Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца
Версия: Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Поражения нескольких клапанов
Включены: случаи, уточненные как ревматические или неуточненного генеза
М109 Другие ревматические болезни сердца
Острая ревматическая лихорадка
1B41.0 Острый ревматический перикардит, ревматическая лихорадка с перикардитом
BC42.3 Острая ревматическая лихорадка с сердечным приступом
1B41 Острый ревматический эндокардит
1B41.0 Ревматический аортит
1B41.1 Другой уточненный острый ревматический эндокардит
1B41.10 Острый ревматический эндокардит, неуточненный
1B41.1Y острая ревматическая лихорадка с эндокардитом
1B41.1Z Острый ревматический миокардит
1B41.2 Другая острая ревматическая болезнь сердца
1B41.Y Острая ревматическая болезнь сердца, неуточненная
1B41.Z Острая ревматическая лихорадка с поражением сердца
1B42 Ревматическая хорея
1B40.Y Другая уточненная острая ревматическая лихорадка без упоминания о поражении сердца
Хроническая ревматическая болезнь сердца
перикардит при неактивной или стихшей ревматической лихорадке
BC20.1 Ревматическая болезнь сердца неуточненная
Классификация
II. Клинические проявления
III. Исходы
IV. Недостаточность кровообращения
Классификационное определение ревматической болезни сердца (РБС)
Латентная РБС |
Бессимптомная РБС, диагностированная с помощью эхокардиографического скрининга, что может проявляться клинически (патологический шум) или субклинически (отсутствием клинических признаков)
|
Субклиническая РБС |
РБС без аускультативно слышимого шума или других клинических симптомов, или признаков†. Субклиническая РБС диагностируется только с помощью эхокардиографии и, как правило, менее выражена, чем клиническая РБС
|
Клиническая РБС | РБС с клиническими симптомами или признаками, включая патологические шумы в сердце. Для подтверждения диагноза необходима эхокардиография. |
Классификация пороков сердца в соответствии с риском для матери, плода и новорожденного (ACC/AHA Guidelines, 1998)
Низкий риск для матери и плода
|
Высокий риск для матери и плода | Высокий риск для матери |
• Бессимптомный аортальный стеноз с низким градиентом давления на клапане (менее 50 мм.рт.ст.) и нормальной систолической функцией левого желудочка
• Аортальная или митральная регургитация, с признаками ЗСН I или II степени по NYHA и нормальной систолической функций ЛЖ.
• Пролапс митрального клапана без регургитации или с I-II степенью митральной регургитации и нормальной систолической функцией ЛЖ.
• Начальные и умеренные формы митрального стеноза (диаметр митрального отверстия более 1,5 см2, средний градиент менее 5 мм. рт. ст.), без выраженной легочной гипертензии.
• Начальные и умеренные формы стеноза клапанов легочной артерии.
|
• Гемодинамически значимый (градиент давления ≥ 50 мм. рт. ст.) аортальный стеноз, с симптомами или бессимптомный
• Аортальная регургитация с симптомами ЗСН III-IV классов по NYHA
• Митральный стеноз с симптомами ЗСН II-III-IV классов по NYHA
• Митральная регургитация с симптомами ЗСН III или IV классов по NYHA
• Пороки аортального, митрального клапанов с тяжелой легочной гипертензией (давление в легочной артерии более 75% от системного)
• Пороки аортального, митрального клапанов с дисфункцией ЛЖ (фракции выброса ЛЖ менее 40%)
• Пороки, сопровождающиеся цианозом
• Высокий функциональный класс ЗСН (классы III или IV по NYHA)
|
• Снижение систолической функции ЛЖ (фракция выброса менее 40%)
• Предшествующий анамнез тяжелой ЗСН
• Инсульт или транзиторные ишемические атаки (преходящие нарушения мозгового кровообращения) в анамнезе
|
Функциональная классификация застойной сердечной недостаточности (NYHA)
Класс I | Физические нагрузки не вызывают чрезмерного утомления, сердцебиения, одышки, болей за грудиной (стенокардия) |
Класс II | Заболевание сердца, которое сопровождается небольшим ограничением физической активности и проявляется усталостью, сердцебиением, одышкой или болями за грудиной. Симптомы устраняются при отдыхе |
Класс III | Заболевание сердца, которое сопровождается выраженным ограничением физической активности. Небольшая физическая нагрузка приводит к утомлению, сердцебиению, одышке или болям за грудиной. Симптомы устраняются при отдыхе |
Класс IV | Заболевание сердца, которое сопровождается неспособностью выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия проявляются даже при отдыхе. Любая физическая активность вызывает или увеличивает дискомфорт |
Модифицированная классификация ВОЗ по материнским сердечно-сосудистым рискам | |||||
ВОЗ I | ВОЗ II | ВОЗ II-III | ВОЗ III | ВОЗ IV (беременность противопоказана) | |
Диагноз (неосложненный) |
Малый или легкий — пульмональный стеноз — ОАП — пролапс митрального клапана Успешно корригированные пороки: ДМПП, ДМЖП, ОАП, аномальный дренаж легочных вен Эктопический предсердный или желудочковый ритм, изолированный |
Неоперированный ДМПП или ДМЖП Корригированная тетрада Фалло Большинство аритмий (суправентрикулярные аритмии) Синдром Тёрнера без дилатации аорты |
Легкое снижение функции ЛЖ (ФВ >45%) ГКМП Заболевание нативного или протезированного биологическим протезом клапана, которое не относится к ВОЗ I или IV (легкий МС, умеренный АС) Синдром Марфана или другие наследственные заболевания аорты без дилатации Аорта <45 мм при двустворчатом АК Оперированная коарктация Дефект предсердножелудочковой перегородки |
Умеренное нарушение функции ЛЖ (ФВ 30-45%) ППКМП в анамнезе с восстановленной функцией ЛЖ Механический клапан Системный правый желудочек с нормальной или легко сниженной функцией Операция Фонтена без осложнений Неоперированный цианотический порок сердца Другие комбинированные пороки сердца Умеренный МС Тяжелый бессимптомный АС Дилатация аорты (40-45 мм при синдроме Марфана или других НЗГОА; 45-50 мм при двустворчатом АК, синдромом Тёрнера, ИРА 20-25 мм/м2 тетрада Фалло <50 мм) ЖТ |
ЛАГ Тяжелая системная дисфункция желудочков (ФВ <30%, ФК по NYHA III-IV) ППКМП в анамнезе с сохраняющимся снижением функции ЛЖ Тяжелый МС Тяжелый симптомный АС Системный правый желудочек с умеренно или сильно сниженной желудочковой функцией Тяжелая дилатация аорты (>45 мм при синдроме Марфана или других НЗГОА, >50 мм при двустворчатом АК, синдром Тёрнера ИРА >25 мм/м2 , тетрада Фалло >50 мм) Синдром Элерса-Данло Тяжелая (ре)коарктация Операция Фонтена с любыми осложнениям |
Риск | Нет увеличения риска материнской смертности. Нет, либо низкий риск осложнений | Небольшое увеличение риска материнской смертности или умеренный риск осложнений | Умеренный риск материнской смертности или умеренный/тяжелый риск осложнений | Значительный риск материнской смертности, высокий риск осложнений | Чрезвычайно высокий риск материнской смертности или тяжелых осложнений |
Вероятность сердечнососудистых событий у матери | 2,5-5% | 5,7-10,5% | 10-19% | 19-27% | 40-100% |
Консультирование | Да | Да | Да | Да: требуется консультация эксперта | Да: беременность противопоказана: если беременность наступает, следует обсудить прерывание беременности |
Ведение беременности | Медицинское учреждение по месту жительства | Медицинское учреждение по месту жительства | Региональный ПЦ | Экспертный центр = ПЦ 3-го уровня | Экспертный центр = ПЦ 3-го уровня |
Минимальное количество визитов к врачу во время беременности | 1-2 раза | Каждый триместр | 1 раз в 2 месяца | Каждый месяц или раз в 2 месяца | Каждый месяц |
Место родоразрешения | Медицинское учреждение по месту жительства | Медицинское учреждение по месту жительства | Региональный ПЦ | Экспертный центр = ПЦ 3-го уровня | Экспертный центр = ПЦ 3-го уровня |
Сокращения: АК — аортальный клапан, АС — аортальный стеноз, ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, ДМЖП — дефекты межжелудочковой перегородки, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИРА — индекс размера аорты, ЛЖ — левый желудочек, МС — митральный стеноз, НЗГОА — наследственные заболевания грудного отдела аорты, ОАП — открытый аортальный проток, ППКМП — перипартальная кардиомиопатия, ПЦ — перинатальный центр, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, NYHA — Нью-Йоркская Aссоциация сердца
Диагностика
Диагностические критерии активности ОРЛ
ОРЛ I (минимальной) степени активности:
Далее устанавливают характер течения ОРЛ
II ЭТАП: Объективное обследование, что подтверждает диагноз ОРЛ:
III ЭТАП: составление плана обследования больного для подтверждения диагноза: биохимический анализ крови (с обязательным определением уровня фибриногена, сиаловых кислот, С-реактивного белка, антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, протеинограммы); рентгенологическое обследование органов грудной клетки, ЭКГ, ЭХОКГ.
IV ЭТАП: обоснование диагноза и его детализация: форма, стадия, течение заболевания, возможные осложнения. На основание жалоб (боли в сердце, суставах), ранее перенесенной ангины, скарлатины (чаще начало ревмопроцесса приходится на детский возраст), физикального обследования (полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), данных лабораторно-инструментального обследования, что подтверждают указанную патологию, можно думать об ОРЛ.
Ключевые моменты, идентифицирующие большие критерии ОРЛ [4]
Критерии
|
Идентификационные признаки |
Артрит |
• Наиболее частый симптом ОРЛ
• Обычно очень болезненный
• Полиартрит (или полиартралгия) часто асимметричный и мигрирующий, но может быть аддитивным
• Моноартрит может быть характерной особенностью в группах высокого риска
• Обычно поражаются крупные суставы, особенно колени и голеностопные.
• Хороший ответ на терапию НПВП, включая аспирин, в течение первых трех дней.
|
Хорея Сиденгама |
• Присутствует в четверти случаев проявлений ОРЛ, особенно у женского пола, и преимущественно в подростковом возрасте.
• Представляет собой судорожные, нескоординированные движения, особенно затрагивающие руки, ступни, язык и лицо, исчезают во время сна.
• Эхокардиография необходима всем пациентам с хореей.
|
Кардит |
• Клинически обычно проявляется в виде апикального голосистолического (пансистолического) шума (МР), и/или раннего диастолического шума у основания сердца или по левому краю грудины (АР). Шум АР лучше выслушивать при наклоне пациента вперед и в состоянии задержки выдоха.
• Наличие сопутствующего среднедиастолического шума потока крови (шум Кэри Кумбса) подразумевает значительную регургитацию митрального клапана; однако, его необходимо дифференцировать с диастолическим шумом митрального стеноза (МС), которому часто предшествует щелчок открытия МК. Шум Кэри Кумбса исчезает при улучшении состояния митрального вальвулита.
• Может быть обнаружен только с помощью эхокардиографии (субклинический кардит)
|
Подкожные узелки |
• Редкие, но весьма специфичные проявления ОРЛ, тесно связанные с кардитом.
• Представлены в виде скоплений маленьких, круглых, подвижных, безболезненных узелков (d=0,5-2 см) на локтях, запястьях, коленях, лодыжках, ахилловом сухожилии, затылке и задних позвоночных отростках позвонков.
|
Кольцевидная эритема |
• Чрезвычайно редко обнаруживается, но весьма специфична для ОРЛ.
• Встречается в виде круговых узоров из ярко-розовых пятен или папул на туловище и проксимальных конечностях.
|
Малые (второстепенные) критерии ОРЛ
Ключевые моменты, идентифицирующие малые критерии ОРЛ [4]
Критерии
|
Идентификационные признаки |
Артралгия | Наводит на мысль об ОРЛ, если артралгия характеризуется теми же признаками, что и ревматический полиартрит (мигрирующий, асимметричный, поражающий крупные суставы). При этом может быть моноартралгия (в группе высокого риска). |
Лихорадка |
Большинство проявлений ОРЛ сопровождаются лихорадкой (которая может быть легкой и преходящей).
Оральная или ректальная температура ≥38°C (†в группе популяций высокого риска) или ≥38,5°C (в группе популяций низкого риска) на момент поступления или после поступления, или подтвержденная достоверным анамнезом во время текущего заболевания (только в группе высокого риска), должна рассматриваться как лихорадка.
|
Повышение острофазового реактанта | Уровень СРБ в сыворотке крови ≥30 мг/л (как в группе популяций высокого, так и низкого риска) или СОЭ ≥30 мм/ч (в группе высокого риска) или ≥60 мм/ч (в группе низкого риска). |
ЭКГ |
Если наблюдается удлиненный интервал P-R или выявлено более выраженное нарушение проводимости, следует повторить ЭКГ, чтобы увидеть, вернется ли она в норму.
Если интервал P-R или более серьезное нарушение проводимости вернулись к норме, диагноз ОРЛ становится более вероятным.
|
† Это относится к группам населения, в которых известно, что уровень ОРЛ/РБС в сообществе высок, например, заболеваемость ОРЛ >30 на 100 000 населения в год; Дети в возрасте 5–14 лет или распространенность РБС среди всех возрастов >2 на 1000 населения.
Другие менее распространенные клинические признаки ОРЛ включают боль в животе, носовое кровотечение, незначительное повышение уровни трансаминаз в плазме и микроскопическая гематурия, пиурия или протеинурия. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) возникает одновременно с ОРЛ, но очень редко [4]. У некоторых пациентов с острым кардитом также наблюдаются легочные инфильтраты на рентгенографии грудной клетки и отмечены как «ревматическая пневмония». Вероятно, это неправильное определение, поскольку инфильтрат, вероятно, представляет собой односторонний отек легких у пациентов с молниеносным кардитом с разрывом хорды сухожилий [4].
Диагностический алгоритм:
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/bb5e87ae3f00552aea41ea663da40f9b.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/1188ad56956cdc4071544eb885026152.png)
Наличие двух больших (основных) критериев или одного большого (основного) и двух малых (второстепенных) критериев или трех малых (второстепенных) критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую СГА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
1С | При первом антенатальном визите рекомендуется внимательный сбор анамнеза и тщательное обследование сердечно-сосудистой системы [4]. |
Диагностика хронической ревматической болезни сердца у беременной включает следующее:
Важность прегравидарной подготовки
Во время консультации необходимо рассмотреть множество важных вопросов:
1С | Рекомендуется проводить оценку риска у всех женщин детородного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями до наступления беременности, используя классификацию ВОЗ материнского риска [12]. |
1С | Оценка риска и консультирование до беременности показаны всем женщинам не только с ранее известными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и при подозрении на врожденные или приобретенные заболевания сердца, патологию аорты [12]. |
1С | Эхокардиографическое исследование рекомендуется выполнять любой беременной пациентке с впервые возникшими/необъяснимыми жалобами или признаками сердечно-сосудистого заболевания. |
1С | Планирование беременности у пациенток с тяжёлым митральным стенозом без предварительной хирургической коррекции не рекомендуется [13]. |
1В | Оперативное лечение перед беременностью рекомендовано пациенткам с тяжелым симптомным аортальным стенозом [12]. |
1С | Оперативное лечение рекомендуется до наступления беременности у пациенток с митральным стенозом и площадью отверстия клапана <1 см2 [12]. |
1С | Оперативное лечение перед беременностью рекомендовано пациенткам с тяжелым аортальным стенозом, при наличии дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 50%) [12]. |
1С | Оперативное лечение перед беременностью рекомендовано пациенткам с тяжелым аортальным стенозом, когда у них развиваются симптомы во время теста с физической нагрузкой [12]. |
1С | Женщинам, планирующим беременность и нуждающимся в операции по замене клапана(-ов), рекомендуется выбрать протез совместно с командой, специализированной на беременных пациентках с сердечно-сосудистой патологией [12]. |
Все беременные с искусственными клапанами сердца относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ВОЗ III) [16] |
D | Рекомендуется подбирать антикоагулянтную терапию женщинам с механическими клапанами с учётом эмбриотоксического эффекта антагонистов витамина К [16] |
Вопрос о возможности зачатия и вынашивания беременности у пациенток решается коллегиально.
D | Рекомендуется провести диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, коррекцию электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий при ведении пациенток с нарушениями сердечного ритма на этапе планирования беременности [16] |
D | Рекомендуется назначить надежные методы контрацепции пациенткам, получающим антиаритмическую терапию в связи с возможным негативным влиянием их на плод |
D | Рекомендуется провести профилактическую имплантацию электрокардиостимулятора до гестации при приобретённых блокадах II и III степени [16] |
Дифференциальный диагноз
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОБОСНОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Инфекционный эндокардит | быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения |
ЭхоКГ
Кровь на стерильность
|
Чаще болеют люди пожилого возраста; лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела;
вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии;
|
Неревматический миокардит | острое, подострое или хроническое воспалительное поражение миокарда, которое может манифестировать общевоспалительными, кардиальными симптомами | ЭКГ, ЭхоКГ, КФК, Мв-КФК, тропонины | Отсутствуют клинические и инструментальные признаки поражения клапанов сердца а также лабораторные признаки воспаления. На ЭКГ выявляются изменения свойственные миокардиту. Отсутствует артрит. |
Идиопатический пролапс митрального клапана |
синдром кардиалгии: постоянные боли в районе сердца, как правило, колющего, ноющего, или сжимающего характера, не усиливающиеся при физической нагрузке.
Аускультативно систолический шум на верхушке сердца |
ЭКГ, ЭхоКГ | Астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.). Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, плоскостопия и др.). |
Эндокардит Либмана-Сакса | Поражение клапанов сердца. |
ЭКГ, ЭхоКГ
АНА, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипину, В2 гликопротеину.Sm антиген.
|
Обнаруживается при СКВ в развѐрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни. |
Постстрептококковый реактивный артрит | ЭКГ, ЭхоКГ | Может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесѐнной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. | |
Синдром PANDAS | Клинико-диагностический симптомокомплекс сходен с симптоматикой малой хореи | ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, консультация невропатолога. | Развитие типично для детей препубертатного возраста. К числу наиболее типичных проявлений относятся различные обсессии (навязчивости), по сути - волевые неконтролируемые усилия или действия (компульсии). Диагностическое значение при PANDAS имеет и стойкий эффект антибактериальной противострептококковой терапии. |
Клещевая мигрирующая эритема | Наличие высыпания по типу кольцевидной эритемы |
Сбор эпидемиологического анамнеза.
Серологическое исследование
Консультация инфекциониста
ЭКГ, ЭхоКГ
|
патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия. |
Кроме того, следует обратить внимание на дифференциальную диагностику больших общих критериев ОРЛ с другими заболеваниями [4].
Критерии | ||
Полиартрит и лихорадка
|
Кардит | Хорея Сиденгама |
Септический артрит (в том числе диссеминированная гонококковая инфекция инфекционное заболевание) †
Смешанные соединительнотканные и другие аутоиммунные заболевания‡
Вирусная артропатия§
Реактивная артропатия§
Болезнь Лайма¶
Серповидно-клеточная анемия
Инфекционный эндокардит§§
Лейкемия или лимфома
Подагра и псевдоподагра
|
Непаталогический шум
Пролапс митрального клапана
Врожденный порок сердца
Инфекционный эндокардит
Гипертрофическая кардиомиопатия
Миокардит: вирусный или идиопатический.
Перикардит: вирусный или идиопатический
|
Системная волчанка
Эритематоз
Лекарственная интоксикация
Болезнь Вильсона
Тикозное расстройств
Хореоатетоидный церебральный паралич
Энцефалит
Семейная хорея (включая Хантингтона)
Внутричерепная опухоль
Болезнь Лайма¶
Гормональная причина‡‡
|
Лечение
Лечение ОРЛ должно быть:
С | Рекомендуется дать советы по режиму, питанию и выполнению лечебных упражнений [1-4] |
С | Рекомендуется дать советы по обеспечению рациона растительными маслами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты — это может способствовать более благоприятному течению воспалительного процесса [9-15] |
С | Рекомендуется употреблять пациентам достаточное количество овощей, несладких фруктов и ягод, питание должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли [9-15] |
С | Рекомендуется дать советы по лечебно-двигательному режиму и ЛФК [9-15] |
В | Рекомендуется рассматривать динамические упражнения и трудотерапию как дополнение к медицинскому вмешательству [9-15] |
С | Рекомендуется включить в общий уход за пациентом отказ от курения, стоматологическую помощь, санацию очагов инфекции, контроль веса, оценку статуса вакцинации и лечение сопутствующих заболеваний [9-15] |
В | Рекомендуется использовать в качестве дополнительных вмешательств образовательные программы, направленные на вторичную профилактику, санацию очагов инфекции, закаливание организма, поддержания трудоспособности и участия в общественной жизни [9-15] |
III этап.
• Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты пациента и санацию хронических очагов инфекции.
Показания для стационарного лечения
Как мы выше отметили, немедикаментозное лечение:
А | Рекомендуется патогенетическую терапию направить на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки [1-4, 9-15] |
В |
• Этиотропная терапия направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции;
• Назначение курса антибактериальной терапии с учетом стрептококковой этиологии острой ревматической лихорадки [1-4]
|
А |
• Рекомендуется начинать лечение с антибиотиков пенициллинового ряда [1-4, 9-15] • Предпочтение отдается внутримышечному введению пенициллина из-за лучшего соблюдения режима лечения и его постоянное использование во вторичной профилактике |
При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:
В | Рекомендуется проводить частый мониторинг состояния с контролем ЭхоКГ (каждые 1-2 недели) при тяжелом кардите [1-4, 9-15] |
В | Рекомендуется корректировать лечение, если максимально к первой неделе после начала лечения нет улучшения или если цель не достигнута к 10-му дню [1-4, 9-15] |
В | Рекомендуется принимать совместное решение о лечении с кардиологом при тяжелом кардите [1-4, 9-15] |
В | Рекомендуется проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НЛР [1-4, 9-15] |
Перечень основных лекарственных средств [1-4]:
ИНДИКАЦИЯ | ВАРИАНТЫ ЛЕКАРСТВ В ПОРЯДКЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ | КОММЕНТАРИИ |
Эрадикация стрептококковой инфекции |
1.Бензатинбензилпенициллин G (БП G) 1 200 000 единиц (дети <20 кг: 600 000). единицы измерения; ≥20 кг: 1 200 000 единиц) однократная доза
или
|
Стрептококковая инфекция может не проявляться время проявления ОРЛ (например, посев часто отрицательный), но эрадикационная терапия возможно персистирующих стрептококков, тем не менее рекомендуется. |
2. Феноксиметилпенициллин 500 мг (детям: 15 мг/кг до 500 мг) внутрь.
12 часов в течение 10 дней
|
Предпочтение отдается внутримышечному введению пенициллина из-за лучшего соблюдение режима лечения и его постоянное использование во вторичной профилактике | |
3. Гиперчувствительность к пенициллину (нетяжелая): цефалексин 1 г (дети: 25 мг/кг до 1г) перорально, 12 часов в течение 10 дней | От 3 до 30% изолятов стрептококка группы А. во всем мире устойчивы к макролидным антибиотикам (например, азитромицин). | |
4. Немедленная гиперчувствительность к пенициллину: азитромицин 500 мг (детям: 12 мг/кг). до 500 мг) внутрь ежедневно в течение 5 дней | ||
Начальная анальгезия во время диагностики: легкая умеренная боль | Парацетамол 1000 мг (ребенку 15 мг/кг) перорально, каждые 4 часа, максимум до 60 мг/кг/день или 4000 мг/день | Препарат рекомендован для начальной анальгезии. Рекомендован при диагностической неопределенности: мигрирующие суставные боли, лихорадке и положительных маркерах воспаления, но при применении может наблюдаться маскирующий эффект. |
Начальная анальгезия во время ожидания диагностики подтверждение: сильная боль |
Трамадол с немедленным высвобождением 50–100 мг (ребенку 1–2 мг/кг) перорально,
4 часа, максимум до 400 мг/день
|
То же, что и выше, но при сильной боли. Обратите внимание на предупреждения по безопасности, избегайте трамадола (или кодеина) у детей в возрасте <12 лет из-за изменчивого обмена веществ; поэтому используйте только тогда, когда необходима сильная анальгезия и тщательный мониторинг. |
Симптоматическое лечение артрита/артралгии после подтверждения диагноза ОРЛ | 1. Напроксен немедленного высвобождения 250–500 мг (детям 10–20 мг/кг/день) перорально, два раза в день, максимум до 1250 мг в день | Напроксен может быть безопаснее аспирина и удобен, благодаря дозировке два раза в день и возможности перорального приема суспензии. |
2. Ибупрофен 200–400 мг (ребенку 5–10 мг/кг) перорально три раза в день до максимальной дозы 2400 мг в день | Ибупрофен хорошо переносится и легко доступен, но данные и опыт его применения при ОРЛ меньше, чем напроксена. | |
3. Аспирин взрослым и детям 50-60 мг/кг/сут внутрь, в четыре-пять приемов дозы. Доза может быть увеличена максимум до 80-100 мг/кг/день | Доза НПВП, необходимая при ОРЛ, обычно выше чем доза, рекомендованная для других состояниях, поэтому, возможно, было бы целесообразно начать с более высокого диапазона доз. В связи с редкой возможностью развития синдрома Рея у детей, аспирин может потребоваться прекратить во время интеркуррентных острых вирусных заболеваниях, и вакцинация против гриппа настоятельно рекомендуется. | |
Симптоматическое лечение от умеренной до тяжелой хореи |
1. Карбамазепин от 3,5 до 10 мг/кг на дозу перорально два раза в день.
2. Вальпроат натрия 7,5–10 мг/кг на дозу перорально два раза в день.
|
Лечение хореи Сиденгама следует рассмотреть, если движения существенно мешают нормальной деятельности. |
Перечень дополнительных лекарственных средств [1-4]
ИНДИКАЦИЯ
|
ВАРИАНТЫ ЛЕКАРСТВ В ПОРЯДКЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ | КОММЕНТАРИИ |
Симптоматическое лечение очень тяжелой хореи /паралитическая хорея
|
В дополнение к противосудорожному средству рассмотрите возможность добавления кортикостероидов:
Преднизолон/преднизолон от 1 до 2 мг/кг, максимум до 80 мг перорально, один раз в день или в несколько приемов
|
|
Симптоматическое лечение кардита
|
*Детская дозировка: Фуросемид (фуросемид) от 1 до 2 мг/кг перорально однократно, затем от 0,5 до 1 мг/кг (максимум 6 мг/кг) перорально, от 6 до 24 часов
*Спиронолактон 1–3 мг/кг (начально) до 100 мг перорально, ежедневно в 1–3 приема разделенные дозы. Округлите дозу до кратной 6,25 мг (четверть дозы 25 мг/ таблетки). *Эналаприл 0,1 мг/кг перорально, ежедневно в 1 или 2 приема с увеличением постепенно в течение 2 недель до максимальной дозы 1 мг/кг перорально, ежедневно по 1 или 2 разделенных дозы, другие ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл) |
Лечение сердечной недостаточности может потребоваться в тяжелых случаях острый кардит. Обратитесь за консультацией к специалисту-кардиологу.
Выбор ингибитора АПФ будет зависеть от клинической
ситуации.
Обратитесь за консультацией к специалисту-кардиологу. |
Дозировка для взрослых:
*Фуросемид (фуросемид) 20–40 мг перорально или внутривенно однократно. с последующим введением 20–40 мг перорально или внутривенно каждые 8–12 часов. Текущая коррекция дозы в зависимости от клинического состояния и функции почек.
*Спиронолактон может быть добавлен пациентам с ограниченным ответом или его отсутствием. на петлевой диуретик, спиронолактон 12,5–25 мг перорально ежедневно. *Нитратная терапия может быть добавлена пациентам с ограниченным ответом или его отсутствием к терапии диуретиками, у которых систолическое артериальное давление превышает 90 мм рт.ст. Можно использовать внутривенный или местный глицерилтринитрат. *Ингибитор АПФ рекомендуется пациентам с умеренной или тяжелой левосторонней недостаточностью/систолической дисфункцией желудочков, если нет противопоказаний. |
Лечение острого кардита осуществляется аналогично принципам лечения острой сердечной недостаточности. В таблице приведены рекомендации по начальному ведению острой сердечной недостаточности вследствие острого кардита у взрослых.
Рекомендуется заранее проконсультироваться со специалистом-кардиологом.
|
|
Дигоксин 15 мкг/кг перорально однократно, затем 5 мкг/кг. через 6 часов, затем 3–5 мкг/кг (взрослым: 125–250 мкг) перорально, ежедневно |
Дигоксин редко применяют при лечении острого кардита.
Получить консультацию специалиста кардиолога
|
|
Модифицирующий болезнь (иммуномодулирующий) лечение
|
Преднизолон/преднизолон от 1 до 2 мг/кг, максимум до 80 мг перорально, один раз в день или в несколько приемов |
Рассматривается для использования в отдельных случаях тяжелого кардита,
несмотря на метаанализы, в которых общая польза не была выявлена очевидно.
|
Препарат
|
Показания для беременных | Влияние на плод |
Диуретики | ||
Фуросемид | Застойные явления в легких | Экскреция калия, натрия |
Антигипертензивные средства | ||
Бета-блокаторы | Гипертензия, суправентрикулярные аритмии | Снижение частоты сердечных сокращений плода |
Метилдопа | Гипертензия | Много побочных эффектов |
Вазодилататоры | ||
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента | Противопоказаны при беременности | Аномалии, задержка развития, смерть плода |
Гидралазин | Аортальная регургитация | Не отмечено |
Нитраты | Снижение венозного застоя | Брадикардия |
Антикоагулянты | ||
Варфарин | Механические протезы клапанов сердца | Эмбриопатии, кровотечения |
Нефракционированный гепарин | Механические протезы клапанов сердца | Кровотечение |
Низкомолекулярный гепарин | Отработанных показаний нет | Кровотечение |
Аспирин, низкие дозы | Риск тромбоэмболий | Снижение веса, кровотечение |
Антиаритмические средства | ||
Дигоксин | Суправентрикулярные аритмии | Не отмечено |
Аденозин | Суправентрикулярные аритмии | Не отмечено |
Хинидин | Предсердные или желудочкые аритмии | Большие дозы: эффект подобен окситоцину |
Прокаинамид | Предсердные или желудочкые аритмии | Не отмечено |
Амиодарон | Предсердные или желудочкые аритмии | Гипотиреоидизм, задержка развития, преждевременные роды |
Рекомендации по ведению женщин с пороками нативных клапанов сердца
Рекомендации
|
Класс а | Уровень b |
Оценка риска, включающая выполнение эхокардиографического исследования и консультирование, показана всем женщинам с известными или подозреваемыми врожденными или приобретенными сердечно-сосудистыми заболеваниями перед беременностью | I | С |
МС | ||
У симптомных пациенток или при наличии легочной гипертензии рекомендуются ограничение физической нагрузки и начало приема селективных бета-1 блокаторов | I | В |
Назначение диуретиков рекомендуется при сохранении симптомов декомпенсации сердечной недостаточности, несмотря на прием бета-блокаторов | I | В |
Хирургическое вмешательство рекомендовано до беременности у пациенток с МС и площадью отверстия клапана <1,0 см2 | I | С |
Антикоагулянтная терапия в терапевтических дозировках с использованием гепаринов или АВК рекомендуется при фибрилляции предсердий, тромбозе левого предсердия или предшествующей эмболии. | I | С |
Хирургическое вмешательство следует обсуждать до беременности у пациенток с МС и площадью клапана <1,5 см2 | IIa | С |
Чрескожную митральную комиссуротомию следует обсуждать у беременных с тяжелой симптоматикой или систолическим давлением в легочной артерии >50 мм рт.ст., несмотря на консервативную терапию. | IIa | С |
АС | ||
Хирургическое вмешательство рекомендуется перед беременностью у пациенток с тяжелым АС, если: | ||
• симптомный АС | I | В |
• или ФВ ЛЖ | I | С |
• или симптомы появляются при нагрузочном тесте | I | С |
Хирургическое лечение следует рассматривать до беременности у бессимптомных пациенток с тяжелым АС, у которых во время нагрузочного теста регистрируется снижение артериального давления ниже исходного. | IIa | С |
Баллонная вальвулопластика во время беременности может быть выполнена у пациенток с тяжелым симптомным АС. | IIa | С |
Недостаточность клапанов | ||
Хирургическое лечение рекомендуется перед беременностью у пациенток с тяжелой симптомной аортальной или митральной недостаточностью при снижении ФВ или дилатации ЛЖ [204]. | I | С |
Медикаментозная терапия рекомендуется беременным женщинам с недостаточностью при возникновении симптомов. | I | С |
Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АВК — антагонист витамина К, АС — аортальный стеноз, ЛЖ — левый желудочек, МС — митральный стеноз, ФВ — фракция выброса. |
Показаниями к досрочному родоразрешению считаются:
1А | У пациенток с высоким риском тромбоэмболических осложнений за 36 часов до предполагаемых родов следует НМГ заменить на НФГ. |
1А | НФГ отменить за 6 часов до ожидаемых родов. |
Возобновить прием НФГ следует через 4-6 часов после родов. Непрямые антикоагулянты действуют на плод 7-10 суток после их отмены.
1А | Эпидуральную анестезию можно проводить только на фоне нормальных значений АЧТВ. |
Роды через естественные родовые пути как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении, возможны при следующих условиях:
II А | Женщинам с сердечно-сосудистой патологией, у которых срок беременности достиг 40 недель, следует индуцировать роды. |
Кесарево сечение не дает никаких преимуществ ни для матери, ни для плода при отсутствии угрожающего состояния, в то же время важно помнить, что затяжные роды потенциально гораздо более опасны, чем кесарево сечение, осуществляемое в современных условиях.
II А | У беременных с анамнезом диссекции аорты следует предпочесть кесарево сечение. |
Противопоказаниями к проведению регионарной анестезии являются любые тяжелые суб- и декомпенсированные пороки сердца, особенно аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, а также декомпенсированные метаболические нарушения (различные виды комы: кетоацидотическая, лактацидемическая, гипогликемическая, гиперосмолярная) [14] |
- вести клиническое наблюдение за признаками ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы (например, тахикардия, одышка, утомляемость, отеки, цианоз);
Если роженица относится к группе умеренного риска, в начале родовой деятельности:
Рекомендуется ранняя нейроаксиальная блокада для минимизации тахикардии, ограничения боли и предотвращения гипертензивной реакции, которая может привести к сердечной недостаточности.
При высоком риске - роды и родовая деятельность как при умеренном риске:
После рождения ребенка, как при умеренном риске:
Родоразрешение путем операции кесарева сечения больных с декомпенсированными пороками сердца представляет повышенный риск для матери, в связи с этим подход к выбору тактики родоразрешения должен быть строго индивидуален. Необходимо помнить о том. что чрезмерное расширение показаний для кесарева сечения у этих больных не улучшает исходы со стороны матери и плода. При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание уделяют коррекции нарушений гемостаза.
Показания для планового кесарева сечения:
Противопоказания для кесарева сечения:
Первичный уровень
Состояние
|
Кто должен наблюдать/Кратность посещений |
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ I - Группа низкого риска | |
Неосложненный, незначительный или умеренно выраженный
– стеноз легочной артерии
– открытый артериальный проток
|
Семейный врач - не реже 1 раза в месяц до 20 недель беременности, 1 раз в 2 недели с 20 недель беременности, с 32-34-й недели беременности – еженедельно.
При обострении или ухудшении состояния - по показаниям.
Акушер-гинеколог - в начале беременности для решения вопроса о пролонгировании беременности, затем 1 раз в месяц Кардиолог - каждый триместр |
Пролапс митрального клапана (ПМК) | |
Успешно оперированный порок сердца (ДМПП или ДМЖП, открытый артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен) | |
Редкие предсердные или желудочковые экстрасистолы | |
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ II (при отсутствии других осложнений) - Группа умеренно выраженного риска | |
Неоперированный ДМПП или ДМЖП |
Акушер-гинеколог - не реже 1 раза в месяц до 20 недель беременности
1 раз в 2 недели с 20 недель беременности,
с 32-34-й недели беременности – еженедельно.
При обострении или ухудшении состояния - по показаниям.
Кардиолог - каждый триместр |
Корригированная тетрада Фалло | |
Большинство аритмий |
|
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ II (при отсутствии других осложнений) - Группа умеренно выраженного риска | |
Неоперированный ДМПП или ДМЖП |
Акушер-гинеколог - не реже 1 раза в месяц до 20 недель беременности 1 раз в 2 недели с 20 недель беременности,
с 28-й недели беременности – еженедельно.
При обострении или ухудшении состояния - по показаниям.
Кардиолог - каждый триместр |
Корригированная тетрада Фалло | |
Большинство аритмий | |
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных особенностей) - Группа высокого риска | |
Умеренно выраженное поражение левого желудочка |
Акушер-гинеколог - не реже 1 раза в месяц до 20 недель беременности
1 раз в 2 недели с 20 недель беременности,
с 28-й недели беременности – еженедельно.
Кардиолог - 1 раз в мес., с 28 недели – 1 раз в 2 недели. |
Гипертрофическая кардиомиопатия | |
Заболевание клапанного аппарата, не соответствующее ВОЗ I или IV | |
Синдром Марфана без дилатации аорты | |
Диаметр аорты менее 45 мм в сочетании с двустворчатым клапаном аорты | |
Оперированная коарктация аорты | |
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ III | |
Механический искусственный клапан
Системный правый желудочек
|
Акушер-гинеколог- не реже 1 раза в месяц до 20 недель беременности
1 раз в 2 недели с 20 недель беременности,
с 28-й недели беременности – еженедельно.
Кардиолог - 1 раз в мес., с 28 недели – 1 раз в 2 недели. Кардиохирург (по показаниям) |
Операция Фонтена | |
Неоперированные пороки сердца с цианозом | |
Другие сложные врожденные пороки сердца | |
Дилатация аорты 40–45 мм при синдроме Марфана | |
Дилатация аорты 45–50 мм при двустворчатом клапане аорты | |
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ IV (беременность противопоказана) | |
Все случаи легочной артериальной гипертензии | Такая же тактика, если женщина не дала согласие на прерывание беременности |
Выраженная дисфункция системного желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III–IV) | |
Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с резидуальным поражением левого желудочка | |
Выраженный митральный стеноз, выраженный стеноз устья аорты с субъективными симптомам | |
Синдром Марфана с дилатацией аорты более 45 мм | |
Дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты | |
Выраженная коарктация аорты |
Лекарственный препарат
|
Использование во время беременности | Использование во время лактации |
Антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин (пенициллин G), феноксиметилпени-циллин (пенициллин V) и др.) | Использование пенициллинов считается безопасным, они являются препаратом выбора во время беременности. | Пенициллины относятся к антибиотикам выбора во время беременности, в том числе в комбинации с клавулиновой кислотой, сульбактамом или тазобактамом. |
Цефалоспорины
1-5 поколения (цефтриаксон)
|
Цефалоспорины относятся к антибиотикам выбора во время беременности. По возможности предпочтительно использовать наиболее изученные цефалоспорины, например, цефаклор, цефалексин и цефуроксим. | Приемлем во время грудного вскармливания |
Макролиды: эритромицин азитромицин, кларитромицин, джозамицин, рокситромицин и др. | Эритромицин, кларитромицин, азитромицин и рокситромицин можно использовать при беременности, когда этого требует спектр резистентности или в случаях аллергии на пенициллин. Из-за гепатотоксичности эритомицина эстолат не следует назначать во время второго и третьего триместра. Телитромицин и другие макролиды следует назначать во время беременности только тогда, когда нет доступной альтернативы. | Ретроспективное исследование базы данных, проведенное в Дании за 15 лет, выявило 3,5-кратное увеличение риска младенческого гипертрофического стеноза привратника у младенцев от матерей, которые принимали макролиды в течение первых 13 дней после родов, но не при более позднем воздействии. |
Глюкокортикостероиды |
Безопасность применения глюкокортикоидов во время беременности вызывает споры. Их использование само по себе не является показанием к прерыванию беременности.
Внутрисуставные или системные кортикостероиды можно вводить в любом триместре.
|
Глюкокортикоиды обычно не противопоказаны при кормлении грудью. Не зарегистрировано никаких побочных эффектов у детей, матери которых принимали какой-либо кортикостероид во время лактации. При длительном лечении большими дозами целесообразно делать интервал 3-4 часа от приема препарата до следующего кормления грудью, чтобы свести риск попадания в молоко к минимуму. Высокие дозы могут иногда вызвать временную потерю молока. Вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально. |
НПВС (ибупрофен, кетопрофен, напроксен; диклофенак, индометацин и др.) |
Ибупрофен является анальгетиком выбора после парацетамола и противовоспалительное средство первого выбора до 28-й недели беременности.
Необходимо избегать после 28 недель беременности повторного приема диклофенака и других НПВС, так как они могут привести к преждевременному закрытию артериального протока у плода. При многократном использовании НПВС в третьем триместре следует регулярно оценивать артериальный поток и
объем амниотической жидкости с помощью УЗИ.
Парацетамол (ацетаминофен) – анальгетик и жаропонижающее средство первого выбора во время беременности и может использоваться в любом триместре по показаниям. |
Ибупрофен не оказывает негативного влияния на развитие и здоровье грудного ребенка. Диклофенак совместим с грудным вскармливанием., требуется осторожность при вскармливании недоношенных детей. При приеме напроксена побочные эффекты у детей, находящихся на грудном вскармливании, встречаются редко. Однако из-за длительного периода полувыведения напроксена и сообщений о серьезных побочных реакциях у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, предпочтение отдается другим препаратам.
Следует избегать приема индометацина в период лактации.
Парацетамол — хороший выбор для обезболивания и снижения температуры у кормящих матерей. Побочные эффекты у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, возникают редко. |
Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) |
Не является обезболивающим или противовоспалительным средством первого выбора во время беременности, при противовоспалительной терапии предпочтительнее парацетамол, ибупрофен или диклофенак.
АСК не следует регулярно использовать в обезболивающих или противовоспалительных дозах в последней трети беременности, так как длительное использование после 28 недель может привести к преждевременному закрытию артериального протока сердца плода. Однократное применение 500 мг АСК незадолго до родов может увеличивают склонность к кровотечениям у матери, плода и новорожденного во время родов. Терапия низкими дозами АСК может безопасно использоваться без ограничений по показаниям.
|
Хорошо переносится. |
Диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид) |
Только в редких случаях диуретики показаны во время беременности, например. отек легких или сердечная недостаточность.
Гидрохлоротиазид является препаратом выбора. Фуросемид также может использоваться для лечения сердечной или почечной недостаточности.
При более длительном лечения необходимо контролировать уровень электролитов и гематокрита и исключить развитие маловодия. Когда лечение продолжается до рождения, новорожденного необходимо наблюдать на предмет возможной гипогликемии. Следует избегать применения других диуретиков.
Спиронолактон не вызывает врожденных пороков, типичным побочным эффектом является гиперкалиемия.
|
Гидрохлоротиазид и фуросемид хорошо переносятся.
При приеме диуретиков может быть снижение продукции молока.
|
Ингибиторы АПФ (эналаприл) |
Ингибиторы АПФ не проявляют тератогенных свойств, но фетотоксичны. Во второй половине беременности иАПФ могут приводить к снижению плацентарного кровообращения, гипотензии плода, задержке внутриутробного развития плода, маловодию и неонатальной анурии, требующей диализа.
ИАПФ противопоказаны во втором и третьем триместре, за исключением лечения тяжелых состояний, которые не реагируют на другие препараты.
Случайное применение во время беременности требует немедленного перехода на один из рекомендованных антигипертензивных препаратов. Может быть предложено последующее УЗИ.
Если лечение происходит в течение более длительного времени в течение второго или третьего триместра, следует исключить маловодие и наблюдать за почечной функцией и возможной гипотензией у новорожденного.
|
Противопоказаны в период грудного вскармливания (проникают в грудное молоко).
За новорожденными и грудными детьми, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения артериального давления, олигурии, гиперкалиемии и неврологических расстройств, возможных вследствие уменьшения почечного и мозгового кровотока.
При олигурии необходимо поддержание артериального давления и почечной перфузии путём введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих лекарственных средств.
|
Дигоксин | Исследования у беременных женщин недостаточны, назначение препарата возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. | Применение дигоксина не вызывает беспокойства в период грудного вскармливания. |
Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбит-5-мононитрат) | Действие не известно. Назначение возможно, только если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода/ребенка и должно проводиться под строгим медицинским наблюдением. | Действие неизвестно. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. |
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
Первая госпитализация в ранние сроки беременности (до 12 недель) осуществляется в кардиологическое отделение терапевтического стационара.
Цель госпитализации - диагностика формы порока сердца, степени сердечной недостаточности и стадии ревматического порока, определение степени риска беременности и родов; решение вопроса о возможности пролонгирования беременности или необходимости ее прерывания; разработка индивидуального плана ведения беременной.
Повторная госпитализация беременных с ревматическими пороками сердца проводится в период максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и включения всех механизмов адаптации, в сроке беременности - 29-32 недели. В это время наиболее вероятно развитие осложнений беременности и, прежде всего гипертензивных нарушений беременности и развития фетоплацентарной недостаточности. Целью данной госпитализации является обследование беременной, состояния ее сердечно-сосудистой системы и степени компенсации кровообращения, проведение профилактической кардиотонической терапии, выявление осложнений беременности и их лечение. Осуществляется в кардиологическое отделение терапевтического стационара.
Третья профилактическая госпитализация проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов, т.е. в 37-38 недель. Цель этой госпитализации - обследование состояния беременной и плода, подготовка женщины к родоразрешению и выбор оптимальной тактики ведения родов. Госпитализация проводится в отделение патологии беременных специализированного родильного стационара.
Требует немедленной госпитализации:
1С |
Симптомы и признаки, требующие срочной медицинской оценки (красные флажки):
- вновь появившаяся или прогрессирующая одышка или кашель;
- необходимость спать сидя (ортопноэ);
- значительное снижение толерантности к физической нагрузке;
- синкопе или пресинкопе (легкое головокружение);
- постоянное учащенное сердцебиение (тахикардия);
хрипы и/или отек ног [10]. |
Профилактика
(1) снижение факторов риска, таких как борьба с бедностью, повышение уровня жизни и расширение доступа к здравоохранению (первичная профилактика);
(2) эффективное лечение стрептококкового фарингита пенициллином (первичная профилактика ОРЛ); и
(3) ежемесячное (1 раз в 3 недели) введение инъекций бензатин бензилпенициллина пациентам с ОРЛ в анамнезе и/или ревматической болезнью сердца (РБС) с целью предотвращения рецидива стрептококкового фарингита и ревматической лихорадки (вторичная профилактика).
• проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.
Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Однако у культурального метода имеется ряд недостатков: а) он не позволяет дифференцировать активную инфекцию от СГА-носительства; б) для выполнения данного исследования требуется 2–3 суток; в) необходимо наличие сертифицированной микробиологической лаборатории и решение ряда организационных вопросов (доставка образцов, наличие персонала, обеспечение транспортом и др.); г) относительно высокая стоимость исследования.
В последние годы все большее распространение получают тестовые системы, основанные на иммунохроматографическом методе. Они позволяют определять СГА-антиген в течение 5–7 минут и обладают высокой специфичностью и чувствительностью. Результаты маркетинговых исследований свидетельствуют о необходимости внедрения этого теста в широкую клиническую практику.
В настоящее время канадскими авторами [33] разработан и апробирован на большой группе пациентов клинический алгоритм, позволяющий при первом осмотре больного предположить наличие БГСА-инфекции глотки и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности выполнения микробиологического исследования.
Шкала Mclass для диагностики БГСА-тонзиллита/фарингита
|
|
Критерий
|
Оценка, баллы |
Лихорадка > 38 C
Отсутствие кашля Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов Отечность миндалин и наличие экссудата Возраст, годы:
< 15
15-45
>45
|
1
1
1
1
1
0
-1
|
Примечение: Алгоритм назначения антибактериальной терапии (АБТ) при отсутствии условий для микробиологического исследования: 0-1 балл- АБТ не показана; 2 балла- АБТ по усмотрению врача; 3-5 баллов-АБТ. |
Определение титров противострептококковых антител, в частности антистрептолизина-О (АСЛ-О), при обследовании больного с текущей СГА-инфекцией глотки является малоинформативным. Повышение титров АСЛО начинается к концу 2-й недели и достигает максимума к 4–5-й неделе от начала болезни, т. е. в период, когда клиническая симптоматика СГА-тонзиллита/фарингита практически полностью регрессирует. Также следует заметить, что нормальные значения этого показателя варьируют в зависимости от возраста больного, географического положения местности и сезона. Поэтому, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, верхняя граница нормы для противострептококковых антител не должна превышать более чем на 20% уровень популяционных данных, полученных от здоровых лиц определенной возрастной группы, проживающих в конкретном регионе с учетом времени года. Необходимо, чтобы для каждой серии новых исследований в качестве контроля использовали стандартизованные сыворотки с известным титром противострептококковых антител.
С другой стороны, динамическое повышение титров АСЛ-О в достаточной степени подтверждает перенесенную А-стрептококковую инфекцию глотки, что является важным компонентом в диагностике ОРЛ. При отсутствии ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако уровень стрептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес. Чаще всего это наблюдают у больных с ревматической хореей. Подобную закономерность наблюдают и у пациентов с поздним ревматическим кардитом.
Следует отметить, что повышение титров АСЛ-О отражает только контакт макроорганизма с СГА-инфекцией и отнюдь не является признаком активного ревматического процесса. Указанный феномен, выявленный однократно во время диспансеризации у здоровых лиц, не рассматривается в качестве показания к антибактериальной терапии. Кроме того, повышенные титры АСЛ-О могут наблюдаться при инфекциях, вызванных стрептококками из группы С или G, которые никакого отношения к ОРЛ не имеют.
Дифференциальная диагностика острого СГА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита. У больных острым СГА-тонзиллитом не обнаруживается высыпаний на коже и слизистых оболочках, в то время как при скарлатине наблюдается диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, яркокрасный («малиновый») язык, симптом Пастила (тёмно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3–5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60–80%). Ангина Симановского–Плаута–Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Следует отметить, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиения, нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с повышением титров противострептококковых антител могут свидетельствовать о дебюте ОРЛ. Показано, что в 1/3 случаев ОРЛ является следствием СГА-тонзиллита, протекающего со стертой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через один-два дня), когда большинство больных не обращаются за медицинской помощью, а проводят лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков. В связи с вышеизложенным, точный диагноз, и обязательная рациональная антибиотикотерапия СГА-тонзиллита по-прежнему играют важнейшую роль как в контроле за распространением данной инфекции, так и в профилактике ОРЛ.
Основными принципами для выбора антибиотика при СГА-инфекции глотки являются следующие: эффективность, безопасность, антимикробный спектр (узкий или широкий), режим дозирования, комплаентность (соблюдение предписанной схемы терапии) и стоимость. Несмотря на то что СГА сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами – β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами – ко-патогенами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних. Таким образом, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого СГА-тонзиллита (см.табл.). На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95; 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17; 22 и 80%, соответственно). Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у младшего контингента больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Кроме того, не следует забывать о специфическом феномене аминопенициллин-ассоциированной кожной сыпи у больных инфекционным мононуклеозом, частота развития которой в современных условиях составляет 29,5% [4]. Поэтому феноксиметилпенициллин рассматривается как препарат выбора в ситуациях, когда у пациента с острым тонзиллитом невозможно быстро исключить диагноз инфекционного мононуклеоза по имеющимся клиническим и лабораторным признакам, а также провести микробиологическое исследование или экспресс-тест на СГА. Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения СГА-тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь – низкой биодоступности).
Назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина целесообразно в следующих случаях: а) низкая исполнительность больных, б) ОРЛ и/или хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) в анамнезе у ближайших родственников; в) неблагоприятные социально бытовые условия (фактор скученности); г) вспышки СГА-инфекции в организованных коллективах; д) невозможность перорального приема. При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина – первого представителя антибиотиков данного класса – в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.
Дозы и режим ведения антибиотиков при остром СГА- тонзиллите | |||
Антибиотики | Суточная доза (кратность) |
Длительность, дни
|
|
взрослые
|
дети | ||
*Пенииллины:
-бензатин-пенициилин
-феноксиметилпенициллин
-амоксициллин
*Цефалоспорины:
-Цефадроксил
|
2,4 млн ЕД
1,5 г (3)
1,5 (3)
1 г (2) |
1,2 млн ЕД
0,75 (3)
50 мг/кг (3)
30 мг/кг (1-2) |
Однократно
10
10
10 |
При непереносимости В-лактамных антибиотиков | |||
*Макролиды:
-спирамицин
-азитромицин
-кларитромицин
-мидекамицин
-джозамицин
-эритромицин
|
6 млн ЕД (2)
0,5 гв первый день, затем 0,25 г (1)2
0,5г (2)
1,2 г (3)
1,5 г (3)
1,5 г (3)
|
3 млн ЕД (2)
12 мг/кг (1) 2
15 мг/кг (2)
50 мг/кг (3)
50 мг/кг (3)
40 мг/кг (3)
|
10
5
10
10
10
10
|
При непереносимости макролидов и В-лактамных антибиотиков | |||
*Линкозамиды:
-линкомицин
-клиндамицин
|
1,5 г (3)
0,6г (4)
|
30 мг/кг (3)
20 мг/кг (3)
|
10
10
|
Примечания: Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии: схемы одобрены FDA (Управлением по контролю качества продукта и лекарственных средств (США); для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. |
Антибактериальная терапия рецидивирующего СГА- тонзиллита | |||
Антибиотик | Суточная доза | Длительность лечения, дни | |
Взрослые | Дети | ||
Амоксициллин/ клавуланат
Цефуроксим-аксетил Клиндамицин Линкомицин |
1,875 г в 3 приема
0,5 г в 2 приема 0,6 г в 4 приема 1,5г в 3 приема |
40 мг/кг в 3 приема
20 мг/кг в 2 приема 20 мг/кг в 3 приема 30 мг/кг в 3 приема |
10
10 10 10 |
На рубеже XX–XXI вв. приобретенная устойчивость СГА к эритромицину была распространена достаточно высоко и в ряде стран Европы превышала 20%. Исследования, выполненные в Финляндии, Испании Италии, Германии, Бельгии, подтвердили, что эта устойчивость, как правило, ассоциируется с потреблением макролидов и является управляемым процессом. Ограничение применения макролидов привело к 2–4-кратному снижению уровня резистентности СГА к этим препаратам. По данным многоцентрового проспективного исследования ПЕГАС-3, в России за период 2006–2009 гг. резистентность СГА к макролидам была следующей: эритромицин – 0,8%, кларитромицин – 3,3%, азитромицин – 10%, спирамицин – 1,4%, джозамицин – 1,7%, мидекамицин – 4,1%. Однако эти данные отнюдь не являются поводом для применения макролидов в качестве препаратов выбора для лечения СГА-инфекций глотки.
В условиях нарастающей резистентности СГА к макролидам последние необходимо рассматривать лишь как альтернативные средства для лечения А-стрептококкового тонзиллита и назначать их только больным с аллергией на β-лактамы. Несоблюдение данного требования, т. е. широкое применение макролидов в качестве стартовой эмпирической терапии СГА-инфекции глотки, может повлечь за собой весьма серьезные последствия вплоть до развития ОРЛ. Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при СГА-тонзиллите только при непереносимости как β-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ХРБС, линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций. При наличии хронического рецидивирующего СГА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях лечение проводят ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами второго поколения (цефуроксим-аксетил), а при непереносимости β-лактамных антибиотиков – линкозамидами (см.таб.выше). Указанные антибиотики также являются препаратами второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого СГА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию СГА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.
Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола (бисептола) и хлорамфеникола при СГА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано из-за высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не должны назначаться при СГА-инфекции глотки по причине их низкой природной противострептококковой активности. Фторхинолоны второго поколения (так называемые респираторные – левофлоксацин, моксифлоксацин), несмотря на их высокую противострептококковую активность, не показаны для стандартного лечения СГА-инфекций глотки из-за широкого спектра антимикробного действия (что может послужить побудительным моментом к формированию резистентности к этим препаратам со стороны других возбудителей инфекций), менее благоприятного (по сравнению с пенициллином) профиля нежелательных лекарственных реакций, а также более высокой стоимости.
В условиях умеренного климата в зимне-весенний период около 20% детей школьного возраста могут быть бессимптомными носителями глоточной СГА-инфекции. При этом на фоне СГА-колонизации (которая может длиться ≥6 месяцев) возможно развитие интеркуррентного вирусного фарингита. В большинстве случаев СГА-носительства антибактериальная терапия не показана. Однако, существуют особые ситуации, при которых назначение антибиотиков оправдано: 1) в период вспышки ОРЛ, постстрептококкового гломерулонефрита или инвазивных СГА-инфекций в данном регионе; 2) во время вспышки СГА-тонзиллита/фарингита в закрытых и полузакрытых коллективах (воинские части, интернаты, школы и т. п.); 3) при наличии ОРЛ в анамнезе у пациента или ближайших родственников; 4) в семье, члены которой излишне обеспокоены в отношении СГА-инфекции; 5) при определении показаний к тонзиллэктомии по причине СГА-носительства [4]. В указанных случаях целесообразны 10-дневные курсы лечения амоксициллин/клавуланатом или клиндамицином.
2. Стрептококковый бактериофаг выпускается в жидкой лекарственной форме. В связи с этим при пероральном приеме происходит частичная инактивация препарата кислой средой желудка. При местном применении в виде ватных тампонов, смоченных раствором фага и накладываемых на область миндалин, помимо неудобств для больного, возможно тампонирование дыхательных путей (особенно у детей) с развитием асфиксии. Применение препарата в виде ингаляций или орошений как единственного метода лечения ангины представляется малоэффективным, поскольку лекарство быстро смывается слюной при глотании.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллина). Препарат вводят внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 тыс. ЕД 1 раз в 3 недели, детям с массой тела >27 кг – 1,2 млн ЕД 1 раз в 3 недели, подросткам и взрослым – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели. Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся:
в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) – не менее 10 лет после последней атаки или до 40-летнего возраста (по принципу «что дольше»), в ряде случаев – пожизненно.
Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC), больные с ХРБС, перенесшие кардиохирургическое вмешательство и имеющие искусственные клапаны сердца или оперированные сердечные клапаны (пластика) с использованием любых протезных материалов, подлежат антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита (ИЭ) перед стоматологическими процедурами с максимально высоким риском бактериемии (манипуляции на деснах или периапикальной области зубов, перфорации слизистой оболочки полости рта, см.таблицу ниже).
Рекомендации ESC по профилактике ИЭ для стоматологических процедур высокого риска у больных с ХРБС
|
|||
Ситуации | Антибиотик | Однократная доза за 30-60 минут до процедуры | |
взрослые
|
дети | ||
Стандартная схема | Амоксициллин или ампициллин | 2 г внутрь или в/в | 50 мг/кг внутрь или в/в |
Аллергия на пенициллин или ампициллин | Клиндамицин | 600 мг внутрь или в/в | 20 мг/кг внутрь или в/в |
Примечание: в/в – внутривенно. Альтернативно: цефалексин 2 г внутрь для взрослых или 50 мг/кг внутрь для детей, цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в для взрослых или 50 мг/кг в/в для детей. Цефалоспорины не следует принимать у больных с анафилаксией, ангиневротическим отеком или крапивницей после применения пенициллина или ампициллина вследствие перекрестной аллергии. |
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021; 77: e25-e197. 2. Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, et al. Use of medication for cardiovascular disease during pregnancy: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2019; 73:457-76. doi:10.1016/j. jacc.2018.10.075. 3. van Hagen IM, Thorne SA, Taha N, et al. Pregnancy outcomes in women with rheumatic mitral valve disease: Results from the registry of pregnancy and cardiac disease. Circulation 2018;137 4. RHD Australia (ARF/RHD writing group). The 2020 Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (3rd edition); 2020 pp74-75 (https://www.rhdaustralia.org.au/arf-rhd-guideline). 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN publication no. 50, November 2015. – access at: http://www.sign.ac.uk. 6. Siu S.C., Sermer M., Colman J.M. et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease // Circulation – 2001 –Vol.104 – P 515-531. 7. Руденко Р.И., Бакеева И.А. Состояние и перспективы ревматологической службы в Кыргызстане. /Научно-практическая ревматология 2007, №3. – С. 114-119. 8. Э.Р. Муратова, Н.И. Коваленко, А.С. Султанова и соавт. Экономические потери от стойкой инвалидизации ревматологических больных. В книге: II съезда терапевтов Киргизии. Тез. докл., 1988, 135-136. 9. Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy, European Heart Journal (2018) 39, 3165–3241; 10. Pregnancy and Heart Disease Practice BulletinPB Number 212 May 2019; 11. «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», клинические рекомендации, РФ, 2009. 12. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy, Russian Journal of Cardiology. 2019; 24 (6):151–228 13. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0 / [Коллектив авторов]. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 14. ESC/EACTS 2017 Guidelines on the management of VHD; **ACC/AHA 2017 Guidelines for the management of patients with VHD. European Heart Journal (2017) 38, 2739-2791. doi:10.1093/eurheartj/ehx391 15. Rheumatic heart disease and pregnancy, Queensland Clinical Guidelines, 2022г. Available from: www.health.qld.gov.au/qcg 16. Modified World Health Organization classification of maternal cardiovascular risk. — URL: https://academic.oup.com/view-large/186437995 17. Maternal and fetal outcomes in pregnant females with rheumatic heart disease, Roopali Khanna and all., Indian Heart J. 2021, 73(2): 185–189. PMCID: PMC8065369? PMID: 33865516 18. Шехтман М.М., Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, формат pdf Размер 6.82 МБ М., 2013, - 816 с. https://dracobook.xyz/books/rukovodstvopoekstragenitalno?ysclid=llk9tiqctc30099094). 19. Vега Regitz-Zagrosek (Председатель) (Германия), Jolien W, Roos-Hesselink (Со-Председатель) (Нидерланды), Johann Bauersacb (Германия), Carina Вlоmstrёm Lundqvist (Швеция), Renata Cilkovб (Чешская Ресгrублика), Michele De Bonis (Италия), Вегпатd Iung (Франция), Маrk Ксhагd Jоhпsоп (Великобритания), Лriсh Kintscher (Германия), Petcr Krankel (Германия), Irепе Marthe Lang (Австрия), Joao Morais (Португалия), Petronella G. Pieper (Нидерланды), Patrizia Presbitero (Италия), Susarrrra Рriсе (Великобритания), Giuseppe М, С. Rosano (Великобритания, Италия), Ute Seeland (Германия), Тоmmаsо Simо (Италия), Lоrпа Swan (Великобритания), Carole А, Warnes (США), ЕОК. Клинические рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности 2018; 163. 20. Пеmрухuн В.Д., Лозумова Л.С. и др., Ведение беременности и родоразрешение женщин с пороками сердца. Пособие для врачей. Москва. МАКС Пресс, 2019. - 36 с. 21. Oakley C., Child A., Lung B. et al. Expert Consensus Document on management of cardiovascular diseases during pregnancy / Eur.Heart J.-2003-Vol.24.-P. 761-781. 22. Reimold S.C., Rutherford J.D. Valvular Heart Disease in pregnancy / Clin.Pract.- 2003.- Vol.349.-P.52-59. 23. Al Kasab S.M., Samag T., al Zaibag M. et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis / Am.J. Obstet.Gynecolog.-1990.-Vol.163.-P.37-40. 24. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р., Приобретенные пороки и беременность. Акушерство и женские болезни. Том LVII, выпуск I, 2008. 100-108. 25. NICE guideline. Heart valve disease presenting in adults: investigation and management (NG208). Published: 17 November 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng208 26. Рекомендации ESC/EACTS 2017 по лечению клапанной болезни сердца. Российский кардиологический журнал. 2018;23 (7):103–155 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-7-103-155 27. Упрямова Е.Ю., Головин А.А. с соавт. К вопросу о методах обезболивания у беременных с экстрагенитальным заболеваниями, Русский медицинский журнал, 2015 г. https://www.rmj.ru/articles/ ginekologiya 28. Blanche Cupido, Liesl Zühlke, Ayesha Osman, Dominique van Dyk, Karen Sliwa, Practical Evidence-Based Multidisciplinary Approach, Can J Cardiol. 2021 Dec; 37(12):2045-2055. doi: 10.1016/j.cjca.2021.09.015. Epub 2021 Sep 25. 29. M.E.Moretti, A.Lee, S.Ito, Can Fam Physician. Which drugs are contraindicated during breastfeeding? Practice guidelines? 2000 РubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11013791/ 30. Drugs During Pregnancy and Lactation Treatment Options and Risk Assessment, Third Edition, 2015, Edited by Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K. Miller; 31. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, ВОЗ, 5-е издание, 2015 г., дополнения 2017г. 32. Левадная А.В., Жданова С.И. Лекарственная терапия во время грудного вскармливания // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7. № 4. С. 79-84. 33. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000;163(7):811-5.
Информация
ИЭ - Инфекционный эндокардит
HAQ - Health Assessment Questionnaire (Multi-dimensional HAQ –MD-HAQ)
Характеристика отобранных клинических рекомендаций
№
|
Название руководства | Качество | Новизна | Применимость | Варианты действий |
1 | 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines | +++ | +++ | ++ | Взята за основу при разработке клинического руководства |
2 | The 2020 Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease | +++ | ++++ | +++ | Взяты отдельные рекомендации по диагностике, ведению, лечению, мониторингу эффективности и безопасности лечения |
3 | Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy, European Heart Journal (2018) 39, 3165–3241 [10-12] | +++ | ++++ | +++ | Взяты отдельные рекомендации по диагностике, ведению, лечению, мониторингу эффективности и безопасности лечения при беременности |
4 | Pregnancy and Heart Disease Practice Bulletin PB Number 212 May 2019 [13-14] | ++ | ++ | ++ | Взяты отдельные рекомендации по лечению и наблюдению, оценке лечения ОРЛ у беременных |
5 | Острая ревматическая лихорадка, Клинические рекомендации РФ, 2021 [15] | ++ | ++ | ++ | Отдельные рекомендации по ведению, профилактике, динамическому наблюдению ОРЛ |
6 | Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) по лечению клапанной болезни сердца | ++ | ++ | ++ | Взяты отдельные рекомендации по диагностике, ведению и лечению |
Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D [8].
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+) |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов |
Классы рекомендаций | Определение | Предлагаемая формулировка |
Класс I | Доказано, что данный вид лечения или диагностики полезен и эффективен. | Рекомендуется/ показан |
Класс II | Существуют противоречивые доказательства и/или мнения о пользе/эффективности данного вида лечения или диагностики. | |
Класс IIa | Преобладают доказательства/мнения, свидетельствующие о пользе/эффективности. | Целесообразно применять |
Класс IIb | Существующие доказательства/мнения в меньшей степени подтверждают пользу/эффективность данного вида лечения. | Можно применять |
Класс III | Доказано или достигнуто соглашение, что данный вид лечения или диагностики не полезен/не эффективен, а в некоторых случаях может быть вреден. | Не рекомендуется |
Данный национальный клинический протокол дополнен алгоритмами, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при диагностике и лечению ОРЛ (Приложения 1-14).
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
• Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
• ОРЛ/ХРБС является частым и одним из наиболее тяжелых иммунно-воспалительных заболеваний среди беременных женщин молодого возраста, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии.
Клиническое руководство применимо к пациентам с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, нуждающихся в оказании качественной медицинской помощи на амбулаторном и стационарном уровне организаций здравоохранения.
Ожидаемые результаты применения клинического руководства: внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов по ведению пациенток с ОРЛ/ХРБС, в том числе беременных, будет способствовать снижению инвалидности и смертности от ревматической болезни сердца, улучшению перинатальных исходов, снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.
Оценка клинического содержания (рецензенты):
Маматов С.М. | КГМА им И.К. Ахунбаева, зав. Каф. Внутренних болезней, д.м.н. проф. |
Кибец Е.А. | заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии КГМИПиПК имени С.Б.Даниярова, доцент, к.м.н. |
Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению ОРЛ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.
Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/49a18a9f5826d88574c08cb7278abe22.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/f65e957fdddb3d02334939eaf1707e0b.png)
Приложение 2
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/1159f5409b2b05c9a7cc9aab8adf0734.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/db975d4695c49fa2a957500935b0ca92.png)
Приложение 3
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/41dc7b264cafb2747de23830034db56e.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/9b23512533f83a4658e5b94c2c2e1d27.png)
Приложение 4
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/4ae9563a3388bfc7372ee7a8fa0bfe6f.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/87f94657dab6fca39b9cf3a31003d6fc.png)
Рис. 1. Лечение недостаточности аортального клапана. Примечание: a — определение см. в таблице показаний к хирургическому лечению тяжёлой аортальной недостаточности и болезней корня аорты, b — хирургическое лечение также должно рассматриваться, если значительные изменения в ЛЖ или корне аорты развиваются во время динамического наблюдения (см. таблицу показаний к хирургическому лечению при тяжёлой аортальной недостаточности и болезнях корня аорты в Разделе 4.2). Сокращения: АоН — недостаточность аортального клапана, КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Приложение 5
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/a1b0965ad2406c9d7da458321ea3bebe.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/d28eafcfc09863a6027a23ff2e448d8d.png)
Приложение 6
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/5c7045aa3f9a5f138dd9eb634443a53f.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/4f9800a751ba9a6dd4b9d820e749276d.png)
Приложение 7
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/5f1e8546c8b36a85c55b7238a9a64931.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/96daba2d2d7e2d46875fad6098ac9ced.png)
Приложение 8
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/45674e33244afe5ef9ee143ae56d74a7.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/dbb42d88d8fe6da8d925631c757ed2f8.png)
Приложение 9
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/018ceacf0769e70b5713fd42c05b7de7.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/dbf1f37cc18a43cd7eadbc283f15c519.png)
Приложение 10
Рекомендации | Класс а | Уровень b |
Протез клапана для женщины, планирующей беременность, рекомендовано выбирать совместно с командой кардиологов, специализированных на ведение беременных пациенток с сердечно-сосудистой патологией. | I | С |
Женщина с механическим клапанным протезом во время беременности должна наблюдаться в специализированном центре при участии команды врачей, специализированных на ведение беременных пациенток с сердечно-сосудистой патологией. | I | С |
Если роды начинаются менее чем через 2 нед. после прекращения АВК, рекомендовано кесарево сечение. | I | С |
Рекомендовано прекратить АВК и начать внутривенное введение НФГ (целевой АЧТВ ≥2 раз выше нормы) или лечебную дозировку НМГc (см. Отдельные рекомендации) на 36-й нед. беременности. | I | С |
У беременных женщин, получающих терапию НМГ или НФГ, рекомендуется проводить еженедельный мониторинг уровня анти-Xa или мониторинг АЧТВ с корректировкой дозы (в течение 36 ч). | I | С |
У беременных женщин, получающих АВК, рекомендуется проводить мониторинг МНО еженедельно или каждые 2 нед. | I | С |
У беременных женщин на НМГ целевой уровень анти-Ха через 4-6 ч после введения 0,8-1,2 МЕ/мл (протез аортального клапана) или 1,0-1,2 МЕ/мл (митральные и протезы клапанов правых камер сердца). | I | С |
Рекомендуется заменить НМГ на внутривенное введение НФГ под контролем АЧТВ (целевой АЧТВ ≥2 раз выше нормы) не менее чем за 36 ч до родов. НФГ следует отменить за 4-6 ч до родов и возобновить введение через 4-6 ч после родов, если нет геморрагических осложнений. | I | С |
Рекомендуется заранее определиться с датой родов, для обеспечения безопасной и эффективной коагуляции. | I | С |
Рекомендуется немедленное выполнение эхокардиографии женщинам с механическими клапанами при возникновении одышки и/или эмболических событий. | I | С |
Изменения в антикоагулянтной терапии рекомендовано проводить в стационаре. | I | С |
Во время второго и третьего триместров до 36-й нед. АВК рекомендуются женщинам, если у них эффективны низкие дозы d . | I | С |
Биологические протезы следует обсуждать у молодых женщин, планирующих беременность. | IIa | С |
В течение второго и третьего триместров и до 36-й нед. АВК следует обсуждать у женщин, нуждающихся в высокой дозе e . | IIa | С |
Приложение № 11
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/f9a2131f0364ca1ece392f75aca884b4.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/7e37b10a306626626567f99137fa5190.png)
Приложение 12
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/e859f640e6aa7ff96496396b34d0c67f.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/4cd6298bb9e23c505f37b858b3e51878.png)
Приложение 13
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/c99c89244f71d0f0a36cce049e134b30.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/c93321638c8ac39167ae3a0a8f4e7f8c.png)
Приложение 14
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/1edf0e784fdc6f587f6ea1530c1887f2.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/327349f8fdd93e7f695ca027f83cfe29.png)
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.