Острый панкреатит

Международная классификация острого панкреатита
 
По распространенности процесса на поджелудочную железу:

• интерстициальный отек поджелудочной железы (множественные микроскопические некрозы, не визуализирующиеся при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и КТ);
• мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ < 30%;
• крупноочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ от 30 до 50%);
• субтотальный панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ > 50 - 75%;
• тотальный панкреонекроз > 75 (поражения всей поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ).

 
По анатомической локализации процесса в поджелудочной железе:

• головка;
• тело;
• хвост и их сочетания.

 
Распространенность процесса:
По глубине поражения забрюшинной клетчатки:

• поверхностный ретроперитонеонекроз (не выходящий за передний листок околопочечной фасции);
• глубокий ретроперитонеонекроз (распространяющийся за передний листок околопочечной фасции – фасции Герота).

 
По объему поражения забрюшинной клетчатки:

• ограниченный ретроперитонеонекроз (поражены 1-2 анатомические области забрюшинного пространства);
• распространенный ретроперитонеонекроз (поражены больше 2-3 анатомических областей забрюшинного пространства);
• тотальный ретроперитонеонекроз (поражены все анатомические области забрюшинного пространства);

По локализации зон ретроперитонеонекроза (соответственно анатомической области).
 
Асептические осложнения острого панкреатита:

• свободный выпот (ферментативный перитонит, оментобурсит, гидроторакс);
• острый панкреатогенный сахарный диабет;
• механическая желтуха.

 
Инфекционные осложнения острого панкреатита:

• сепсис;
• гнойный перитонит;
• свищ (панкреатический, полого органа, сформированный, несформированный, наружный, внутренний);
• аррозивное кровотечение и др.

 
Критерии степени тяжести острого панкреатита:

Формы заболевания:

• отечный (интерстициальный) панкреатит;
• стерильный панкреонекроз:

- по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.
- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

• инфицированный панкреонекроз.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

• боль;
• рвота;
• метеоризм (триада Мондора);
• температура тела субфебрильного характера;
• цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота ("околопупочные экхимозы") - как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда [17]. В области пупка и околопозвоночной области слева на уровне ТhVII-IX выявляются участки гиперэстезии кожи – симптомы Махова и Кача. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - "калликреиновое лицо". В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

 
Физикальное обследование:
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации в поясничной области, особенно в левом реберно-позвоночном углу возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖ (симптом Керте).
Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского.
В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за ее пределы - параколон и тазовую клетчатку, а также на брюшину, появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза.
При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют ослабление кишечных шумов вследствие пареза кишечника и панкреатогенного перитонита.

Лабораторные исследования [13]:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи и диастаза мочи;
• определение глюкозы крови;
• микрореакция;
• определение группы крови и резус-фактора;
• биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, амилаза, липаза);
• определение С-реактивного белка;
• коагулограмма (протромбиновый индекс, время свертываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
• определение ЛДГ;

  
Инструментальная диагностика:

• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭФГДС;
• КТ органов брюшной полости;
• Рентгенография органов брюшной полости;
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• Интраоперационная холангиография;
• Ретроградная холангиопанкреатикография;
• МРТ органов брюшной полости.

Показания для консультации специалистов:

• консультация реаниматолога – для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного в части ликвидации органной дисфункции при тяжелом течении ОП;
• консультация анестезиолога – для определения типа анестезии при необходимости оперативного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;
• консультация терапевта – верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОП, а также может осложнить течение операции и послеоперационный период;
• консультация специалистов других профилей – при наличии сопутствующей патологии.

Диагностический алгоритм [5]:

Алгоритм диагностики при остром панкреатите заключается в этапном подходе. Первый этап — первичная диагностика в приемном отделении, второй – ферментативно-реактивная фаза панкреатита — первые две недели заболевания, третий этап – период инфицированного панкреонекроза.
На первом этапе диагностики в приемном отделении главной задачей является дифференциальная диагностика с ургентной хирургической патологией брюшной полости. Проводится комплексная диагностика с тщательным анализом причины заболевания, анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных методов (УЗИ, лапароцентез, видеолапароскопия). Клинически ведущими симптомами острого панкреатита были острое начало, выраженная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, иррадиацией, в ряде случаев, за грудину, в область сердца. Характерно тошнота, рвота, неприносящая облегчение, сухость во рту, жажда, язык обложен коричневатым налетом.

Симптомы острого панкреатита: симптом Мондора, симптом Грея-Тернера, симптом Грюнвальда, симптом Воскресенского, цианоз лица и конечностей, вздутие живота преимущественно в верхних отделах наблюдались при панкренекрозах.

Лабораторным признаком острого панкреатита является гиперферментемия (обычно исследуется амилаза сыворотки крови и диастаза мочи). Дистаза мочи в большинстве случаях не соответствовала острому панкреатиту. В наших наблюдениях только 15,7% диастаза мочи была повышенной до 512-1024 ед. по Вольгемуту. В 15,7% из-за отсутствия мочи не было проведено исследование, в 68,5% диастаза была нормальной. Нормальные показатели уровня амилазы в крови и гипоамилаземия (и даже аферментемия) при выраженной клинике панкреатита, свидетельствует о деструкции поджелудочной железы и утрате ее экскреторной функции. Установлено, что при остром панкреатите повышается концентрация трипсиногена-2 в моче. Определение уровня этого белка в моче – более надежный тест, чем исследование диастазы. Уровень трипсиногена-2 растет быстро и остается повышенным в течение нескольких дней и даже недель после приступа, тогда как концентрация амилазы снижается через 1-3 дня.

УЗИ — один из информативных методов инструментальной диагностики. При УЗИ (рис. 2) для острого панкреатита характерно увеличение размеров поджелудочной железы, инфильтрация окружающей ткани, наличие жидкости вокруг железы, в сальниковой сумке.

Хирургические методы диагностики (лапароцентез, видеолапароскопия) на первом этапе применялись ввиду затруднения сбора анамнеза, тяжелого состояния пациента и признаков перитонита. При высокой информативности видеолапароскопии она противопоказана у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, неустойчивой гемодинамикой. В этих случаях для диагностики наиболее оптимальным является быстрый и нетравматичный метод – лапароцентез. Лапарацентез проведен в 13 случаях, в 5 случаях в последующем проведена лапаратомия санация брюшной полости ЭХАР-аналитом, дренирование сальниковой сумки. В 8 случаях ограничились подведением в брюшную полость двух просветной трубки с последующей активной аспирацией содержимого брюшной полости.

На втором этапе диагностика заключается, прежде всего, в определении уровня интоксикации и характера распространения патологического процесса исходя из этого определение тактики лечения. Оценка тяжести патологического процесса и состояния пациента проводится с первых суток лечения. Существует целый ряд индексов и шкал определения тяжести панкреатита и состояния пациента: Шапошникова, Савельева, индекс Рэнсона шкала АППАЧИ, Glasgow, биохимические и общеклинические методы обследования [8]. Наиболее простым и доступным методом определения интоксикации является расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Я.Я. Кальф-Калифа (1941).

Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного составляет основу дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонскрозе. При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер.

В наших наблюдениях для общего анализа крови при выраженной клинической картины энзимной токсемии и панкреонекроза было характерно лейкоцитоз 12,3±4,3 со сдвигом влево и ЛИИ достигающее свыше 20, составляя в среднем впервые сутки 11,0±2,4 с постепенным снижением интоксикации на 10 сутки показателями 6,6±1,2.

Биохимические исследования крови показали, что эндокринная функция поджелудочной железы была нарушена в 65%, и характеризовался в 46% гипергликемией, в 19% — гипогликемией.

Анализ клиники и данных биохимических исследований крови свидетельствуют, что существенно страдает функция выделительной системы: желудочно-кишечного тракта и почки. Нарушение функции почек сопровождался повышением уровня мочевины и креатинина в первые сутки в 28,6% случаях, в третьи в 46,5%, в пятые – в 43, 4%, на 7 сутки в 39,3% случаях с последующим снижением их частоты.

При многих экстремальных ситуациях для организма одним из причин прогрессирующей токсемии и бактериемии играет желудочно-кишечный тракт. По нашим данным в первые сутки в 100% при остром панкреатите наблюдался парез кишечника. Этиологической микрофлорой при панкреонекрозах является грамотрицальная микрофлора (E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus). В ферментативно-реактивную фазу панкреонекроза при парезе кишечника и нарушении детоксикационной функции печени в развитии интоксикации и полиорганной недостаточности большое значение играет эндотоксин грамотрицательных бактерий. Определение уровня эндотоксина (ГЛП) уровня антибактериальных антител позволяет определять степень интоксикации. Нами проведен анализ уровня антибактериальных антител у 18 пациентов с острым панкреатитом. При этом характерным было повышение уровня антител к грамотрицательным бактериям. Наиболее высокие показатели наблюдались при инфицированных формах панкреонекроза.

УЗИ неотъемлема программа динамического контроля течения патологического процесса [4]. УЗИ позволяет оценивать формирование ложной кисты поджелудочной железы, которая, как правило, начинает проявляться на 5-6 сутки лечения. Она характеризуется появлением и ростом ограниченного жидкостного образования в сальниковой сумке, при прогрессирующем перитоните, в брюшной полости. На рис. 3 представлены данные УЗИ поджелудочной железы на 8 сутки лечения больного ист. бол. № 2325.

Наиболее оптимальна ликвидация кисты миниинвазивным методом. Нами под контролем УЗИ в 10 случаях проведено пункционное дренирование ложной кисты с последующей консервативной терапией.

Компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» в панкреатологии. КТ с контрастным усилением позволяет с высокой точностью в динамике диагностировать распространенность патологического процесса и раз¬вития его осложненных форм. Но при этом следует отметить, что КТ не обеспечивает диагностику стерильного или инфицированного характера деструкции. По данным КТ по балльной оценке выделяют 5 степеней тяжести заболевания. На рис. 4 представлены данные КТ больного № ист. бол. 8268. Увеличение головки поджелудочной железы головки — 43 мм, тело — 34 мм, хвост — 41 мм. Умеренная инфильтрация прапанкреатической клетчатки.

Третий этап диагностика инфицирования панкреонекроза и забрюшинных флегмон. Для инфицированного панкреонекроза было характерно сохранение высокой температурной реакции сопровождающие ознобом, стабильно тяжелое состояние, лейкоцитоз, высокие показатели ЛИИ. УЗИ и КТ позволяют определить распространение или ограничение патологического процесса, но в то же время не имеют решающего значения в дифференциации клинико-морфологических форм заболевания.

Увеличение концентрации прокальцитонина (предшественника кальцитонина, маркёра системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования) в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является важным лабораторным маркером. Определение прокальциотонина проводили при симптомах инфицирования и исключения генерализованной инфекции [3, 9].

Таким образом, алгоритм диагностики острого панкреатита заключается в избирательном комплексном подходе в зависимости от фазы патологического процесса

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral))

Бупивакаин (Bupivacaine)

Глюкозомоногидрат (Glucose monohydrate)

Декстран (Dextran)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Лидокаин (Lidocaine)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Октреотид (Octreotide)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Ропивакаин (Ropivacaine)

Сульбактам (Sulbactam)

Фамотидин (Famotidine)

Фентанил (Fentanyl)

Фторурацил (Fluorouracil)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01DH) Карбапенемы

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [13,15,32,33]

Немедикаментозное лечение
Диета: голод в течение 2-3 суток. Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация.

Медикаментозное лечение

Базовый комплекс интенсивной терапии (лечения легкого острого панкреатита)

• Болеутоление ненаркотическими анальгетиками, спазмолитиками (метамизол натрий и его аналоги, ибупрофен в/в, в/м) и холинолитиков.
• Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объѐме 40 мл на 1 кг массы тела пациента. Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса. Применение антибиотикопрофилактики при легкой форме острого панкреатита не снижает частоту септических осложнений [15].
• Ранняя антисекреторная и антиферментная терапия (см. ниже)

 
Специализированное лечение (показано пациентам тяжелым ОП в дополнение к базовому комплексу)
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - октреотид 100мкгх3р подкожно; - препараты резерва - Фамотидин (40мгх2р в/в), Фторурацил (5% 5мл в/в). При крупномасштабном рандимизированном исследований эффективность октреотида при ОП не доказано [3-31].
2. Инфузионная терапия реологически активными препаратами (декстраны).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4)
4. Болеутоление – продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин), при необходимости – с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день.
5. Антибактериальная терапия - парентеральное введение антибиотиков, тропных к поджелудочной железе. Преимуществами для профилактики гнойных осложнений обладают (УД – B) [42]:
- Противомикробное средство из группы фторхинолонов (пефлоксацин) + метронидазол;
- цефалоспорины III-го поколения, предпочтительно с двойным механизмом выведения ―моча-желчь‖ - Цефтриаксон или цефоперазон + метронидазол;
- цефалоспорины IV-го поколения (Цефепим) или Цефоперазон+[Сульбактам] + метронидазол.
- Препараты группы карбапенемов
 
Длительность курса профилактической антибиотикотерапии не должен превышать 7-14 суток (УД – В) [13].
При инфицированном панкреонекрозе антибиотики назначаются по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (пункции) с учетом чувствительности флоры.
Нутриционная поддержка. При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно проведение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляется через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путем, либо во время хирургического вмешательства (УД – А) [13].
Парентеральное питание, желательно с включением жировых эмульсий. Из трехкамерных мешков (препараты «все в одном») для парентерального питания предпочтение следует отдавать препаратам с меньшей концентрацией декстрозы и меньшим соотношением декстроза/липиды.
 
Детоксикация: плазмаферез (аппаратный или дискретный) в объеме не менее 50% объема плазмы больного и замещением донорской плазмой; в курсе 2-3 сеанса с интервалом в 24-48 ч.
 
Иммунотропная терапия.
Перечень дополнительных лекарственных средств:

• свежезамороженная плазма;
• компоненты крови.

 
Тактика и принципы лечения парапанкреатического инфильтрата, асептической флегмоны, ферментативного перитонита и псевдокисты - доинфекционная фаза.
Доинфекционная фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается парапанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления).
 
Тактика лечения парапанкреатического инфильтрата.
У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в доинфекционной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля такие как деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.
 
Показания к операции при стерильном (ограниченном и распространенном) панкреонекрозе строго ограничены ситуациями сохранения или прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне комплексного консервативного лечения, включающего также лапароскопическое дренирование брюшной полости и/или транскутанное дренирование жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗИ или КТ контролем [15].
 
Оментобурсит при тяжелом панкреатите наблюдается в 30-50% случаев [32], и половины пациентов разрешается самостоятельно без какого - либо хирургического вмешательства. Однако при подозрении на инфицирование или развитии механической обструкции, выраженном болевом синдроме целесообразно применение трансдермального дренирования полости под контролем УЗИ или КТ [33].
 
Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита, являются показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости [15]. Лапаротомное хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционнуюфазу заболевания следует считать необоснованным лечебным мероприятием.
 
Тактика и принципы лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений - инфекционная фаза.
Клинической формой ОП в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) различной степени распространѐнности [15].

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).
• Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
• Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

- при тяжѐлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,
- заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;
- при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);
- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови - цитокиновая терапия.
 
Хирургическое вмешательство
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.
Лапароскопия противопоказана при:

• нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
• после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах) [15].

 
Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ панкреатогенных абсцессов различной локализации в забрюшинном пространстве представляется оптимальным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объем некроза минимален или вовсе отсутствует, полость абсцесса не содержит замазкообразного детрита, провоцирующего постоянную обтурацию дренажей [1,2,13, 15, ]. Не нужно преувеличивать значимость транскутанных дренирующих вмешательств в качестве основного метода лечения тех форм инфицированного панкреонекроза, когда имеется длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.
После выполнения лапаротомии выполняют некрсеквестрэктомию и лаваж всех зон забрюшинной локализации, брюшной полости физиологическим (антисептическим) раствором.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют как: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые».
«Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой лапаротомной раны.
 
«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе (рис.11.6) предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми «сигарными, пассивными» дренажами Пенроуза.
 
«Открытые» дренирующие хирургические вмешательства включают два основных варианта тактических и, соответственно, технических решений:
1) панкреатооментобурсостомию + люмботомию;
2) лапаростомию.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).
Профилактика ЖКБ - активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки.
Плановая холецистэктомия при симптоматической ЖКБ является важнейшей превентивной стратегией, предотвращающей развитие ОП.
Применение диагностической ЭРХПГ при транзиторной механической желтухе может быть фактором риска развития ОП. В данной ситуации более оптимальным и безопасным для пациента является интраоперационная холангиография [13].
Для предотвращения повторной атаки билиарного панкреатита (легкая форма) после купирования воспалительного процесса не выписывая пациента рекомендуется произвести холецистэктомию [13] (УД – C).
 
Другие виды лечения:
a. Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии).
 
b. Новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману).
Проведение новокаиновой блокады для купирования болевого синдрома при ОП широко рекомендуется в советских и российских руководствах, в то же время отсутствуют данные доказательной медицины об эффективности данного метода.
Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ (13,31).
 
Препараты применяющиеся при лечении
 
Дальнейшее ведение:

• Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
• Удаление контрольного дренажа при отсутствии отделяемого.
• Удаление дренажа из холедоха (в случае установки) - при отсутствии признаков желчной гипертензии, после контрольной фистулохолангиографии, подтверждающей проходимость желчных путей, но не ранее 21 суток после операции для предотвращения желчеистечения в брюшную полость.
• Снятие швов с операционной раны после ЛХЭ - на 4 сутки, после открытой операции - на 8-9 сутки.
• После ХЭ пациент должен наблюдаться в течение 2 недель после выписки из стационара. Наличие или отсутствие симптомов - желтухи, тошноты, рвоты, абдоминальной боли, возможность употребления пищи. Осмотр раны на предмет воспаления.

 
Индикаторы эффективности лечения:
Устранение симптомных проявлений ОП;

• Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде;
• Отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Оценка степени тяжести острого панкреатита.
Объективная оценка степени тяжести состояния больного с острым панкреатитом должна проводиться у всех больных с первых суток госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики (УД – В) [13]. Исходная оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию отечной формы заболевания от панкреонекроза на основании данных физикального обследования брюшной полости и степени их соответствия имеющимся полиорганным нарушениям (сердечно-легочной, печеночно-почечной, церебральной, метаболической, недостаточности).
Глубокие изменения гомеостаза и, соответственно, тяжесть состояния больного с острым панкреатитом, отражают следующие клинические показатели, представленные в виде синдромов:
1. Респираторный: ЧДД более 26 в мин; РаО2 менее 65 мм рт.ст.; рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых («шокового легкого») и экссудативного панкреатогенного плеврита.
2. Гемодинамический: ЧСС более 120 уд. мин; систолическое АД менее 90 мм рт.ст., требующие применения вазопрессоров; снижение ОЦК более чем на 1,5 л (норма 4-4,5 л); повышение гемоглобина крови свыше 150 г/л и гематокрита свыше 50 % (норма 45 %).
3. Динамической кишечной непроходимости: многократная рвота, ослабление (отсутствие) кишечных шумов; рентгенологические симптомы пневматоза поперечно-ободочной кишки и ограниченной подвижности диафрагмы.
4. Перитонеальный: напряжение и ригидность мышц передней брюшной стенки; ферментативный (или гнойный) перитонит и/или геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки по данным лапароскопии.
5. Септический: лейкоцитоз более 16 х 109/л.; гипертермия свыше 38°С; палочко-ядерный сдвиг влево более 10 %.
6. Гипер- или дисферментемии: гиперамилаз-/липаземия.
7. Печеночный: повышение уровня ЛДГ, АсАт и АлАт, общего билирубина, гипопротеинемия.
8. Метаболический: гипокальциемия; метаболический ацидоз с дефицитом оснований.
9. Почечный: олигоанурия; азотемия, гиперкреатининемия.
10. Гемокоагуляции: гипер-/ гипокоагуляция, ДВС-синдром.
 
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжѐлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжѐлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
Второй этап углубленной оценки тяжести заболевания строится на анализе определенного комплекса клинико-лабораторных критериев, составляющих структуру интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом.
 
Шкала Ranson для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом (табл 2)
 
Наличие 3-х и более баллов по шкалам Ranson наиболее характерно для панкреонекроза. Несмотря на тот факт, что эти системы являются стандартизированными шкалами, используемыми в панкреатологии, они имеют ограниченное клиническое применение в связи с трудоемкостью биохимических исследований и отсутствием возможности ее использования после 48 часов от момента госпитализации больного.
 
В свою очередь, шкала APACHE II, несмотря на свою громоздкость, находит все большее клиническое применение благодаря своей точности и высокой прогностической значимости. Значения APACHE II более 6 баллов служат признаком тяжелой формы острого панкреатита (панкреонекроза), а их величина более 13 баллов свидетельствуют о фатальном развитии заболевания. Использование этих шкал настоятельно рекомендовано ведущими экспертами Великобританий (2005) в качестве основных систем объективной оценки степени тяжести состояния больного с острым панкреатитом [13].
 
Шкала клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II (табл 3)
 
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ И ПОДСЧЕТА РЕЗУЛЬТАТА ПО ШКАЛЕ APACHE II
1. Заполняется на каждого пациента при поступлении в ОРИТ
2. Оценка по шкале APACHE II подсчитывается путем сложения А + В + С
3. Обведите нужную Вам цифру при заполнении разделов шкалы
А - оценка физиологического состояния пациентов - сумма 12 пунктов физиологической оценки, включая оценку неврологического статуса (15 минус результат по шкале Глазго) ;
В - оценка возраста;
С - оценка сопутствующих заболеваний
 
Шкала Глазго для оценки комы (табл 4)
I. Глаза открываются    Спонтанно +4
      На обращение +3
      На боль +2
      Не реагируют на раздражители  +1
II. Двигательная активность   Выполняет команды     +6
      Реагирует и локализует боль      +5
      Сгибательные рефлексы   +4
      Декортикационная ригидность  +3
      Децеребрационная ригидность  +2
      Нет ответа      +1
III. Словесный ответ (самостоятельное дыхание)        Ориентируется и может отвечать на вопросы +5
      Дезориентирован, но может отвечать на вопросы  +4
      Отдельные слова     +3
      Нечленораздельные звуки +2
      Не реагирует  +1
Если пациент находится на ИВЛ, то отметьте знак V в пункте III и рядом с заключительной оценкой по шкале APACHE    V
      Сумма балов по шкале Глазго   
      15 - сумма баллов по шкале Глазго    
 
Если у пациента имеется сопутствующее заболевание с тяжелым нарушением функции или иммунодефицитное состояние поставьте следующую оценку:
а) для не оперированных пациентов или оперированных по экстренным показаниям: 5
б) для оперированных в плановом порядке: 2
В - Оценка возраста
С - Оценка сопутствующих заболеваний
 
Под сопутствующим заболеванием следует понимать:
У пациента должны быть признаки органной (хотя бы одной из перечисленных ниже систем) или иммунологической недостаточности до поступления в стационар и подтверждаться следующими критериями:
1 Печень. Например: объективные признаки цирроза и симптомы портальной гипертензии; кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; печеночная недостаточность/энцефалопатия/кома в анамнезе.
2 Сердечно-сосудистая система. Сердечная недостаточность IV класса по классификации NYНА: дискомфорт при любой физической нагрузке и наличие признаков сердечной недостаточности в покое.
3 Дыхательная система. Хронические рестриктивные, обструктивные или сосудистые заболевания, приведшие к тяжелым ограничениям, например, пациент не может подниматься по лестнице или выполнять домашнюю работу; хроническая гипоксия, гиперкапния, полицитемия, легочная гипертензия (>40 мм.рт.ст), необходимость в ИВЛ.
4 Почки. Пациенты, которым постоянно проводится диализ. Иммунная система. Пациенты, получающие лечение, которое снижает резистентность организма к инфекции, например: иммуносупрессия вследствие химиотерапии, лучевой терапии, длительного курса стероидов или недавний прием высоких доз стероидов, наличие заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекциям (лейкоз, лимфома, ВИЧ-инфекция)
 
На третьем этапе детализированная оценка тяжести заболевания основана на определении степени распространенности (ограниченный, распространенный) и характера (стерильный, инфицированный) поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости при панкреонекрозе на основании анализа результатов визуализационных (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ) и транскутанных (под УЗИ или КТ) методов инструментальной диагностики (табл 1).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [13]

Показания для экстренной госпитализации:
Установленный диагноз или обоснованное предположение о наличии ОП являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой медицинской помощи с последующей обязательной госпитализацией в экстренном порядке.
При выявлении степени тяжести «острого панкреатита» 3-х и более баллов по шкале Ranson и APACHE II более 6 баллов для мониторинга функцией жизненно важных органов и интенсивной терапии больного необходимо госпитализировать в отделения интенсивной терапии или реанимации (УД – В) [13].

Показания для плановой госпитализации: нет.

1. ( Острый_панкреатит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.