Острая ревматическая лихорадка (педиатрия)
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Общая информация
Краткое описание
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7 до 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на АГ стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии) [10].
Название протокола: Острая ревматическая лихорадка
Коды по МКБ-10:
Дата разработки протокола: 2014 год
Сокращения, используемые в протоколе:
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: ревматологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой помощи.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Таблица 1 Клиническая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003 г.) [11].
Клинические варианты | Клинические проявления | Исход | Стадия НК | ||
основные | дополнительные | КСВ* | NYHA** | ||
1. ОРЛ
2. Повторная ревматическая лихорадка
|
Кардит
Артрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Ревматические узелки
|
Лихорадка
Артралгии
Абдоминальный синдром
Серозиты
|
Выздоровление
Хроническая ревматическая болезнь сердца:
- без порока сердца***,
- с пороком сердца****
|
0
I
IIA
IIБ
III
|
0
II
III
IV |
Примечание:
*по классификации Стражеско-Василенко;
**функциональный класс по NYHA;
***возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняют с помощью ЭХО-КГ;
****при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
Диагностические критерии
Таблица 2 Международные критерии для диагностики ОРЛ.
Большие
критерии
|
Малые критерии |
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую
инфекцию
|
Кардит
Полиартрит
Хорея
Кольцевидная
Эритема
Подкожные ревматические узелки
|
Клинические:
• артралгии
• лихорадка
Лабораторные:
повышенные острофазовые реактанты:
• СОЭ;
• СРБ.
Инстументальные:
Удлинение интервала Р-Q на ЭКГ
Признаки митральной и /или аортальной регургитации при допплер – ЭХО-КГ
|
• Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева,
• или
положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена,
повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител - АСЛО, анти-ДНК-аза В
|
Особые случаи:
• Кожные проявления:
• Суставной синдром: преобладающая форма поражения олигоартрит, реже - моноартрит (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы). Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов, быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются. В 10-15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.
• Синдромы поражения сердца: митральная регургитация, систолический шум, мезодиастолический шум (низкочастотный), протодиастолический шум, пороки сердца диагностируются в 1/З случаев.
• Малая хорея (гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, дискоординации движений, снижение мышечного тонуса - преимущественно встречается у девочек 6-15 лет.
Дифференциальный диагноз
Название болезни
|
Отличительные признаки |
Инфекционный эндокардит |
Преобладают зеленящие стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы.
- лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП.
- характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела.
- быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения.
- вегетации на клапанах сердца при ЭХО-КГ.
- позитивная гемокультура.
|
Неревматический миокардит |
имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии.
|
Идиопатический пролапс митрального клапана | Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.) |
Эндокардит Лимбана- Сакса | При СКВ обнаруживается в развернутой стадии заболевания и относится к категории признаков высокой активности болезни. |
Постстрептококковый реактивный артрит | Встречается у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2-х месяцев), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. |
Синдром PANDAS (pediatric autoimunne neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections)[1] | Характерны выраженность психиатрических аспектов, а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии. |
Клещевая мигрирующая эритема | Патогномичный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания ( в отличие от кольцевидной эритемы ) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфоаденопатия. |
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
1) Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А:
В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролидов[4]:
3. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема.
5. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.
6. Кардиометаболические препараты –карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, инозин 0,4-0,8 г. в сутки. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.
Перечень основных медикаментов:
Перечень дополнительных медикаментов:
Перечень основных медикаментов:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Хирургическое вмешательство: нет.
Первичная профилактика:
Бензатина бензилпенициллин в/м однократно наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, проживании неблагоприятных социально-бытовых условиях, при вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.:
Амоксициллин внутрь в течение 10 дней:
Феноксиметилпенициллин внутрь:
При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначаются:
• азитромицин в течении 5 дней 12 мг/кг в сутки
Вторичную профилактику начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии:
Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально:
Дальнейшее ведение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin) |
Аминофенилмасляная кислота (Aminophenylbutyric acid) |
Амиодарон (Amiodarone) |
Амлодипин (Amlodipine) |
Амоксициллин (Amoxicillin) |
Атенолол (Atenolol) |
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin) |
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
Бензилпенициллин прокаина (Benzylpenicillin procaine) |
Бромкамфора (Bromocamphor) |
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
Диазепам (Diazepam) |
Дигоксин (Digoxin) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Ибупрофен (Ibuprofen) |
Индометацин (Indomethacin) |
Инозин (Inosine) |
Каптоприл (Captopril) |
Карнитин (Carnitine) |
Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
Кларитромицин (Clarithromycin) |
Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
Метопролол (Metoprolol) |
Напроксен (Naproxen) |
Натрия бромид (Sodium bromide) |
Нимесулид (Nimesulide) |
Омепразол (Omeprazole) |
Парацетамол (Paracetamol) |
Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Пропранолол (Propranolol) |
Рокситромицин (Roxithromycin) |
Спирамицин (Spiramycin) |
Спиронолактон (Spironolactone) |
Фенобарбитал (Phenobarbital) |
Феноксиметилпенициллин (Phenoxymethylpenicillin) |
Фуросемид (Furosemide) |
Цефазолин (Cefazolin) |
Цефалексин (Cefalexin) |
Цефтазидим (Ceftazidime) |
Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Цефуроксим (Cefuroxime) |
Эналаприл (Enalapril) |
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of first 50 cases. - Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155. - P. 264-271. 2. Murphy M.L., Pichichero M.E. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). - Arch. Pediatr. Adolesc. Med.- 2002. - Vol. 156. - P. 356-361. 3. Насонова В.А., Белов Б.С. Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. - Российская ревматология. - 1999.- №4: С. 20-27. 4. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки: Автореферат диссертации, кандидат медицинских наук. М., 2002. 5. Аксаментов Г.В. Причины неэффективности круглогодичной бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма: Автореферат диссертации, кандидат медицинских наук. Иркутск, 1979. 6. Красильникова О.А. Клинико-микробиологические и серологические исследования больных ревматизмом, длительно получающих препараты бициллина: Автореферат диссертации, кандидат медицинских наук. М., 1987. 7. Ливанов М.И. Клинико-иммунологические сдвиги у детей во вне приступном периоде ревматизма и влияние бициллинопрофилактики на них: Автореферат диссертации, доктор медицинских наук. Баку, 1970. 8. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению. - Научно-практическая ревматология. 2000. - № 2. - С. 30-36. 9. Профилактика ревматизма и его рецидивов у подростков. Методические рекомендации. - М., 1989. - 22 с. 10. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. Jul 9-15 2005;366(9480):155-68. [Medline]. 11. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. и др. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. - Педиатрия. 2003. - №3. С.1-9.
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/ или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.