Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами (J20.8)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами (J20.8)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Бронхит острый - диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева (слизистой оболочки бронхов). 

В данную подрубрику входят острые бронхиты с установленным возбудителем, не вошедшие в другие подрубрики  рубрики J20.

Считается, что наиболее часто встречающимися из оставшихся возбудителей острого бронхита являются Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella (Mor.) catarrhalis, другие вирусы  или  даже  грамотрицательные  бактерии. Однако эти возбудители стали редкостью и встречаются  в основном у послеоперационных больных, а  с годами все больший удельный вес приобретают Bordatella  (B.)  pertussis,  B.  parapertussis  и, особенно,  Chlamydophila (C.) pneumoniae.
Поэтому в данной подрубрике описаны только острый бронхит, вызванный хламидиями.  
Это, разумеется, не противоречит кодировке по J20.8 для острых бронхитов с любым другим установленным возбудителем (кроме указанных в других, отдельных подрубриках J20).

Этиология и патогенез


Этиология

По данным российских исследователей, у  детей  старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев,  у детей от 14 дней до 4 лет - менее чем в 10% случаев. Роль вирусов в целом в этиологии инфекций трахеобронхиального дерева в этой возрастной группе оказалась невысока - до 15%. Как правило, вирусные бронхиты ассоциированы с бактериями (чаще), с грибами (реже), простейшими.
В качестве причины острого бронхита могут выступать разнообразные бактерии. При этом этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных бактериальных бронхитов существенно различается.
Согласно результатам российских исследований по выявлению актуальных возбудителей острого бронхита у пациентов без сопутствующей легочной  патологии, верифицировать возбудителя удалась только у 16-29% больных. Наибольшее клиническое значение имеет инфицирование Chlamydophila и Сhlamydia. 
 

C. pneumoniae обычно вызывает нетяжелую бронхопневмонию или бронхит у подростков и взрослых в возрасте от 18 до 40 лет. Пожилые люди могут иметь более серьезные заболевания других органов и повторные рецидивы инфекции.

C. psittaci вызывает орнитоз. Клинический спектр  инфекции, вызванной C. psittaci варьирует от бессимптомной инфекции, до молниеносного токсического синдрома. Пациенты с орнитозом чаще всего поступают в клинику с бронхитом и пневмонией или лихорадкой неизвестного происхождения.

C. trachomatis является важной причиной заболеваний, передающихся половым путем, в том числе трахомы, воспалительных заболеваний тазовых органов и цервицита. Она также может привести к бронхиту и бронхопневмонии, в первую очередь, у младенцев и детей младшего возраста. Имеются документальные подтверждения случаев пневмонии, вызванной C. trachomatis, у взрослых с ослабленным иммунитетом и сотрудников лабораторий.


Патогенез

Вирусы, химические или физические воздействия повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель. Это создает благоприятные условия для проникновения бактериальной флоры в ткани бронхов. Обычно бактериальная флора присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2-3 дня болезни. Дальнейшее течение возникшего воспаления усугубляется нарушением микроциркуляции, нервной трофики и микротромбозами.
Исчезновение воспаления и восстановление поврежденной слизистой оболочки респираторного тракта происходит в течение нескольких недель. В части случаев патологический процесс приобретает хронический характер.

Морфологические изменения в легких случаях ограничиваются слизистой оболочкой, а в тяжелых - захватываются все слои бронхиальной стенки. Cлизистая оболочка бронхов представляется отечной и гиперемированной, на ее поверхности имеется экссудат, который может быть слизистым, слизисто-гнойным или гнойным. При тяжелой форме нередко могут возникать кровоизлияния в слизистую оболочку, а экссудaт может приобретать геморрагический характер. В ряде случаев отмечается полная обтурация секретом просвета мелких бронхов и бронхиол.

Даже при легких бронхитах присутствует инфильтрация лейкоцитами и лимфоцитами (позднее с примесью плазматических клеток). Она имеется в слизистой оболочке и подслизистой ткани, в других слоях стенки бронхов,  захватывает перибронхиальную ткань в мелких бронхах.
В случае значительной клеточной инфильтрации утолщается стенка бронхов, инфильтрат и отек в ней разрыхляют эластичную ткань и гладкий мышечный слой, мышечные волокна подвергаются дегенеративному ожирению. Все это создает условия для расширения мелких интрапульмональных бронхов, образования бронхоэктазов (характерно для коревых и гриппозных бронхитов у детей).
В период острого бронхита воспалительный процесс нередко переходит на окружающую бронх соединительную ткань, захватывает нисходящие здесь лимфатические сосуды и по ним распространяется вдоль бронха. Воспалительные изменения с перибронхиальной соединительной ткани могут перейти на легочную ткань. Нередко встречается развитие бронхопневмонии, когда воспаление внутри бронхов идет вниз на конечные их разветвления и на легочную ткань. В случае закупорки просвета мелких бронхов секретом соответствующие им отделы легочной ткани спадаются  и образуется ателектаз.

Основные морфологические виды острого воспаления бронхов (подробнее см. "Острый бронхит" - J20):

- острый катаральный;
- катарально-гнойный;
- геморрагический;
- фибринозно-язвенный;
- суппуративный.

Варианты течения острого бронхита


Острый обструктивный бронхит (ООБ) инфекционного генеза может быть вызван разными респираторными вирусами, в том числе и хламидиями.
Комплекс механизмов обструкции бронхов у детей включает узость дыхательных путей, отечность слизистых оболочек и гиперсекрецию  бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Затруднение выдоха при ООБ инфекционного генеза не является следствием аллергического воспаления. Оно обусловлено особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста и биологическими особенностями инфекционного возбудителя.

Острый рецидивирующий бронхит (ОРБ) представляет собой острый бронхит, возникающий три и более раз в течение года. Пациенты с этим  вариантом течения острого бронхита должны быть обследованы на предмет бронхиальной астмы, ХОБЛ и иммунодефицита. В примерно 50% случаев в дальнейшем данным пациентам устанавливается диагноз "бронхиальная астма".

Эпидемиология


Эпидемиологических данных для оценки частоты заболеваний дыхательных  путей,  при   которых  внутриклеточные  возбудители ( в первую очередь, хламидии)  являются  этиологически значимыми.

Наиболее реальные данные по инфицированию хламидиями взрослых здоровых лиц колеблются в пределах 8-10%. Не менее 5-10%, по разным оценкам, составляет доля хламидий, как возбудителя острого бронхита.

Дети младшего возраста инфицированы преимущественно C. trachomatis, старшего - C. pneumoniae. 
Первичное инфицирование с острой формой заболевания в виде ОРЗ, крупа и острого бронхита наблюдалось у 39% детей первых 6 лет жизни. С возрастом у детей растет число хронических форм заболевания, которые протекают  в виде обострения основного заболевания.

Факторы и группы риска


Группы риска развития респираторного хламидиоза: дети часто болевшие, астенизированные, имевшие частые бытовые контакты с лицами, инфицированными хламидиями (родители и/или близкие родственники), а также дети, ранее часто лечившиеся антибиотиками пенициллинового ряда.
Частое и бесконтрольное применение антибиотиков может выступать фактором, способствующим развитию хламидийной инфекции. Связь приема антибиотиков пенициллинового ряда с хламидиозом может быть объяснена развивающимся дисбалансом в бактериальной флоре дыхательных путей (своеобразный “респираторный дисбактериоз”) и созданием благоприятных условий для инвазии и местной колонизации хламидий и других внутриклеточных возбудителей. 

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Инкубационный период при хламидийной инфекции длится от 3 до 14 дней (в некоторых  случаях  удлиняется  до  21  дня).   

Течение острого бронхита хламидийной этиологии имеет вид затянувшегося бронхита с продолжительным кашлем, сопровождающимся лимфаденопатией, конъюнктивитом, артралгиями, эозинофилией, а также различными функциональными расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Хламидийная инфекция при остром бронхите часто  сочетается  с  вирусными  или  бактериальными  возбудителями.  Характеризуется более частым (в 2-3 раза  чаще) развитием осложнения в виде крупа, пневмонии и бронхообструкции. По своей продолжительности заболевание значительно превышает ОРЗ вирусной этиологии и требует проведения этиотропной антибактериальной  терапии.

Патогномоничные клинические признаки  хламидийного острого бронхита: 
- сухой, навязчивый, часто коклюшеподобный кашель;   
- склонность к длительному, часто рецидивирующему течению;   
- отсутствие  динамики  на  фоне  адекватной  патогенетической  терапии;  
- резистентность к стартовому антибактериальному лечению;  
- течение заболевания на фоне субфебрильной температуры или отсутствие температурной реакции;
- сопутствующие поражения других органов и систем (например, конъюктивит);
- склонность к дистальному распространению инфекции (развитие пневмонии).

Диагностика


1. Диагноз "острый бронхит" выставляется клинически:
- при наличии тщательно собранного анамнеза, в том числе выявления курения, неблагоприятных факторов внешней среды и/или других предрасполагающих факторов;
- при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты;
- при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхиальной астмы), которые также могут быть причиной кашля;
- при отсутствии рефлюкс-эзофагита. 

2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.

3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки "острого вздутия легких": повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы. 

Рентгенологическое исследование не показано если:
-  острый кашель и выделение мокроты указывают на острый бронхит;
-  ЧСС <100 уд./мин.;
- частота дыхания <24 вдохов/мин.;
- температура (оральная) <38о С (100,4 F).

4. Спирометрия не имеет решающего значения в диагностике острого бронхита, но может помочь в дифференциальной диагностике.

Лабораторная диагностика


Диагностика хламидий  

Методы диагностики по материалам из ротоглотки, принятые в качестве основных:

1. ИФА: 
1.1 Выявление антигена.
1.2 Определение родоспецифичных  антител  в  крови  с  помощью ИФA тест-систем. Диагностическим признаком считается титр IgM>1:16 или 4-кратное увеличение IgG в реакции микроиммунофлюоресценции (MIF). Однако пожилые люди могут иметь изначально высокий уровень IgG, к тому же повышение титров может регистрироваться только после 6-8 недели. Возможно также применение видоспецифичных ИФA антител тест-систем.
1.3 ДНК-гибридизация: чувствительность- 80-92%, специфичность - 99%.
1.4 ПЦР. По некоторым данным, является менее чувствительной, чем MIF IgM (68% против 79% соответственно), но более специфичной (93% против 86% соответственно).

2. Общий анализ крови. Следует  отметить  умеренный лейкоцитоз  (8,0-12,0 х 109)  у  26,5% больных и эозинофилию  -  у 42,8%. Повышение СОЭ от 10 до 20 мм/ч. регистрировалось в 40,8%, более 20 - в 30,6% случаев.

Дифференциальный диагноз


- синдром афебрильной пневмонии;
- коклюш;
- бронхиты другой этиологии.

Осложнения


- отит;
- узловатая эритема;
- обострение астмы;
- эндокардит;
- синдром Гийена-Барре;
- энцефалит;
- повышения риска возникновения бронхиальной астмы после респираторного хламидиаза упоминаются для детей, перенесших заболевание в возрасте до 6 месяцев.

Лечение


Взрослые

При инфекциях респираторного тракта хламидии в 60% случаев сочетаются с другими возбудителями, а точное типирование возбудителей не всегда возможно и обосновано, поэтому вопрос эмпирического выбора антибиотика представляет определенную сложность.

Антибиотики, применяемые в терапии:

1. Доксициклин является препаратом выбора (кроме детей младше 9 лет и беременных женщин). Лечение следует продолжать в течение не менее 10-14 дней после падения температуры. Если симптомы сохраняются, второй курс терапии с применением антибиотиков другого класса, как правило, является эффективным. Доза препарата - 100 мг/сутки перорально или в/в. При отсутствии доксициклина или по иным причинам возможно применение тетрациклина 500 х 4 раза в сутки перорально.

2. Альтернативные средства включают эритромицин и более новые макролиды (азитромицин, кларитромицин и другие). Новые макролиды лучше переносятся, чем эритромицин, и эффективны при более коротких курсах.

3. Телитромицин является первым антибиотиком в новом классе, называемым "кетолиды", и одобрен для лечения респираторного хламидиаза в США (FDA). Этот препарат является более дорогим, чем доксициклин. 
Телитромицин является мощным ингибитором CYP3A4 и может привести к потенциально опасным увеличениям концентрации в сыворотке крови симвастатина, ловастатина, аторвастатина, мидазолама и других лекарств. При использовании этого антибиотика прием статинов следует прекратить на время лечения.  
Гепатотоксичность (смертельные случаи) не описана. Телитромицин противопоказан пациентам с миастенией.

4. Фторхинолоны, в том числе левофлоксацин (500 мг внутрь или в/в ежедневно, в течение 10-14 суток или 750 мг внутрь или в/в ежедневно, в течение 5 дней), и моксифлоксацин (400 мг внутрь/в.в. ежедневно, в течение 10-14 дней) также имеют некоторую активность, хотя и меньшую, чем тетрациклины или макролиды.

Дети

Антибиотики назначаются в зависимости от остроты и тяжести инфицирования на срок от 5 до 10 дней. Риск возникновения рецидивов заболевания значительно увеличивается при наличии инфицированных родителей или близких родственников (рецидивы могут возникать через 1-3 месяца после выписки из стационара). В связи с этим при выявлении инфекции у ребенка необходимо обязательное обследование и лечение родителей.

Препараты выбора для детей - макролиды:
- кларитромицин – внутрь 7,5-15 мг/кг/сутки в 2 приема;
- джозамицин – внутрь 30-50 мг/кг/сутки в 3 приема;
- рокситромицин – внутрь 5-8 мг/кг/сутки в 2 приема;
- азитромицин – внутрь 10 мг/кг/сутки в 1 прием;
- мидекамицин – внутрь 30-50 мг/кг/сутки в 2-3 приема;
- клиндамицин – внутрь 10-25 мг/кг/сутки в 3 приема или внутривенно, внутримышечно 20-40 мг/кг/сутки (не более 3 г/сутки). 

Принципиальное значение имеет вопрос о  продолжительности  антибактериальной  терапии респираторного хламидиоза. Это связано с появившимися данными о терапевтической эффективности коротких курсов макролидов (5-10 мг/кг азитромицина в течение 1-3 дней) для лечения острых и осложненных форм инфекционных заболеваний. Данный подход может быть оправданным только у очень ограниченной группы детей с первичным инфицированием хламидиями с  локальной  воспалительной  реакцией  в  респираторном  тракте, без склонности к диссеминации. 

Прогноз


Обычно благоприятный. Группу риска составляют младенцы и пожилые люди.

Госпитализация


Госпитализации требуют менее 5% пациентов. Как правило, это младенцы и пожилые люди. 
Заболевание удовлетворительно лечится в амбулаторных условиях. Отсутствие эффекта от первого курса антибиотиков не является показанием к госпитализации при умеренно выраженных клинических проявлениях. Такие пациенты, как правило, хорошо реагируют на повторный курс препаратами другого ряда.

Профилактика


Хламидийный бронхит, помимо детей, наибольшую опасность представляет для призывников, поэтому рассматривается вариант профилактического недельного курса азитромицина. Подобная мера профилактики проводилась, например, для новобранцев в армии США; проведение курса позволило снизить заболеваемость на 58% в данной обстановке.

Информация

Источники и литература

  1. Российский терапевтический справочник /под редакцией акад.РАМН Чучалина А.Г., 2007
  2. "Acute Bronchitis" William J. Hueston, Arch G. Mainous III, American Family Physician journal, 1998 Mar 15; 57(6):1270-1276
  3. "Acute bronchitis" Graham Worrall, Canadian Family Physician journal, 2008 February; 54(2): 238–239
  4. "Противокашлевая терапия: рациональный выбор"Самсыгина Г.А., журнал "В мире лекарств", №2, 1999
  5. http://rsmu.ru/8633.html
    1. "Бронхиты и бронхиолиты. Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей" Научно-информационный материал, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, 2011 -
  6. consilium-medicum.com
    1. "Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра" Савенкова М.С., "Педиатрия", т.7, №1, 2005 -
  7. http://guideline.gov
    1. "Management of uncomplicated acute bronchitis in adults", Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium, 2010 May -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх