Острый тонзиллофарингит

 
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения

Список сокращений

БГСА - Бета-гемолитический стрептококк
ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция
ВЭБ - Вирус Эпштейн-Барра
ЦМВ - Цитомегаловирус
НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
ПМСП - Первичная медико-санитарная помощь

Шифр
Острый фарингит, неуточненный    - J 02.9
--Стрептококковый фарингит          - J 02.0
Острый тонзиллит, неуточненный  - J 03.9
--Стрептококковый тонзиллит         - J 03.0
 
Определение:
Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки.
Острый тонзиллит – острое инфекционное воспаление лимфоидного кольца глотки (чаще небных миндалин).
Обычно бывает сочетание этих двух патологических состояний – тонзиллофарингит.
 
Основные положения
Боль в горле чаще обусловлена тонзиллофарингитом.

Следует дифференцировать тонзиллофарингиты бактериальной и небактериальной этиологии для решения вопроса о назначении антибиотиков.

Вирусные фарингиты ^1,4,6,7,9
Для фарингитов вирусной этиологии характерны следующие симптомы:

• Насморк
• Кашель
• Конъюнктивит
• Осиплость голоса
• Стоматит в передних отделах ротовой полости, язвочки или везикулы
• Диарея

Аденовирусные фарингиты. Встречаются в 5% случаев от всех фарингитов. характерно сочетание с конъюнктивитом и лихорадкой – фаринго-конъюнктивальная лихорадка.

Фарингиты, вызванные энтеровирусами. Герпетическая ангина, обычно вызванная Coxsackievirus группы А, в основном встречается у младенцев и детей от 3 до 10 лет. Проявляется везикулярной энантемой миндалевидных желез и мягкого неба, сопровождается лихорадкой, болью в горле. Боль сопровождается прорывом маленьких пузырьков и формированием в крупные фибриновые язвы. Помимо лихорадки, головной боли, боли в горле, возможны боли в животе. Симптомы обычно слабо выраженные, и изъязвления обычно заживают в течение 3-5 дней.

Фарингит или гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus). Составляет менее чем 5% от всех фарингитов. Первый эпизод после заражения протекает остро, с появлением гиперемии и сыпи в виде везикул, прежде всего на слизистой оболочки десен, небе, языке и слизистой щек, на задней стенке глотки, миндалинах. Везикулы быстро превращаются в болезненные эрозии.

Инфекционный мононуклеоз. Это заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). При первичном инфицировании характерен назофарингит, першение в горле и слизистое отделяемое на задней стенке глотки, налет, свисающий из носоглотки, что обычно сочетается с массивными наложениями на миндалинах, рыхло-творожистой консистенции бело-желтого цвета. Характерно увеличение шейных, подбородочных и периферических лимфоузлов. Иногда бывает спленомегалия. Со стороны анализа крови – лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами.

Фарингит при цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ). Симптомы при первичном инфицировании практически идентичны проявлением инфекции Эпштейна-Барра, но цитомегаловирусный фарингит характерен для детей более старшего возраста.

ВИЧ. Симптомы при первичном инфицировании практически идентичны проявлениям инфекции Эпштейна-Барра, появляющейся в течение нескольких дней или недель после заражения. Возможное сочетание с похудением, диффузной лимфаденопатией, сыпью и спленомегалией.¹

• жжение, сухость и/или першение в горле
• боль в горле при глотании, иногда отдает в ухо
• лихорадка (высокая температура чаще встречается при бактериальном тонзиллофарингите)
• симптомы интоксикации чаще встречаются при стрепотококковом тонзиллофарингите, но могут существовать и при вирусном фарингите (например: при ВЭБ, ЦМВ)
• головная боль и рвота (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите)

 
Объективно:^1,9

• гиперемия задней стенки глотки и миндалин типична, но может и отсутствовать;
• увеличение и гиперемия миндалин (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ);
• белый налет на миндалинах (характерен больше для стрептококкового тонзиллофарингита и инфекции ВЭБ);
• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ)
• неприятный запах изо рта
• сыпь. БГСА является возбудителем скарлатины, при которой помимо тонзиллофарингита характерно появление сыпи. Сыпь при скарлатине имеет свои особенности. Общий цвет кожи – красноватый, и на этом красном фоне можно видеть многочисленные, очень мелкие красные точки. Сыпь быстро покрывает все тело, кроме носогубного треугольника. Кожа сухая, если провести рукой, напоминает наждачную бумагу. Сыпь при скарлатине появляется с первого же дня заболевания в отличие от коревой сыпи, которая появляется на 3-5 день болезни.
   

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. Используемая литература: 1. Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents. UpToDate, Topic 6457; version 11.0, topic last updated Nov 20, 2013. 2. Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995; 25:390. 3. Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:681. 4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55:e86. 5. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, et al. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics 2007; 120:950. 6. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38:357. 7. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126:e557. 8. Lin MH, Fong WK, Chang PF, et al. Predictive value of clinical features in differentiating group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36:21. 9. Choby, BA. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2009 Mar 1:79(5):383-390. 10. Fine AM, V Nizet, K Mandl. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal Pharyngitis. Arch Intern Med, Published online May 7, 2012. 11. Bisno A. Acute Pharyngitis. Review Article. N Eng J Med, 2011; 344(3):206-211.

Барыктабасова Б. К. – консультант Министерства здравоохранения Кыргызской Республики по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.

Национальные клинические протоколы «Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем», «Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей», «Острый бронхит», «Острый средний отит», «Острый синусит», «Острый тонзиллофарингит» утверждены Приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014 г.

Адрес для переписки с рабочей группой

720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1

Тел.: +996 (312) 66 27 98, 62 18 29

Эл. адреса

Кафедра семейной медицины (КГМИПиПК), inn-bolotskih@yandex.com Сооронбаев Т. М., sooronbaev@inbox.ru

Декларация о конфликте интересов

Перед началом работы по созданию данного сборника клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для предоставления медицинской помощи больным с респираторными заболеваниями.

 

Введение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ ), в том числе острый бронхит, риносинусит, фарингит и отит относятся к числу самых распространённых заболеваний в мире, вызываемых преимущественно респираторными вирусными инфекциями. Вот почему часто и правильно используется объединяющий термин острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ ). Важно также отметить, что именно при ОРВИ очень высокий процент посещений детьми и взрослыми учреждений первичного звена здравоохранения, и они составляют значительный процент пропуска дней в школе и дней нетрудоспособности.

В последние годы была проведена большая работа Министерством здравоохранения с участием ведущих специалистов, включающая разработку и внедрение серии клинических протоколов (2010) для ведения больных детей с острыми респираторными вирусными инфекциями и взрослых с внебольничной пневмонией и другими респираторными заболеваниями.

В то же время во всем мире существует серьёзная проблема избыточного назначения антибиотиков при обычных респираторных вирусных инфекциях, которая вносит свой негативный вклад в ухудшение ситуации с глобальной антибиотикорезистентностью. Появляются и получают распространение новые штаммы бактерий с широкой устойчивостью к антибиотикам, что влияет в свою очередь на длительность пребывания пациентов в больницах, намного повышаются затраты на лечение и увеличиваются показатели смертности от респираторных инфекций. Неблагополучная ситуация и в Кыргызской Республике: исследование назначения антибиотиков по рецепту на уровне групп семейных врачей показало, что 89% пациентов с диагнозом острого бронхита, 31% пациентов с диагнозом острых респираторных вирусных инфекций лечились антибиотиками. То же самое, 77% пациентов с диагнозом острый синусит получали антибиотики, несмотря на доказательства того, что в большинстве случаев была вирусная этиология.

И даже когда имеет место бактериальная суперинфекция, назначение антибиотиков лишь незначительно полезно в ускорении выздоровления и снижении риска осложнений. Наконец, многим детям и взрослым с хроническим или часто повторяющимся кашлем также часто назначаются антибиотики из-за того, что врачи ошибочно думают об инфекционном генезе кашля. На самом деле, хронический кашель, в основном, связан с неинфекционными причинами, такими, как аллергический ринит, кашлевой вариант астмы или гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.

Этот пакет клинических протоколов был разработан для содействия рациональному использованию антибиотиков при распространённых респираторных заболеваниях в рамках более широкой национальной стратегии по сдерживанию проблем антибиотикоустойчивости. Кроме того, протоколы помогут врачам и фельдшерам в выборе эффективных лекарств для облегчения респираторных симптомов, имеющих доказательную базу, что позволит значительно уменьшить расходы из собственного кармана пациента и побочные эффекты от применения ненужных лекарств.

Заслуживает внимания клинический протокол о структурированном подходе к диагностике и лечению больных с кашлем, который призван помочь врачам первичного звена здравоохранения в выявлении и лечении наиболее распространенных причин хронического кашля, не связанных с бактериальной инфекцией.

Некоторые из вопросов, рассматриваемых в этих протоколах, включают:

1. Когда следует назначать антибиотики при данном заболевании?

2. Какие диагностические критерии могут быть использованы для определения вирусной или бактериальной этиологии заболевания (синусит, фарингит)?

3. Какие лекарства полезны для облегчения респираторных симптомов для данного состояния?

4. Если антибиотики показаны, то какой из антибиотиков является препаратом выбора?

Для разработки клинических протоколов был проведен тщательный поиск существующих международных клинических рекомендаций и научных исследований, имеющих отношение к каждой теме, и ссылки на источники включены для каждой рекомендации.

Сооронбаев Т. М., доктор медицинских наук, профессор главный пульмонолог МЗ КР, заведующий отделением пульмонологии НЦКТ президент Кыргызского торакального общества,

Смит Б. Э., заместитель регионального директора проекта USAID «Качественное здравоохранение», консультант по улучшению качества и доказательной медицине

Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской Республике, которые имеют в составе сочетание антигистаминного препарата и перорального деконгестанта

Известно, что в широком доступе через аптечную сеть и в рутинной практике применяется большое количество безрецептурных лекарственных средств от простуды и кашля. Большинство из них представляют собой сложный комбинированный состав из нескольких лекарственных препаратов. Не только пациентам, но и практикующим медицинским работникам порой трудно знать все ингредиенты каждого противопростудного/противогриппозного средства, поэтому врач часто затрудняется сделать выбор или рекомендовать наиболее эффективное и безопасное. Необходимо знать, что большинство средств против простуды, кашля, гриппа уже содержат парацетамол. Во избежание передозировки это должно учитываться, когда назначают парацетамол в отдельности. Некоторые из таких средств содержат кофеин, витамин С, однако нет доказательств их эффективности при простуде, гриппе и кашле.

ОВИВДП = Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей


Памятка по правилам назначения антибиотиков при остром синусите, фарингите и среднем отите

 
1. % пациентов с острым фарингитом, прошедших оценку по критериям Центора.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый тонзиллофарингит, прошедших клиническую оценку с применением бальной системы определения потребности в назначении антибиотиков (критерии Центора).
b. Числитель: Из знаменателя, количество карточек, в которых отмечена оценка в баллах по Центору (от 0 до 5), определенная на основании следующих данных: 1) возраст, 2) высокая температура (максимум температуры), 3) экссудат на миндалинах, 4) кашель, 5) болезненность подчелюстных лимфатических узлов (см.
протокол).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым выставлен диагноз острый фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

2. % пациентов с острым фарингитом, получивших антибиотикотерапию без необходимости (цель < 20%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, не имевших показаний к назначению антибиотиков на основании критериев Центора, но получавших антибиотикотерапию.
b. Числитель: из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены антибиотики.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, острый тонзиллит или острый тонзиллофарингит, оценка которых по критериям Центора была менее 2 или в карте отсутствует запись о проведении оценки по критериям Центора.
d. Исключение: дети < 3 лет.
e. Источник: амбулаторные карты.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

3. % пациентов с острым фарингитом, которым назначалась симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной доказательствами эффективностью (цель = 0%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, в которых имеется запись о назначении одного или более препаратов с неподтвержденной доказательствами эффективностью.
b. Числитель:   из знаменателя, количество пациентов, которым были назначены один или более из ряда следующих препаратов: местные антисептики, иммуномодуляторы (интерферон), противовирусные средства.
c. Знаменатель:     количество проверенных карт пациентов с диагнозом острый фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

Приложение № 2: Информация для больных
 
Боль в горле (фарингит)

Нижеследующая информация была адаптирована из Британского веб-сайта, “выборы Национальной Системы Здравоохранения: Ваше здоровье, Ваш выбор”: фарингит ¹ и публикация UpToDate по информированию пациентов: фарингит у детей²

Боль в горле (фарингит) является обычным симптомом бактериальной или вирусной инфекции, как например, вирусная инфекция верхних дыхательных путей (простуда).

Если у вас боль в горле (фарингит), у вас могут быть также следующие симптомы:

• отечные гланды (тонзиллит)
• увеличенные и болезненные лимфоузлы шеи
• высокая температура (лихорадка) 38°C (100.4 F) или выше
• боли в мышцах и утомляемость
• головная боль
• кашель (если вызвано вирусом)
• насморк (если вызвано вирусом)

— Боль в горле обычно вызвана инфекцией. Два вида микроорганизмов могут вызвать инфекцию: вирусы и бактерии.
Дети легко распространяют инфекцию, поскольку они часто прикасаются друг другу, делятся игрушками, и кладут руки в рот.

Дети и взрослые, у которых боль в горле вызвана вирусом, обычно не нуждаются в осмотре врача или медсестры. Пациентам с болью в горле, вызванной бактериями, возможно, потребуется осмотр врача или медсестры. У них может быть ангина, вызванная стрептококком.

Как мы можем знать, что боль в горле вызвана вирусами или стрептококковой инфекцией?

У пациентов с болью в горле, вызванной вирусами, могут быть и другие симптомы. Эти симптомы включают:

• насморк
• кашель
• зуд и покраснение глаз
• скрипучий (осиплый) голос
• боль в области неба

У пациентов со стрептококковым фарингитом обычно НЕ бывает кашля, насморка, зуда или покраснения глаз.

Если вы думаете, что у вас или у вашего ребенка стрептококковый фарингит, обратитесь к вашему врачу.

Нужно ли принимать антибиотики? Если боль в горле вызвана вирусами, антибиотики не помогут. Антибиотики не должны назначаться, кроме случаев, когда подозревается стрептококковый фарингит.
 
Лечение боли в горле (фарингита)
Многие случаи фарингитов не являются серьезным заболеванием и проходят без медикаментозного лечения.
 
Болеутоляющие средства
Для лечения боли в горле (фарингита) обычно используются болеутоляющие средства, например парацетамол, которые отпускаются в аптеке без рецепта врача. Они также помогают снизить температуру тела (лихорадку).

Вы не должны принимать аспирин или ибупрофен, если у вас есть:

• бронхиальная астма
• проблемы с желудком в настоящее время и в прошлом, например, язва желудка
• проблемы с печенью и почками в прошлом и в настоящее время

Детям до 16 лет ни в коем случае нельзя давать аспирин.

При необходимости принимайте обезболивающие средства для уменьшения боли в горле. Всегда внимательно читайте инструкцию производителя, таким образом вы не превысите рекомендуемые или предписанные дозы.

Полезные советы по самопомощи
Если у вас или у кого-либо из вашей семьи фарингит, нижеследующие рекомендации помогут уменьшить симптомы:

• избегайте употребления горячей пищи или жидкости, поскольку они будут раздражать горло
• употребляйте остывшую, мягкую пищу и прохладное или теплое питье
• взрослые и дети старшего возраста могут сосать пастилки, твердые леденцы, ледовые кубики или фруктовый лед
• избегайте курения или помещения, где курят
• регулярно полоскайте рот жидкостью для полоскания рта, теплой соленой водой, что поможет уменьшить отек и боль
• употребляйте достаточное количество жидкости, особенно если у вас высокая температура тела (лихорадка)

Паровые ингаляции не рекомендуются, поскольку они не помогают и есть опасность получить ожог горячим паром.
 
Антибиотики
Для лечения боли в горле (фарингита) обычно не рекомендуется использование антибиотиков. Это потому, что в большинстве случаев фарингиты не вызваны бактериями.

Даже если у вас фарингит, вызванный бактериями, антибиотики мало влияют на тяжесть и продолжительность симптомов и могут вызвать нежелательные побочные эффекты.

Чрезмерное использование антибиотиков для лечения незначительных недугов может привести к тому, что антибиотики не будут эффективны для лечения угрожающих жизни состояний. Это известно как устойчивость к антибиотикам.

Антибиотики обычно прописывают только если:

• у вас подозревается стрептоккоковый фарингит по клиническим критериям
• у вас повышенный риск развития тяжелой инфекции – например, у вас ослабленная иммунная система из-за ВИЧ-инфекции или сахарного диабета (хроническое состояние, вызванное повышенным содержанием сахара в крови)
• у вас в анамнезе ревматическая лихорадка (состояние, которое вызывает распространенное воспаление по всему телу)
• у вас есть заболевание клапанов сердца (заболевания, поражающие клапаны сердца; клапаны регулируют ток крови в камерах сердца)
• у вас были повторные инфекции, вызванные стрептококками группы А

 
Когда обращаться за медицинской помощью
Обратитесь к вашему семейному врачу если:

• у вас сохраняется высокая температура тела, выше 38°C, которая не снижается после приема лекарств
• симптомы не проходят в течение 3–5 дней

Свяжитесь с вашим семейным врачом или обратитесь в больницу как можно скорее, если у вас фарингит и имеется:

• сильная боль
• затрудненное дыхание
• высокочастотный скрипучий звук во время дыхания (стридор)
• начинающееся слюнотечение
• приглушенный голос
• затрудненное глотание или вы не можете глотать достаточно жидкости

Вы можете вернуться к работе или учебе после того, как вы почувствуете себя лучше, и если в течение 24 часов не будет лихорадки. Если у вас диагностирован стрептококковый фарингит вы можете вернуться к работе или учебе только на второй день с начала приема антибиотиков.