Отморожение у детей

I. Общая классификация поражения низкими температурами [1,2]

1) Острое поражение холодом

а) Замерзание (поражение внутренних органов и систем организма)
б)Отморожение (развитие местных некрозов с обширными вторичными изменениями)
2) Хроническое поражение холодом
а) Холодовой нейроваскулит
б) Ознобление

II. По механизму развития отморожения

1) От воздействия холодного воздуха

2) Контактные отморожения

III. По глубине поражения тканей:

I степени       
II степени 
III степени 
IV степени 

IV. По течению:
1)      Дореактивный,
2)      Реактивный.

V. Стадии отморожений:
·        шоковая,
·        токсемическая,
·        инфекционно-септическая,
·        репаративная.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы: на ощущение «одеревенения», холода, онемение поражённого участка в дореактивном периоде; чувство жжения, покалывания, кожный зуд и боли разной интенсивности, утрата чувствительности в реактивном периоде.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи и т.п.).

Лабораторные исследования: нет необходимости

Инструментальные исследования: нет необходимости


Диагностический алгоритм:

Таблица 1- Оценка глубины отморожения

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·        сбор жалоб и анамнеза;
·        физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
·        осмотр места поражения с оценкой глубины отморожения.

ДИАГНОСТИКА И  ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:на ощущение «одеревенения», холода, онемение поражённого участка, ограничение движения конечностей в дореактивном периоде; чувство жжения, покалывания, кожный зуд и боли разной интенсивности, утрата чувствительности в реактивном периоде.

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм: смотрите Диагностика на амбулаторном уровне

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей  травмы:
1) локализацию, 2) степень.
Пример диагноза: Отморожение обеих кистей и стоп  I-II-III-IV степени.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные[1-6]:
·          биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)-  для верификации СПОН и  обследование перед оперативным вмешательством ( УД А);
·          электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса   и  обследование перед оперативным вмешательством( УД А);
·          коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и  обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения ( УД А);
·          кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А);
·          показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А);
·          определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А);
·          ПЦР  из раны на MRSA- диагностика  при подозрении на госпитальный штамм стафилококка экспресс диагностика (УД С);
·          определение суточных потерь мочевины с мочой  -  для определения потерь суточного азота  и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма  (УД В);
·          определение пресепсинаи прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
·          тромбоэластография-  для более детальной оценки нарушения гемостаза( УД В);
·          Иммунограмма  -  для оценки иммунного статуса (УД В);
·          Определение осмолярности крови  и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А);

Инструментальные:
·          Допплерография  сосудов конечностей вен и артерий - дляоценки кровотока в венах и артериях, определить наличие сужений артерий (стенозов) и значимость стенозов (УДА);
·          ЭКГ - для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы и  обследование перед оперативным вмешательством  (УД А);
·          рентгенография грудной клетки – для диагностики  пневмоний (УД А);
·          УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для выявления фоновых заболеваний (УД А);
·          осмотр глазного дна - для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз ( УД С);
·          измерение ЦВД,  при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК (УД С);
·          ЭхоКГ для оценки состояния  сердечно-сосудистой системы (УД А);
·          мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при  острой сердечной  недостаточности  и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии ( УД В) ;
·          непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма ( УД В).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Алпростадил (Alprostadil)

Амикацин (Amikacin)

Аминитрозол (Aminitrozole)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Антибактериальная губчатая повязка адсорбирующая экссудат

Апротинин (Aprotinin)

Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)

Грамицидин (Gramicidin)

Декаметоксин (Decamethoxin)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Добутамин (Dobutamine)

Допамин (Dopamine)

Дорипенем (Doripenem)

Дротаверин (Drotaverinum)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Йодметриксилен

Йодопироновая мазь 1%

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Криопреципитат

Линкомицин (Lincomycin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Милринон (Milrinone)

Мирамистин (Miramistin)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Никотиновая кислота (Nicotinic acid)

Нитрофурал (Nitrofural)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Папаверин (Papaverine)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Покрытие из мягкого силикона с адгезивными свойствами

Полимиксиновая мазь

Протеин С, Протеин S (Protein C, Protein S)

Серебра нитрат (Argenti nitras)

Смеси для энтерального питания

Стрептокиназа (Streptokinase)

Сульбактам (Sulbactam)

Сульфадиазин (Sulfadiazine)

Сульфадиазин серебра (Sulfadiazine silver salt)

Сульфаниламид (Sulfanilamide)

Сульфатиазол серебра (Sulfathiazole silver)

Тетрациклин (Tetracycline)

Тикарциллин (Ticarcillin)

Тиротрицин (Tyrothricin)

Трамадол (Tramadol)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Троксерутин (Troxerutin)

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))

Фентанил (Fentanyl)

Фитоменадион (Phytomenadione)

Фурагель

Хинифурил (Chinifurylum)

Хиноксидин (Chinoxydin)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефиксим (Cefixime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефподоксим (Cefpodoxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритромицин (Erythromycin)

Эритроцитарная масса

Эртапенем (Ertapenem)

Этакридин (Ethacridine)

Этамзилат (Etamsylate)

Этилендиаминтетрауксусная кислота

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(R06A) Антигистаминные препараты для системного применения

(B01A) Антикоагулянты

(C03) Диуретики

(J06B) Иммуноглобулины

(C01C) Кардиотонические препараты (исключая сердечные гликозиды)

(H02) Кортикостероиды для системного применения

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

(N02A) Опиоиды

(C04A) Периферические вазодилататоры

(J01XB) Полимиксины

(B03A) Препараты железа

(B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты

(R03DA) Производные ксантина

(J02) Противогрибковые препараты для системного применения

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

(B05BA) Растворы для парентерального питания

(B05BB01) Электролиты

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Выбор тактики лечения отморожений  у детей зависит от возраста, площади и глубины поражения, преморбидного фона  и сопутствующих заболеваний, от наличия общего переохлаждения. Медикаментозное лечение показано при всех отморожениях и включает в себя комплекс консервативных способов лечения в дореактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения — максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей.

Немедикаментозное лечение: согревание, горячие ванны, массаж (поглаживание) отмороженной конечности от периферии к центру, теплоизолирующие ватно-марлевые повязки, постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей, теплое укутывание, горячее питье, стол №11-сбалансированная витаминно-белковая диета, увеличение водной нагрузки с учетом возможных ограничений в связи с сопутствующими заболеваниями. Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).

Медикаментозное лечение[17-22]:
·               Обезболивание: НПВС (парацетамол, ибупрофен, кеторолак, диклофенак) в возрастных дозировках, см. ниже.
·               Профилактика столбняка для непривитых пациентов. Лечение под контролем врачебного персонала учреждений амбулаторного звена (травматолог, хирург поликлиники).
·               Антибиотикотерапия на амбулаторной уровне: эмпирически  назначается  ампициллин  + сульбактам , амоксициллин  + клавулонат  или амоксициллин + сульбактам при наличии аллергии линкомицин в комбинации с гентамицином, или макролиды.

Местное лечение:
Теплоизолирующие ватно-марлевые повязки, повязки с гепариновой, троксевазиновой мазями.
Средства для местного применения (УД D).
·     Гепариновая мазь, троксевазиновая мазь
·       Мази, содержащие хлорамфеникол (левомеколь, левосин)
·       Мази, содержащие офлоксацин(офломелид)
·       Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10% мазь мафенида ацетата)
·       Мази, содержащие йодофоры (1% йодопироновая мазь, бетадиновая мазь, йодметриксилен)
·       Мази, содержащие нитрофураны (фурагель, 0,5% мазь хинифурила)
·       Мази на жировой основе (0,2% фурациллиновая мазь, линимент стрептоцида, гентамициновая мазь, полимиксиновая мазь, терациклиновая, эритромициновая мази)
Раневые покрытия (УД C):
·        антибактериальные губчатые повязки адсорбирующие экссудат;
·        покрытия из мягкого силикона с адгезивными свойствами;
·        контактная накладка на рану с полиамидной сеткой с открытой ячеистой структурой.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: не нуждается.

Профилактические мероприятия:В основе профилактики отморожений лежит предотвращение нахождения длительное время при низких температурах.

Мониторинг состояния пациента: динамическое наблюдение за ребенком, перевязки через 1-2 дня.

Индикаторы эффективности лечения:
·               отсутствие боли в области отморожения;
·               восстановление чувствительности;
·               отсутствие признаков инфицирования:
·               эпителизация ран на 5-7 сутки после получения отморожения.
·               полное восстановление кровотока в пораженных участках.

 ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение [17-22]
 
Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками (кеторолак, трамадол, диклофенак, парацетамол) и наркотическими анальгетиками (морфин, тримеперидин, фентанил) в возрастных дозировках (см. ниже)(УДА).
Инфузионная терапия теплыми растворами: из расчета 20 мл/кг/ч, стартовый раствор Натрия хлорид 0,9% или раствор Рингера.
 
Неотложная помощь на месте происшествия при общем охлаждении организма

1. При наличии показаний — проведение реанимационных мероприятий (см. тему ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).
2. Не рекомендуется раздевать пострадавшего на холоде, растирать его снегом, давать различное питье (вследствие возможного нарушения глотательного рефлекса может произойти аспирация).
3. Принять меры по прекращению дальнейшего охлаждения, особенно головы.
4. Начало проведения согревания пострадавшего на месте происшествия и на этапе транспортировки допустимо, если это не задерживает эвакуацию.
5. Обеспечить быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. 

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [17-22] включает в себя комплекс консервативных и оперативных способов лечения в реактивном периоде холодовой травмы. Главное направление консервативного лечения — максимально восстановить жизнеспособность пораженных тканей. Для этого используют антикоагулянты и дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие средства, иммунологическую и трансфузионную терапию и др. Оперативное лечение заключается в проведении некрэктомии или ампутации на уровне демаркационной линии в отдаленные сроки после отморожений.

Немедикаментозное лечение: согревание, горячее питье, массаж (поглаживание) отмороженной конечности от периферии к центру,  теплоизолирующие ватно-марлевые повязки, ИВЛ, оксигенотерапия при угрожающих состояниях.

Показания к ИВЛ: апноэ, диспноэ в виде брадипноэ, брадиаритмия, артериальная гипотензия.
1) Режим:постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей, общий, полупостельный.
2) Питание[8-9]:

А) Пациенты находящиеся на энтеральном питании  старше 1 года - диета №11,  согласно приказу  МЗ РК № 343 от 8 апреля 2002г.
До 1 года грудное вскармливание или искусственное вскармливание
(адаптированные молочные смеси, обогащенные белком) + прикормы (детям старше 6 мес).

В) У большинства больных с отморожением, как ответная реакция на повреждение развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, который характеризуется (УД А): 
·        дисрегуляторными изменениями в системе "анаболизм-катаболизм";
·        резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала;
·        ростом энергопотребности с параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к "обычным" нутриентам.
      Результат формирования синдрома - развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии, и формирование тяжёлой белково-энергетической недостаточности вследствие постоянного преобладания катаболического типа реакций.

Для диагностики синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, необходимо:
1) определение степени нутритивной недостаточности
2) определение метаболических потребностей (расчетным методом или непрямой калориметрией)
3) проведение метаболического мониторинга (не реже 1 раз в неделю)

Таблица 2 - Определение степени нутритивной недостаточности (УД А)

 
·        Для данной группы пациентов рекомендовано назначения дополнительного фармакопитания - смесей для сипинга (УД C).
·        У больных в шоковом состоянии рекомендовано, раннее энтеральное питание, т.е.  в первые 6-12 часов после  ожога.  Это приводит к снижению гиперметаболического ответа, профилактирует  образование стрессовых язв, увеличивает производство иммуноглобулинов  (УД В).
·        Употребления больших доз витамина С  приводит к  стабилизации эндотелия, тем самым снижая капиллярную утечку (УД В). Рекомендуемые дозы:  аскорбиновая кислота 5% 10-15 мг/кг.

С) Энтеральное  зондовое питание вводится капельным способом, в течение 16-18 часов в сутки, реже — дробным методом. У большинства детей в критических состояниях формируется замедленная эвакуация содержимого из желудка и непереносимость объема, поэтому капельный способ введения энтерального питания предпочтителен. Не требуется также и регулярное открывание зонда, если на то нет неотложных причин (вздутие живота, рвота или позывы на рвоту). Среды, используемые для питания детей, должны быть безлактозными( УД В).

Противопоказания для энтерального/зондового питания:
·        механическая кишечная непроходимость;
·        продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
·        острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости

Показания для  парентерального питания.
·        все ситуации, где противопоказано энтеральное питание.
·        развитие сепсиса и гиперметаболизма у пациентов  с глубокими отморожениями  в сочетании с энтеральным  зондовым питанием.
 
Противопоказания к проведению парентерального питания:
·        развитие рефрактерного шока;
·        гипергидратация;
·        анафилаксия на составляющие питательных сред.
·        неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.
 
Медикаментозное лечение:

Основные классы антимикробных веществ, применяемых при местном лечении отморожений (УД D)

 
Инфузионая терапия [20]:
1)                Все растворы должны переливаться подогретыми до 36 ^о С( УД А).
2)                Инфузионная терапия  позволит устранять расстройства гемостаза и
микроциркуляции в процессе лечения (УД В).

V=K×S+ФП+ПП,

где V — объем суточной жидкости в мл (½ в/в, ½ peros); K — коэффициент тяжести отморожения: 1,0 — при отморожениях I и II степени; 2,0 — при отморожениях III и IV степени; S — площадь поврежденной поверхности в см2; ФП — физиологические потребности организма в течение суток в мл; ПП — патологические потери в течение суток в мл.

Патологические потери, связанные с отморожением, определяют с учетом степени отморожения. Таким образом, обратимые процессы при отморожениях I и II степени несут за собой патологические потери в объеме 5-7 мл/кг в сутки, необратимые процессы при отморожениях III и IV степени несут за собой патологические потери в объеме 10-15мл/кг  в сутки.

Инфузионная терапия постепенно переходит в режим детоксикации 20-30 мл/кг/сутки.

3)                Препараты реологической направленности: декстран 6% - оказывает выраженное положительное действие на микроциркуляцию, применяют как в раннем, так и более позднем периодах  при поражениях конечностей (УД В).

Коррекция гемостаза[22]:

Дифференциальная диагностика:

1)Антикоагулянты:

      Гепарин, назначается с целью борьбы с тромбозом сосудов на уровне микроциркуляции в  дозировке 100 ед/кг/сут  в 2-4 приема, под контролем АЧТВ, при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза  больше  контрольного.

2)Коррекция дефицита плазменных факторов:
·        дотация свежее замороженной плазмы- показания и доза  описаны ниже ( УД А).
·        дотация криоприципитата- показания и дозы описаны ниже(УД А).
·        комплекс фактор свертывания крови: II, IX, VII, X, Протеин С, Протеин S-
при дефиците  и ограниченных объемах (УД А).

3)Антифибринолитическая терапия:

*

препарат исключен из РЛФ.

Компоненты крови (УД А)[7]:

·        Критериями и показаниями для назначения и переливания эритроцитсодержащих компонентов крови являются:
- необходимость поддержания гематокрита выше 40 %, гемоглобин выше 130 г/л у детей с тяжелой сердечно-легочной патологией;
- при умеренно выраженной сердечно-легочной недостаточности уровень гематокрита должен быть выше 30 % и гемоглобин выше 100 г/л;
- при стабильном состоянии, так же как и при проведении небольших плановых операций, гематокрит должен быть выше 25 % и гемоглобин выше 80 г/л.
Расчет переливаемых эритроцитсодержащих компонентов необходимо производить, исходя из уровня показания гемоглобина: (Нb норма - Нb пациента х масса (в кг) /200 или по гематокриту:Нt – Ht пациента х ОЦК /70.
Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.

·        Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (септикотоксимией) (УД 1В);

·        Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей:
- протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %;
- протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;
- международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;
- фибриноген менее 1,5 г/л;
- активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующейгепаринотерапии).
Дозирование СЗП должно быть основано на массе тела пациента: 12-20 мл/кг вне зависимости от возраста.

·        Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
- количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
- количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки
- геморрагического синдрома.
-  для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда
требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;

·        Криопреципитат, как альтернатива СЗП показан только в случаях необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
2) объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
3) объем плазмы (мл) Ч (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).

Необходимое количество фактора VIII (МЕ):100 единиц = количество доз криопреципитата, нужное для разового переливания.

В случае отсутствия возможности определения фактора VIII расчет потребности осуществляется из расчета: одна единичная доза криопреципитата на 5-10 кг массы тела реципиента.
·        все трансфузии проводятся в соответствии с Приказом  МЗ РК № 666 от 6
ноября 2009 года № 666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года;

4)Гемостатики[22]:
·        Этамзилатпоказан при капиллярных кровотечениях и при тромбоцитопении
( УД В).
·        Фитоменадион назначается при геморрагическом синдроме с гипопротромбнемией( УД А).

5)Дезагреганты[22]:

Стрептокиназа-  в /винфузия детям с  1 месяц до 12 лет первоначально 2500-4000 ед / кг в течение 30 мин, с последующим непрерывным внутривенным введением 500-1000 единиц /кг / час в течение до 3-х дней, пока не восстановится  реперфузия, детям с  12-18 лет первоначально 250 000 единиц в течение 30мин, с последующим непрерывным внутривенным вливанием 100 000 единиц / час до 3-х дней пока реперфузии не восстановится  (УД С).

Пентоксифиллин ингибирует  агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, улучшая патологически изменённую деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает активацию лейкоцитов и вызываемое ими поражение эндотелия, уменьшает повышенную вязкость крови.
Однако по официальной инструкции, препарат не рекомендуется к  назначению в детском и подростковом возрасте до 18 лет, так как опыта по применению у детей нет. В BNFofchildrenпрепарата так же нет, однако в CochraneLibrary имеется рандомизированные и квази-рандомизированные исследования, оценивающие эффективность пентоксифиллина, в качестве дополнения к антибиотикам, для лечения детей с подозрением  или с подтвержденным сепсисом  периода  новорожденных. Пентоксифиллиндобавленый в лечение к  антибиотикам,  снизил  смертность от сепсиса у новорожденных, но необходимы дополнительные исследования (УД С).

Всероссийское Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»  рекомендует, включение пентоксифиллина в алгоритм лечения термической травмы (УД D).

6)Периферические вазодилататоры: папаверин 2%, дротаверин, никотиновая кислота (Дозировки BNFchildren)( УД С).

Алпростадил- внутриартериальное  введение, под особым контролем, так как в детском возрасте очень затруднительно  по техническим  причинам.  Внутривенная инфузия 20 мкг в 50мл физиологического раствора и вводят полученный раствор в/в в течение 2 ч 2 раза в сутки.  ВBNFchildren прописана  дозировка  алпростадила, как препарата влияющего на артериальный проток у новорожденых. Данная дозировка не актуальна для детей более старшего возраста с отморожениями.

Папаверина гидрохлоридвводят подкожно или внутримышечно, новорожденным вводят  115 мкг / кг повторяют каждые 4часов, с 1-12 месяцев 154 микрограммов / кг повторять каждые 4 часа, с 1-6 лет 1.93-3.85 мг повторяется каждые 4 часов, с 6-12 лет 3.85-7.7 мг повторяется каждые 4 часов, с 12-18 лет 7.7-15.4 мг повторяется каждые 4 часов (УД С).
 
Обезболивание (УД А)[17]:

Антибактериальная терапия (УД А)[21]:

Основные зарегистрированные в РК и входящие в КНФ антибактериальные препараты:

 
Подбор антибактериальной терапии  на основании локальных данных микробиологического пейзажа и антибиотикочувствительности каждого  стационара.
Исследования, свидетельствуют о том,  что АБТ  у больных с тяжелыми отморожениями является серьезной проблемой и нуждается в обоснованном подходе при  назначении антибактериальных препаратов. Микробная флора ран у больных, перенесших холодовую травму, характеризуется полиэтиологичностью и представлена грамотрицательными (49,5%) и грамположительными (50,5%) микроорганизмами.

Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладает Pseudomonasaeruginosa (17,9%). При этом чувствительность к препаратам, обладающим активностью к Pseudomonasaeruginosa — Цефтазидиму, Цефепиму, Меропенему и Амикацину,  составляет, соответственно,   48,8, 54,5,  40,0 и  81,3%.
Превалирующей флорой из грамположительных является Staphylococcus  aureus (26,3% возбудителей), 60% которой составляет MRSA- Ванкомицин.

Из широкого использования регулярно исключаются препараты, формирующие высокую резистентность микроорганизмов. К таким относится ряд цефалоспоринов  I—II поколения (УД 1В).

Рекомендовано: ранняя диагностика и лечение грибковой инфекции.
Хирургическая антибиотикопрофилактика показана за 30 мин до оперативного вмешательства в виде разового введения цефазолина из расчета 30-50  мг/кг.

Повторная доза требуется при:
·     длительном и травматичном оперативном вмешательстве более 4 часов;
·     продленной респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов).

Инотропные препараты (УД А)[22,27],так же позволяют снять ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов) и улучшить перфузию в поврежденных тканях, однако рекомендованы сочетания препаратов для более выраженного эффекта и безопасности (в связи с побочными действиями препаратов).
 
Таблица 8 - Инотропные препараты

 
* препараты не имеют регистрацию в РК, однако по заявкам ввозятся единым ввозом.

Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:
По мере присоединения инфекции  наблюдается снижение иммунореактивности пациентов с отморожениями.
Показания: 1) заместительная терапия у больных с тяжелым вторичным иммунодефицитом; 2) лечение бактериальных инфекций, в сочетании с антибиотиками (УД  С).

Антианемические препараты: по показаниям, ссылаться на клинический  протокол железодефицитной анемии у детей. МЗ РК № 23 от «12» декабря 2013 года

Перечень основных лекарственных средств:
наркотические анальгетики, НПВС, антибиотики, периферические вазодилататоры, производные ксантина, антикоагулянт, кортикостероиды, декстран, глюкоза 5%, 10%, физиологический  раствор 0,9% или раствор Рингера, препараты Са²⁺ и К⁺, препараты для местного лечения (см выше).

Перечень дополнительных лекарственных средств: эритроцитсодержащие препараты крови, СЗП, альбумин, гемостатики, диуретики, иммуноглобулины, инотропные препараты, парентеральное питание (глюкоза 15%, 20%, растворы аминокислот, жировые эмульсии), препараты  железа, ГЭК, антигистаминные, антациды, гепатопротекторы, противогрибковые.

Хирургическое лечение:

I. Свободная кожная пластика
     а) расщепленным кожным лоскутом – наличие обширных гранулирующих ран;
     б) полнослойным кожным лоскутом – наличие гранулирующих ран на лице и функционально активных зонах;
Критерии готовности ран к пересадке кожных трансплантатов:
-отсутствие признаков воспаления,
-отсутствие выраженной экссудации,
-высокая адгезивность ран,
-наличие краевойэпителизации.

II. Некрэктомия –иссечение некротической ткани.

1) Первичная хирургическая некрэктомия (до 5 сут.)

2) Отсроченная хирургическая некрэктомия (после 5 сут.)

3) Вторичная хирургическая некрэктомия (повторная некрэктомия при сомнении в радикальности первичной или отсроченной некрэктомии)

4) Этапная хирургическая некрэктомия – операции, выполненные по частям (при обширных поражениях кожи)

5) Химическая некрэктомия – с использованием кератолитических мазей (салициловая мазь 20-40%)
Показания к хирургическойнекрэктомии (Бурмистрова 1984):
·        при локализации отморожения преимущественно на конечностях,
·        при наличии достаточных донорских ресурсов,
·        при отсутствии признаков раннего сепсиса,
·        при условии, что с момента травмы прошло не более 5 дней,
·        в случае отсутствия острого воспаления в ранах и окружающих тканях.
Противопоказания к хирургическойнекрэктомии:
·         крайне тяжелое общее состояние в ранние сроки после травмы, обусловленные обширностью общего поражения
·        опасные легочные осложнения,
·        тяжелые проявления токсемии, генерализации инфекции и септическое течение заболевания,
·        неблагоприятное течение раневого процесса с развитием влажного некроза.

III. Ампутация и экзартикуляция - при глубоких отморожениях при мумификации дистальных отделов конечностей.

Показания к ампутации и экзартикуляции:

а) абсолютные:
·        глубокие и обширные поражения конечности, приводящие к тяжелому синдрому токсемии,
·        при наличии сепсиса,
·        при гангрене конечности,

б) относительные:
·        длительное незаживающие трофические язвы,
·        порочные деформации стопы,
·        остеомиелиты костей после отморожения.

Противопоказания к ампутации и экзартикуляции:
·        травматический шок.

Другие виды лечения[22-24]: Важнейшим лечебным мероприятием, обеспечивающим благоприятный исход общего охлаждения, является быстрое согревание пострадавшего.

1. При поступлении пострадавшего в состоянии общего охлаждения I—II стадии больного можно вывести из данного состояния дачей горячей пищи, чая, кофе, растиранием тела в теплом помещении, теплоизолирующей одеждой.

2. При общем переохлаждении III—IV (иногда II) стадии оптимальным методом согревания пострадавшего следует считать тепловые и воздушные ванны. Ориентиром эффективности проводимой согревающей терапии является мониторирование ректальной температуры. Активное согревание следует проводить до подъема ректальной температуры до 34—35°С, с последующим переходом на пассивное согревание (укутывание с наложением сверху теплоизолирующих материалов типа бумаги для компрессов, целлофана и др. Наилучшей окружающей температурой воздуха считается 24°С.

3.Противошоковая и симптоматическая терапия оказывается по общепринятым методикам.

Флюидизирующая кровать – применение показано в лечении тяжелобольных, создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и облегчает ведение отморожений конечностей (УД А).

Ультразвуковая кавитация (санация) (УД С) – применение низкочастотного УЗ в комплексном лечении отморожений способствуют ускорению очищения ран от некротизированных тканей, ускорению синтеза коллагенов, образованию грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления; очищает и готовит раны к аутодермопластике и стимулирует их самостоятельное заживление.

Показанием к выполнению УЗ-санации является наличие у ребенка глубокого отморожения любой локализации и площади на стадии отторжения некротических тканей. Противопоказанием является нестабильное общее состояние больного, связанное с манифестацией гнойного процесса в ране и генерализацией инфекции.

Гипербарическая оксигенация (УД С) – применение ГБО способствует ликвидации общей и местной гипоксии, снижению бактериальной обсемененности, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, нормализации микроциркуляции, повышению иммунобиологической защиты организма и активации метаболических процессов.

Вакуумная терапия (УД C) - показана у детей с глубокими отморожениями после хирургической или химической некрэктомии; ускоряет самоочищение раны от остатков нежизнеспособных мягких тканей, стимулирует созревание грануляционной ткани при подготовке к аутодермопластике, ускоряет приживление аутотрансплантатов.

Противопоказания:
·        тяжелое общее состояние пациента;
·        малигнизированные ткани в области раны или подтвержденная онкологическая патология других органов;
·        пострадавшие с острой или хронической патологией кожи, которая может оказывать негативное влияние на заживление раны;
·        сепсис любой этиологии, протекающий на фоне явлений полиорганной недостаточности (тяжелый сепсис), септический шок;
·        концентрация прокальцитонина в крови ≥2 нг/мл;
·        упорная бактериемия.

Показания для консультации специалистов:
Консультация гематолога – для исключения болезни крови;
Консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны ЭКГ и Эхо КГ, патологии сердца;
Консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
Консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
Консультация нефролога для исключения патологии почек;

Показания для госпитализации в ОАРИТ: общее переохлаждение

Индикаторы эффективности лечения.
1) Критерии эффективности АБТ: регресс СПОН, отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3, 7 сутки), отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов.
2) Критерии эффективности ИТТ: наличие стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, отсутствие гемоконцентрации, нормальные цифры ЦВД и т.д.
3) Критерии эффективности вазопрессоров: определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
4) Критерии эффективности местного лечения:полное восстановление кровотока в пораженных участках, восстановление чувствительности,  эпителизация ран на 5-7 сутки после получения отморожения.

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
·               дети независимо от возраста при обширных отморожениях II степени;
·               дети с отморожениями III-IV степени.

1. ( Отморожения_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.