Острая кишечная непроходимость

• врожденная;
• приобретенная.

• острая;
• хроническая.

1) механическая:

• обтурационная (закупорка изнутри и сдавление извне);
• странгуляционная;
• смешанная (инвагинация, спаечная ОКН).

 2) динамическая:

• спастическая;
• паралитическая.

:
1)   тонкокишечная:                      
2) толстокишечная.
—   высокая
—   низкая
 
Клинически различают:

• Первый период: 2-12 ч. В это время можно наблюдать шок, рефлекторную рвоту, задержку стула и газов.
• Второй период: 12-24 ч. И характеризуется расстройствами кровообращения в кишечнике, нарушением его моторики и обмена веществ.
• Третий период: стадия декомпенсации и осложнений – это период перитонита и тяжелой интоксикации.

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

• Боль, рвота, задержка стула и газов - наиболее достоверная триада.

 
При странгуляционной ОКН - боли бывают чрезвычайно интенсивными, вплоть до картины шока. Вне периода схваток боли полностью не исчезают.
Почти одновременно с первыми схватками боли появляется и рвота.  Выраженность ее зависит от уровня препятствия: чем выше препятствие, тем чаще рвота. При низкой непроходимости в раннем периоде иногда она может отсутствовать. Вначале рвота носит рефлекторный характер, и в рвотных массах определяются остатки пищи, желудочное содержимое. При переполнении тонкой кишки в рвотных массах появляется кишечное содержимое с фекалоидным запахом. Рвота кишечным содержимым - это поздний симптом, которого не следует дожидаться. Появление этого признака указывает на далеко зашедший процесс.
 
Задержка стула и газов – существенный симптом заболевания. Однако, он не является абсолютным, неоспоримым признаком в диагностике кишечной непроходимости, хотя и входит в определение этого состояния. В первые часы заболевания у больных, у которых препятствие находится, например, в тонкой кишке, может быть стул, могут отходить газы и даже 2-3 раза. Это объясняется опорожнением дистальных отделов кишечника, расположенных ниже препятствия. При этом, несмотря на наличие стула и отхождение газов, чувства полного опорожнения не наступает, и улучшения в состоянии больного не происходит. Иногда в испражнениях можно обнаружить примесь крови. Кровянистые выделения могут иметь вид «малинового желе». В этих случаях нельзя спешить с диагнозом «дизентерия» и сразу отвергать предположение о кишечной непроходимости. Указанный характер стула может быть при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов. [7, 8].
 
Анамнез:

• необходимо обращать внимание на прием обильного количества пищи (особенно после голодания);
• появление болей в животе при физической нагрузке, сопровождающейся значительным повышением внутрибрюшного давления;
• жалобы на снижение аппетита и явления кишечного дискомфорта (периодически появление болей и вздутие живота; запоры, сменяющиеся диареей; патологические примеси в кале).

Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия – чаще при  странгуляционной КН). Осмотр кожи и слизистых и т.д.

• Общее состояние больного может быть  средней  тяжести  или  тяжелым  в  зависимости  от  формы, уровня  или  времени,  прошедшего  от  начала  ОКН. 
• Температура в  начальный  период  заболевания  не  повышается.  При  странгуляционной  непроходимости, когда  развиваются  коллапс  и   шок,  температура  снижается  до  36 С.  В  дальнейшем,  при  развитии  перитонита,  температура  повышается  до  субфебрильной. 
• Пульс  в  начале  заболевания  не  изменяется,  при  нарастании  явлений  непроходимости  появляется  тахикардия.  Обращает  на  себя  внимание  расхождение  между  низкой  температурой  и  частым  пульсом [9].
• Кожные покровы и слизистые: по их оценке можно судить о степени обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых, снижение тургора кожи, сухость языка.

 
Объективный осмотр живота [1,7,8]:

• Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании. Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную  непроходимость.  К  наиболее  постоянным  признакам ОКН  относится  вздутие  живота.  Однако  степень  вздутия  может  быть  различной  и зависит  от  уровня  непроходимости  и  сроков  заболевания.  При  высокой  непроходимости вздутие  может  быть  незначительным,  но  чем  ниже  уровень  препятствия,  тем  больше вздутие.  Особенно   значительным  бывает  вздутие  при  паралитической  и  толстокишечной непроходимости.   В  начале  непроходимости  вздутие  живота  может  быть  небольшим,  но по  мере увеличения  сроков  заболевания  увеличивается  степень   метеоризма. Неправильная конфигурация  живота  и асимметрия  характерны  для  странгуляционной  кишечной непроходимости.  Нередко  через  брюшную  стенку  удается  увидеть  одну  или  несколько раздутых  петель  кишечника.  Четко  отграниченная   растянутая  кишечная  петля, контурируемая  через  брюшную  стенку – симптом  Валя – является  ранним  симптомом ОКН. При  перкуссии  над  ней  выслушивается  высокий  тимпанит. При  завороте  сигмовидной  кишки  живот  оказывается  как  бы  перекошенным.  При  этом  вздутие  располагается  в  направлении  от  правого  подреберья  через  пупок  к  левой  подвздошной  области (симптом  Шимана). При  осмотре  живота  можно  видеть  медленно  перекатывающиеся  валы  или  внезапно   появляющиеся  и  исчезающие  выпячивания.  Часто  они  сопровождаются  приступом  болей  в  животе  и  рвотой.  Видимая  на  глаз  перистальтика - симптом  Шланге – более  отчетливо определятся  при  медленно  развивающейся    обтурационной  непроходимости,  когда  успевает  гипертрофироваться  мускулатура   приводящего  отдела   кишечника [1, 7, 8].
• Осмотр грыжевых колец  для исключения  наружной  ущемленной  грыжи или их редких форм (запирательная, спигелиевой линии, седалищная, промежностная и др.)
• Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. В начальных стадиях напряжения   мышц брюшной  стенки  нет.  Симптом  Щеткина-Блюмберга   отрицательный.  При странгуляционной  непроходимости  бывает  положительным  симптом  Тевенара – резкая болезненность  при  надавливании  на  два  поперечных  пальца  ниже  пупка  по  средней линии,  то  есть  там,  где  проходит  корень  брыжейки.  Этот  симптом  особенно  характерен для  заворота   тонкого  кишечника. При  легком  сотрясении  брюшной  стенки  можно  услышать «шум  плеска» – симптом  Склярова.  Этот  симптом  указывает  на  наличие  перерастянутой паретичной   петли  кишки,  переполненной  жидким  и  газообразным  содержимым [1, 6, 7].
• Глубокая пальпация: определение патологических образований брюшной полости - иногда  при   удается определить  опухоль,  тело  инвагината,  воспалительный  инфильтрат,  послужившие причиной  непроходимости.
• Перкуссия: выявление зон тимпанита и притупления, иногда с «металлическим оттенком», что  соответствует  местоположению  петли  кишки,  наполненной  жидкостью  и непосредственно  прилегающей  к брюшной  стенке.   Эти  участки  притупления не  меняют  своего  положения  при  поворотах  больного,  чем  и  отличаются  от  свободного  выпота.  Притупление  перкуторного  звука   выявляется  также  над  опухолью,  воспалительным  инфильтратом  или  инвагинатом  кишки  [1, 6, 7].
• Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника. Иногда  можно  уловить  «шум  падающей  капли» - симптом  Спасокукоцкого-Вильмса.  Перистальтику  можно  вызвать  или  усилить  путем  поколачивания  брюшной  стенки.  В  позднем  периоде  при  нарастании  пареза  кишечника  шумы  делаются  более  короткими  и  редкими,  но  высоких  тонов.  При  развитии  пареза  кишечника  все  звуковые  феномены  исчезают и на  смену  им  приходит  «мертвая  тишина»,  которая  является  зловещим  признаком.  В  этот  период  при  резком   вздутии  живота  можно  определить симптом  Бейли – выслушивание  дыхательных  шумов  и  сердечных  тонов,  которые  в  норме  через  живот  не  прослушиваются [1, 6, 7].
• Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).
• Исследование per rectum - может выявить опухоль прямой кишки, каловый завал, головку инвагината и следы крови, характерно для низкой кишечной непроходимости - атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цаге-Мантейфеля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500 - 700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.

 
Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• микрореакция;
• группа крови, резус-фактор;
• определение сахара в крови;
• определение электролитов крови;
• определение КЩС крови;
• определение АЛТ, АСТ;
• определение креатинина, остаточного азота мочевины
• Определение общего белка и фракций
• Определение амилазы крови[ДРА1]
• Определение коагулограммы
• Определение прокальцитонина
• Определение Д-Димера
• Кровь на ВИЧ

 
Инструментальные исследования:

• ЭКГ;
• обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости;
• рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

 
Рентгенологическое исследование:

• Обзорная рентгеноскопия и рентгенография груди и живота  - высота стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие дисковидных ателектазов легких, базального плеврита -  косвенные признаки
• Рентгенография живота - в прямой проекции при вертикальном положении больного, при невозможности - латерограмма в горизонтальном положении пациента.  
• Появление уровней жидкости с газовым пузырем в кишечнике- «чаш» Клойбера - возможно у некоторых больных без кишечной непроходимости - при приеме слабительного, после очистительной или сифонной клизмы, при атонии кишечника у ослабленных больных, длительно находившихся в постели.
• При несоответствии клинической, Р-логической и УЗ-картины проводят рентгенологические исследования с контрастированием.
• При подозрении на  толстокишечную непроходимость - производят ирригоскопию, для установления препятствия, его локализацию и характер. Однако, ставить клизму с взвесью бария сульфата, необходимо очень осторожно (желательно под контролем при помощи рентгеновской установки с усилителем рентгеновского изображения).
• При исключении поражения толстой кишки, целенаправленно исследуют тонкую кишку путем перорального приема 150 — 200 мл водной взвеси бария сульфата с последующим проведением повторных (с интервалом в 1 ч) рентгенологических исследований для оценки пассажа контрастирующего вещества. Оно обычно медленно переходит из желудка в двенадцатиперстную и далее в тощую кишку. Основной признак непроходимости - стойкая задержка контрастирующего вещества и возвратно-поступательное его перемещение в расширенной петле кишки над местом препятствия с формированием горизонтального уровня жидкости. Складки слизистой оболочки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастирующее вещество, что формирует характерный рисунок слизистой оболочки в виде «растянутой пружины» .

Запаздывание прохождения бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).

Показания к  исследованию с приемом контраста при кишечной непроходимости:

• для подтверждения/ исключения кишечной непроходимости.
• в сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.
• спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.
• любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.
•  диагностика ранней послеоперационной непроходимости

 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы) - применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, а также для выявления различных образований органов брюшной полости, служащих причиной ОКН
• УЗИ брюшной полости для выявления сопутствующих заболеваний и признаков ОКН

Картина  при механической кишечной непроходимости:

• расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки

• утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм
• наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке
• увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм
• увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм
• гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе 

При динамической кишечной непроходимости:

• отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке
• феномен секвестрации жидкости в просвет кишки
• невыраженный рельеф керкринговых складок, гиперпневматизация кишечника во всех отделах
• капсульная эндоскопия жкт – позволяет определить локализацию уровня препятствия в тонкой кишке и причину ОКН

Лапароскопия (диагностическая и лечебная) – применяется только при малой информативности предыдущих методов инструментальной диагностики,  строго при отсутствии явной клиники ОКН и выраженного вздутия живота (усугубление компартмент-синдрома и перфорации кишки)
 
Показания для консультации специалистов:

• консультация терапевта: выявление сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОКН, а также может осложнить течение операции и послеоперационный период;
• консультация анестезиолога – реаниматолога: для согласования тактики ведения больного в части ликвидации нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия,  для планирования анестезиологического обеспечения во время операции; при необходимости катетеризации магистральных вен для проведения предоперационной подготовки;
• консультация акушер-гинеколога: при наличии беременности для решения вопросов лечебной тактики.

 
Диагностический алгоритм



 

• Острый аппендицит;
• Острый холецистит;
• Острый панкреатит;
• Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки;
• Инфаркт кишечника;
• Инфаркт миокарда;
• Почечная колика.

Консервативное лечение

• Распространенный перитонит
• Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.
• Релапаротомия по поводу паралитической кишечной непроходимости.
• Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости.
• При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН.
• Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.
• Паретическое состояние тонкой кишки

• вялотекущий (третичный) перитонит
• чрезмерная травматизация органов брюшной полости
• большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).
• забрюшинные гематомы при травмах

• восстановление и поддерживание нормального объема и состава внутриклеточной, внеклеточной жидкости и циркулирующей крови
• дезинтоксикация, нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния
• антибактериальная терапия должна включать цефалоспорины (уровень доказательности - I, сила рекомендации - А) [9].
• улучшение реологических свойств крови

• парентеральное питание, нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции
• уменьшение протеолитической активности крови
• борьба с гипоксией
• стимуляция иммунозащитных сил организма.
• восстановление моторной функции кишечника

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

• наличие перитонеальных симптомов;
• интоксикационный синдром;
• рвота;
• болевой синдром;

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.