Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом (J21.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом (J21.0)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Бронхиолит – это экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости.

Острый бронхиолит характеризуется наличием экссудативного воспаления при отсутствии признаков пролиферации и склероза.

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 2

Максимальный инкубационный период (дней): 8



Путь передачи – воздушно-капельный, инкубационный период – 2-8 дней. Контагиозность – около недели с момента появления симптомов, у детей с иммунодефицитами несколько дольше.

Классификация


По тяжести течения:
- легкий;
- среднетяжелый;
- тяжелый.

В определении тяжести используются критерии степени обструкции, дыхательной недостаточности, интоксикации (в т.ч. обезвоживания).

Этиология и патогенез


Этиология
Причиной заболевания является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), который относится к роду пневмовирусов семейства парамиксовирусов. Название вируса связано с его способностью образовывать синцитий в культуре клеток. 
Известно, что респираторные вирусы имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара. В отличие от других парамиксовирусов, у РСВ не выявлено ни гемагглютинина, ни нейраминидазы. Вирус исключительно лабилен и разрушается при замораживании и оттаивании, а также при обработке эфиром и детергентами.
Он хорошо размножается в перевиваемых клеточных линиях HeLa, Нер-2, KB, BSC-1, FL и других с образованием синцития, в ряде культур формирует бляшки. Вирус патогенен для человека и обезьян. Известны 2 серотипа вируса.

Вирус попадает в организм воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет 3-5 дней. Размножение происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Патологический процесс быстро распространяется на нижние дыхательные пути.
У переболевших появляются антитела в сыворотке и отделяемом слизистой оболочки носа, представленные иммуноглобулинами класса А. Секреторные антитела являются важным фактором иммунитета при РСВ-инфекции. 

Патогенез
Изучен недостаточно. Заболевание характеризуется развитием недостаточности дыхания в связи с обструкцией в мелких бронхах и бронхиолах.  Обструкция мелких дыхательных путей обусловлена слущиванием в просвет некротизированного эпителия, скоплением воспалительного экссудата, спазмом гладкой мускулатуры, отеком и воспалительной инфильтрацией бронхиолярной и бронхиальной стенок.
В зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости, образуются участки гиповентиляции или вздутия. Создаются условия для неравномерной вентиляции и альвеолярной гипоксии, что приводит к гипоксемии и нарушению соотношения вентиляция/перфузия. 
Регенерация эпителия и восстановление проходимости начинается с 3-4 дня болезни, полное восстановление эпителиальной выстилки происходит на 2-4 неделе.

Патанатомия
Отек и гиперемия слизистой периферических отделов бронхиального дерева. Гиперсекреция. Капилляры перерастянуты и перепонены кровью. Стенка бронхиолы отечная и резко инфильтрирована мононуклеарами, с незначительным количеством нейтрофилов и гистиоцитов. Воспалительные изменения распространяются на прилежащие альвеолярные перегородки, которые выглядят утолщенными за счет отека и клеточной инфильтрации. Воспалительные явления отмечаются и в стенках более крупных дыхательных путей. Вирусы, повреждая клетки эпителия, в поздней фазе воспаления вызывают его деструкцию, клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. 

Эпидемиология


Острый бронхиолит является болезнью преимущественно грудных детей (на первый год жизни приходится 80% всей заболеваемости), с пиком в 2-6 месяцев. Мальчики болеют несколько чаще.
Характерна сезонность – заболеваемость выше с конца осени до начала весны.  Распространенность заболевания 1000-1500 на 100 000 детей.

По данным серологических исследований, практически каждый ребенок за первые 2 года жизни хотя бы один раз переносит РСВ-инфекцию, которая в подавляющем большинстве случаев проявляется бронхиолитом. Острый бронхиолит РСВ-этиологии составляет 70-95% всех острых бронхиолитов в зависимости от возраста.

Бронхиолит является очень распространенным заболеванием органов дыхания у детей грудного возраста, по данным американских педиатров. Ежегодно в США госпитализируется 75000-125000 детей с диагнозом "бронхиолит", что составляет 17% всех госпитализаций детей первого года жизни. При этом лечение в стационаре полностью проходят только 2-3% заболевших, а остальные лечатся преимущественно амбулаторно.

Острый бронхиолит у взрослых встречается довольно редко.

Факторы и группы риска


- недоношенные дети;
- дети с врожденными иммунодефицитами;
- пациенты (особенно дети) с заболеваниями/пороками легких и сердца;
- пациенты с муковисцидозом;
- дети, рожденные кесаревым сечением.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


У детей
Обычно развитию острого бронхиолита предшествует умеренно выраженная клиника ринита или ринофарингита. Температура субфебрильная или фебрильная. Длительная и высокая лихорадка не характерны.
Через 2-4 дня состояние ухудшается: отмечаются вялость, адинамия, отказ от еды и питья. Появляется сухой постоянный кашель, одышка, тахипноэ с выраженным участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Дистанционно могут определяться сухие свистящие хрипы, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания. 
Аускультативно - ослабленное дыхание распространено практически над  всеми легочными полями, выслушивается удлиненный выдох, сухие свистящие и/или влажные мелкопузырчатые хрипы. Определяется коробочный оттенок перкуторного тона.

Характерна "застывшая" клиника, практически полная торпидность к противоастматической терапии. Обструкция, таким образом, является необратимой (в кратковременном понимании).

При благоприятном течении заболевания на 4-7 день состояние улучшается, одышка уменьшается.

У взрослых
Клиническая картина менее выражена, чем у детей. Это объясняется меньшим участием бронхиол в формировании общего дыхательного сопротивления.
Основная жалоба - одышка, экспираторная или смешанная.
При осмотре  отмечаются тахипнoэ, сухие, свистящие хрипы.

Диагностика


Диагностические критерии для бронхиолита включают следующие признаки, но не ограничиваются ими:
1. Предшествующие заболевания верхних дыхательных путей и/или ринорея.
2. Контакт с людьми, имеющими/имевшими  вирусные инфекции верхних дыхательных путей.
3. Признаки заболевания дыхательных путей, которые могут включать в себя следующие общие респираторные симптомы:
- тахипноэ;
- изменение цвета кожи и слизистых (цианоз, бледность);
- ретракции (втягивания податливых участков грудной клетки при дыхании) и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
- расширение крыльев носа при дыхании;
- одышка;
- хрипы;
- низкий уровень SpO2.

Таким образом, диагноз бронхиолита ставится клинически. Основанием для этого является бронхиальная обструкция у детей первого года (чаще – первого полугодия) жизни, резистентная к бронхоспазмолитической терапии.
Характерна дыхательная недостаточность, не соответствующая относительно удовлетворительному состоянию ребенка. Наличие или отсутствие повышенной температуры не должно исключать диагноза острого бронхиолита.

Прочие методы диагностики применяются у пациентов с тяжелым, затяжным течением острого бронхиолита или при наличии  у них факторов риска. Рутинное использование рентгена не рекомендуется.

Рентгенография органов грудной клетки
Рутинное использование рентгена не рекомендуется. 
У детей рентгенологическая картина вариабельна, но, как правило, менее показательна по сравнению с клиникой. Отмечаются гиперпневматизация, перибронхиальная инфильтрация, расширение корней, усиление легочного рисунка (подчеркнутый интерстициальный компонент). Относительно патогномоничным может считаться уплотнение (чаще вследствие субсегментарного ателектаза) в правой верхней или средней доле. 
У взрослых картина также неспецифична: признаки гиперпневматизации, линейные тени, плохо очерченные узелки.

Компьютерная томография высокого разрешения - считается лучшим методом визуализации при бронхиолитах любой этиологии. При острых бронхиолитах, вызванных РСВ, у детей практически не применяется в силу дороговизны и большой лучевой нагрузки. У взрослых обнаруживаются центролобулярные узелки и и мелкие разветвленные затемнения.

Лабораторная диагностика


Специфические изменения отсутствуют.

Общий анализ крови может быть нормальным или демонстрировать признаки воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия).

Биохимия: повышение уровня лейкотриена С4.

Газовый состав крови: снижение HbO2, paO2, SpO2 , в тяжелых случаях - повышение paCO2. 

Исследование секрета: цитологическое исследование секрета и исследование повышения уровня гистамина в нем при проведении бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа.

Вирусологические методы заключаются в выделении вируса из отделяемого носоглотки (возможно на некоторых культурах клеток) и требуют длительного времени выполнения (от 3 до 14 суток).
Выявление антигенов вируса в пробах из дыхательных путей при помощи иммунофлюоресценции или ИФА является более оперативным. Чувствительность РСВ-тестирования носоглоточного аспирата по методу прямой иммунофлюoресценции составила 61%, специфичность - 89%. Тест дает результат через 20 минут. Минимальная выявляемая концентрация - 0,44 мкг/мл вирусного белка.

Вирусологические и бактериологические тесты, экспресс-тестирование на  респираторный синцитиальный вирус (РСВ) для идентификации РСВ-позитивных пациентов обычно не рекомендуются, но могут быть целесообразны при необходимости, например:
- наблюдение;
- группировка людей в больничных палатах, для того, чтобы предотвратить перекрестное заражение;
- определение пика течения заболевания;
- снижение потребности в других диагностических процедурах;
- оперативное принятие решений относительно тактики ведения пациента;
- затрудненная дифференциальная диагностика.

Серологический анализ сыворотки крови
В сыворотке крови пациента, не болевшего РСВ-инфекцией, антитела к вирусу не обнаруживаются или их титр не превышает 1:5. 

Увеличение содержания антител свидетельствует о наличии текущей инфекции респираторным синцитиальным вирусом. Также увеличение возможно при реинфекции или  инфекции, имевшей место в прошлом.
Исследование парных сывороток рекомендуется проводить в динамике через 10-14 дней.

Отрицательный результат исследования является показателем отсутствия инфекции. Ложноотрицательный результат возможен в инкубационном периоде, на ранних сроках инфекции, в отдаленных сроках после инфекции.

При сомнительном результате, близком к пороговому значению, желательно повторить исследование через 10-14 дней для наблюдения изменений в динамике. 

Наличие в сыворотке крови антител класса IgM или увеличение титра антител класса IgG в 4 и более раза указывает на активную РСВ-инфекцию.
У грудных детей диагностика РСВ-инфекции затруднительна вследствие присутствия в их крови материнских антител класса IgG. Поэтому наибольшее диагностическое значение имеет выявление антител класса IgM. 

ПЦР проводится с целью выявления специфической РНК в мазке из зева. Определение вирусной РНК данным методом не имеет широкого применения из-за присущей вирусу нестабильности генома. 

Дифференциальный диагноз


Наиболее часто бронхиолит приходится дифференцировать с пневмонией и бронхиальной астмой.

Основа дифференциального диагноза с пневмонией у детей – не столько рентген, сколько клиника (минимальность интоксикации). Хотя рентгенологические изменения при пневмонии весьма нетипичны для острого брохиолита, дифференциальную диагностику следует начинать с осмысления клиники и физикальных данных. 

От бронхиальной астмы (астматического бронхита) бронхиолит отличает необратимость бронхиальной обструкции. Также для бронхиальной астмы более характерны отягощенная родословная, атопический дерматит, отсутствие связи между ОРЗ и дебютом заболевания. 

Осложнения


У детей раннего возраста:
- апноэ в 20%;
- тяжелая степень дыхательной недостаточности в 1%;
- формирование хронического бронхиолита - 0,1%;
- гастроэзофагеальный рефлюкс;
- острая сердечная недостаточность в связи с развитием острого легочного сердца;
- по некоторым данным, повышен риск развития хронической обструктивной болезни легких.

Хотя связь бронхиолита с аллергией находится в стадии изучения, на данном этапе целесообразно включать детей с острым бронхиолитом в группу риска по развитию бронхиальной астмы с соответствующим диспансерным наблюдением.

Лечение


У взрослых
1. Оксигенотерапия.
2. Бронхолитики. В тяжелых случаях глюкокортикоиды.

У детей

1. Оксигенотерапия под контролем пульсоксиметрии в стационаре. Оксигенотерапия должна быть начата для детей с уровнем насыщения кислородом <91% (по данным Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2010) или ≤ 92% (по данным Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). Выборочная проверка SpO2 проводится в случаях  клинически подозреваемой гипоксии, пред отсасыванием и после отсасывания секрета,  до и после любой ингаляции, чтобы определить уровень оксигенации или эффект от лечения. 

2. Элиминация назального секрета (отсасывание содержимого из носо- и ротоглотки), проводимая перед каждым кормлением, перед каждым сеансом оксигенотерапии или при необходимости (заложенность носа, признаки скопления секрета в носо- и ротоглотке).

3. Регидратация. При необходимости восполнение и коррекция ОЦК парентерально (в/в).

4. Рутинное использование кортикостероидов, брохолитиков, солевых растворов в ингаляциях не рекомендуется. Данные по применению их в случаях тяжелого течения противоречивы.

5. Гипертонические солевые растворы (3%) в отдельных исследованиях показали свою умеренную эффективность в снижении сроков пребывания в стационаре и улучшении клинических исходов заболевания.

6. Некоторые российские авторы рекомендуют при тяжелом остром бронхите или бронхиолите парентеральное назначение глюкокортикоидов 2-5 мг/кг сутки. Точных доказательств эффективности не имеется.

7. Ингаляции адреномиметиками допустимы в случаях тяжелого течения. Данные по оценке их эффективности и целесообразности применения противоречивы. Некоторые авторы указывают на снижение процента госпитализации при применении данной методики.

8. Рибаверин применяется при тяжелом течении и неблагоприятном фоне. Назначают в виде аэрозоля через небулайзер или дыхательный контур ИВЛ 12-18 часов в сутки в течение 3-7 дней. Эффективность применения рибавирина оспаривается.

9. Назанчение антибиотиков не рекомендуется.

10. Доказательств эффективности ингаляции фермента ДНКазы нет.

Дети не должны выписываться из стационара или сниматься с амбулаторного наблюдения педиатра, пока они не могут поддерживать ежедневный пероральный прием жидкости на таком уровне, чтобы предотвратить обезвоживание, и пока они не достигнут дыхательной стабильности. Рекомендации относительно безопасного уровня насыщения кислородом, необходимого для снятия наблюдения, отличаются. 

Прогноз


В основной массе случаев заболевание является самолимитирующимся, наблюдается медленное спонтанное улучшение.
Пациенты, перенесшие РСВ-заболевание с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, нуждаются в диспансерном наблюдении.
Повторные эпизоды обструктивного бронхита или развития бронхиальной астмы после РСВ-бронхиолита наблюдаются, по данным разных авторов, у 10-15% пациентов. 
Смертность не превышает 1-2%. В группе пациентов с муковисцидозом смертность значительно выше и составляет 15-40%.
За период между 1999-2007 в США было зарегистрировано 104 смертельных случая, где в качестве основной причины смерти указан код J21.0.

Госпитализация


Большинство пациентов не требуют госпитализации.

Показания к госпитализации:
- возраст менее 6 месяцев;
- дыхательная недостаточность;
- неблагоприятный фон (заболевания/пороки сердца и легких, муковисцидоз, иммунодефицит).

Профилактика


Для детей
Кормление грудью, избегать воздействия табачного дыма и загрязнения воздуха; ограничение контактов с  болеющими ОРВИ членами семьи, детьми в детских учреждениях, детьми на прогулках.  Частое мытье рук. В больницах - строгое соблюдение  политики изоляции.

Назначение препарата Palivizumab (торговая марка Synagis) для профилактики (но не для лечения) острого бронхиолита у детей показано согласно рекомендациям  Американской Академия Педиатрии (AAP)  по использованию Palivizumab  в 2009 году. Начинать профилактику следует  с ноября по март и она должна быть продолжена в течение всего срока действия этого эпидсезона. Обычно применяется одна в/м инъекция в месяц на протяжении всего эпидемиологического сезона.


Показания к использованию препарата Palivizumab:

1. Недоношенность:
- менее 28 недель беременности и менее 12 месяцев возраста ребенка к началу эпидсезона;
- 29-32 недели беременности и менее 6-месячного возраста к началу эпидсезона;
- 32-35 недель беременности и менее 3-месячного возраста к началу эпидсезона, если есть фактор риска (контакт с другими детьми, брат или сестра младше 5 лет).

2. Хронические заболевания легких у недоношенных:
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии (во время первого и второго эпидсезонов);
- хронические заболевания легких, требующие проведения оксигенотерапии и медикаментозной терапии, в течение 6 месяцев, предшествующих эпидсезону, для первого эпидсезона РСВ. 

3. Врожденные пороки сердца:
- врожденный порок сердца синего типа, в течение первых 24 месяцев жизни;
- умеренная, вплоть до тяжелой, легочная гипертензия в течение первых 24 месяцев жизни;
- застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозной терапии, в течение первых 24 месяцев жизни;
- дети, которые подверглись операции на открытом сердце в течение эпидсезона - одна дополнительная доза после искусственного кровообращения (если только они по-прежнему отвечают одному из других критериев).

Другие условия, при которых профилактика препаратом Palivizumab может быть рассмотрена, но пока имеет недостаточно данных для однозначных рекомендаций:
- иммунокомпрометированные дети;
- подтвержденный диагноз муковисцидоза.

Следует отметить, что курс профилактики Palivizumab стоит достаточно дорого и приведенные выше рекомендации AAP (2009) были написаны на основе оценки общей экономической эффективности для профилактики тяжелых заболеваний РСВ-этиологии.  Вопросы стоимости по сравнению с выгодами по-прежнему исследуются и обсуждаются. 



 Экспериментальные инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.
 

Информация

Источники и литература

  1. Справочник по пульмонологии/под ред. Чучалина А.Г., Ильковича М.М., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  2. "A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis" Corneli H.M., Zorc J.J., Majahan P. et al., The New England Journal of Medicine, 2007; 357: 331-9
  3. "Controversies in the treatment of bronchiolitis" Scarfone R.J., Curr Opin Pediatr, 2005 Feb;17(1):62-6
  4. http://guideline.gov
    1. "Evidence-based care guideline for management of first time episode bronchiolitis in infants less than 1 year of age" Cincinnati Children s Hospital Medical Center, 2010 Nov 16 -
    2. "Bronchiolitis in children. A national clinical guideline" Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2006 Nov. -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх