Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)

В соответствии с микробиологическими результатами предполагаются следующие категории ИЭ:
Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, стрептококки и энтерококки.
Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови, чаще из-за предварительного лечения антибиотиками (что требует их отмены и повторного анализа), часто ассоциирующийся с негативными культурами крови (питательно- дефектный вариант стрептококков; грамотрицательные палочки группы HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, и K. Denitrificans; Brucella и грибы).
 
Классификация инфекционного эндокардита [1,2]:
 
ИЭ классифицируется в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала):

1. ИЭ левых отделов сердца:

• ИЭ нативных клапанов;
• ИЭ протезированных клапанов:

• ранний протезный ИЭ - до 1 года после операции на клапанах;
• поздний протезный ИЭ - более 1 года после операции на клапанах.

2. ИЭ правых отделов сердца.
3. ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).

:

1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:

• нозокомиальный - признаки/симптомы ИЭ, развившиеся позднее 48 часов с момента госпитализации больного;
• ненозокомиальный - признаки /симптомы ИЭ, развившиеся менее чем через 48 часов после выполнения таких медицинских процедур как:

• выполнение в домашних условиях внутривенных инъекций, гемодиализа, или внутривенной химиотерапии < 30 дней до развития ИЭ;

• госпитализация в стационар < 90 дней до развития ИЭ;

• постоянное пребывание в хосписе или длительное лечение на дому.

2. Общий приобретенный ИЭ - симптомы ИЭ, развившиеся менее чем, через 48 часов с момента поступления больного в стационар, и не соответствующие критериям нозокомиального ИЭ.
3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков.

:

• ИЭ с устойчивой лихорадкой и положительной гемокультурой;
• Морфологические признаки активного ИЭ, подтвержденные интраоперационно;
• Пациент все еще нуждается в антибактериальной терапии;
• Гистологическое подтверждение активности ИЭ.

• Рецидив ИЭ – повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после 1-го эпизода, вызванные тем же возбудителем, что и 1-й эпизод.
• Повторный ИЭ (реинфекция) - повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после 1-го эпизода, вызванные теми же бактериями, либо вызванный другим возбудителем.

• острое течение - до 2-х месяцев;
• подострое течение от 2-х до 6-ти месяцев;
• хроническое течение свыше 6 месяцев.

• лихорадка;
• потливость;
• слабость;
• отеки нижних конечностей;
• одышка.

• внутрисердечным протезным материалом (например, протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник);
• перенесенный ИЭ в анамнезе;
•  перенесенная клапанная болезнь сердца или ВПС;

• пругие предрасполагающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в введение лекарств);
• предрасполагающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией;
• признаки застойной сердечной недостаточности;
• новое нарушение проводимости;
• положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям);
• сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера;
• фокальные или неспецифические неврологические симптомы и признаки;
• признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ);
• периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии.

• бледность кожных покровов;
• возможные элементы петехиальной сыпи;
• пульс слабого наполнения;
• новый шум регургитации при аускультации сердца;
• расширение границ относительной тупости сердца при перкуссии;
• сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера;
• фокальные или неспецифические неврологические симптомы и признаки;
• периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии.

• уровень общего гемоглобина и эритроцитов для определения степени анемии, уровень лейкоцитов для определения лейкоцитоза/лейкопении, подсчет лейкоцитарной формулы для уточнения числа незрелых форменных лейкоцитов, повышение СОЭ, концентрацию СРБ, уровень прокальцитонина;  
• маркеры дисфункции пораженных органов – уровень NT-proBNP,  уровень общего билирубина в крови, АЛТ, АСТ, уровень креатинина крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации, уровень глюкозы, калия и  натрия в крови;
• в общем анализе мочи: обнаружение протеинурии, гематурии, лейкоцитурии.

• всем пациентам с ИЭ рекомендовано выполнять трехкратное микробиологическое исследование венозной крови на стерильность для идентификации возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Правила забора анализа на культуру крови представлена в приложении 1; 
• у пациентов с ИЭ рекомендовано получать образцы крови для микробиологического исследования на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры.

Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с  культуро-негативный инфекционный эндокардит (КНИЭ). Исследования для идентификации КНИЭ смотри в приложении 2.
На рис. 1 предлагается алгоритм микробиологической диагностики при подозрении на КПИЭ или КНИЭ.

Рис.1 Микробиологическая диагностика при КПИЭ или КНИЭ

Примечание: * опытная микробиологическая лаборатория
ª иммунологическая  лаборатория

Гистологическое исследование клапанов/искусственного материала. Всем пациентам с ИЭ в случае, наличия  аутопсийного/интраоперационного материала рекомендовано выполнять гистологическое исследование.

Инструментальные исследования [1,5]:

• Электрокардиография
• Трансторакальная эхокардиография
• Чреспищеводная эхокардиография

 
Алгоритм применения ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ при подозрении на ИЭ представлен на рис. 2

Рис.2. Показания к ЭхоКГ при подозрении на ИЭ.

Примечание: ª ЧПЭхоКГ не обязательна при изолированном  правостороннем ЭНК при хорошем качестве ТТЭхоКГ и однозначных эхокардиографических данных.

Показания для консультации специалистов:

• консультация кардиохирурга в случае осложненного ИЭ (СН, абсцесс, большая вегетация, эмболические осложнения);
• консультация невролога в случае неврологического осложнения (ОНМК и др.)
• консультация инфекциониста/микробиолога в случае культуро-негативного инфекционного эндокардита.

 
Когда диагноз остается лишь «возможным» или даже «отвергнутым», но сохраняется высокий уровень клинического подозрения, следует повторить ЭхоКГ и посев крови, а также использовать другие методы визуализации (КТ сердца, ПЭТ /ОФЭКТ, МРТ головного мозга).
Результаты этих методов должны быть интерпретированы в соответствии с модифицированным диагностическим алгоритмом ESC, которые представлены на рис.3.
                                                                                                             
Рис.3. Алгоритм Европейского общества кардиологов по диагностике ИЭ [1-3]

Примечание: ª – может включать МРТ головного мозга, КТ всего телаи/или ПЭТ/КТ;
* -см.таблицу 4.
Сокращения: ФДГ – фтордезоксиглюкоза. ПЭТ – позитрон-эмиссионная томография. ОФЭКТ – однофотонная эмиссионнаякомпьютерная томография

• Диета – стол № 10.
• Режим – 2, постельный.

• улучшение клинических показателей (самочувствие, объективные признаки –температура, ЧСС, ЧД, симптомы СН, нарушения ритма и др.);
• нормализация лабораторных показателей;
• нормализация или стабилизация ЭКГ изменений;
• ЭхоКГ: улучшение систолической, диастолической функции, нормализация или тенденция к улучшению структурных показателей, регургитаций, исчезновение тромбов при их наличии и др.;
• отсутствие осложнений при интервенционных и хирургических методах лечения.

• Диета – стол № 10.
• Режим - 1, 2.

• предшествующая терапия антибиотиками;
• поражение нативного или искусственного клапана;
• местная эпидемиология и информация об антибиотикорезистентности и культурнонегативных патогенах;
• характер инфекции - внебольничная, внутрибольничная [1,8]

• высокочувствительные к пенициллину стрептококки часто лечатся исходя из минимальной подавляющей концентрации (МПК). Для пациентов с МПК ≤0,12 микрограммов/мл терапия включает либо монотерапию бета-лактамом (например, бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон) в течение 4 недель, либо беталактам плюс гентамицин в течение 2 недель.
• 2-недельный режим рекомендуется лишь пациентам с неосложненным эндокардитом нативных клапанов и нормальной функцией почек.
• 4-недельный режим следует применять у пациентов старше 65 лет или пациентов с нарушением функции почек или повреждением VIII пары черепных нервов
• монотерапия ванкомицином (в течение 4 недель) рекомендуется пациентам с непереносимостью пенициллина (реакция гиперчувствительности по типу I).
• функцию почек и концентрацию гентамицина в плазме крови рекомендуют контролировать 1 раз в неделю. При режиме приема 1 раз в сутки перед введением дозы концентрация гентамицина должна составлять 1 мг/л, а после такового (через 1 ч после инъекции) его уровень в сыворотке должен достигать 10-12 мг/л;
• концентрация ванкомицина в сыворотке должна составлять 10-15 мг/л, хотя некоторые специалисты рекомендуют повышать его дозу до 45-60 мг/кг/сут внутривенно за 2 или 3 приема для достижения концентрации в сыворотке 15-20 мг/л. Однако доза ванкомицина не должна превышать 2 г/сут. Через 1 ч после внутривенного введения антибиотика его концентрация должна составлять 30-45 мг/мл;
• лица c резистентными к пенициллину штаммами (МПК > 2 мг/л) рассматриваются как больные энтерококковым эндокардитом

• Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus, часто быстро прогрессируют и характеризуются высокой летальностью; поэтому рекомендуется комбинированная терапия.
• Рекомендуется ванкомицин плюс рифампицин в течение 6 недель. Гентамицин следует использовать с целью синергизма в течение первых 2 недель терапии. Гентамицин следует использовать с целью синергизма в течение первых 2 недель терапии.
• Ванкомицин плюс рифампицин (в течение как минимум 6 недель) плюс гентамицин (в течение 2 недель) рекомендованная схема у пациентов с непереносимостью пенициллина (реакция гиперчувствительности по типу I).
• Для пациентов, получающих расширенное лечение аминогликозидами, важен тщательный мониторинг функции почек и потенциальной ототоксичности
• концентрацию ко-тримоксазола в сыворотке крови рекомендовано контролировать 1 раз в неделю (у больных с почечной недостаточностью – 2 раза в неделю)
• концентрация ванкомицина в сыворотке (минимальная концентрация) должна составлять ≥ 20 мг/л. Рекомендованное соотношение площади под фармакокинетической кривой/МПК ванкомицина – > 400 в случае метициллинустойчивой стафилококковой инфекции;
• мониторирование уровня креатинфосфокиназы в плазме крови следует выполнять хотя бы 1 раз в неделю. Некоторые специалисты рекомендуют добавлять клоксациллин (2 г/4 ч в/в) или фосфомицин (2 г/6 ч в/в) к даптомицину для предотвращения развития резистентности к даптомицину; даптомицин и фосфомицин недоступны в РК
• рекомендуется проводить исследование функции почек и определение концентрации гентамицина в сыворотке 1 раз в неделю (у больных с почечной недостаточностью – 2 раза в неделю);

• При поражениях нативных клапанов пенициллин-чувствительные штаммы энтерококков следует лечить 4-6 недель с помощью пенициллина (ампициллин или бензилпенициллин) с аминогликозидом (гентамицин или стрептомицин, если возбудитель устойчив к гентамицину и чувствителен к стрептомицину).
• Амоксициллин можно рассматривать в качестве альтернативы бета-лактамам.
• Пациенты с симптомами в течение менее 3 месяцев должны принимать терапию 4 недели, пациенты с симптомами более 3 месяцев должны получать 6 недель терапии.
• Двойная бета-лактамная схема (ампициллин с цефтриаксоном) на 6 недель может применяться у пациентов с нарушением функции почек (т.е. при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин), нарушении функции VIII пары черепных нервов или наличии штаммов, устойчивых к аминогликозидам.
• Ванкомицин с гентамицином (в течение 6 недель) рекомендуется пациентам с непереносимостью пенициллина (реакция гиперчувствительности по типу I).
• Если имеется резистентность к β-лактамам по причине продукции β-лактамаз – заменить ампициллин на ампициллин-сульбактам или амоксициллин на амоксициллин клавуланат;
• Если резистентность связана с изменениями пенициллинсвязывающего белка 5 – использовать схемы лечения ванкомицином;
• Для пациентов, получающих длительное лечение аминогликозидами, важен тщательный мониторинг функции почек и потенциальной ототоксичности. Высокий уровень резистентности к гентамицину (МПК > 500 мг/л): если отмечена чувствительность к стрептомицину, гентамицин необходимо заменить на стрептомицин 15 мг/кг/сут в 2 приема (дозы должны быть равными).
• Мультирезистентность к аминогликозидам, β-лактамам и ванкомицину, предлагаемые альтернативы: 1) даптомицин* 10 мг/кг/сут + ампициллин 200 мг/кг/сут в/в  за 4-6 приемов; 2) линезолид 2 х 600 мг/сут в/в или перорально ≥ 8 нед (IIa,C) (мониторирование гематологической токсичности); 3) хинупристин-дальфопристин* 3 х 7,5 мг/кг/сут ≥ 8 нед. Хинупристин-дальфопристин не активен против E. faecalis; 4) для использования других комбинаций (даптомицин* + эртапенем или цефтролин) требуется консультация инфекциониста.
• детская доза не должна превышать взрослую;
• рекомендован мониторинг концентрации сывороточного ванкомицина;
• Сокращения: ВУАУ – высокий уровень аминогликозидной устойчивости, ЭПК – эндокардит протеза, МИК – минимальная ингибирующая концентрация

• Все чаще виды Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и организмы Kingella (HACEK) становятся устойчивыми к ампициллину, и ампициллин никогда не должен использоваться в качестве терапии первой линии для эндокардита HACEK микроорганизмов.
• Эти штаммы чувствительны к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений (например, цефтриаксону) и вероятно, к ампициллину/сульбактаму. Курс лечения составляет 4 недели.
• Данные штаммы также восприимчивы к фторхинолонам. Фторхинолоны только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью цефалоспоринов или ампициллина/сульбактама.
• Для пациентов, получающих длительное лечение аминогликозидами, важен тщательный мониторинг функции почек и потенциальной ототоксичности.

• в случае отрицательных первоначальных посевов крови и отсутствия клинического ответа предполагают ИЭ с отрицательной культурой крови; необходимо расширение спектра АБТ культуро-негативных возбудителей (доксициклин, хинолоны);
• рекомендовано мониторирование доз гентамицина и ванкомицина.

• раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза);
• использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения;
• проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении;
• использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов;
• замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней;
• Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель.

• В связи с незначительным клиническим эффектом и нефротоксичностью применение аминогликозидов при стафилококковом ИЭНК больше не рекомендуется. При наличии показаний по другим состояниям, аминогликозид следует применять 1 раз в день, для снижения нефротоксичности.
• Применение рифампицина рекомендовано у пациентов с внутрисердечным инородным телом (включая ИЭПК) после 3-5-дневной АБТ, когда устранена бактериемия.
• В данных рекомендациях акценты делаются лишь на те антибиотики, которые в клинических исследованиях доказали свою эффективность в лечении ИЭ (или бактериемии). Результаты, полученные в экспериментальных работах, в большинстве случаев во внимание не принимались.
• До сих пор используется минимальная подав­ляющая концентрация Института клинических и лабораторных стандартов вместо пограничных значений Европейского комитета по тестированию чувствительности к антимикробным препаратам.
• Несмотря на то, что консенсус был достигнут относительно многих антимикробных препаратов, оптимальные схемы лечения стафилококкового ИЭ и эмпирической терапии до сих пор обсуждаются [1,6 -9].

• правосторонней СН из-за тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретики, IIaC;
• ИЭ, вызванном возбудителями, плохо поддающимися эрадикации (например грибковое поражение), или же бактериемии, продолжающейся не менее 7 дней, несмотря на адекватную АБТ (золотистый стафилококк, синегнойная палочка), IIaC ;
• наличии вегетаций на трикуспидальном клапане размером ≥ 20 мм, сохраняющихся после рецидивирующей легочной эмболии с/без сочетающейся правосторонней СН, IIaC .

• улучшение клинических показателей (самочувствие, объективные признаки –температура, ЧСС, ЧД, симптомы СН, нарушения ритма и др.);
• нормализация лабораторных показателей;
• нормализация или стабилизация ЭКГ изменений;
• ЭхоКГ: улучшение систолической, диастолической функции, нормализация или тенденция к улучшению структурных показателей, регургитаций, исчезновение тромбов при их наличии и др.;
• отсутствие осложнений при интервенционных и хирургических методах лечения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ  [1,5]

Показания для плановой госпитализации:

• всем пациентам с ИЭ в первые две недели болезни рекомендована госпитализация;
• повторная госпитализация с целью планового оперативного вмешательства;

ИЭ осложненный:

• острой сердечной недостаточностью;
• жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.