Острые психозы
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
F23.0 | Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении. |
F23.1 | Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. |
F23.2 | Острое шизофреноформное психотическое расстройство. |
F53.1 | Тяжелые психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
ВВК | военно-врачебная комиссия | |
В\м | внутримышечно | |
В\в | внутривенно | |
КТ | компьютерная томография | |
ЛС | лекарственные средства | |
МРТ | магнитно-резонансная томография | |
МСЭК | медико-социальная экспертная комиссия | |
СИОЗС | селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | |
СПЭК | судебно-психиатрическая экспертная комиссия | |
ЭПО | экспериментально-психологическое обследование | |
ЭЭГ | электроэнцефалограмма | |
Пользователи протокола: психиатры-наркологи, психотерапевты.
Категория пациентов: взрослые, дети (подростки).
Шкала уровня доказательности
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии [2,3]
жалобы | ощущение преследования, нарушения восприятия, бред, галлюцинации, тяжелые нарушения обычного поведения, отмечаются растерянность и недоумение. |
анамнез | острое развитие бреда, галлюцинаций, бессвязной или разорванной речи, выступающих изолированно или в любой комбинации. Промежуток времени между появлением любого психотического симптома и развитием полной клинической картины расстройства не превышает 2 недель. |
физикальное обследование | диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет. |
Лабораторное обследование: нет.
Показания для консультации специалистов:
• консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
• консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
• консультация гинеколога – исключение гинекологических расстройств;
• консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и/или патологические состояния;
• консультация психолога – экспериментально-психологическое обследование.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза | |
Острое психотическое расстройство |
|
Невропатолог ЭЭГ, УЗДГ психолог |
Наличие стресса, наличие любой экзогении (употребление гормонов, ПАВ, лекарственных средств, инфекционные болезни, включая анестезию и пр.) |
|
Шизофрения |
Сочетание продуктивных и негативных симптомов |
Невропатолог, ЭЭГ, УЗДГ психолог |
Наличие негативного симптомокомп-лекса, а также текущего органического процесса, включая резидуального Наличие перенесенного стресса |
|
Органическое психотическое (галлюцинаторное или бредовое) расстройство | Отсутствие негативных симптомов, характерных для шизофрении при наличии продуктивных расстройств, наличие органической почвы или текущего органического процесса | Невропатолог, ЭЭГ, УЗДГ психолог |
Наличие текущего органического процесса, включая резидуального, (гормональные,токсическое действие ПАВ) |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Агомелатин (Agomelatine) |
Амисульприд (Amisulpride) |
Амитриптилин (Amitriptyline) |
Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
Венлафаксин (Venlafaxine) |
Галоперидол (Haloperidol) |
Дулоксетин (Duloxetine) |
Карбамазепин (Carbamazepine) |
Кветиапин (Quetiapine) |
Клозапин (Clozapine) |
Левомепромазин (Levomepromazina) |
Миртазапин (Mirtazapine) |
Оланзапин (Olanzapine) |
Палиперидон (Paliperidone) |
Рисперидон (Risperidone) |
Сертралин (Sertraline) |
Тиоридазин (Thioridazine) |
Топирамат (Topiramate) |
Тригексифенидил (Trihexyphenidyl) |
Трифлуоперазин (Trifluoperazine) |
Флувоксамин (Fluvoxamine) |
Флуоксетин (Fluoxetine) |
Флуфеназин (Fluphenazine) |
Хлорпротиксен (Chlorprothixene) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Общие принципы терапии нейролептиками:
Эффективность лечения определяется
· соответствием выбора препарата клинической картине болезни;
· правильностью режима его дозирования;
· способом его выведения;
· длительностью терапевтического курса;
· препарат и дозы подбираются индивидуально, начиная с плавного увеличения доз (титрования) суточных доз.
· рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь). При использовании новейших средств с очень хорошей переносимостью лечение можно начинать со средних терапевтических доз. Наличие острого состояния, как тяжелое психомоторное возбуждение, оправдывает назначение высоких доз и быстрое наращивание их до оптимально эффективных, независимо от препарата;
· минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии – 10-14 дней;
· при отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры;
· при отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости – проведение серий «одномоментных отмен»;
· назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется;
· не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры;
· присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии.
NB! Дополнительные медикаменты – препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов.
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам, клоназепам)
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин*, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте ( тиоридазин) [9,10]
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Карта наблюдения пациента:
Мониторинг по признакам | Время мероприятия | ||
1 день - Первый врачебный разбор | Ежедневно первые 10 дней | ||
· общее состояние; · сомато-неврологическое состояние; · психическое состояние; · ориентировка в месте, времени, в своей личности; · оценка продуктивных психотических расстройств , их интенсивность; · выраженность нарушения поведения; · оценка когнитивной сферы; · критика к состоянию. |
· определение психического статуса пациента; · оценка соматоневрологического статуса; · влияние возможного стресса( не всегда); · режим; · план обследования; · план лечения; · определение круга дифференциальной диагностики. |
· жалобы; · динамика состояния; · дополнительные обследования; · анализ записей среднего медицинского персонала; · коррекция терапии; · передача по дежурству в зависимости от психического состояния. |
Маршрутизация пациента
Немедикаментозное лечение
Комплаенс – терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
• общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
• режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
• режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне
• отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
• усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
• строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности (18-21) |
нейролептик | Оланзапин |
10-20 мг\сутки внутрь У детей с 13 лет |
C |
нейролептик | Кветиапин | 400-800 мг\сутки внутрь, у детей не применяется | C |
нейролептик | Палиперидон |
3-12 мг \сутки внутрь, дети с 12 лет Доза с 3 мг до6-12 мг в тяжелых случаях |
C |
нейролептик | Амисульприд | 400-1200мг\сутки внутрь, дети с 15 лет | C |
нейролептик | Рисперидон |
4-12 мг \сутки внутрь С 15 лет 1- 2 мг в сутки |
C |
нейролептик | Клозапин |
100-400мг\сутки, Дети:прием в виде раствора для перорального применения, в 5-10 мл воды разводят5-20мг , максиально 100 мг |
C |
нейролептик | Галоперидол |
20-40 мг\сутки внутрь, Дети 3-12 лет внутрь 0, 05мг на кг\сутки в 2-3 приема |
C |
нейролептик | Трифлуоперазин | 20-60мг\сутки внутрь, дети по 1-2 мг в сутки до 6 мг | C |
нейролептик | Левомепромазин |
25-300мг\сутки, Дети 250 мкг\кг\сутки в 2-3 приема |
C |
нейролептик | Тригексифенидил | 4-8 мг\сутки внутрь | С |
нейролептик | Галоперидол деканоат |
50-100мг в\м1 раз в 2-4 недели, дети 25-75 мкг\кг\сутки в 2-3 приема |
C |
нейролептик | Рисперидон | в/м 25- 50мг 1 раз в 2-4 недели, дети от 13 лет | C |
нейролептик | Флуфеназин | 25-50 мг\ в 2- 4 недели в\м, дети старше 16 лет | C |
нейролептик | Палиперидона пальмитат | 50-150мг/4 недели в\м, дети с 18 лет | C |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности (18-21) |
антидепрессант | Дулоксетин |
60-120 мг\сутки внутрь С 18 лет |
C |
антидепрессант | Агомелатин* | 25-50мг\сутки внутрь, с18 лет | C |
антидепрессант | Венлафаксин | 75-225 мг\сутки внутрь, с 18 лет | C |
антидепрессант | Амитриптилин |
75-250мг\сутки внутрь Дети: с 6 лет до 12 лет - 10-30 мг/сутки или 1-5 мг/кг/сутки дробно. в подростковом возрасте - до 75 мг/сут. – 1 -4 раза в сутки |
C |
антидепрессант | Сертралин | 50-200мг\сутки внутрь, с 18 лет | C |
антидепрессант | Флувоксамин |
50-200 мг\сутки внутрь, Дети: с 8 лет – 25-50 мг\сутки |
C |
антидепрессант | Миртазапин |
30-60 мг\сутки внутрь, с 18 лет |
C |
антидепрессант | Флуоксетин | 20-80 мг\сутки внутрь,с 18 лет | C |
нейролептик | Хлорпротиксен |
15- 150 мг\сутки внутрь, дети с 6-12 лет0,5-2 мг на 1 кг веса. |
C |
нейролептик | Тиоридазин |
40-100мг\сутки внутрь, Дети от 4до 7 лет-10-20 мг\сутки 8-14 лет -20-30 мг \сутки 15-18 лет -30-50мг\сутки до 3 раз в сутки |
C |
противоэпилеп-тическое | Топирамат |
50-150 мг\сутки внутрь, Дети: старше 6 лет 25-100 мг\сут за 1-3 приема |
C |
противоэпилеп-тическое | Карбамазепин |
200-600 мг\сутки внутрь, Дети: младше 6 лет - 10-20мг на 1кг массы тела 2-3 раза в день. 6-12 лет – 100 мг\сутки 2 раза в день. Старше 12 лет - 100-400 мг\сутки - 2-3 раза в день. |
C |
противоэпилеп-тическое | Вальпроевая кислота |
300-600 мг\сутки внутрь Дети: более 17 кг - 30 мг/кг/сутки за 1-3 приема |
C |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: при необходимости поддерживающая терапия на амбулаторном уровне, постепенное снижение препаратов, эффективных на стационарном этапе, до оптимально низкой эффективной дозы, наблюдение у участкового психиатра.
Индикаторы эффективности лечения:
• непсихотический уровень психопатологических расстройств;
• общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40;
• настроенность больного и/или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
• отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
• психопатологические расстройства психотического и/или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях
или
• решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
• непосредственную опасность для себя и окружающих;
• беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
• существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния,
• если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2) Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3) Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4) Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5) Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6) Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7) Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8) Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9) Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 – Москва «Медицина»,1999 . 10) Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11) Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12) Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14) Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15) [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16) [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17) American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18) Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of theefficacy of second-generationantipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564 1 19) Grad C.Green. Guidelines for assessing and diagnosing acute psychosis: A primer. Journal of Emergency Nursing. Volume 28, Issue 6, Part B, December 2002, Pages S1-S6 https://doi.org/10.1067/men.2002.129973 20) NICE guideline. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline [CG178] Published date: February 2014. Last updated: March 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/evidence/full-guideline-490503565 21) Byrne P. Managing the acute psychotic episode. BMJ : British Medical Journal. 2007;334(7595):686-692. doi:10.1136/bmj.39148.668160.80. 22) Клинические протоколы МЗ РК – 2015 г., Острые психозы https://diseases.medelement.com/disease/острыеD0?сихозы/14400
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Алтынбеков Сагат Абылкаирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, и наркологии 1 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;
2) Калиева Жанар Джаханшаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии 1 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
3) Ленская Ирина Геннадьевна – врач – психиатр – нарколог высшей категории, сотрудник РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.
Конфликт интересов: нет.
Рецензент:
Павленко Валерий Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом психиатрии и наркологии кафедры неврологии, психиатрии и наркологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский медицинский университет им. М.Оспанова».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.