Острый бронхиолит неуточненный (J21.9)

Ниже приводятся общие классификации бронхиолитов, так как острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склеротические) варианты течения бронхиолита могут существовать как в виде отдельных форм, так и в виде фаз одного процесса. Хронические бронхиолиты  - см. рубрики J70, J84.

Клиническая классификация бронхиолитов, основанная на этиологии заболевания (King T.E., 2000):

1. Постинфекционные – острые бронхиолиты, вызванные респираторно–синцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumoniaе. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.

2. Ингаляционные – вызваны газами (CO, SO₂, NO₂, O₃), парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.

3. Лекарственно-индуцированные – пеницилламин, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.

4. Идиопатические:
4.1 Сочетающиеся с другими заболеваниями – коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресс-синдром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, трансплантация органов и тканей (костного мозга, комплекса легкие–сердце);
4.2 Не сочетающиеся с другими заболеваниями – криптогенный бронхиолит, криптогенная организованная пневмония, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких.

5. Облитерирующий бронхиолит – ВИЧ–инфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.


Патогистологическая классификация (Colby T.V., 1998)

Выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склеротические) бронхиолиты.

1. Острый бронхиолит. Наиболее важную роль в развитии экссудативного бронхиолита играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов.

Основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфно-ядерными лейкоцитами и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении.
Клинические симптомы возникают в первые 24 часа и могут сохраняться в течение 5 недель.
К острым бронхиолитам относят: псевдомембранозный или некротический и гранулематозный.
Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит инволюция экссудативного воспаления. 

2. Хронический бронхиолит: 

- респираторный;
- фолликулярный;
- диффузный панбронхиолит. 


Патогистологическая классификация хронических бронхиолитов

1. Пролиферативные: 
- облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;
- криптогенная организующая пневмония.

2. Констриктивные:
- респираторный бронхиолит;
- фолликулярный бронхиолит;
- диффузный панбронхиолит;
- облитерирующий бронхиолит. 


Классификация (Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. 2003)

1. Первичные бронхиолиты:
- констриктивный (облитерирующий) бронхиолит;
- респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика);
- острый (клеточный) бронхиолит;
- бронхиолит, индуцированный минеральной пылью;
- фолликулярный бронхиолит;
- диффузный панбронхиолит;
- другие первичные поражения бронхиол (диффузный аспирационный бронхиолит, лимфоцитарный бронхиолит).

2. Интерстициальные заболевания легких с выраженным поражением бронхиол:
- пролиферативный бронхиолит (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией);
- респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;
- гиперчувствительный пневмонит;
- другие интерстициальные заболевания легких (лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, саркоидоз).

3. Поражение бронхиол в сочетании с заболеваниями крупных бронхов (бронхиальная астма, бронхоэктазии, хроническая обструктивная болезнь легких).

Этиология
Причиной острого инфекционного бронхиолита как у детей, так у и взрослых в 95% случаев является респираторно-синцитиальный вирус. У детей первого года жизни данный вирус встречается в практически 100% случаев. В более старшем возрасте встречаются острые бронхиолиты, вызванные парагриппом, корью, гриппом, риновирусом, хламидией, микоплазмой, легионеллой (подробнее см. в разделе "Классификация").

Патогенез
Респираторные вирусы, бактерии, неорганические и токсические вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара. Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают его деструкцию, клеточную пролиферациюПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
и лимфоидную инфильтрацию.
Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов. В результате выброса эластаз их этих клеток возникает повреждение эпителия и соединительнотканного матриксаМатрикс - мелкозернистое, полужидкое, вязкое вещество, заполняющее внутриклеточные структуры и пространства между ними
.
Факторы, приводящие к прогрессированию фиброзаФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
в стенке и закрытию просветов бронхиол, до сих пор неизвестны. Имеются сведения о том, что в данном процессе играет роль накопление иммуноглобулинов G, A, M, фибронектина, факторов VII и X, фибриногена. В воспалительной реакции принимают участие полиморфно-ядерные лейкоциты, эозинофилы, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки (Peyrol S. et al., 1990). Матрикс телец Массона состоит из коллагена III типа, фибронектина, проколлагена I. В просветах части альвеол встречаются пенистые макрофаги.

Высокие концентрации кислотных газов вызывают некроз эпителиальных и спазм мышечных клеток. Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и развиваются интерстициальная пневмония и бронхиолит. В возникновении бронхиолита большое значение имеет курение, особенно у молодых лиц.

Патогистологические формы бронхиолитов

Острый клеточный бронхиолит характеризуется нейтрофильной и/или лимфоидной инфильтрацией в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемой как пан- и мезобронхит. В просветах бронхиол выявляются лейкоциты и клеточный детрит.

Внутри данной группы бронхиолитов выделяют псевдомембранозный или некротический бронхиолит (ПМБ).
В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением или без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты, или их смесь. Как правило, при вирусной инфекции, преобладают лимфоциты.
При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Помимо этого, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в дальнейшем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол.
Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций газов SO₂, NO₂, O₃. Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.

Требуется дифференциация бронхиолита от милиарного туберкулеза, пневмоний. Решающее значе­ние в дифференциальном диагнозе имеет рентгенологическое исследование.

1. Оксигенотерапия и респираторная поддержка.

2. Этиотропная терапия применяется только при доказанной бактериальной этиологии острого бронхиолита (легионелла, микоплазма, хламидия).
Эффект противовирусных средств (рибавирин, ацикловир и прочие) сомнителен. Данные препараты показаны для иммунокомпрометированных пациентов и при идентификации возбудителя (респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус).

3. Бета-адреномиметики, бронхолитики, кортикостероиды значительно более эффективны у взрослых, чем у детей. Применение этих препаратов не имеет доказанной обоснованности у младенцев.

4. Ингаляции солевых растворов показали свою умеренную эффективность в лечении острого вирусного бронхиолита у детей.

Течение бронхиолита очень тяжелое, существует вероятность летального исхода.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.