Острый аппендицит с локализованным перитонитом (K35.3)

абсцесс червеобразного отростка

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый аппендицит с локализованным перитонитом (K35.3)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Острый аппендицит с локализованным перитонитом (с перитонеальным абсцессом) - локализованный процесс гнойного воспаления брюшины, возникающий, как правило, на фоне аппедикулярного инфильтрата (см. "Острый аппендицит другой и неуточнённый" - K35.8) и являющийся осложнением острого аппендицита.


Примечание

В данную подрубрику включено:
- Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

- Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
-  Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
- Острый аппендицит с перитонитом - K35.2
- Острый аппендицит с:
   - прободением
   - перитонитом (разлитым)
   - разрывом

Период протекания


Формирование аппендикулярного абсцесса возможно в ранние сроки (до 1-3 суток) с момента развития  воспаления  аппендикса. Аппендикулярный абсцесс также может осложнять течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата. 
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления формируется в срок от 6 до 30 суток после выполнения аппендэктомии.

Классификация


Периаппендикулярный абсцесс - представляет собой гнойник вокруг сохранив­шегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс - представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Этиология и патогенез


Возможные причины развития осложнений острого аппендицита:
1. Несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью.
2. Поздняя диагностика острого аппендицита (атипичное течение, неправильная интерпретация клинических данных). 
3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения при сомнительном диагнозе острого аппендицита, неправильная оценка распространенности  воспалительного  процесса  в  брюшной  полости,  неверное определение показаний к дренированию брюшной полости).
4. Ошибки  в  технике  операции  (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неудовлетворительное дренирование брюшной полости, неполное удаление аппендикса).
5. Появление острых или прогрессирование хронических заболеваний смежных органов. 
 
Аппендикулярный инфильтрат
При аппендикулярном инфильтрате вокруг деструктивно измененного аппендикса и петель тонкого и толстого кишечника находятся спаянные между собой большой сальник, париетальная брюшина,  матка  с  придатками и мочевой  пузырь. Это надежно отграничивает проникновение инфекции в свободную брюшную полость.
Аппендикулярный инфильтрат встречается  у 0,2-3 % больных острым аппендицитом. 
Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя - прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения  брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 
2. Поздняя - ограниченная стадия, формирование плотного инфильтрата. Стихают явления  острого  воспаления и улучшается общее состояние пациентов. У больных отмечаются длительная (более недели) боль в правом нижнем квадранте живота и пальпируемое образование в правой подвздошной ямке.

Аппендикулярный абсцесс
Формирование аппендикулярного абсцесса связано с невозможностью резорбции аппендикулярного инфильтрата. Червеобразный отросток отграничивается сальником, однако при возникновении перфорации развивается абсцесс в пределах периаппендикулярной области (правом боковом канале, в правой подвздошной области или малом тазу). Возможно формирование инфильтрата, при этом, в отличие от признаков простого аппендикулярного инфильтрата, у пациента наблюдаются системные признаки заболевания и выраженная болезненность.
 
Тазовые абсцессы (абсцессы прямокишечно-маточного углубления) встречаются у 0,03-1,5% больных, перенесших аппендэктомию. Тазовые абсцессы локализуются в самом низком отделе брюшной полости (в excavatio rectovesicalis - у мужчин, в excavatio rectouterina - у женщин). Гнойники могут возникать вследствие плохой санации брюшной полости во время операции, неадекватного дренирования полости малого таза, а также при наличии в малом тазу инфильтрата, склонного к абсцедированию, в случае тазового расположения червеобразного отростка. 

Флегмона забрюшинной клетчатки развивается, как правило, при  ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении аппендикса. При внутрибрюшинном расположении аппендикса инфекция может проникать в забрюшинное пространство через брыжейку отростка. Гнойник может локализоваться в параколярной, околопочечной или собственно ретроперитонеальной клетчатке. 


Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса. 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1-2 % случаев острого аппендицита.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

лихорадка, диспепсия, нечастая рвота, тошнота, сухость языка, дизурия, локальная болезненность в правой подвздошной области, интоксикация, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании, болезненность справа при вагинальном обследовании

Cимптомы, течение


Признаки аппендикулярного абсцесса:
- сохраняющиеся или нарастающие симптомы раздражения брюшины;
- нарастание симптомов интоксикации;
- локальная болезненность;
- гипертермия.
 
Некоторые варианты клинической картины

1. Флегмона забрюшинной клетчатки. Наблюдается постепенное развитие клинической картины: усиливается боль в правой половине живота или поясничной области, повышается температура тела, увеличивается интоксикация. В некоторых случаях отмечается сгибательная контрактура правого бедра в результате распространения процесса на поясничные мышцы. 

2. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления
Общие симптомы:
- гектическая температура;
- слабость;
- потливость.
Местные симптомы:
- боль в нижних отделах живота, за лоном;
- нарушение функций тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки).
Ректальное исследование выявляет снижение тонуса сфинктера, связанное с токсическим повреждением n. pelvicum; болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание. В случае длительно существующих абсцессов по передней стенке кишки пальпируется болезненный инфильтрат с очагами размягчения.
Вагинальное исследование обнаруживает болезненность заднего свода и интенсивные боли при смещении шейки матки  кверху (симптом Промптова).

Диагностика


1. УЗИ. Абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого может быть виден детрит.
Если абсцесс имеет небольшие размеры, он может быть трудно отличим от кишечных петель, поэтому для выявления конфигурации кишечника требуется проведение УЗИ в динамике.
Воспалительный инфильтрат забрюшинного пространства определяется:
- у пациентов с параколитом - по ходу восходящей ободочной кишки;
- у пациентов с паранефритом - в проекции почек;
- у пациентов с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой - над пупартовой связкой или вдоль гребня подвздошной кости. 

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса.  Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища. 

Дифференциальный диагноз


См. "Острый аппендицит другой и неуточненный" - K35.8.

Осложнения


Дооперационные осложнения: 
- аппендикулярный инфильтрат; 
-  аппендикулярный абсцесс; 
-  флегмона забрюшинной клетчатки; 
-  пилефлебит; 
-  перитонит; 
-  сепсис. 

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу: 

1.1 Осложнения со стороны операционной раны:
- кровотечение из раны;
- гематома;
- серома;
- инфильтрат;
- нагноение;
- послеоперационные грыжи;
- расхождение краев раны без/с эвентрацией;
- келоидные рубцы;
- невриномы;
- эндометриоз рубцов. 

1.2 Острые воспалительные процессы брюшной полости:
- инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
- абсцессы прямокишечно-маточного  углубления;
- межкишечные абцессы;
- забрюшинные флегмоны;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- подпеченочный абсцесс;
- местный перитонит;
- распространенный перитонит;
- культит. 

1.3 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
- динамическая кишечная непроходимость;
- острая механическая кишечная непроходимость;
- кишечные свищи;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- спаечная болезнь. 

1.4 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- тромбофлебит;
- пилефлебит;
- эмболия  легочной артерии;
- кровотечение в брюшную полость. 

1.5 Осложнения со стороны дыхательной системы:
- бронхит;
- пневмония;
- плеврит (сухой, экссудативный);
- абсцесс и гангрена легких;
- ателектаз легких. 

1.6 Осложнения со стороны выделительной системы:
- острая задержка мочи;
- острый цистит;
- острый пиелит;
- острый нефрит;
- острый пиелоцистит. 

1.7 Прочие осложнения (острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.).
 

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения - возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны  послеоперационной  раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем. 

2.2 Поздние осложнения - заболевания, развившиеся по истечении  2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- лигатурные свищи;
- послеоперационные грыжи;
- келоидные  рубцы;
- невриномы рубцов. 
2.2.2 Острые  воспалительные процессы в брюшной  полости:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- культит. 
2.2.3 Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- острая механическая кишечная непроходимость;
- спаечная болезнь. 
 

Лечение


Аппендикулярный инфильтрат. Рекомендуется консервативное лечение, поскольку риск перфорации прошел, а удаление аппендикса на этой поздней стадии может быть затруднительным и вызывать осложнения. В настоящее время рутинная аппендэктомия после стихания процесса считается нецелесообразной.
В большинстве случаев аппендикс оказывается разрушен. Возможно возникновение фибропластического инфильтрата - замещение инфильтрата соединительной тканью с формированием в брюшной полости плотной и болезненной воспалительной опухоли, которая зачастую осложняется частичной кишечной непроходимостью.  Таким пациентам иногда производится правосторонняя гемиколэктомия, диагноз уточняется только после гистологического исследования опухоли. 

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа - вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоператив­ный подход.

Тазовый абсцесс. После получения во время пункции гноя у женщин производят заднюю кольпотомию, а у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле. В полость гнойника на 2-3 дня вводится дренажная трубка. 

Флегмона забрюшинной клетчатки. Показаны аппендэктомия  и  вскрытие  абсцессов  забрюшинного  пространства с учетом локализации воспалительного процесса. Гнойник параколярной и  собственно  забрюшинной  клетчатки  опорожняется  внебрюшинным  доступом по Пирогову, поясничные гнойники - при помощи люмботомии. 


Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.
 

Прогноз


Послеоперационная летальность при остром аппендиците достигает 0,1-0,3 % и связана с атипичным расположением отростка и развитием осложнений. 

При развитии острого аппендицита во время беременности, тяжесть и частота осложнений возрастают по мере увеличения срока беременности, что связано с трудностями диагностики, ошибками в ведении пациентки и поздним оперативным лечением. В результате образования спаек с маткой усиливается ее сократительная активность, а в ряде случаев отмечаются преждевременные роды (10-12%) и прерывание беременности (5-6%). При деструктивном аппендиците может произойти и гибель плода. 

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Своевременное выявление и лечение острого неосложненного аппендицита.

Информация

Источники и литература

  2. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
  3. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх