидуральную блокаду. Лечебная эффективность проводниковых блокад обусловлена анальгетическим, вазодилатационным и противовоспалительным эффектами, а также эффектом стимуляции регенерации, оказываемыми этими блокадами;
в) гипербарическая оксигенация тканей;
г) физиотерапевтические методы лечения: биогальванизация, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез, лазерное облучение, магнитотерапия.

II. Консервативное лечение при обморожениях в реактивном периоде
Целью консервативного лечения в реактивном периоде является предотвращение некроза тканей или уменьшение его глубины и широты распространения, а также либо сокращение срока эпителизации поверхностных обморожений, либо создание оптимальных условий для хирургического лечения глубоких обморожений.
Основной задачей консервативного лечения при обморожениях в реактивный период является восстановление кровообращения в пораженных тканях и предотвращение их некроза. Для этого применяются медикаментозные, аппаратные, физиотерапевтические методы и новокаиновые (лидокаиновые) блокады.
Медикаментозные методы - инфузионно-трансфузионная терапия с использованием низкомолекулярных плазмозаменителей, антикоагулянтов, сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов.
Аппаратные методы - баротерапия, пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия, вакуум-дренаж.
Физиотерапевтические методы - биогальванизация, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез, лазерное облучение, ультразвук, магнитотерапия.
Новокаиновые (лидокаиновые) блокады плечевого сплетения, области поясницы, узлов симпатического ствола, периферических нервов, перидуральная блокада.

III. Хирургическое лечение при обморожениях
Классификация хирургических вмешательств при обморожениях по В. И. Лиходеду
Превентивная хирургическая обработка обморожений (некротомия) - разрез кожи и близлежащих тканей в зоне обморожения. Показания: холодные на ощупь и утратившие чувствительность конечности с резко выраженным отеком. Срок ее выполнения - до 3 суток с момента травмы.

Некрэктомия - удаление некротизированных тканей хирургическим методом:
• ранняя (2-14-е сутки после холодовой травмы). Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса;
•отсроченная (15-30 суток после холодовой травмы). Показания: гангрена с четкими границами;
• поздняя (по истечении 1 мес. после холодовой травмы). Показания: гангрена с остеолизом или остеонекрозом.

Ампутация или экзартикуляция обмороженного сегмента. Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса. Производится проксимальнее линии демаркации обморожения.

Хирургическое восстановление кожного покрова, утраченного при обморожениях. Показания: гранулированные раны площадью свыше 1,5 см2. Сроки выполнения - по мере готовности ран к пересадке.

Реконструктивные операции, направленные на повышение функциональной способности культей или улучшение эстетических последствий. Показания: функциональная неполноценность культи, косметические дефекты. Сроки выполнения - по истечении 2 месяцев, с момента травмы.

Хирургические вмешательства в зоне холодового поражения: некротомия, фасциотомия, некрэктомия, первичные ампутации, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии, пластические операции, направленные на закрытие дефектов кожи, реконструктивные операции на кистях и стопах для восстановления или улучшения функции и эстетического вида пораженных конечностей.

Традиционное лечение при обморожениях I-II степени направлено на эпителизацию ран после самостоятельного отторжения некротических тканей, пересадку кожи на гранулированные раны после самостоятельного отторжения некротизированных тканей при обморожениях III степени и ампутацию конечностей на различных уровнях по линии демаркации при поражении IV степени, образовавшуюся повязку фиксируют марлевым бинтом. Инфузионно-трансфузионная терапия, адекватная как по объему, так и по дозировке лекарственных препаратов. Новокаиновые (лидокаиновые) блокады. Гипербарическая оксигенация.
 
5. Профилактика столбняка для непривитых пациентов. Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники);

6. Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне: эмпирически назначается  ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулонат или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Средства для местного применения (УД А, D)[1,2,4,9.10]:
·               гепариновая мазь, троксевазиновая мазь
·              мази и гели, содержащие октенидиндигидрохлорид, хлоргексидин биглюконат, хлорамфеникол,  повидон-иод
·              мази, содержащие офлоксацин1%+метилурацил4%+лидокаин3%, сульфадиазин серебра, хлоргексидин;
·              Раневые покрытия (УД D) [11,12,14,19.17]:
1. мазевая повязка на тканной основе, пропитанная перуанским бальзамом;
2. гидрофобный материал, пропитанный нейтральным жиром; крупноячеистая ткань, пропитанная индиферентной жировой основой;
3. альгинины;
4.полиэфирное нетканное волокно, покрытое чистым пчелиным воском и прополисом в комбинации с сорбирующим слоем из хлопка и вискозы,адсорбирующее мягкое покрытие из пористого силикона, атравматичная повязка с мягким силиконовым покрытием сетчатой структуры,
5.гидрогелевые покрытия;
6. гидроколлоиды;
7. синтетические аналоги кожи;
8. целлюлярные повязки;
9. факторы роста;
10. средства, влияющие на микросреду раны;
11. комбинированные средства.

Другие виды лечения (УД D) [11,12,14,19.17]:
·          внутрисосудистое лазерное облучение крови;
·          VAC-терапия;
·          УФО-крови;
·          радиохирургическая кавитация ран;
·          ультразуковая кавитация ран;
·          пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
·          гидрохирургическая система;
·          гипербарическая оксигенация;
·          физиолечение (электрофорез и ультрафонофорез).
 
Показания для консультации специалистов: ангиохирург.
 
Профилактические мероприятия:
·          избегать холодовой травмы;
·          соблюдение техники безопасности;
·          полноценное энтеральное белковое питание;
·          лечебная гимнастика.
 
Мониторинг состояния пациента:
·          непрерывный регулярный контроль больных с отморожениями III- IV степени в реактивной и дореактивной стадиях;
·          непрерывный регулярный контроль больных с отморожениями I-II степени в реактивной и дореактивной стадиях, особенно при наличии сахарного диабета, АГ и другой сопутствующей патологии;
·          контроль раны в домашних условиях с ведением дневниковых записей;
- подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании острой почечной недостаточности;
·          реабилитационные мероприятия;
- оказание психосоциальной помощи.
 
Индикаторы эффективности лечения.
·               отсутствие боли в области отморожения;
·               восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
·               эпителизация ран на 5-7 сутки после получения отморожения;
·               отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
·               полное восстановление кровотока в пораженных участках.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение

Местное лечение:
·          наложение марлевых термоизолирующих повязок, с раствором антисептика, гели или мази;
·          при тяжёлом общем состоянии – внутривенно вводится раствор натрия хлорида 0,9% - 500,0; 5%-400 или 500мл раствор декстрозы(глюкозы). В зависимости от интенсивности и продолжительности боли выбирают вид и кратность введения анальгетиков: Кеторолак 1 мл в/в, в/м, Трамадол 50 мг-2 мл в/в, в/м, метамизол натрия 50% – 2 мл в/в, в/м.

Тактика лечения

При общем охлаждении (замерзании), тяжёлом состояние пациента госпитализация в отделение реанимации для проведения неотложной помощи.
Лечение при локальных отморожениях включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения – максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммунологическую и трансфузионную терапию и др. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии или ампутации на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожений аутодермопластику.

Немедикаментозное лечение: Стол 15, энтеральное белковое питание, режим 1, 2, 3.
При прогнозируемом глубоком поражении без оледенения тканей наиболее перспективен метод лечения, включающий согревание изнутри с наложением термоизолирующих повязок, проводниковую анестезию, иммобилизацию и инфузионную терапию.
Эффективным является применение термоизолирующих повязок в сочетании с лечебным интратрахеальным наркозом с релаксантами (при общем замерзании и наличии обледенения тканей).

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести отморожения)

Обезболивание: НПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак), наркотические анальгетики смотрите ниже.
Профилактика столбняка в соответствие с регламентирующими документами.
Терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных консультантов. 

Инфузионная терапия. Раствор декстрозы (глюкозы) 5% - 500,0, 10 % -200 - 400 мл, 40% - 20 мл; низкомолекулярные декстраны, новокаин 0,1 % - 200 мл; папаверин 2 % - 4 мл; никотиновая кислота 1 % - 2 мл; аскорбиновая кислота (витамин С) 5 % - 10 мл; тиамин (витамин В1) - 5% 1,0 мл; пиридоксин (витамин В6) - 1% 1,0 мл; пентоксифиллин - 5 мл; гепарин натрия - 10000 ЕД (под контролем свертываемости крови); бикарбонат натрия 4 % - 300 мл; калия и магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Антибактериальная терапия назначается пациентам с глубокими отморожениями 3-4 степени в обязательном порядке. При обширных отморожениях и сочетании отморожений верхних и нижних конечностей назначаются ударные дозы антибиотиков, во избежание возникновения инфекционных осложнений, выраженной интоксикации, сепсиса. При местном лечение используются растворы и мази с антисептиками и антибиотиками.
 
Таблица 3 - Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении отморожений (УД D) [1,2,4,9.10]:

 
Антикоагулянты и дезагреганты: Гепарин, назначается с целью борьбы с тромбозом сосудов на уровне микроциркуляции в дозировке 20 000 – 30 000 единиц в сутки, через 4 – 6 часов, внутривенно или внутримышечно, под контролем свертываемости крови. Антиагреганты, антикоагулянты и др. назначаются в возрастных дозировках.

Местное лечение ран.
Для местного лечения отморожений целесообразнее использовать термоизолирующие, комбинированные, многослойные, асептические повязки. Наиболее перспективным является согревание отмороженных тканей в направлении «изнутри - кнаружи». Положительный эффект при отморожениях имеет проводниковая анестезия. Возможно применение метода блокады стойкого спазма периферических сосудов с использованием длительного (до 24 и более часов) глубокого эндотрахеального наркоза в сочетании с миорелаксацией и постепенным согреванием конечностей теплоизолирующими повязками.

Продолжительность согревания конечностей в теплоизолирующей повязке - 10-14 часов. Повязку снимают и выполняют первичную обработку раневой поверхности, а потом вновь проводят иммобилизацию пораженных сегментов конечностей.
При поражении кисти иммобилизацию проводят в положении возможного разгибания пальцев для профилактики развития сгибательной контрактуры в реактивном периоде.

В реактивном периоде при отморожениях II степени проводят перевязки с растворами антисептиков, мазями на жировой, водорастворимой основах.
При отморожениях III – IV степени местное лечение направлено на формирование сухого струпа, чёткой линии демаркации. Показанием к хирургическому лечению является обширная рана и чёткая линия демаркации между живыми и наркотизированными тканями.
 
Таблица 4 Перечень основных лекарственных средств:[1-19]:

 
Хирургическое вмешательство

Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХОР).       

Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидона-йода,  нитрофурана, октенидина дигидрохлорида, хлоргекседина) кожные покровы вокруг очищается от загрязнения, с поверхности отмороженных участков удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидона-йода,  нитрофурана, октенидина дигидрохлорида, хлоргекседина), Накладываются повязки с растворами антисептиков, сверху накладывают  термоизолирующие повязки ,область суставов шинируют.
        Последующее лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют антисептики , обладающие бактерицидным действием. Перевязки производят по показаниям. При глубоких отморожениях в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения струпа применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, раневые покрытия, мази и гели (повидон-йод, октенидина дигидрохлорид, 0,5% раствор новокаина). Раннее формирование демаркационной линии снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке к оперативному пособию.
 
Ампутации, экзартикуляция, фасциотомия конечностей.

Показания:
1) Сухая гангрена конечностей.
2) Влажная гангрена конечностей при нарастании интоксикации , угрозе развития сепсиса.
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента из за сопутствующей патологии, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
 
Операция – Аутодермопластика.

Показания.
1. Гранулирующие раны;
2. Раны после хирургической некрэктомии.

Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациент из за сопутствующей патологии, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.

Другие виды лечения:[3,9,10, 15,16,17,18,19], (УД D)
·          внутрисосудистое лазерное облучение крови;
·          VAC-терапия;
·          УФО-крови;
·          радиохирургическая кавитация ран;
·          ультразуковая кавитация ран;
·          пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
·          гидрохирургическая система;
·          гипербарическая оксигенация;
·          физиолечение (электрофорез и ультрафонофорез);
·          позиционирование в постели;
·          ЛФК, дыхательная гимнастика.

Показания для консультации специалистов: При сопутствующей патологии консультация профильного специалиста.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
- острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
- острый ДВС синдром и другие виды коагулопатии при ХБП;
- прогрессирующая острая почечная недостаточность на фоне отморожения.

Индикаторы эффективности лечения:
·               восстановление трудоспособности;
·               восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
·               эпителизация ран;
·               отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
·               полное восстановление кровотока в пораженных участках.

Название этапа медицинской реабилитации:

Устранение последствии отморожении и перенесенных операции.

Цель реабилитации:
•  стабилизация или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций организма (восстановление кожных покровов);
•  предупреждение, ранняя диагностика, коррекция возможных нарушений   поврежденных органов или систем организма;
•  поддержание функций организма в процессе остро развившегося   патологи-ческого процесса;
•  предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
•  улучшение качества жизни;
•  профилактика осложнений (прежде всего контрактур);
•  социальная интеграция пациента в общество.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759

Устранение последствий отморожений и перенесенных операций.
Таблица 5

 
Противопоказания к медицинской реабилитации:
1) часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
2) частые генерализованные судороги различной этиологии;
3) острые инфекционные заболевания;
4) активная стадия всех форм туберкулеза (А 15.0-1; А 15.5; А 15.7-9);
5) злокачественные новообразования (III-IV стадии);
6) недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
7) фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
8) наличие сложных сопутствующих заболеваний;
9) заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
10) заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
11) гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
12) психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10-F 29; F 60; F63; F65; F 72-F 73);
13) осложненные нарушения ритма сердца, СH согласно IV ФК по классификации NYHA;
14) различные гнойные (легочные)  заболевания, при значительной интоксикации;
15) эхинококк любой локализации и другие паразиты (В 67);
16) острый остеомиелит;
17) острый тромбоз глубоких вен;
18) при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

·          Основные методы реабилитации

Немедикаментозная терапия

Мероприятия физической реабилитации:
•ЛФК с элементами массажа (активная и пассивная кинезотерапия):
•дыхательная гимнастика (ежедневно);
•лечение положением с использованием позиционеров, вспомогательных средств (ежедневно);
•механотерапия;
Физиотерапия (в один день не более 2-х  локальных видов процедур, за время реабилитации не более 2-х курсов физиолечения) № 10:
•теплолечение (парафино–и озокеритолечение, пакетное тепло, грязелечение);
•светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие);
•электролечение;
•магнитотерапия;
•ультразвуковая терапия, пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия;
•занятия с психологом ;
•занятия с инструктором по трудотерапии/эрготерапевтом №10;
•консультация социального работника.

Дополнительные методы реабилитации:
•массаж;
•мероприятия ортопедической коррекции (изготовление ортезов, коррекция при помощи технических средств социальной реабилитации, этапные и гипсовые повязки);
•рефлексотерапия (корпоральная аккупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура).

NB! Количество услуг для одного пациента, указанных в данном протоколе, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение (изменение) количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте стационарного больного (реабилитационной карте).

ЛФК. Назначают дыхательные упражнения статического и динамического характера, которые выполняют в соотношении 1:1 или 1:2;
в занятия  включают элементарные упражнения для дистальных отделов неповрежденных  конечностей на аппаратах «АРТРОМОТ». Постепенно в занятия вовлекают суставы, кожные поверхности которых обожжены, больной выполняет активные движения в облегченных условиях  (скользя конечностью по плоскости кровати, с подведением скользящей поверхности или  роликовой тележки);

Идеомоторные упражнения, как метод сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных движений;

Упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики пораженной конечности.

Основные: ЛФК, физиопроцедуры, компрессирующие повязки.
Дополнительные: отводящие повязки, психологическая реабилитация.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от тяжести последствии ожогов может продолжаться  от 1 года до десятков лет.

Этиопатотропная терапия:
·               Коррекция гиповолемии;
·               купирование болевого синдрома;
·               улучшение реологии крови;
·               профилактика стрессовых язв;
·               стабилизация гемодинамики и профилактика олиго- и анурии;
·               детоксикация (экстракорпоральные методы детоксикации или методы эфферентной терапии: плазмоферез, гемодиафильтрация и т.д.);
·               профилактика и борьба с инфекционными осложнениями;
·               полноценное питание (энтеральное и парэнтеральное);
·               устранение источника интоксикации в зоне раны;
·               скорейшее восстановление полноценного кожного покрова;
Физиотерапия - индивидуально №7-10: УД С [1-19].
·          Светолечение на раневые поверхности (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие);
·          гидротерапия (ванны, души);
·          ультразвуковая, гидрохирургическая, радиохирургическая, пьезоэлектрическая, ударно-волновая терапия.
Дополнительные:
·          Специальные упражнения (активно-пассивные), направленные на профилактику контрактур;
·          ЛФК (лечебная гимнастика- 5-15 минут для профилактики контрактур, образования пролежней или позиционного сдавления тканей);
·          дыхательная гимнастика;
·          ортопедическая коррекция.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий
Таблица 6

 
Диагностические мероприятия:

Основные диагностические мероприятия:

Для постановки реабилитационного диагноза, цели, потенциала, разработки индивидуальной реабилитационной медицинской программы и оценки реабилитационного прогноза проводится:
•антропометрия;
•оценка боли;
•оценка риска развития пролежней (по шкале Брадена);
•нутриционный скрининг;
•динамометрия (оценка силы мышц);
•определение объема пассивных и активных движений в суставе с проведением гониометрии;
•оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии  с международными  шкалами (ШНПР, Индекс Barthel модифицированный, Шкала,
Шкала ASIA); дополнительно: Шкала измерения больших моторных функций (GMFM) и Шкала функционирования верхних конечностей MACS.

·          Осмотр врача травматолога-комбустиолога в динамике;
·          осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению;
·          осмотр психолога;
·          осмотр невропатолога;
·          осмотр терапевта;
·          ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулогамма, кровь на ВИЧ и маркеры гепатита В и С, кровь на RW, электролиты крови, бакпосев из раны и крови, кровь на чувствительность к антибиотикам;
·           ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ.

Дополнительные мероприятия.
·          газовый состав крови;
·          миоглобин мочи;
·          карбокси-гемоглобин крови;
·          ЭХО-КГ, ФБС, ФГДС, КТ и МРТ по показаниям.

Консультации специалистов (показания и цель):
·          осмотр кардиолога, отоларинголога, эндокринолога (ввиду осложнений отморожений).

Индикаторы эффективности:
·               отсутствие фантомных болей в области отморожения;
·               восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
·               отсутствие признаков инфицирования отмороженного участка раны или послеоперационной культи;
·               полное восстановление кровотока в пораженных участках;
·               восстановление трудоспособности.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·               пострадавшие с признаками общего охлаждения;
·               пострадавшие с отморожениями III-IV степени;
·               пострадавшие с отморожением  I-II степени при наличии сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарного диабета и другие.
·               пострадавшие с общим переохлаждением нуждаются в оказании экстренной помощи. При клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию, внутривенно вводят 400 мл теплого 5% раствора декстрозы (глюкозы). Сердечные и дыхательные аналептики не вводить!
·               госпитализацию осуществляют санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, предотвращая дополнительное охлаждение в процессе транспортировки.

1. ( Отморожения_у_взрослых.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.